A síndrome da fragilidade é comumente observada em idosos e reflete alterações fisiológicas multissistêmicas. No entanto, com reserva funcional reduzida e resiliência, a fragilidade também é comum na população infectada pelo HIV. Este estudo delineou um teste de triagem de fácil administração para identificar pacientes com HIV com fragilidade. Quando componentes significativos da fragilidade são identificados, os médicos poderão se concentrar na melhora do problema e promover a reversão ao estado pré-frágil.
Artigo de método
Medindo fragilidade em indivíduos infectados pelo HIV. Identificação de pacientes frágeis é o primeiro passo para a Melhoria e Reversão de fragilidade
Neste artigo
Resumo
Resumo
Um protocolo simples, validado consiste de uma bateria de testes está disponível para identificar pacientes idosos com síndrome de fragilidade. Esta síndrome de diminuição da reserva e resistência ao estresse aumenta da incidência com o aumento da idade. Nos idosos, a fraqueza pode exercer uma perda gradual da função do não-frágeis para pré-frágeis para frágil. Estudámos fragilidade em pacientes infectados pelo HIV e descobriu que ~ 20% são frágeis usando o fenótipo fritada utilizando critérios rigorosos desenvolvidos para idosos 1,2. Na infecção por HIV a síndrome ocorre em uma idade mais jovem.
Pacientes com HIV foram verificados por 1) a perda de peso não intencional, 2), conforme determinado pelo lentidão velocidade de marcha, 3) fraqueza como medida por um dinamómetro de aperto, 4) exaustão pelas respostas a uma escala de depressão e 5) acessível a actividade física foi determinada pela avaliação quilocalorias consumidas em uma semana. Pré-fragilidade esteve presente com dois dos cinco critérios e fragilidade estava presente se houver trêsos cinco critérios eram anormais.
Os testes levam cerca de 10-15 minutos para ser concluído e que pode ser realizado por médicos assistentes durante as visitas clínicas de rotina. Os resultados dos testes são marcados por referência às tabelas padrão. Entendendo que um dos cinco componentes contribuem para a fragilidade em um paciente individual pode permitir que o clínico para resolver os problemas subjacentes relevantes, muitas das quais não são evidentes em visitas à clínica de rotina de HIV.
Introdução
Os Centros de Controle de Doenças projetos que mais da metade dos HIV-1 indivíduos infectados nos Estados Unidos estarão ao longo do 50 anos de idade até o ano de 2015. O aumento da expectativa de vida de um HIV-infectados vida resultou em um aumento inesperado na co-morbidades relacionadas ao envelhecimento, colocando anciãos HIV-positivos no aumento do risco de morbidade e mortalidade. Um exemplo importante disto é com a síndrome de recém-descrita de fragilidade, o que pode jogar um papel importante no envelhecimento acelerado do VIH-1 adultos infectados 3-7.
A fragilidade foi definido na idade biológica como uma síndrome de diminuição da reserva e resistência a factores de stress, resultante do declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos e progride frequentemente numa diminuição funcional gradual ao longo do tempo. A importância clinica de fragilidade é que o síndroma é considerado um estado de alto risco, preditivo de efeitos adversos à saúde, tais como diminuição da função e mobilidade, hospitalizatíons e morte. 8 Numerosos estudos nos últimos 10 anos têm tentado avaliar a fragilidade em diferentes populações. Fried et al. Estudaram fragilidade em homens e mulheres com mais de 65 anos de idade, matriculadas em um estudo cardiovascular. 2 A definição de fragilidade foi validado em um estudo realizado com mulheres de envelhecimento. 9 Modificações de sua definição tem sido utilizado em outros estudos, incluindo HIV-1 indivíduos infectados. 4-7 Fried et al. descrito um fenótipo frágil que, mesmo na ausência de deficiência ou co-morbidades mostrou que 7% da população com mais de 65 anos de idade, ao passo que são frágeis, com mais de 20-26% 80 anos de idade eram frágeis. Frailty 2 pode ser um dado primário, mas também um diagnóstico secundário, como resultado de um evento agudo ou como co-morbilidade malignidade, aterosclerose, infecção (HIV), ou a depressão. 10 Além disso, outros factores susceptíveis contribuir para a fragilidade em pacientes com HIV, por exemplo, o abuso de drogas intravenosas,indigência e doença mental.
