Preparação tecido doador de córnea para Membrana de Descemet endotelial Keratoplasty

Resumo

Ceratoplastia endotelial é uma técnica cirúrgica em constante evolução como avanços resultam em transplante de enxertos mais finas com cada sucessão ^1. Aqui apresentamos uma técnica de dissecção dos tecidos controlada manual para permitir uma separação segura e repetível do endotélio e membrana de Descemet do doador botões córneo para transplante ^2.

Resumo

Membrana de Descemet ceratoplastia endotelial (DMEK) é uma forma de transplante de córnea, em que apenas uma camada única de células, o endotélio da córnea, juntamente com a sua membrana basal (membrana de Descemet) é introduzido no estroma posterior do recipiente ^3. Ao contrário de Descemet Stripping Automated endotelial Keratoplasty (DSAEK), onde estroma adicional dos doadores é introduzida, sem interface antinatural estroma-to-estroma é criado. Como resultado, a anatomia natural da córnea é preservada, tanto quanto possível, permitindo o tempo de recuperação para melhorar a acuidade visual e ^4. Endotelial Keratoplasty (EK) é o procedimento de escolha para o tratamento de disfunção endotelial. As vantagens de EK incluem a rápida recuperação da visão, a preservação da integridade do bulbo ocular e alteração refrativa mínimo devido ao uso de uma incisão pequena, periférica ^1. DSAEK utiliza tecido do dador preparada com estroma de espessura parcial e endotélio. A rápida success e utilização deste procedimento pode ser atribuído à disponibilidade de olho banco preparado tecidos pré-cortados. Os benefícios da preparação olho banco de tecido do doador incluem a eliminação de necessidade de equipamento especializado na sala de operação e disponibilidade de back up tecido do doador em caso de perfuração do tecido durante a preparação. Além disso, a preparação de alto volume de tecido do doador por técnicos olho bancárias pode proporcionar a melhoria da qualidade do tecido do doador. DSAEK pode ter limitado melhor acuidade visual corrigida, devido à criação de uma interface do estroma entre o doador eo receptor da córnea. Eliminação desta interface com o transplante de membrana e endotélio único doador de Descemet em DMEK pode melhorar os resultados visuais e reduzir as complicações após EK ^5. Semelhante ao DSAEK, o sucesso a longo prazo e aceitação de DMEK depende facilidade de disponibilidade de pré-cortados, olho-bank preparado tecido do doador. Aqui nós apresentamos uma abordagem passo a passo para a preparação do tecido doador, que pode reduzir alguns barriers oculares bancos enfrentam no fornecimento de enxertos DMEK.

Introdução

Endotelial Keratoplasty (EK) substituiu rapidamente ceratoplastia penetrante (PKP), como o procedimento de escolha para o tratamento de doenças endoteliais representam mais de 50% de todos os transplantes realizados nos Estados Unidos em 2012 ^6. PKP é limitada pela reabilitação visual prolongado com alto astigmatismo e instabilidade de refração, perda da integridade globo e complicações relacionadas à sutura. Procedimentos EK primeira geração, incluindo profunda lamelar endotelial Keratoplasty (dlek) envolvidos dissecção Manual do estroma corneal com transplante de tecido doador espessura parcial. Estes procedimentos foram bem sucedidos em transplante de tecido endotelial doador, mantendo uma superfície da córnea intacta, mas eram tecnicamente desafiador e resultou na limitado melhor acuidade visual corrigida, devido a uma córnea irregular de interface lamelar ^1. O procedimento EK atual de escolha é de Descemet Stripping endotelial Keratoplasty (DSEK), que oferece clar córneadade com recuperação mais rápida da visão, minimiza erros de refração pós-operatória e astigmatismo, e diminui o risco de deiscência da ferida traumática, mantendo a superfície da córnea ^7. Este procedimento envolve a remoção da membrana de Descemet e endotélio doente e substituição por tecido doador de espessura parcial que compreende uma nova camada de células endoteliais. A córnea do doador é dissecado com um microcerátomo para preparar o tecido posterior serem transplantadas ^8. Preparação do tecido do doador pelo olho bancos tem sido fundamental para o crescimento rápido e, sem dúvida, o sucesso deste procedimento. O aumento de 16 vezes perto em procedimentos DSEK nos Estados Unidos entre 2005 e 2012 corresponde a quase metade do tecido a ser preparada pelo olho bancos ^6.

