Estimulação do nervo trigêmeo subcutâneo para aliviar a dor facial neuropática

Resumo

Fonte: Jakobs, M., et al. Estimulação do campo do nervo trigêmeo subcutâneo para dor facial refratária. J. Vis. Exp. (2017)

Este procedimento demonstra o implante de eletrodos subcutâneos para estimulação do nervo trigêmeo para tratar a dor facial neuropática. Os eletrodos são tunelizados subcutaneamente da região facial afetada para uma bolsa infraclavicular, onde são conectados a um gerador de pulso interno (IPG). O IPG fornece estimulação elétrica, ativando fibras mecanorreceptoras, que por sua vez estimulam interneurônios inibitórios na medula espinhal, reduzindo assim a transmissão da dor ao cérebro.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Implantação de eletrodos permanentes e gerador de pulso interno (IPG)

1. Coloque o paciente em decúbito dorsal sob anestesia geral. Vire a cabeça para o lado contralateral da dor. Coloque um travesseiro sob o ombro ipsilateral para expor a clavícula.
2. Administre antibióticos intravenosos de dose única (por exemplo, 2 g de cefazolina) 20 minutos antes do início do procedimento.
3. Depile a área ao redor da orelha do lado dolorido do rosto. Remova qualquer cabelo solto. Se necessário, prenda o cabelo ao redor para evitar que ele se mova para o campo cirúrgico.
4. Desinfete completamente o campo cirúrgico desde a área facial, ao redor da orelha, até a área clavicular.
5. Marque a posição desejada dos eletrodos permanentes usando as radiografias obtidas durante a consulta ambulatorial e as marcas das punções cutâneas anteriores para orientação.
6. Aplique campos estéreis em todo o campo cirúrgico.
7. Realize a punção cutânea com uma cânula Tuhoy 14G e implante os eletrodos permanentes conforme descrito anteriormente para o primeiro procedimento experimental.
   NOTA: O tamanho e o comprimento dos eletrodos são idênticos aos dos eletrodos experimentais (comprimento 60 cm, diâmetro 1,3 mm, 8 contatos).
8. Faça uma incisão vertical de 1 cm de comprimento na área supraauricular e forme uma pequena bolsa subcutânea.
9. Insira a cânula de Tuhoy para tunelar subcutaneamente da incisão supraauricular até os locais da punção cutânea. Remova a cânula Tuhoy e os estiletes do eletrodo e insira a extremidade distal do eletrodo na cânula.
   NOTA: O terceiro ramo trigêmeo requer o comprimento de duas cânulas Tuhoy e uma pequena incisão cutânea adicional na área pré-auricular para cobrir totalmente a distância.
   1. Remova a cânula Tuhoy enquanto mantém o eletrodo no lugar com uma pinça.
   2. Use uma sutura de seda não absorvível 3-0 para suturar o eletrodo na fáscia muscular para evitar o deslocamento do eletrodo.
   3. Caso o paciente use óculos, fixe os eletrodos em uma posição localizada acima da armação dos óculos para evitar dor local e erosão da pele.
10. Realize uma incisão infraclavicular de 6 cm de comprimento e forme manualmente uma bolsa subcutânea para abrigar o IPG. Use uma pinça elétrica bipolar para coagular quaisquer vasos sangrantes.
11. Insira uma lança de tunelamento na incisão infraclavicular e faça um túnel subcutâneo atrás da orelha em direção à incisão supraauricular.
    1. Faça uma pequena incisão retroauricular para a lança sair da pele. Em seguida, use uma segunda lança para tunelar da incisão supraauricular para a retroauricular.
    2. Remova os estiletes das lanças e insira os eletrodos até que estejam enterrados no tecido subcutâneo sem alças ou dobras.
    3. Remova a lança puxando-a para fora da incisão infraclavicular, mantendo os eletrodos no lugar com uma pinça.
    4. Preste atenção para não penetrar na pele com a lança tunelizadora (especialmente em pacientes que já foram submetidos a cirurgia para descompressão microvascular, pois apresentam cicatriz retroauricular).