Fragilidade foi encontrado em HIV-1 infectados em idades mais jovens do que os pacientes não infectados pelo VIH. 4 Mais HIV-1 indivíduos infectados freqüentemente apresentam doença mais grave HIV e têm um tempo de sobrevivência menor do que os indivíduos mais jovens, muitas vezes, porque eles não são diagnosticados até muito tarde no processo da doença 11. Outra razão pode ser que os pacientes mais velhos têm mais doenças co-mórbidas interagindo com HIV-1. Idosos do HIV-1 indivíduos infectados foram descritos como mais frágil do que os indivíduos de controlo de idade correspondente sem infecção pelo HIV-1 4.
Medição clínica de fragilidade em pacientes infectados pelo HIV-1 é importante, pois a fragilidade pode ser reversível em seus estágios iniciais (por exemplo, intervenções para reverter o descondicionamento, desnutrição protéico-energética, depressão, deficiência de vitamina D e outras condições relacionadas com a fragilidade) antes de reservas exauridas chegar a um crítico limiar levando avulnerabilidade e irreversível declínio funcional.
Protocolo
Porque é impraticável para testar a fragilidade em todos os pacientes que frequentam uma clínica de HIV recomendamos os seguintes os pacientes sejam avaliados para a presença de fragilidade: os pacientes entrando cuidado com uma contagem de células CD4 <200, pacientes com queixa de perda involuntária de peso, neuropatia grave ou pacientes que não são compatíveis com a terapia de HIV.
- Obter o consentimento verbal do paciente se submeter a testes de fragilidade ou de "fraqueza". Consentimento não precisa ser escrito uma vez que tudo que é realizado faz parte de um exame físico normal.
- Realizar um teste Mini-Cog, se o paciente parece confuso ou apático.
- Instrua o paciente a ouvir atentamente, e lembre-se três palavras não relacionadas. O examinador estados as três palavras em voz alta.
- Instrua o paciente para desenhar o rosto de um relógio, ou em uma folha de papel em branco ou numa folha com o círculo relógio já desenhado na página. Depois que o paciente coloca os números na face do relógio, pergunte a ele ou her para desenhar os ponteiros do relógio para ler um tempo específico.
- Peça ao paciente para repetir as três palavras previamente estabelecidas. Dê um ponto para cada palavra lembrada. Pacientes lembrando nenhuma das três palavras são classificados como prejudicados cognitivamente (escore = 0). Pacientes que lembram as três palavras são classificados como pacientes cognitivamente intactas (Score = 3) com a palavra intermediária recall de 1-2 palavras são classificados com base no teste de empate relógio (anormal = prejudicada; Normal = intacto).
- Se o paciente não o Mini-Cog, o médico deve examinar melhor as causas de confusão e / ou delírio. Teste de fragilidade não seria apropriado neste momento.
- Pesar paciente e avaliar a perda de peso. Alguém que é frágil pode ter perda de peso não intencional de ≥ 10 quilos em relação ao ano anterior.
- Tempo pé de um paciente para a lentidão. Alguém que é frágil, tem um tempo de caminhada diminuiu conforme definido por um teste de caminhada de 15 metros cronometrados. O tempo é ajustada para sexo e standialtura ng. Homens com uma altura de <173 centímetros e mulheres com uma altura <159 centímetros que andaram 15 pés em> 7 segundos são considerados frágeis, os homens> 173 centímetros e mulheres> 159 centímetros que andaram 15 pés em> 6 segundos são considerados frágeis.
