Modulação da dor crônica usando estimulação da medula espinhal com chumbo de pá multicoluna

Resumo

Fonte: Remacle, T., et al. Tratamento da dor lombar em pacientes com cirurgia nas costas com falha na estimulação da medula espinhal com múltiplas colunas. J. Vis. Exp. (2018)

Este vídeo demonstra o método de uso da estimulação da medula espinhal com várias colunas para controlar a dor lombar crônica em pacientes com síndrome de cirurgia nas costas (FBSS). O eletrodo pré-implantado fornece pulsos elétricos direcionados que ativam vias sensoriais não dolorosas, interrompendo os sinais de dor e reduzindo a percepção da dor.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Implantação do eletrodo multicoluna

1. Obtenha o consentimento informado do paciente após explicar os detalhes do procedimento cirúrgico, incluindo as complicações (infecção 3–6%; complicações neurológicas graves 0,54–1,71%; hematoma peridural 0,19–0,63%; lesão medular 0,022–0,067%; e vazamento de líquido cefalorraquidiano 0,05–0,001%).
   NOTA: Presume-se que o longo período de testagem exigido na Bélgica seja a principal razão para a maior taxa de infecção (11%) observada em nossa instituição, e atualmente estamos tentando resolver esse problema. Isso deve ser explicado ao paciente.
2. Além dos riscos acima, que são semelhantes aos associados a outros procedimentos da coluna vertebral, explique os outros riscos normalmente associados ao uso de um implante, como respostas alérgicas ou do sistema imunológico aos materiais implantados; erosão do chumbo, extensão ou neuroestimulador através da pele ou migração; e formação de tecido reativo ao redor do eletrodo no espaço epidural que pode resultar em compressão retardada da medula espinhal e paralisia, necessitando de intervenção cirúrgica. O tempo de início pode variar de semanas a muitos anos após o implante.
   NOTA: As taxas de complicações neurológicas para eletrodos de estimulação percutânea da coluna dorsal são ligeiramente mais altas (infecção 3–6%; complicações neurológicas graves 0–2,35%; hematoma epidural 0,75%; lesão medular 0,03–2,35%; e vazamento de líquido cefalorraquidiano 0,3%).
3. Se o paciente não tiver nenhuma contraindicação, faça uma ressonância magnética (ressonância magnética) para descartar qualquer anomalia da projeção do cone medular, como disrafismo espinhal ou outras anomalias congênitas da medula espinhal.
4. Realizar profilaxia antibiótica 30 min antes da incisão com dose única de cefazolina por via venosa (IV), 50 mg/kg, com no máximo 2 g, através de agulha de 16 G colocada em via periférica.
5. Com o paciente sob anestesia geral (use 0,1 μg / kg de Sunfentanil, 2 mg / kg de Propolip 1%, 0,3 mg / kg de Cloridrato de Cetamina (ver Tabela de Materiais) e 0,3 mg / kg de Rocurônio) e em decúbito ventral, defina o local da incisão entre os processos espinhosos de T10 e T11 sob assistência fluoroscópica.
6. Infiltre o local da incisão com 5 mL de uma solução de 20 mL de bupivacaína a 0,5% e adrenalina 1:200.000 (ver Tabela de Materiais).
7. Incisar até que as aponeuroses torácicas sejam reveladas.
8. Dissecar a musculatura paravertebral em ambos os lados do processo supraespinhoso de T10 e colocar o afastador.
9. Ressecção os ligamentos supraespinhosos e interespinhosos e disseque a lâmina de T10 (5 mm de cada lado e 5 mm no sentido craniocaudal).
10. Antes de inserir o eletrodo, faça uma laminectomia parcial de T10 para criar espaço suficiente para permitir a inserção do eletrodo (não há necessidade de remover toda a lâmina).
11. Insira o eletrodo fantasma no espaço peridural enquanto mantém intacta a inserção do ligamento amarelo na parte superior da lâmina T11.
    NOTA: Esta lâmina T11 é usada como guia para a inserção do eletrodo no espaço peridural.
12. Coloque o eletrodo o mais medialmente possível sob orientação fluoroscópica. A posição final do eletrodo é alcançada quando colocada a linha média na projeção dos corpos de T8–T9 sob controle fluoroscópico.
13. Fixe o eletrodo no ligamento interespinhoso de T11 fazendo um único ponto interrompido.
14. Encapsule as extensões do seu campo operatório para o lado lateral das costas (geralmente o direito) usando a ferramenta de tunelamento fornecida pela empresa e, em seguida, conecte-as ao cabo.
15. Verifique fluoroscopicamente para ter certeza de que o eletrodo não se moveu e ainda está no espaço epidural, linha média, na projeção de T8–T9.
16. Remova o retrator e certifique-se de que não haja sangramento.
17. Suturar a camada músculo-aponeurótica por meio de pontos simples interrompidos de material de sutura sintético absorvível trançado (ver Tabela de Materiais).
18. Conecte as duas extensões externas intrínsecas às duas extensões externas extrínsecas. Tunelamento na gordura subcutânea de forma que saiam pela pele 15 cm lateralmente ao local da incisão.
    NOTA: A escolha do lado é discutida no pré-operatório com o paciente e depende do local de implantação do gerador de pulso interno.
19. Enrole as extensões intrínsecas e extrínsecas e suture a camada subcutânea por meio de pontos simples e interrompidos de material de sutura absorvível sintético trançado (ver Tabela de Materiais).
20. Faça uma sutura subcuticular dérmica usando material de sutura 3/0 absorvível mais fino (consulte a Tabela de Materiais) e aplique anti-séptico e bandagens. Durante esta etapa, administre uma dose IV única de 1g de Paracetamol e 100 mg de Tradonal.

Materiais