Tratamento endovascular do AVC isquêmico agudo usando a técnica de extração bloqueada a vácuo assistida por Stent Retriever

Resumo

Fonte: Schregel, K., et al. Gerenciamento otimizado do tratamento endovascular para AVC isquêmico agudo. J. Vis. Exp. (2018).

Este vídeo demonstra o tratamento endovascular do AVC isquêmico agudo usando a técnica de extração bloqueada a vácuo assistida por stent retriever. Uma bainha guia é introduzida através da artéria femoral para alcançar o coágulo. Um cateter com um stent retriever protege e extrai o coágulo. A imagem vascular é feita para confirmar o sucesso da reperfusão.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Gerenciamento do paciente na sala de emergência (PS) - Tempo alvo: 10 min

NOTA: As etapas a seguir devem ser executadas pelo neurologista do AVC.

1. Informe ao neurorradiologista que um paciente com sinais sugestivos de AVC agudo é esperado antes da chegada do paciente. Indique a idade e o início dos sintomas, se conhecidos.
   1. Além disso, informe o anestesiologista sobre o potencial próximo tratamento endovascular ou EVT (primeira chamada).
   2. Peça ao neurorradiologista que informe o neurorradiologista intervencionista sobre uma suspeita de AVC agudo iminente.
2. Realize uma avaliação clínica rápida do paciente na chegada, incluindo a quantificação do comprometimento funcional de acordo com a Escala de AVC do National Institutes of Health ou NIHSS. Assim, teste o nível de consciência, visão, função motora e sensorial, linguagem e fala, bem como extinção e desatenção.
3. Enquanto isso, peça à enfermeira do pronto-socorro que coloque dois grandes cateteres venosos periféricos e colete uma amostra de sangue para análise laboratorial imediata.
4. Peça à enfermeira do pronto-socorro que anexe um eletrocardiograma (ECG), pressão arterial e saturação de oxigênio no sangue
5. Se houver suspeita de AVC, acompanhe o paciente até a sala de angiografia (cenário A) ou até o local de tomografia computadorizada ou tomografia computadorizada adjacente à sala de angiografia (cenário B), dependendo do escore do NIHSS e do tempo desde o início dos sintomas até a admissão.
   1. Leve uma mochila contendo equipamento de emergência e um conjunto completo para trombólise intravenosa. Inclua 90 mg de ativador de plasminogênio tecidual recombinante (rtPA), seringas, linhas intravenosas e uma bomba de seringa neste conjunto.
6. Se a condição clínica do paciente não for consistente com AVC, trate o paciente de acordo com as respectivas diretrizes neurológicas.

2. Diagnóstico por imagem no cenário A = NIHSS 7 ou superior e menos de 6 h decorrido desde o início dos sintomas - Tempo alvo para a imagem: 15 min

NOTA: As etapas a seguir devem ser executadas pelo neurorradiologista.

1. Peça ao neurologista que acompanhe o paciente diretamente para a sala de angiografia.
2. Posicione o paciente na mesa angiográfica junto com o neurologista e o técnico em neurorradiologia.
   1. Posicione a cabeça do paciente dentro do suporte de cabeça de modo que a linha orbitomeatal fique paralela ao painel de rotação. Cubra os olhos e fixe a cabeça com duas tiras para evitar movimentos.
3. Realize uma TC de tela plana rotacional sem contraste padrão de 20s (FDCT) e uma angiografia FDCT bifásica padrão (FDCTA).
   1. Realize FDCT no sistema de angiografia usando os seguintes parâmetros: rotação de 20s; ângulo total de 200° com ~500 projeções; 109 kV; 1,8 μGy/quadro; dose efetiva ~2,5 mSv.
   2. Para a angiografia FDCT (FDCTA) no sistema de angiografia, execute uma injeção intravenosa de 60 mL de agente de contraste a uma taxa de injeção de 5 mL/s, seguida de 60 mL de solução salina na mesma taxa de injeção de 5 mL/s.
   3. Use a veia antecubital do braço direito para otimizar a concentração do bolo alimentar. Use um injetor de energia para injeção.
   4. Use as seguintes especificações do FDCTA: rotação de 2 x 10 s; ângulo total de 200° (0,8° por quadro); 70 kV; 1,2 μGy/quadro; dose efetiva ~2,5 mSv.
      NOTA: A primeira rotação é cronometrada após uma angiografia de subtração digital com observação de bolus para capturar a fase arterial de pico, enquanto a segunda fase é adquirida automaticamente após 5 s, correlacionando-se com a fase venosa. Os dados brutos são automaticamente transferidos e reconstruídos automaticamente em uma estação de trabalho disponível comercialmente.
4. Revise as imagens adquiridas em conjunto com o neurorradiologista intervencionista para descartar uma hemorragia intracraniana usando o FDCT e para detectar a oclusão de grandes vasos (LVO) usando a fase inicial do FDCTA. Use a fase venosa tardia do FDCTA para avaliar o status colateral.
5. Após a exclusão de uma hemorragia intracraniana e a confirmação da elegibilidade do paciente, peça ao neurologista que inicie a administração intravenosa de rtPA (dose: 0,9 mg/kg infundida durante 60 min com 10% da dose total como bolus inicial).
   NOTA: Tempo alvo total desde a admissão até o início do tratamento com rtPA: 20 min.
6. Ligue para o anestesiologista (segunda chamada) e confirme um próximo EVT.
7. Substitua os dispositivos móveis de monitoramento por dispositivos estacionários presentes na sala de angiografia e inicie os preparativos para o EVT imediatamente (consulte a etapa 4, "Preparação do EVT").
8. Se o FDCT e o FDCTA não forem consistentes com AVC isquêmico agudo, os sintomas forem mantidos e o paciente for elegível para uma ressonância magnética (RM), peça ao neurologista que acompanhe o paciente até a sala de ressonância magnética. Realize uma ressonância magnética para investigar melhor a condição neurológica do paciente.