- Determinar se o paciente tem fraqueza. Fraqueza é estabelecida quando há uma redução na força de preensão medida por um dinamômetro com o valor ajustado para sexo e índice de massa corporal (IMC). Os homens com um IMC <24 são considerados frágeis, se a força de preensão (kg) é <29, para um IMC de 24,1-28, o homem é frágil, se <30, para um IMC> 28 um homem é frágil, se <32. Para as mulheres, um IMC <23 é considerada frágil, se a força de preensão (kg) é <17, um IMC 23,1-26 é considerado frágil se <17.3, um IMC de 26,1-29 é considerado frágil, se <18 anos, e um IMC > 29 é considerado frágil, se <21.
- Determinar se o paciente tem um baixo nível de atividade física. Este é estabelecido por uma pontuação ponderada de quilocalorias gastas por semana medido pelo Minnesota Leisure Time Activity Questionnaire. O questionário pergunta sobre as atividades da vida diária, como esportes e hobbies. Fragilidade está presente quando os machos usam <383kcal/week, e as fêmeas <270 kcal / semana. 12
- Determinar se o paciente mostra evidências de exaustão. Esta é a auto-relatado por responder duas perguntas do Centro de Estudos Epidemiológicos Depression Scale 13 As perguntas são: Quantas vezes na última semana você sentiu: (a) de que tudo que fiz foi um esforço, ou (b).? Eu não poderia ir embora? As respostas foram: 0 = menos de 1 dia, 1 = 1-2 dias, 3-4 dias, 2 =, 3 = a maior parte do tempo. Respondendo a 2 ou 3 para qualquer uma destas perguntas é um critério positivo para a fragilidade 14.
Resultados
Cem pessoas infectadas por HIV-1 em regime ambulatorial foram avaliadas prospectivamente quanto a marcadores clínicos de fragilidade, incluindo perda de peso, lentidão ao andar, diminuição da força de preensão, baixa atividade e exaustão. Oitenta e um pacientes não apresentavam fragilidade ao serem estudados, enquanto 19 pacientes estavam frágeis na avaliação inicial (Tabela 1). As características dos pacientes frágeis e não frágeis não diferiram significativamente, exceto por uma maior prevalência de hepatite C e neuropatia no grupo frágil (p < 0,05). Também foram comparados o tempo de infecção pelo HIV, a contagem de CD4 e a carga viral de RNA do HIV-1. Conforme mostrado na Tabela 2, os pacientes mais jovens apresentaram maior incidência de fragilidade, o que esteve associado a contagens baixas de células CD4. Contagens de CD4 <200 células/mm3 estiveram associadas a uma chance 9 vezes maior de fragilidade em comparação com pacientes com contagem de CD4 >350 células/mm3 (razão de chances [OR] 9,0, intervalo de confiança [IC] 95% 2,1-44). Sete pacientes frágeis foram reavaliados seis meses depois: dois faleceram recusando terapia, quatro não estavam mais frágeis e um paciente permaneceu frágil (Tabela 3). A partir desses dados, parece que, quando os pacientes aderiram à terapia antirretroviral prescrita, as contagens de células CD4 melhoraram, juntamente com uma melhora no estado geral de saúde. Por fim, ao comparar a incidência de fragilidade na população estudada com o número de anos de terapia antirretroviral utilizada pelos pacientes, observou-se que quanto maior o tempo de uso da terapia antirretroviral, menor a incidência de fragilidade (p < 0,05). Esse fato apoia o uso precoce da terapia antirretroviral em pacientes infectados pelo HIV, que é a abordagem preferida nas diretrizes recentes de tratamento do HIV.15
Concluímos que a fragilidade é comum em pacientes ambulatoriais com HIV e está associada mais a contagens baixas de CD4 do que ao avanço da idade. Nossos dados sugerem que a fragilidade é transitória, especialmente em pacientes mais jovens, que podem retornar ao seu estado pré-frágil, ao contrário de indivíduos idosos não infectados, nos quais pode ocorrer uma diminuição progressiva da função.
