Laminotomia para injeção direcionada no gânglio da raiz dorsal lombar em um modelo de porco

Resumo

Fonte: Unger, M. D., et al., Laminotomia para acesso e injeção do gânglio da raiz dorsal lombar em suínos. J. Vis. Exp. (2017)

Este vídeo demonstra um procedimento de laminotomia em um porco anestesiado para acessar o gânglio da raiz dorsal lombar para entrega neuroterapêutica direcionada usando entrega aprimorada por convecção.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo modelos animais foram revisados pelo comitê institucional local de cuidados com animais e pelo conselho de revisão veterinária do JoVE.

Laminotomia de nível único

1. Identifique o alvo da laminotomia como a lâmina mais central localizada entre e medial às duas articulações zigapofisárias.
2. Trace a lâmina até sua borda inferior, até um ponto medial ao processo articular inferior contíguo da articulação zigapofisária caudal.
3. Use um elevador Freer de 5 mm ou cureta para palpar a transição entre a borda mais caudal da lâmina e o canal central.
   NOTA: Tome cuidado para não forçar o instrumento palpador anteriormente, pois ele entrará em contato com o saco dural e a medula espinhal. Observe que a medula espinhal em suínos se estende além da coluna lombar. Um rongeur de disco intervertebral pode ser usado para remover tecidos moles adicionais que recobrem essa área para facilitar a palpação.
4. Use um rongeur Kerrison de 45 graus de 2 mm para cima para extrair o osso por partes. Remova o osso ao longo da base do processo espinhoso superiormente a um nível imediatamente caudal à superfície caudal do pedículo e lateralmente em toda a sua extensão.
5. Use rongeurs de osso angulado para ajudar na remoção óssea. Deixe o processo articular inferior que foi conectado à lâmina no lugar até que a laminotomia esteja amplamente concluída.
6. Confirme se o processo articular inferior é livremente móvel e ligado apenas pela cápsula articular zigapofisária. Incisar a cápsula usando uma lâmina #15 ou #11.
7. Remova o processo articular inferior por partes, mas deixe o processo articular superior adjacente intacto.
   NOTA: À medida que a laminotomia é concluída, a hemostasia é realizada com eletrocirurgia bipolar. A eletrocirurgia monopolar não é usada devido à proximidade das estruturas neurais. A cera óssea pode ser colocada ao longo dos locais de sangramento do osso exposto, e esponjas de gelatina absorvíveis podem ser usadas para obter hemostasia perto dos tecidos moles. O Cottonoid é uma ferramenta útil para absorver o fluido seroso e o sangue da dissecção.

Dissecção do Gânglio da Raiz Dorsal (DRG)

1. Evacue a gordura peridural por partes, da superficial para a profunda, começando medialmente e prosseguindo lateralmente. Remova a gordura por dissecção suave usando pinça bipolar e sucção com 6 a 10 pontas de sucção French Frazier.
   NOTA: A ampliação da lupa ou o uso de um microscópio de dissecação é útil para fornecer o nível de detalhe necessário para evacuar com segurança a gordura peridural e obter hemostasia meticulosa do plexo venoso peridural usando eletrocirurgia bipolar.
2. Identifique o saco dural ao longo da linha média correndo em uma direção superoinferior paralela ao eixo da incisão na pele. Remova a gordura peridural ao longo do saco dural até que o saco dural possa ser visto dando origem à manga da raiz do nervo dural.
3. Trace a manga dural lateral e inferiormente por evacuação de gordura epidural, drg até que seja vista aumentando ao redor do DRG (Gânglio da Raiz Dorsal).
   NOTA: Identifique o DRG por sua forma oval e cor amarela a laranja. No meio da coluna lombar, o DRG tem tipicamente 4 a 6 mm de tamanho, mais longo na direção medial para lateral e localizado diretamente inferior ou 2 a 3 mm medial ao seu respectivo pedículo. Um gancho nervoso rombudo e em ângulo reto pode ser usado para palpar suavemente o pedículo.
4. Evacue a gordura peridural lateralmente, passando pelo DRG, até que o nervo espinhal adjacente seja visto.
   NOTA: Se ocorrer durotomia, repare-a com fechamento estanque usando sutura de náilon 6-0 e microagulha lisa em um ponto corrido simples.