3. Diagnóstico por imagem no cenário B = NIHSS abaixo de 7 e/ou mais de 6 h decorrido desde o início dos sintomas - Tempo alvo: 25 min

NOTA: As etapas a seguir devem ser realizadas pelo neurorradiologista.

1. Peça ao neurologista que acompanhe o paciente até a sala de tomografia computadorizada.
2. Peça ao técnico em neurorradiologia que realize uma tomografia computadorizada sem contraste imediatamente após a chegada do paciente ao local da imagem.
   NOTA: Pode-se decidir realizar uma ressonância magnética em vez de uma tomografia computadorizada somente se uma tomografia computadorizada não for possível ou se outros fatores favorecerem uma ressonância magnética.
3. Leia as imagens de TC rapidamente para descartar uma hemorragia intracraniana e um grande infarto demarcado.
4. Depois de excluir ambos, confirme a elegibilidade do paciente. Se tiverem decorrido menos de 4,5 h desde o início dos sintomas, peça ao neurologista que inicie a administração intravenosa de rtPA (dose: 0,9 mg/kg infundida durante 60 min com 10% da dose total em bólus inicial).
   1. Dê o bolus inicial no local enquanto o paciente está deitado na mesa de TC.
      NOTA: Tempo alvo total desde a admissão até o início do tratamento com rtPA: 20 min.
5. Peça ao técnico neurorradiológico que realize exames de angiografia por tomografia computadorizada (CTA) e perfusão (CTP).
6. Após a conclusão da CTA e CTP, avalie se o paciente é elegível para EVT.
   NOTA: Os critérios de elegibilidade são: presença de LVO na angio-TC detectada por falta de opacificação e ausência de um grande infarto demarcado determinado usando o escore de TC precoce do Alberta Stroke Program (ASPECTS) 12 na TC sem contraste. Valores de ASPECTS de 4 e abaixo indicam grande demarcação de infarto.
   1. Use CTP para determinar a quantidade de tecido ainda recuperável. Para essa determinação, avaliar ASPECTS em mapas de volume sanguíneo cerebral (CBV); os doentes são elegíveis para EVT com um CBV-ASPECTS superior a 4.
7. Se o paciente for elegível para EVT, ligue para o anestesiologista e confirme o próximo EVT.
   1. Peça ao neurologista que transfira o paciente imediatamente para a sala de angiografia adjacente, onde o paciente é posicionado na mesa angiográfica e os dispositivos móveis de monitoramento são substituídos por dispositivos estacionários presentes na sala de angiografia.

4. Preparação do EVT - Tempo alvo: 10 min

NOTA: As etapas a seguir devem ser realizadas pelo neurorradiologista.