Resultados Representativos do nosso Estudo Anterior1
| Frágil, N=19 (19%) | Não frágil, N=81 (81%) | ||
| Sexo | Masculino | 14 (74%) | 60 (74%) |
| Feminino | 5 (26%) | 21 (26%) | |
| Idade | <50 | 12 (63%) | 46 (57%) |
| >=50 | 7 (37%) | 35 (43%) | |
| Comorbidade | Dislipidemia | 6 (32%) | 25 (31%) |
| Psiquiátrica | 4 (21%) | 29 (36%) | |
| Neuropatia | 8 (42%) | 15 (19%) | |
| Hipertensão | 2 (11%) | 17 (21%) | |
| Hepatite C | 6 (32%) | 12 (15%) | |
| Diabetes mellitus | 3 (16%) | 6 (7%) | |
| Doença arterial coronariana | 1 (1%) | 5 (6%) |
Tabela 1. Características clínicas dos pacientes do estudo com HIV. Pacientes frágeis foram comparados a pacientes com HIV não frágeis quanto ao sexo, idade e comorbidades. A presença de neuropatia e infecção pelo vírus da hepatite C foram diferenças significativas entre os pacientes frágeis e não frágeis.
| Contagem de Células CD4 (células/μl) | <50 Anos de Idade, N (%) | >=50 Anos de Idade, N (%) |
| <200 | 7 | 3 |
| 200-350 | 4 | 1 |
| >350 | 1 | 3 |
| Valor de Ρ | 0.028 | 0.021 |
Tabela 2. Pacientes frágeis e a relação entre idade e contagem de células CD4 nesses pacientes. Os pacientes frágeis eram significativamente mais jovens e tinham contagens mais baixas de células CD4 em comparação com pacientes não frágeis.
| Paciente | Contagem Inicial de Células CD4 (células/μl) | Carga Viral Inicial (cópias de RNA/μl) | Contagem de Células CD4 na Reteste (células/μl) | Carga Viral na Reteste (cópias de RNA/μl) | Comorbidade | Resultado |
| 1 | 26 | 2 milhões | N/A | N/A | hepatite C, alcoolismo | Morto; recusou TARV |
| 2 | 3 | 52.000 | 1 | 82.000 | cocccidioidomicose | Morto; interrompeu TARV |
| 3 | 12 | 12.000 | 36 | <48 | nenhuma | Não frágil |
| 4 | 169 | <48 | 991 | <48 | cegueira, neuropatia periférica, embolia pulmonar | Não frágil |
| 5 | 141 | 1.000 | 54 | <48 | linfoma, neuropatia periférica | Não frágil |
| 6 | 151 | <48 | 393 | <48 | cocccidioidomicose, trombose venosa profunda | Não frágil |
| 7 | 106 | 44.620 | 229 | <48 | hepatite C, doença pulmonar obstrutiva crônica | Frágil |
Tabela 3. Resultados de 7 pacientes frágeis com contagens baixas de células CD4. Todos esses pacientes necessitavam de terapia anti-retroviral, receberam a terapia prescrita e foram reavaliados quanto à fragilidade seis meses depois. Apenas um paciente que tomou a terapia anti-retroviral prescrita ainda apresentava fragilidade seis meses depois.
Figura 1. Relação entre o número de anos de uso de terapia antirretroviral e a incidência de fragilidade (89 pacientes estavam em terapia antirretroviral). Quanto mais tempo os pacientes usaram terapia antirretroviral, menor foi a incidência de fragilidade nessa população (p < 0,05).
Discussão
Estudos anteriores sobre HIV e fragilidade: Dois estudos retrospectivos de Desquilbet et al. avaliaram a fragilidade em uma coorte de homens que fazem sexo com homens do Multicenter AIDS Cohort Studies (MACS). Ambos os estudos usaram uma definição abreviada de fragilidade contendo menos critérios do que o nosso estudo. O primeiro estudo comparou a fragilidade em homens infectados pelo HIV-1 na era pré-tratamento com um grupo controle de homens não infectados pelo HIV. 4 Houve taxas semelhantes de fragilidade em homens HIV+ com mais de 55 anos e homens HIV- com mais de 65 anos; a fragilidade ocorreu mais cedo em homens infectados pelo HIV-1. Nosso estudo teve achados semelhantes de uma ocorrência anterior de fenótipo de fragilidade, mas obtivemos taxas mais altas de fragilidade em comparação com a MACS, possivelmente devido ao uso dos critérios completos de fragilidade de Fried versus dados administrativos substitutos, mas também devido à população diferente de pacientes em nosso estudo.
