Análise de ressonância magnética in vivo da morfologia dos nervos cranianos em um paciente com distúrbio da orelha interna

Fonte: Flatz, W. H. }et al. }In vivo Análise morfométrica de nervos cranianos humanos usando ressonância magnética em Doença de Ménière: ouvidos e ouvidos com audição normal. J. Vis. Exp. (2018).

Este vídeo demonstra o uso da ressonância magnética para analisar a morfologia dos nervos cranianos nos ouvidos de pacientes que sofrem de um distúrbio crônico do ouvido interno. Ele descreve as etapas para realizar uma ressonância magnética de alto campo magnético no paciente, reconstruir as imagens transversais 3D de alta resolução dos nervos cranianos e medir as dimensões dos nervos para avaliar as anormalidades.

p style='line-height:1.2;margin-bottom:0pt;margin-top:0pt;text-align:justify;' dir='ltr'>Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Aquisição de imagens de ressonância magnética (MRI) em pacientes com doença de Ménière (DM) e controles saudáveis

Aplique uma injeção intratimpânica de gadolínio 24 horas antes da ressonância magnética no grupo de pacientes. Injete 0,4 mL de um agente de contraste à base de gadolínio por via intratimpanicamente, (ex., Magnograf diluído 8 vezes em solução salina), 24 h antes da ressonância magnética programada.
Prepare o paciente para um exame de ressonância magnética: verifique se há implantes metálicos (os exames são viáveis com um marca-passo se forem tomadas as precauções adequadas; implantes dentários geralmente são viáveis), claustrofobia, etc. Use dispositivos de redução de ruído, como fones de ouvido de redução de ruído, para proteção da audição do paciente.
Posicione o paciente adequadamente no scanner. Posicione a cabeça do paciente reta e encaixe e feche a bobina da cabeça de RM. Posicione a cabeça/osso temporal do paciente no isocentro do scanner de RM.
Realize a ressonância magnética de acordo com o protocolo do estudo, incluindo sequências tridimensionais de recuperação de inversão atenuada por fluido (3D-FLAIR) e recuperação de inversão real tridimensional (3D-IR) para detecção de hidropisia endolinfática no grupo de pacientes e interferência construtiva tridimensional fortemente ponderada em T2 em estado estacionário (3D-CISS) para análise morfológica de nervos cranianos no grupo de pacientes e controles saudáveis.
Defina os parâmetros de sequência para a varredura morfométrica 3D-CISS da seguinte forma: tempo de repetição (TR) 5,79 ms, tempo de eco (TE) 2,58 ms, ângulo de inversão 34°, campo de visão (FoV) 160 x 160 mm², tamanho da matriz 320 x 320, número de médias 1, espessura da fatia 0,5 mm (Tabela 1). Realize as varreduras do 3D-FLAIR usando um TR de 9.000 ms, TE 128 ms, tempo de inversão 2.500 ms, ângulo de inversão de 180°, tamanho da matriz 384 x 384, espessura do corte 2 mm. Defina os parâmetros para o IR real 3D da seguinte forma: TR 6.000 ms, TE 155 ms, tempo de inversão 1.500 ms, ângulo de inversão 180°, tamanho da matriz 320 x 320, espessura da fatia 0,5 mm.

2. Verificação de qualidade de ressonância magnética e identificação de hidropisia endolinfática em MRI

Verifique a qualidade da imagem de ressonância magnética em relação a artefatos como artefatos de dobra, artefatos de pulsação, artefatos de metal e leve em consideração o alvo de avaliação, neste caso os nervos cranianos VII e VIII ao longo de seu curso.
Avalie a hidropisia endolinfática nas ressonâncias magnéticas do grupo de pacientes. Verifique o grau de hidropisia endolinfática coclear e labiríntica visível examinando as sequências IR reais 3D e 3D adquiridas (Figura 1<span style='font-family:Arial,sans-serif; tamanho da fonte:12pt; estilo da fonte:normal; variante de fonte: normal; peso da fonte: 400; decoração de texto:nenhuma; alinhamento vertical:linha de base; espaço em branco: pré-encapsulamento;' >).

