Ressecção Cirúrgica Aberta de Malformações Arteriovenosas Cerebrais

Resumo

Fonte: Rennert, R. C., et al. Manejo Endovascular Abrangente e Cirúrgico Aberto de Malformações Arteriovenosas Cerebrais. J. Vis. Exp. (2017).

Este vídeo demonstra a ressecção cirúrgica aberta de uma malformação arteriovenosa cerebral (MAV) em um cérebro humano. O procedimento envolve a criação de um retalho ósseo, o acesso ao espaço subaracnóideo, a identificação e oclusão das artérias de alimentação e as veias de drenagem e a remoção cuidadosa da MAV. A angiografia intraoperatória confirma a ressecção completa, seguida de fechamento do sítio cirúrgico e monitoramento do paciente durante a recuperação.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Ressecção da MAV

1. Obtenha o consentimento informado, com a ajuda da anestesia, coloque o paciente sob anestesia geral e posicione-o com base na localização da MAV e na craniotomia desejada. Tenha consentimento de sangue e produtos disponíveis.

2. Em conjunto com uma equipe de neuromonitoramento, estabeleça neuromonitoramento de linha de base, com monitoramento contínuo durante todo o caso.

3. Sincronize a imagem pré-operatória com um sistema de neuronavegação intraoperatório usando correspondência de superfície, marcador ou registro de ponteiro de acordo com as especificações do sistema de neuronavegação.

4. Obtenha acesso à virilha se uma bainha ainda não estiver no lugar.

5. Realize uma craniotomia adaptada à localização específica da MAV dentro do crânio usando um sistema de perfuração de alta potência, garantindo uma ampla exposição óssea.

1. Incise a pele e a gálea usando uma lâmina #15. Obtenha hemostasia pela colocação de clipes de Raney nas bordas da pele e/ou com eletrocautério Bovie usando a configuração de coagulação (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Se a incisão planejada envolver o músculo subjacente, faça uma incisão na fáscia/músculo com eletrocautério. Exponha o crânio elevando o retalho de tecido mole incisado do osso com um elevador periosteal. Alternativamente, um enxerto pericraniano pode ser colhido separadamente neste momento para ajudar mais tarde no fechamento. Os ganchos são usados para retração de tecidos moles. Irrigue e obtenha hemostasia.
2. Crie um ou vários furos na periferia da craniotomia desejada com uma broca de palito de fósforo de 3 mm de diâmetro usando um sistema de perfuração de alta potência. Orifícios de rebarbas adicionais permitirão cortes ósseos mais curtos e que a dura-máter seja removida multifocalmente antes de realizar a craniotomia.
3. Descasque a dura-máter localmente de dentro do crânio raspando a superfície interna do osso com um elevador ósseo ou acessório de placa de pé e complete a craniotomia conectando os orifícios de rebarba com uma broca cônica com um acessório de placa de pé para proteção dural. Se possível, planeje a craniotomia para garantir o acesso precoce às cisternas do líquido cefalorraquidiano (LCR) para drenagem.
4. Alternativamente, coloque um dreno ventricular externo no ventrículo lateral no ponto de Frazier ou Kocher (depois de criar um pequeno orifício de rebarba e abrir a dura-máter bruscamente usando uma lâmina # 11) para drenagem do LCR. Um dreno lombar colocado no saco tecal lombar após uma punção com uma agulha Tuohy de grande calibre aproximadamente no interespaço L3-L4 ou L4-L5 também pode ser usado para drenagem do LCR.

6. Após a remoção do retalho ósseo e a obtenção da hemostasia por meio de eletrocautério bipolar, coloque suturas durais para fechar o espaço peridural, fazendo pequenos orifícios no osso ao redor da craniotomia com uma broca C1 e prendendo a dura-máter ao osso nesses locais usando suturas 4-0. Em seguida, abra a dura-máter bruscamente usando uma lâmina # 11 ou # 15. Tome muito cuidado para não ferir o córtex subjacente ou os vasos corticais. Uma vez que uma pequena durotomia tenha sido criada, abra a dura-máter exposta restante em forma cruzada ou em forma de C usando uma tesoura de Metzenbaum, com uma pinça Gerald usada para elevar a borda dural e visualizar as pontas da tesoura durante o corte para preservar as estruturas corticais subjacentes.

7. Usando um microscópio cirúrgico com capacidade de ampliação variável de aproximadamente 1,5x a 17,0x com uma ocular de 10x, excise a MAV. Outras formas de ampliação cirúrgica, como um exoscópio, também podem ser usadas.