Embora DSEK pode melhorar a acuidade visual de 20/40, ou melhor, a maioria dos pacientes não alcançam 20/20 visão devido a neblina interface de estroma e aumento de luzespalham a partir da adição de doador de tecido estromal ^7. A técnica cirúrgica EK progrediu a membrana de Descemet ceratoplastia endotelial (DMEK) que envolve o transplante de membrana só doador de Descemet (DM) e endotélio. Este procedimento tem uma maior proporção de pacientes que alcançam 20/20 de visão, a recuperação visual mais rápida, e um menor risco de rejeição endotelial ^9. No entanto, a preparação do tecido doador é mais difícil devido às dimensões do enxerto mais finas.

Protocolo

1 Configuração de Estéril Campo

1. Don traje adequado incluindo boné e máscara. Use óculos de proteção quando na sala de processamento.
2. Prepare a área de processamento. Quando se utiliza um local de tratamento, manter o funcionamento contínuo do ventilador para criar uma pressão positiva no quarto.
3. Reúna todos os suprimentos. Verifique as datas de validade, integridade da embalagem, e indicador de esterilização.
4. Lavar as mãos e vestir luvas não esterilizadas.
5. Abra os kits estéreis para estabelecer um campo estéril. Ao utilizar uma sala de processamento, colocar os kits em cima da mesa e assepticamente abrir os wraps. Não utilizar os exteriores 1 ½ polegadas do envoltório como parte do campo estéril como este segmento é considerado não esterilizado.
6. Utilizando uma técnica asséptica, aberto e soltar itens estéreis sobre campo estéril, a menos que já fazem parte do pacote premade.
7. Mover microscópio de modo que seja acima do campo estéril, ligar fonte de luz de microscópio, e ajustar oculares como necessário.
8. OBTtecido da córnea ain a ser desmontado (em meio de preservação) e coloque ao lado da área de processamento estéril preparado. Solte a tampa da câmara de visionamento e deixe descansar em cima de ver a base da câmara sem fios envolvidos. Descarte as luvas não esterilizadas.
9. Abra um par de luvas estéreis e bata esterilizada com uma toalha.
10. Realize paramentação. Revesti-vos de avental estéril, em seguida, luvas estéreis.
11. Caixas de instrumento aberto para que todos os suprimentos são acessíveis. Abrir humidade cortina impermeável para criar a área de trabalho.
12. Anexar agulha para uma seringa de 5 cc. Utilizando uma tesoura cirúrgica, preparar a agulha G 30, por colocação de uma curva a 1 mm do bisel, e outra curva a 1 mm da base (de modo a formar uma forma de "S").
13. Montar a seringa de vidro para o corante azul de tripano, colocando o êmbolo para dentro da seringa e o dedo de aperto do êmbolo. Anexar cânula.
14. Fixe a cânula ao frasco de solução salina balanceada (BSS).
15. Separe o soco trephine do bloco de vácuoe reserve. O centro do bloco de vácuo no interior do campo de visão do microscópio.
16. Traga o bloco de vácuo em foco, ajustando as configurações de microscópio.