12. Conecte os eletrodos ao IPG e prenda-os com parafusos de torque.
13. Suturar o IPG na fáscia do músculo peitoral com uma sutura de seda não absorvível (3-0) para evitar a luxação do IPG.
    1. Verifique a impedância do sistema para detectar conexões defeituosas ou contatos de eletrodos danificados.
    2. Coloque a antena do Médico Programador em uma cortina estéril e posicione-a sobre o IPG. Conecte o programador ao IPG e vá para a seção "verificar impedância do eletrodo".
       NOTA: Impedâncias baixas abaixo de 250 Ohms indicam circuitos abertos. Altas impedâncias acima de 500 Ohms indicam conexão insuficiente do eletrodo ao IPG ou quebra do eletrodo.
14. Realize o fechamento da pele com pontos subcutâneos absorvíveis 3-0 e pontos cutâneos 3-0 não absorvíveis na área facial e pontos intracutâneos absorvíveis no local do GPI.
15. Desinfete todas as feridas, limpe o campo cirúrgico com soro fisiológico e aplique cortinas estéreis.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
myStim Patient Programmer	Medtronic	97740	permite que o paciente desligue e ligue a estimulação
Prime Advanced	Medtronic	97702	IPG não recarregável como fonte de energia para estimulação
Restore Ultra	Medtronic	97712	IPG recarregável como fonte de energia para estimulação
Sistema de carregamento	Medtronic	97754	usado pelo paciente para recarregar o programador Restore Ultra IPG
N'Vision	Medtronic	8840	usado pelo médico para programar o IPG e definir parâmetros de estimulação
Neuroestimulador externo	Medtronic	37022	IPG externo como fonte de energia para estimulação experimental com eléctrodos externalizados
Cabo de Rastreio Avançado	O 355531 Medtronic		liga eléctrodos externalizados ao neuroestimulador externo durante a estimulação experimental
Lança de tunelamento 60cm	Medtronic	3655-60	utilizada para tunelar subcutaneamente os eléctrodos permanentes para uma bolsa infraclavicular que alberga a
Lança de Tunelamento IPG 38cm	Medtronic	3655-38	usado para tunelar subcutaneamente os eletrodos permanentes para uma bolsa infraclavicular que abriga a cânula IPG
Tuhoy Cânula	Tuhoy epidural de calibre 3550-32 14 (comprimento 9cm) para implantar subcutaneamente os eletrodos
Dispositivo de fixação Injex	Medtronic	97791 / 97792	usado para fixar os eletrodos na pele ou na fáscia muscular
Octad Compact	Eletrodo permanente Medtronic	3878-60	(comprimento 60cm) implantado no tecido subcutâneo com 8 contatos
Eletrodo de teste Vectris	Medtronic	977D260	(comprimento 60cm) usado durante o teste de estimulação
Ethilon*II 3-0	Ethicon	EH7933H	sutura não absorvível para fechamento
da pele Seide 2-0	Resorba	40221	sutura de seda não absorvível para fixação de eléctrodos e IPG
Resolon DS21	Resorba		881413 sutura absorvível para fecho de feridas subcutâneas
Bisturi descartável	de penas Bisturi	de 5205052	único de penas para incisão da pele e corte de sutura
Scandicain 1%	Astra Zeneca	23186	1% Solução de mepivain para anestesia local
Cosmopor E steril 10x6	Hartmann	900871	Campo estéril para ferida IPG
Cosmopor E estéril 7,2x5	Hartmann	900870	Campo estéril para punções na pele e pequenas incisões
Foliodrape Comfort 50x50	Hartmann	252302	Campo estéril para o campo cirúrgico
Cephazolin	Fresenius	6062403.00.00	Antibiótico perioperatório de dose única
Kepinol forte 800mg/160mg	Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik	2485177	Antibiótico oral profilático pós-operatório
Anti-séptico	poli-álcool	UN1219	Desinfetante de pele colorido usado durante a implantação permanente
Cutasept F	Bode	976800	Desinfetante de pele não colorido usado durante a implantação experimental

Eletrodo externalizado