3. Medições baseadas em imagens de nervos cranianos

General preparations
1. Instale um visualizador digital de imagem e comunicação em medicina (DICOM) de sua escolha para avaliação e medições de imagens na estação de trabalho de avaliação, ex., OsiriX ou Horos.
2. Execute o visualizador DICOM clicando duas vezes no aplicativo; A janela Banco de Dados será exibida.
3. Importe os dados da imagem do paciente clicando com o botão esquerdo do mouse em "Arquivo" no menu suspenso superior e selecione "Importar" → "Importar arquivo". No seletor de arquivos, selecione os dados da imagem do paciente; O nome e os dados do paciente serão exibidos na janela do banco de dados após a importação bem-sucedida.
  NOTA: Importando arquivos compactados (e.g.,.zip) ou diretórios descompactados de arquivos DICOM é viável com o visualizadores DICOM mencionados acima.
4. Na janela do banco de dados, expanda a pasta de imagens do paciente clicando com o botão esquerdo do mouse no símbolo do triângulo no lado esquerdo do nome do paciente. Selecione a sequência de escolha nesta pasta (aqui sequência CISS) e clique duas vezes com o botão esquerdo nela para abrir os dados da imagem correspondente. Os dados da imagem do paciente serão exibidos.
Reconstruções de nervos cranianos
NOTE: Devido ao trajeto longo e nem sempre plano dos nervos do tronco encefálico, passando pelo ângulo pontocerebelar (CPA), até o meato acústico e ainda mais até o fundo do conduto auditivo interno (CIA), é necessária a reconstrução e avaliação dos diâmetros dos nervos e das áreas de secção transversa (ASTs) em diferentes níveis.
1. Prepare-se para reconstruir seções transversais nos seguintes locais ao longo do curso dos nervos cranianos para evitar erros de medição derivados de cortes oblíquos ao longo do curso do nervo, selecionando "3D (reconstrução multiplanar) MPR" no menu suspenso "Visualizador 3D" na parte superior do tela; a janela MPR será exibida.
2. Ajuste os níveis de zoom para acomodar as estruturas a serem reconstruídas (aqui nervos cranianos VII e VIII) selecionando a ferramenta de zoom (lupa) na área "Alterar função do botão do mouse" na barra de ferramentas na parte superior esquerda da janela MPR. Em seguida, mova o cursor do mouse para cada um dos 3 planos na janela MPR e ajuste os níveis de zoom clicando com o botão esquerdo e arrastando o mouse (o cursor do mouse se transformará em uma lupa).
3. Reconstrua o nervo VIII central e defina o plano de reconstrução ortogonal ao trajeto do nervo no meio da PCR. Verifique e adapte a orientação do plano reconstruído em todos os 3 planos/janelas (deve ser reconstruído ortogonalmente à direção do cruzamento do nervo para evitar efeitos parciais de volume nas seguintes medições).
  1. Verifique se há travessia fora do plano do nervo e corrija a orientação do plano, respectivamente.
    1. Para corrigir a orientação do plano, mova o cursor do mouse para o centro da mira do eixo de cada plano na janela MPR (quando localizado corretamente, o cursor do mouse se transformará em um símbolo de mão).
    2. Pegue a mira do eixo em cada um dos 3 planos/janelas individualmente com a ferramenta de captura indicada pelo ícone da mão e mova o eixo aproximadamente para a entrada do meato acústico interno em cada um dos 3 planos.
    3. Ajuste a orientação dos 3 eixos ao curso do nervo usando a função de rotação disponível movendo o mouse para os aspectos laterais de cada eixo (a função de rotação correta é representada por uma mudança do cursor do mouse para um ícone curvilíneo). Em seguida, mantenha o botão esquerdo do mouse pressionado e arraste o mouse para ajustar a orientação do plano.
    4. Ajuste a orientação do plano em todas as 3 janelas da janela MPR. Para reconstruir um plano transversal ao curso dos nervos VIII no nível do meio do CPA, vá para a janela inferior esquerda na janela MPR e mova o mouse para o meio da mira do eixo para que o cursor do mouse se transforme novamente em um símbolo de mão. Em seguida, clique com o botão esquerdo e arraste o avião (linha laranja) para o local desejado (aqui, para o meio do CPA).
    5. Ajuste os níveis de zoom, se necessário, com a ferramenta de zoom (o mouse mudará seu ícone para uma lupa) clicando com o botão esquerdo e arrastando.
    6. Clique com o botão esquerdo na janela superior direita da janela MPR para selecionar este plano. Selecione "Arquivo" → "Exportar" → "Exportar para arquivo(s) DICOM". Na janela "Exportação DICOM", selecione "Sequência:" → "Somente imagem atual" clicando com o botão esquerdo no seletor de círculo adjacente.
    7. Renomeie a série apropriadamente, aqui "VIII CPA". Em seguida, clique com o botão esquerdo no botão "OK" no aspecto inferior direito da janela de exportação DICOM.
      OBSERVAÇÃO: Isso fechará a janela de exportação DICOM, salvará a imagem reconstruída no banco de dados do paciente e retornará à janela MPR.
4. Reconstruir as incidências ortogonais dos ramos do VIII nervo: nervo coclear (NC), nervo vestibular superior (SVN) e nervo vestibular inferior (IVN) ao nível do meato do CIA, onde a visualização representativa é geralmente bem viável. Verifique se há travessia fora do plano do nervo e corrija a orientação do plano, respectivamente.
  1. Pegue a mira do eixo em cada um dos 3 planos/janelas com a ferramenta de captura indicada por um ícone de mão, mova o eixo em direção ao CN, SVN e IVN, respectivamente no nível do meato do IAC, e ajuste sua orientação ao curso do nervo usando a função de rotação disponível nos aspectos laterais de cada eixo representado pelo ícone curvo, conforme descrito na etapa 3.2.3.1.1 - 3.2.3.1.5.
  2. Exporte e renomeie os planos reconstruídos conforme as etapas 3.2.3.1.6 a 3.2.3.1.7.
5. Reconstrua as vistas ortogonais do nervo facial (nervo craniano VII) ao nível da PCR, meato do IAC e fundo do IAC conforme descrito no passo 3.2.3. Verifique se há travessia fora do plano do nervo e corrija a orientação do plano, respectivamente em cada nível de reconstrução.
Medidas
NOTA: Realize as seguintes medições: medir a ACS, o diâmetro longo (LD) e o diâmetro curto perpendicular (DP) do nervo facial (nervo craniano VII) e do nervo vestibulococlear (nervo craniano VIII) nas imagens transversais reconstruídas (Figura 2 e Figura 3). Preste atenção aos níveis consistentes de janela entre as varreduras para evitar efeitos parciais de volume que influenciem as medições quantificacionais de maneira não sistemática.
1. Selecione a imagem reconstruída anteriormente do nervo craniano VIII no nível do CPA clicando com o botão esquerdo do mouse no arquivo de imagem correspondente (anteriormente denominado "VIII CPA") na janela do banco de dados do visualizador DICOM. Abra-o clicando duas vezes com o botão esquerdo no nome do arquivo. A imagem reconstruída será aberta em uma única janela.
2. Amplie as estruturas da imagem, se necessário, conforme instruído na etapa 3.2.2. Selecione "Comprimento" clicando com o botão esquerdo do mouse no símbolo triangular ao lado de "Alterar a função do botão do mouse" na barra de ferramentas na parte superior da tela. Clique com o botão esquerdo do mouse e segure o botão esquerdo do mouse pressionado para desenhar uma linha de medida para o maior diâmetro do nervo craniano VIII; esta medida é LD.
3. Realize uma medição perpendicular ao LD para a medição SD.
  OBSERVAÇÃO: As medições serão armazenadas automaticamente se estiver usando OsiriX ou Horos como visualizador DCIOM.
  1. Repita essas medidas de LD e SD também nas reconstruções do VIII nervo ao nível do meato do IAC medindo no arquivo de imagem do banco de dados de imagens denominado "VIII meatus" e no nível do fundo do IAC, nome do arquivo "VIII fundus".
4. Avalie a ACS preferencialmente usando a região de interesse (ROI) do polígono fechado para levar em conta possíveis heterogeneidades no contorno da seção transversal do nervo craniano. Na barra de ferramentas na parte superior da tela, pressione o símbolo triangular à direita da área "Função do botão do mouse" e selecione "Polígono fechado" (o símbolo da linha selecionada anteriormente mudará para um polígono).
5. Delineie o contorno do nervo craniano VIII clicando com o botão esquerdo várias vezes na borda do nervo. Para fechar o polígono, clique duas vezes com o botão esquerdo no ponto desejado; O contorno completo será exibido.
  NOTE: Se necessário, corrija a posição dos pontos do polígono clicando com o botão esquerdo e movendo-o.
6. Abra a reconstrução do nervo facial realizada anteriormente ao nível do CPA (nome do arquivo de imagem "VII CPA") e realize medições de LD, SD e CSA para o nervo craniano VII seguindo as etapas 3.3.1 - 3.3.5.
7. Abra as reconstruções ao nível do meato do CIA e realize medidas de LD, SD e CSA para o NC, SVN, IVN e nervo craniano VII seguindo os passos 3.3.1 - 3.3.5.
8. Abra as reconstruções ao nível do fundo do CIA e realize medições de LD, SD e CSA para NC, SVN, IVN e nervo craniano VII seguindo as etapas 3.3.1 - 3.3.5.

