Um pacote de tratamento, sem escapar da extinção a Morada Food Seletividade

Resumo

As dificuldades de alimentação são um problema comum para crianças com distúrbios do desenvolvimento, incluindo autismo, e as intervenções comportamentais geralmente incluem a extinção de fuga. Pesquisas recentes começaram a avaliar tratamentos que não incluem a extinção por fuga. Este manuscrito descreve um pacote de tratamento multicomponente que não usa a extinção de escape para tratar dificuldades de alimentação.

Resumo

As dificuldades de alimentação e alimentação distúrbios são um problema comumente ocorrem para as crianças, particularmente as crianças com atrasos de desenvolvimento, incluindo o autismo. Intervenções analíticas comportamento para o tratamento de dificuldades de alimentação incluem, muitas vezes, escapar extinção como um componente principal do tratamento. A utilização de extinção de escape, enquanto eficazes, podem ser problemático, uma vez que também está associada com o aparecimento do comportamento exigente (por exemplo, ruptura da extinção). Tal comportamento desafiador pode ser um efeito colateral aceitável em casos de tratamento, onde problemas de alimentação são graves e crónicas (por exemplo, insuficiência de crescimento). No entanto, em casos mais graves (por exemplo, comer seletivo), o efeito colateral negativo pode ser injustificada e indesejável. Uma pesquisa mais recente sobre o tratamento comportamental da seletividade alimentar começou a avaliar tratamentos para dificuldades de alimentação que não incluem a fuga de extinção (por exemplo, a demanda desaparecendo, momentu comportamentalm), com algum sucesso. No entanto, a investigação até à data revela diferenças individuais na resposta a tais tratamentos e nenhum tratamento preferível clara surgiu. Este manuscrito descreve um pacote de tratamento multi-componente que inclui dar forma, a apresentação sequencial e simultânea apresentação, para o tratamento de alimentos selectividade em quatro crianças com atrasos no desenvolvimento. Este pacote de tratamento se estende a literatura sobre o tratamento comportamental para a seletividade alimentar e oferece um protocolo de tratamento multi-componente que pode ser clinicamente aplicável em toda uma gama de cenários e ambientes de tratamento.

Introdução

Seletividade alimentar, definida como uma relutância em experimentar novos alimentos com base em alguma dimensão dos alimentos (por exemplo., Textura, cor, ou apresentação) muitas vezes caracteriza o comportamento alimentar das crianças com transtornos do espectro do autismo (ASD) e outros atrasos no desenvolvimento ^{2, 4,7,10.}

Embora as crianças que apresentam seletividade alimentar muitas vezes comem alguns alimentos, esses alimentos são freqüentemente limitados em variedade (por exemplo, lanches e carboidratos) e não pode fornecer nutrição adequada. Seletividade comida nunca pode levar à recusa total de alimentos que requerem atenção médica (por exemplo, um diagnóstico de falha de crescimento ou a inserção de um tubo de alimentação gástrica), no entanto, os repertórios de alimentos limitadas de crianças com seletividade alimentar pode levar a deficiências nutricionais.

Uma intervenção eficaz para aumentar a aceitação alimentar de crianças com seletividade alimentar aguda é escapar da extinção, nas formas de não-remoção dea colher e / ou ^1,6,11 orientação física.

As crianças que se envolvem em comportamentos graves alimentação maladaptive muitas vezes se envolver em recusa alimentar total que leva ao ganho de peso e crescimento limitado e pode exigir o uso de alimentações de tubo gástrico. Quando comportamento alimentar de uma criança está afetando o seu desenvolvimento, escapar da extinção pode ser essencial para aumentar rapidamente a aceitação alimentar. Por exemplo, Cooper e seus colegas descobriram que ⁵ extinção fuga foi um componente necessário nos pacotes de tratamento de 3 de 4 participantes que todos apresentaram crescimento pobre e engajados em comportamento birra (por exemplo, engasgos, cuspindo e gritando) quando o alimento foi apresentado.

Escapar da extinção tem sido repetidamente demonstrado como um componente valioso em pacotes de tratamento para crianças com problemas de alimentação crônica, no entanto; estes procedimentos podem não ser necessários para as crianças que se envolvem em comportamento alimentar menos grave (ou seja, alimentos Selectivdade). As crianças que se envolvem em comportamento alimentar grave podem diferir das crianças que se dedicam a seletividade alimentar, na medida em que o comportamento alimentar grave pode implicar a recusa total de alimentos onde, como crianças com seletividade alimentar pode consumir alguns alimentos, embora limitados em alcance e valor nutricional.

Consistente consumo de mesmo um número limitado de alimentos pode levar as crianças a serem sensíveis às intervenções de base de reforço que não requerem a adição de fuga extinção. Para as crianças com autismo, os procedimentos de reforço positivo são vistos como as melhores práticas ⁹ e deve ser implementado no tratamento de seletividade alimentar quando o comportamento da criança não pode justificar o uso de fuga extinção. Pesquisas recentes sobre o uso de manipulações antecedentes e metodologias de reforço positivo como possíveis alternativas ao uso de fuga extinção sugerem que estes métodos podem ser eficazes para algumas crianças que apresentam seletividade alimentar ^3,11,12 .