1. Inicie a ressecção microcirúrgica dissecando primeiro dentro do espaço subaracnóideo (usando uma combinação de técnicas rombas e afiadas com pinça bipolar, um dissector curvo e microtesoura) para definir a anatomia da MAV e expor suas margens, veias de drenagem livres e obter controle proximal identificando e dissecando todas as artérias de alimentação livres.
2. Tome muito cuidado para identificar e preservar as veias de drenagem no início da dissecção da MAV, pois a oclusão da drenagem venosa antes dos alimentadores arteriais resulta em ingurgitamento da MAV e aumento do risco de ruptura.
3. Depois de definir essa anatomia, coagule as artérias de alimentação arterial à medida que entram na MAV de forma proximal a distal usando eletrocautério bipolar, segurando suavemente o vaso entre as pontas da pinça bipolar e usando até 30 watts de potência ou pela colocação de pequenos clipes de aneurisma.
4. Dissecar circunferencialmente dentro do parênquima cerebral imediatamente ao redor do nidus da MAV usando uma pinça bipolar (para dissecção e eletrocautério) e uma ponta de sucção de ação variável. Um afastador cerebral pode ser usado para facilitar a visualização de dissecções profundas.
5. Após a conclusão da dissecção da MAV, coagular com eletrocautério bipolar e/ou cortar quaisquer veias de drenagem. Remova a MAV da cavidade de ressecção. É fundamental remover toda a lesão para eliminar o risco de hemorragia futura.
6. Se a ressecção cirúrgica for tentada pós-hemorragia, realize a remoção do hematoma remoto do nidus da MAV até que o cérebro esteja descomprimido e os vasos de alimentação e veias de drenagem sejam identificados. Depois que esses pontos de referência forem identificados, continue a ressecção da MAV nidal.

8. Após a remoção da MAV, realize uma angiografia intraoperatória, usando a bainha arterial. Use angiografia intraoperatória de um ou dois planos ou fluoroscopia de braço em C para garantir a ressecção nidal completa.

9. Obtenha hemostasia meticulosa usando eletrocautério bipolar e revestindo suavemente a cavidade de ressecção com agentes hemostáticos absorvíveis. Feche ou aproxime novamente a dura-máter usando suturas 4-0 e, se necessário, um enxerto dural pericraniano ou sintético. Substitua e prenda o retalho ósseo usando um sistema de revestimento e feche a gálea e a pele usando suturas absorvíveis interrompidas para as camadas profundas e grampos ou suturas contínuas para a pele. Remova a bainha da virilha e prenda a virilha.

10. Extubate, se possível, e transfira o paciente para a UTI para monitoramento neurológico e recuperação cuidadosos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Midas Rex High Power Drill System	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Usado para craniotomia
Broca de palito de fósforo	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Usado para criar furo de rebarba para craniotomia
Broca cônica	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Usado para completar craniotomia
#11 e bisturis cirúrgicos de 15 lâminas	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Usado para incisão na virilha para angiografia e abertura dural para colocação de dreno ventricular externo ou ressecção de MAV
Tesoura de dissecação Metzenbaum	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Usado para abertura dural
Elevador ósseo	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Usado para separar a dura do crânio interno
Gerald Forceps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Usado para abertura e manipulação dural
Microsurgical Instruments	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BML1	Usado para ressecção microcirúrgica AVM
Fórceps Bipolar	Accurate Surgical & Scientific Instruments Corporation, Westbury, NY	ASSI. BPNS20423FP	Usado para ressecção microcirúrgica de AVM
Gerador de eletrocirurgia	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Usado para corte / coagulação eletrocirúrgica
Pequenos clipes de aneurisma	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Usado para oclusão de alimentadores de AVM arterial não passíveis de coagulação
Retratores cerebrais	Medicon, Tuttlingen, Alemanha	22.00.06	Para retração cerebral para dissecção/ressecção profunda de MAV
Ponta de sucção de ação variável	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	Para sucção com dissecção/ressecção de MAV
Agente Hemostático Absorvível Fibrilar	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	Para hemostasia dentro da cavidade cirúrgica
4-0 Sutura	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Para fechamento
dural2-0 Sutura Absorvível	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Para fechamento de tecidos profundos
3-0 Sutura de Nylon	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Para fechamento da pele
Grampos Cirúrgicos	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Para fechamento da pele
Sistema de Revestimento Ósseo	Biomet, Varsóvia, IN	15-7378-12	Para fixação de retalhos ósseos
Microscópio Cirúrgico	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	Usado para ressecção microcirúrgica de MAV
Sistema de imagem de neuronavegação BrainLab	Brainlab, Inc, Chicago, IL	Curva de Brainlab	Usado para ressecção microcirúrgica de MAV