Outro estudo de Desquilbet et al. avaliaram a contagem de células CD4 e a carga viral do HIV como preditores de fragilidade em homens HIV+ e descobriram que contagens mais baixas de células CD4 e cargas virais de mais de 50.000 cópias de RNA foram significativamente associadas à fragilidade. 5 Além disso, a prevalência de fragilidade diminuiu na era da TARV. Apesar das diferenças na mensuração da fragilidade e nas características da população, nosso estudo concluiu, como Desquilbet et al. que uma baixa contagem de células CD4 está significativamente associada à fragilidade e que os pacientes em TAR de longo prazo têm menos probabilidade de desenvolver fragilidade. 1 Ocorrência prematura de prevalência de fragilidade, menor duração da TARV, mais comorbidades e menor contagem de CD4 foram associadas à fragilidade em ambos os estudos, mas não encontramos forte associação entre diagnóstico psiquiátrico e fragilidade. Encontramos uma relação positiva entre o tempo de TARV e não ser frágil (Figura 1).
Nossas descobertas de fragilidade em pacientes com HIV: Nossa hipótese inicial de que a idade não era significativamente importante na mensuração da fragilidade de pacientes com baixa contagem de células CD4 foi confirmada. A fragilidade provavelmente está mais causalmente relacionada ao estado inflamatório e à imunossupressão profunda encontrada em muitos pacientes com baixa contagem de células CD4. Muitos desses pacientes tinham histórico de infecções oportunistas recentemente tratadas. Devido a essas observações, propomos que um diagnóstico ativo de AIDS (contagem de células CD4 <200 células/μl) é uma comorbidade significativa e predispõe significativamente os pacientes a serem frágeis. Todos os nossos pacientes frágeis tinham pelo menos uma comorbidade além do próprio HIV. Nossos pacientes frágeis <50 anos tinham significativamente menos comorbidades do que a população frágil >50 anos, embora, em comparação, os mais jovens tivessem uma contagem de células CD4 mais baixa.
Nossa outra hipótese foi que a fragilidade pode ser temporária em pacientes mais jovens com baixa contagem de células CD4 e pode reverter quando a contagem de células CD4 melhorar. Estávamos limitados pelo baixo número de pacientes e essa hipótese não pôde ser comprovada, mas era uma explicação provável para o pequeno número de pacientes em que a reversão foi demonstrada (Tabela 1). O tratamento antirretroviral mais prolongado mostrou-se protetor para fragilidade (Figura 1). Esse fato por si só apoiaria as recomendações de iniciar a TARV com contagens mais altas de CD4 e continuar a TARV sem interrupções no tratamento. Acreditamos que a principal razão pela qual a duração do tratamento com TARV demonstrou ser protetora para a fragilidade é que os pacientes em tratamento de longo prazo são mais propensos a ter melhor controle das comorbidades, bem como do HIV, e menos propensos a serem frágeis.
Em conclusão, observamos uma associação entre baixa contagem de células CD4 e fragilidade, que não é afetada pela idade, carga viral ou presença de comorbidades. O tratamento eficaz com TARV desempenha um papel protetor contra a fragilidade, reforçando a importância da TARV eficaz. A implementação precoce da TARV no cuidado de pacientes com HIV pode proteger contra a fragilidade. Embora não tenham sido testadas em nosso estudo, pesquisas futuras devem abordar outras intervenções conhecidas por reverter a fragilidade em idosos, incluindo o tratamento de descondicionamento, desnutrição protéico-energética, depressão e deficiência de vitamina D.
Divulgações
Não há conflitos de interesse declarados.
Referências
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Reimpressões e permissões