2 Processo de Preparação tecido do doador

1. Levante a tampa da câmara de visualização utilizando quadrado folha como uma barreira. Com a mão oposta e usando uma pinça, segure suavemente córnea, esclera rim para remover córnea. Recoloque a tampa da câmara de visualização.
2. Completamente deprimir a seringa de sucção, em seguida, coloque o lado epitelial da córnea para baixo no bloco de vácuo e garantir que ele está centrado. (Figura 1)
3. Gentilmente menor Lugares para o bloco de vácuo com as mensagens de orientação. Envolver-se vácuo, liberando lentamente pistão da seringa de sucção. Remova o anel de estar e reserve. (Figura 2).
4. Realize uma trepanação parcial para marcar através da membrana de Descemet.
5. Ajuste o zoom e focagem do microscópio de modo que o tecido é bem visualizado.
6. Inclinação do bloco de vácuo e usar uma lança colocada zaragatoa estéril no limbo para remover o excesso de meio. (Figura 3)
7. Coloque mancha suficiente no limbo para corar a borda da membrana de Descemet marcados. Permitir que a mancha de permanecer no endotélio de 60-90 seg. (Figura 4)
8. Remover manchas:
   1. Inclinação do bloco de vácuo para verter a mancha da córnea e na almofada de gaze.
   2. Use as lanças cirúrgicas para remover o excesso de corante da área do limbo da córnea, tomando cuidado para não tocar no endotélio. (Figura 5)
9. Use algumas gotas de BSS para enxaguar a córnea de solução de coloração, e lanças swab estéril para remover o excesso de BSS. (Figura 6)
10. Colocar 1-2 gotas de BSS no aro esclerótica para impedir o tecido de secagem. Repita conforme necessário durante todo o procedimento.
11. Realize dissecação parcial da membrana de Descemet:
    1. Começando onde a tubulação se conectars para o bloco de vácuo, com a pinça aberta, colocar uma ponta na extremidade da marca de pontuação e membrana e endotélio suavemente separado de Descemet longe do estroma. (Figura 7).
    2. Membrana separado de Descemet e endotélio não superior a 1 mm da margem marcou e continuar a dissecção de 360 ​​° ao redor. (Figura 8).
    3. Nota localização de quaisquer rasgos micro colocando um ponto no bloco de vácuo, com o marcador de pele.
       NOTA: Se a trefina não penetrar completamente através da membrana de Descemet, utilizar a borda chanfrada da agulha G 30 preparado para completar o marcador através da membrana de Descemet, quando necessário, seguida de uma segunda aplicação de coloração conforme a necessidade. Se adesividade da membrana de Descemet está impedindo o esvaziamento parcial, remova o endotélio fora da área trepanação, conforme necessário.
12. Use uma pinça para remover quaisquer etiquetas endoteliais que se sobrepõem a marca de pontuação.
13. Considere o local de micro lágrimas marcadas anteriormente e girar o bloco de vácuo para que o maior é às 6 horas. Isso vai se tornar a dobradiça da tampa.
14. Usando a pinça, segure membrana de Descemet em 12 horas. Suavemente separar a membrana de Descemet do estroma por raspagem para a dobradiça. Criar a dobradiça parando a separação 2 mm da marca de pontuação.
    NOTA: bordas periféricas de retalho vai começar a rolar durante a separação. (Figura 9).
15. Cuidadosamente, coloque a tampa de volta no lugar no estroma. Use BSS e swab lanças para unscroll o endotélio e devolvê-lo à sua posição original. (Figura 10A-C)
16. Remover líquido residual entre a membrana de Descemet eo estroma com lanças swab estéril de modo a aba fica na posição. (Figura 11)
17. Use lanças swab estéril para absorver o excesso de umidade da esclera perto da dobradiça. Use o marcador pele para desenhar uman arrowhead na esclera aro que aponta para o centro da articulação, remover o excesso de tinta usando uma lança zaragatoa estéril. (Figura 12)
18. Soltar vácuo pressionando o êmbolo da seringa ligado ao bloco de vácuo. Enquanto o vácuo é desengatada, fórceps para remover a córnea a partir do bloco de vácuo.
19. Levante a tampa da câmara de visualização utilizando quadrado folha como uma barreira. Coloque a córnea na câmara de visualização, lado endotelial, e substituir a tampa da câmara de visualização.
20. Repita os passos acima de procedimento com o companheiro de córnea, se for o caso. Use gaze para limpar o bloco de vácuo, antes de processar o segundo tecido.
21. Apertar a tampa (s) da câmara de visualização e remover o tecido da área de processamento.
22. Quebrar o campo estéril pela eliminação de itens de acordo com o Plano de Gerenciamento de Resíduos de Risco Biológico. Retire as luvas contaminadas e vestido. Lavar as mãos e vestir luvas não esterilizadas.
23. Realizar pós-corte de avaliação com lâmpada de fenda e microscopia especular da córnea (s)e registrar os resultados.

Resultados

Separação adequada do DM e endotélio de estroma é essencial na preparação de tecidos pré-cortados para DMEK. Cinquenta córneas de doadores com idade média de 65 ± 6 anos (variação 55-75), a morte para o tempo de processamento de 5,9 ± 2,3 dias (variação 1-10) e densidade de células endoteliais (ECD) de 2616 ± 321 células / mm ² ( intervalo 2,049-3,247) foram usadas para avaliar a viabilidade e reprodutibilidade da técnica de preparação cirúrgica por dois técnicos banco de olhos. A taxa de sucesso foi de 72% n...

Discussão

A camada de células endoteliais desempenham um papel crítico na manutenção da transparência córnea através de desidratação. Doenças das células endoteliais pode resultar em deficiência visual significativo. DMEK visa substituir as células endoteliais doentes com um enxerto de doador constituído por membrana e camada de células endoteliais de Descemet. Preparação de tecido do dador com um DM intacta e contagem de células endoteliais adequada são críticos para a sobrevivência do tecido do enxerto. Rasgando de DM durante a...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
VisionBlue	D.O.R.C., Zuiland, Holanda	NA
Punção a vácuo Barron	Katena, Denville, Nova Jersey	K20-2112