Estimulação magnética transcraniana repetitiva guiada por ressonância magnética para o córtex pré-frontal dorsomedial

Resumo

Fonte: Dunlop, K., et al. dmPFC-rTMS guiado por ressonância magnética como tratamento para transtorno depressivo maior resistente ao tratamento. J. Vis. Exp. (2015)

Este vídeo demonstra o procedimento de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) guiada por ressonância magnética direcionada ao córtex pré-frontal dorsomedial (dmPFC) para tratar a depressão.

Protocolo

Todos os procedimentos envolvendo participantes humanos foram realizados em conformidade com as diretrizes institucionais, nacionais e internacionais para o bem-estar humano e foram revisados pelo conselho de revisão institucional local.

1. Tratamento de estimulação magnética transcraniana repetitiva (rTMS) e titulação adaptativa

1. Realize um curso de córtex pré-frontal dorsomedial neuronavegado (dmPFC) -rTMS, usando um total de 20-30 sessões diárias durante 4-6 semanas. Para tratamentos, use a bobina em ângulo de 120°, resfriada por fluido e os parâmetros listados abaixo para estimulação com dmPFC em cada sessão de tratamento (consulte a Tabela de Materiais).
2. Sente o paciente na cadeira de tratamento, ajustando a câmera para uma visão desobstruída do paciente.
3. Coloque uma faixa de cabeça com um clipe marcador preso a ela ao redor da cabeça do paciente (colocada lateralmente para não bloquear a colocação da bobina de EMTr sobre o local-alvo medial) conforme descrito acima. Usando uma câmera, o sistema de neuronavegação, detectará o clipe marcador e permitirá o pré-processamento e a neuronavegação.
4. Carregue as varreduras anatômicas pré-processadas no programa de neuronavegação e ligue a câmera.
5. Usando uma caneta de neuronavegação, destaque cada ponto-alvo do couro cabeludo no paciente. Os movimentos feitos com a caneta de neuronavegação serão projetados na tela da televisão na forma de linhas vermelhas.
6. Coloque a bobina sobre o alvo dmPFC sob orientação de ressonância magnética (MRI) usando o sistema de neuronavegação. Para fins de verificação, este ponto deve estar próximo a 25% da distância do násio ao íon. Oriente a bobina lateralmente, com a alça apontando para longe do hemisfério a ser estimulado. Estimule o hemisfério esquerdo e, em seguida, reoriente a bobina em 180° para estimular o hemisfério direito, mantendo o vértice no mesmo local sobre o local do couro cabeludo dmPFC.
7. Certifique-se de que o local do couro cabeludo para dmPFC permaneça em contato próximo com a própria bobina durante todo o tratamento. Certifique-se de que o paciente e o operador usem tampões de ouvido ou outra proteção auditiva durante o tratamento.
8. Para estimulação de 10 Hz, use um ciclo de trabalho de 5 segundos ligado, 10 segundos desligado para um total de 60 trens (3.000 pulsos) por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério esquerdo e depois direito, orientando a bobina lateralmente.
   Nota: O protocolo descrito para EMTr de 10 Hz está fora das diretrizes internacionais de segurança.
9. Para estimulação intermitente de rajada (TBS), use um ciclo de trabalho de 2 segundos ligado, 8 segundos desligado para um total de 600 pulsos por hemisfério por sessão. Execute este protocolo do hemisfério esquerdo e direito orientando a bobina lateralmente, conforme descrito anteriormente.
10. Titular adaptativamente a intensidade do estímulo da EMTr para cima a partir de um valor inicial de 20% da intensidade máxima do estimulador, para permitir que o paciente se acostume à dor e ao desconforto do couro cabeludo associados à EMTr durante as sessões iniciais. Aumente a intensidade da estimulação em 2-5% em cada trem de estimulação, conforme tolerado.
    1. Para avaliar a tolerabilidade, faça com que o paciente classifique a dor em uma escala analógica verbal (VAS) de 0 a 10 (0 = sem dor, 10 = limite de tolerabilidade sem sofrimento emocional) após cada sequência de estimulação.
11. Comece com uma intensidade de estimulação mais alta em cada sessão, usando um nível associado à tolerabilidade moderada (EVA 5-6) da sessão anterior, até que o paciente esteja começando na intensidade alvo de 120% do limiar motor em repouso em cada hemisfério. Mantenha uma escala analógica verbal inferior a 9 durante os tratamentos durante este processo de titulação. A titulação é normalmente concluída em 2-5 dias.
12. Monitore o paciente quanto a outros efeitos adversos durante o tratamento.
    Nota: O efeito adverso mais comum que interrompe o tratamento é um episódio de síncope, surgindo durante a primeira ou segunda sessão de tratamento em ~1% dos pacientes. O paciente pode relatar tonturas, desmaios ou desorientação e pode perder a consciência transitoriamente (~10 segundos). No entanto, movimentos convulsivos regulares e repetidos ou confusão pós-episódio com duração superior a alguns segundos devem estar ausentes. No caso de um episódio de síncope, abaixe o encosto de cabeça na cadeira, se possível, e incentive o paciente a permanecer imóvel até se recuperar. A sessão pode prosseguir se o paciente estiver recuperado e disposto a continuar após alguns minutos.
13. Monitore o paciente quanto a uma convulsão tônico-clônica generalizada durante o tratamento.
    >Nota: Esses eventos são raros e não observamos uma convulsão em ~ 8.000 sessões de dmPFC-rTMS em >200 pacientes individuais até o momento. Movimentos convulsivos regulares, rítmicos e vigorosos com duração de 10 a 40 segundos, inicialmente em torno de 3 Hz e tornando-se progressivamente menos rápidos, acompanhados de falta de resposta, são sugestivos de convulsão em vez de síncope. No entanto, os dois podem ser difíceis de distinguir para um observador não treinado.
    1. Use o monitoramento de vídeo durante todos os tratamentos para que o episódio possa ser revisado por um neurologista na avaliação subsequente, se necessário. No caso de tal episódio, aplique as medidas padrão de primeiros socorros para convulsões, incluindo limpar a área de objetos com potencial para causar ferimentos, colocar o paciente no chão, se possível, ou abaixar a cadeira de tratamento para a posição horizontal, se não, deitar o paciente do lado esquerdo, se possível, garantindo uma via aérea desobstruída, e garantir que alguém permaneça com o paciente até que a convulsão termine e a pessoa recupere o estado de alerta total.
    2. Ligue para os serviços de emergência se a convulsão não terminar automaticamente após ~ 60 segundos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
3T GE Signa HDx Scanner	GE	n/a
Visor 2.0 Sistema de Neuronavegação	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Estimulador	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Coil	MagVenture	n/a