Tabela 1: Parâmetros da sequência de ressonância magnética. Defina os parâmetros da sequência de ressonância magnética conforme descrito usando a técnica de sequência de interferência construtiva no estado estacionário (CISS) para obter um contraste de imagem fortemente ponderado em T2 para uma representação ideal dos nervos circundados pelo líquido cefalorraquidiano.

Mr-sequence parameters	3D-CISS
TR	5,79 ms
TE	2.58 ms
Flip angle	34°
Campo de view	160 x 160 mm²
Tamanho da matriz	320 x 320
Médias	1
Espessura da fatia	0.5 mm

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Scanner de ressonância magnética, por exemplo, Siemens Magnetom Verio, ou varreduras de ressonância magnética apropriadas no formato DICOM, e.g. 3D-CISS	Siemens Healthcare GmbH, Erlangen, Alemanha, ou varreduras de ressonância magnética por qualquer outro fornecedor	1	Em vez do scanner de ressonância magnética, as varreduras de ressonância magnética adquiridas apropriadamente podem ser usadas para análise morfométrica
Osirix ou qualquer outro DICOM-Viewer com ferramentas de avaliação apropriadas	Pixmeo SARL, Genebra, Suíça	2	Software para visualização e avaliação de imagens DICOM
}MedCalc ou qualquer outro software de análise estatística, por exemplo, SPSS	Software MedCalc bvba, Ostend, Bélgica	3	}Software para análise estatística
Computador com Windows ou MacOSX/macOS	4	Hardware no qual o software acima pode ser empregado

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