1. Prepare o paciente para o EVT junto com o técnico neurorradiológico.
   1. Peça ao técnico neurorradiológico que configure o material necessário para o EVT, ou seja, cateteres, infusões de lavagem, seringas, etc.
   2. Faça a barba e desinfete a virilha do paciente com antisséptico para a pele (por exemplo, tintura de Kodan forte) e coloque campos estéreis para garantir condições assépticas para EVT.
2. Peça ao anestesiologista para iniciar a sedação consciente: induza com cetamina (1 mg/kg) em combinação com propofol (1 mg/kg) por via intravenosa e mantenha uma infusão contínua de propofol (1-2 mg/kg/h) para garantir respiração espontânea suficiente e cooperação do paciente.
   NOTA: A sedação consciente é o método preferido durante a EVT.
   1. Se a sedação consciente parecer inadequada devido à agitação ou movimento sustentado do paciente, peça ao anestesiologista para intubar o paciente para que a EVT seja realizada sob anestesia geral.
      1. Induza com um bolus de sufentanilo (0,2 - 0,4 μg / kg) e um bolus de propofol (1,5 -2 mg / kg) por via intravenosa. Melhore as condições de intubação com relaxamento muscular usando um bolus de rocurônio (0,6 mg/kg). Mantenha anestesia geral com sevoflurano (0,5-1,5 CAM) e boli repetitivo adicional de sufentanil (0,2-0,5 μg / kg), se necessário. Para facilitar a intubação, balance a mesa angiográfica em direção à máquina de ventilação.

5. Realização do EVT

NOTA: As etapas a seguir devem ser executadas pelo neurorradiologista intervencionista.

1. Puncione a artéria femoral direita na virilha usando uma agulha de punção 18-G e introduza uma bainha guia periférica 8F. Em seguida, inicie o EVT; o tempo total alvo desde a admissão do paciente até a punção na virilha é de 30 minutos no cenário A e 45 minutos no cenário B.
2. Execute EVT.
   1. Escolha a técnica de extração bloqueada a vácuo assistida por Stent retriever (SAVE) como a abordagem de tratamento primária. Se necessário, adaptar o procedimento às necessidades individuais da situação. Nos casos de oclusões em tandem, utilizar a técnica ReWiSed CARe para trombectomia simultânea da lesão intracraniana e tratamento da estenose cervical.
3. Peça ao anestesiologista que monitore de perto os sinais vitais do paciente durante todo o procedimento. Em particular, peça ao anestesiologista que tome medidas imediatas para prevenir a hipotensão.
4. Depois que uma angiografia de controle confirmar a reperfusão bem-sucedida, definida como uma pontuação modificada de Trombólise no Infarto Cerebral (mTICI) de 2b a 3, realize uma TC angiográfica com detector de tela plana. Leia as imagens para descartar complicações do tratamento, por exemplo, hemorragia intracraniana.
5. Remova todos os materiais e cubra a ferida na virilha. Use um dispositivo de fechamento vascular para fechar e selar a punção na artéria femoral.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Actilyse (ativador de plasminogênio tecidual recombinante)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim am Rhein, Alemanha	n/a	produtos genéricos de outras empresas farmacêuticas podem ser usados
Imeron 400 (agente de contraste)	Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Alemanha	n/a	podem ser usados produtos genéricos de outras empresas Siemens
ArtisQ sistema de angiografia	Siemens Healthcare, Forchheim, Alemanha	n/a	pode ser usado um sistema de angiografia de outro fabricante; as especificações de FDCT e FDCTA descritas no protocolo são válidas para ArtisQ
Siemens syngo X worklplace	Siemens Healthcare, Forchheim, Alemanha	n/a	pode ser usada
Cetamina (por exemplo, Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlim, Alemanha	n/a	podem ser usados produtos genéricos de outras empresas farmacêuticas
Propofol (por exemplo, Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemanha	n/a	podem ser usados
Sufentanil (por exemplo, Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Alemanha	n/a	produtos genéricos de outras empresas farmacêuticas podem ser usados
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemanha	n/a	podem ser usados produtos genéricos de outras empresas farmacêuticas
Sevoflurano (por exemplo, Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Medication Delivery, Unterschleissheim, Alemanha	n/a	podem ser usados
produtos genéricos de outras empresas farmacêuticasDispositivo de fechamento vascular (por exemplo, Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Alemanha	n/a	podem ser usados produtos genéricos de outras empresas
Bainha guia periférica 8F	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Alemanha	n/a	produtos genéricos de outras empresas podem ser usados
Anti-séptico cutâneo (por exemplo, tintura kodan forte, colorida)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Alemanha	n/a	podem ser usados produtos genéricos de outras empresas Agulha
punção intradyn de 18 G	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Alemanha	n/a	podem ser usados produtos genéricos de outras empresas

uma estação de trabalho de outro fabricante de