Injeção de gânglio da raiz dorsal

1. Use uma agulha espinhal de calibre 22 para guiar a trajetória de uma agulha de entrega aprimorada por convecção (CED) de calibre 32. Perfure a agulha guia de calibre 22 através da pele e dos músculos paraespinhais.
   NOTA: A agulha CED foi projetada para obter convecção de fluido no tecido, também conhecida como fluxo em massa, devido a gradientes de pressão.
2. Aponte a agulha-guia ao longo de uma trajetória que se aproxime do eixo longitudinal do GRD e resulte na ponta da agulha emergindo da parede paraespinhal lateral do campo de dissecção.
3. Ajuste o caminho da agulha até que o lúmen da agulha se alinhe com o centro do DRG.
   NOTA: A agulha guia nunca deve entrar em contato com o DRG.
4. Retire a injeção estéril em uma seringa estéril e conecte a seringa ao tubo de infusão estéril.
5. Prenda o tubo à agulha CED e retire a seringa do campo estéril. Conecte a seringa a uma bomba de seringa programável.
   NOTA: A tubulação é preparada para um comprimento de 5 pés para garantir que a esterilidade e a mobilidade sejam mantidas. Além disso, é de suma importância que nenhuma bolha de ar seja introduzida na solução.
6. Avance o injetado até que a expressão seja vista pela ponta da agulha CED.
7. Coloque a agulha CED dentro do lúmen da agulha guia e avance lentamente a agulha CED até que ela saia da ponta da agulha guia. Certifique-se de que o DRG não seja perfurado durante o alinhamento da agulha.
8. Ajuste a posição da agulha guia ao longo do eixo longo de sua trajetória para determinar a localização final da ponta CED.
9. Prenda a agulha-guia e a agulha CED juntas usando cubos de agulha intertravados assim que a profundidade e o alinhamento da guia-guia e das agulhas CED forem alcançados.
10. Confirme se todas as conexões do aparelho de injeção estão totalmente presas, incluindo a agulha guia, a agulha CED e o tubo conectado carregado com injetado.
11. Avance a agulha-guia ao longo de seu eixo longo para aproximar a ponta da agulha CED e o DRG.
12. Perfure o DRG com a ponta da agulha CED.
13. Mergulhe a ponta da agulha CED no centro tridimensional do DRG.
    NOTA: Como o DRG é uma estrutura tridimensional de tamanho e forma variáveis, a exposição do DRG deve ser completa para colocar com precisão a ponta da agulha CED no centro verdadeiro do DRG. O verdadeiro centro do DRG está localizado na interseção de seus três eixos anatômicos, a saber, os eixos anterior para posterior, lateral para medial e superior para inferior.
14. Forneça 100 μL de injetado por CED usando uma taxa graduada e volume de 3 etapas.
15. Forneça 4 μl a 2 μL/min para a primeira etapa. Forneça 8 μL a 4 μL/min para a segunda etapa. Forneça 88 μL a 8 μL/min para a terceira e última etapa.
    NOTA: Deixe uma pausa de 3 minutos entre as etapas e após a etapa final para permitir o equilíbrio da pressão.
16. Retire o aparelho de injeção após a etapa final da injeção e faça uma pausa de 3 minutos ao longo de seu eixo longo em um movimento suave e suave.
    NOTA: Para soluções injetadas incolores, o corante colorido é incluído na solução na concentração de 0,1% peso/volume para auxiliar na avaliação visual da distribuição do injetado. Além disso, o corante vital 4',6-diamidino-2-fenilindol (DAPI) é incluído na solução a uma concentração de 0,25 μg/μL quando o desenho do estudo requer avaliação histológica da distribuição do injetado.

Fechamento

1. Aplique 3 rodadas de irrigação salina quente no local da cirurgia antes do fechamento para mobilizar e lavar o local de detritos, ou seja, fragmentos ósseos. Use sucção para recuperar a solução salina e os detritos.
   NOTA: A hemostasia meticulosa é garantida quando a irrigação permanece limpa. Agentes hemostáticos (esponja de gelatina) e algodão são removidos neste momento. Certifique-se de que todos os materiais e instrumentos foram removidos do local da incisão antes do fechamento.
2. Use uma técnica de 3 camadas para fechamento.
3. Suturar a fáscia toracolombar com sutura 0 de forma simples, interrompida e não invertida. Coloque um ponto a cada 5 - 8 mm para obter um fechamento estanque.
4. Suturar o tecido subcutâneo com sutura 2-0 de forma simples, interrompida e invertida com um ponto colocado a cada 5 a 8 mm para obter resistência adequada.
5. Feche a pele usando uma sutura 0 de forma simples, corrida ou interrompida.
6. Use um contador de agulhas para garantir que nenhum objeto cortante seja desaparecido.
7. Irrigue a pele com soro fisiológico, seque a pele e coloque tiras adesivas perpendiculares à incisão.
8. Coloque gaze em cima das tiras de curativo e prenda uma cortina antimicrobiana adesiva final.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Canister e tubulação de sucção descartáveis	Medline		DYND44703H-Button
switch lápis monopolar eletrocirúrgico	Medtronic	E2450H-15
lâmina	Miltex	4-315	-
Gaze	Miltex	4-311-4x4
	Dynarex	3262-Freer
elevador, 5 mm	Medline	MDS4641518F-Cera
	Ethicon	W31G-Spurling
rongeur de disco intervertebral, 3 mm	Sklar	42-2852-Spurling
45 graus, rongeur Kerrison mordendo para cima, 2 mm	Medline
Rongeur angular MDS4052802-Leksell, 2 mm	Sklar	40-4097-Ponta	de
sucção Frazier, 6 Fr	Sklar	50-2006-Ponta	de
sucção Frazier, 10 Fr	Sklar	50-2010-Dandy
gancho nervoso de ângulo reto sem corte	Medline
MDS4005220-Sutura de nylon, calibre 6-0	Ethicon	697G-22
Agulha espinhal de ponta Quinke	Halyard Health	18397-Tubo	de
polietileno, 5 pés	Scientific Commodities	BB31695-PE/05-DAPI
	Sigma-Aldrich	D9542-Vicryl
sutura, 0	Ethicon	J603H-Vicryl
sutura, 2-0	Ethicon	J317H-Agulha
contador	Medline	NC20FBRGS-Fechamento
de pele de tira de tecido, 1/2x4 polegada	3M	R1547	-

cirúrgica de 11 lâminas óssea