Estudos que avaliaram o uso de manipulações antecedentes para tratar seletividade alimentar incorporaram uma variedade de procedimentos, incluindo, sequências de alta p ^6,11,12 e sequencial e simultânea comida apresentação ^1,8,13. Os resultados de estudos que avaliem esses procedimentos têm mostrado que as manipulações antecedentes são eficazes no aumento da aceitação de alimentos para as crianças que se dedicam a seletividade alimentar ^12,14. Por exemplo, Penrod e colegas ¹² efetivamente aumentou o consumo de alimentos em duas crianças diagnosticadas com ASD que se envolveram em recusa alimentar ativo (por exemplo, cuspir, engasgos e vômitos), usando um pacote de tratamento que consiste em uma sequência de alta p e exigir desaparecendo procedimento.

O modo pelo qual os alimentos preferidos e não preferidos são apresentados (por exemplo, em relação sequencial apresentação simultânea) podem também contribuir para a eficácia dos pacotes de tratamento para as crianças que se envolvem emselectividade alimentos. Ambos sequencial (isto é, apresentando a comida não preferido, seguido pelo alimento preferido) e em simultâneo (isto é, a combinação de uma alimentação não preferido e preferido em conjunto) Os métodos de apresentação têm demonstrado algum sucesso no aumento da aceitação de alimentos ^13,14. Por exemplo, Piazza et al. ^13, verificou que o processo de apresentação simultânea, sem fuga extinção foi eficaz no aumento da aceitação de alimentos em 3 de 4 participantes e que a apresentação seqüencial foi ineficaz para 2 participantes. Em contraste, Pizzo e colegas ¹⁴ utilizado com sucesso um pacote de tratamento que consiste em apresentação seqüencial e manipulação apetite para aumentar a aceitação de alimentos em um menino de 16 anos de idade, com ASD. Embora o grau em que estes procedimentos de apresentação são bem sucedida sem a adição de extinção de escape não é clara; alguns estudos sugerem que estes procedimentos podem ser uma manipulação antecedente eficaz em algumas crianças. Mais research é necessário para determinar a utilidade de ambos os procedimentos seqüenciais e simultâneas em pacotes de tratamento que não incluem uma componente de fuga extinção.

Na concepção de pacotes de tratamento para as crianças que se dedicam a seletividade alimentar, é importante considerar as diferenças entre as crianças que comem um número limitado de alimentos e aqueles que se dedicam a recusa total de alimentos, pois isso pode afetar a capacidade de resposta à intervenção. Para as crianças que se dedicam a seletividade alimentar, os pais e os clínicos podem estar menos dispostos a aplicar os procedimentos intrusivos escapar da extinção uma vez que não podem ver o comportamento da criança como suficientemente grave para justificar estas intervenções. Tarbox, Schiff e Najdowski ¹⁵ sugerem que os relatórios anedóticos indicam que os procedimentos de escapar da extinção pode ser difícil para os pais a aceitar. Os autores propõem que pode ser útil para avaliar a eficácia de outros procedimentos de tratamento comportamentais que podem ser menos intrusivo para os casosonde escapar da extinção pode não ser aceito pelos pais.

Os resultados dos estudos revisados ​​fornecem evidência de que as manipulações antecedentes são um componente importante e poderosa para pacotes de tratamento para seletividade alimentar. Manipulações antecedentes pode assumir muitas formas (por exemplo, sequências de alta p e sequencial e simultânea apresentação dos alimentos) e é importante que a investigação se concentra em quais componentes podem ser combinados em pacotes de tratamento para efetivamente aumentar a aceitação de alimentos sem adição de fuga extinção; como estas intervenções poderão fornecer alternativas menos intrusivas quando os procedimentos de extinção de escape não são necessárias. Este manuscrito descreve um pacote de tratamento que combina modelagem, seqüencial e procedimentos de apresentação simultânea. Estes procedimentos foram eficazes no aumento da aceitação de alimentos quando combinada com outras manipulações antecedentes, mas não foram previamente combinados num pacote de tratamento. O proto atualcol amplia a literatura sobre os procedimentos de apresentação seqüenciais e simultâneas, incluindo-os em um pacote de tratamento com um procedimento de modelagem que podem servir como uma primeira linha de tratamento que poderia ser implementada por pais, professores e médicos com formação limitada antes de procurar um tratamento mais intensivo.

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes da Florida International University para pesquisa com seres humanos e consentimento é sempre obtido a partir de pais / cuidadores antes de qualquer tratamento é iniciado. Além disso, a obtenção de um certificado a partir de um médico antes do início do tratamento.

NOTA: Embora as faixas etárias específicas e variáveis ​​individuais não foram empiricamente validados, este protocolo tem sido usado clinicamente para crianças de 2-7 com autismo e atrasos no desenvolvimento. Os participantes devem ser encaminhados para intervenção comportamental por seu cuidador e um profissional médico. Participantes claras de quaisquer problemas subjacentes médicos ou físicos relacionados à alimentação como parte da análise de elegibilidade para protocolos de intervenção comportamental para lidar com seletividade alimentar.

1. Estrutura e Meio Ambiente Sessão Clínica

1. Realizar sessões de tratamento em um ambiente de tratamento ambulatorial, entre duas e quatro vezess por semana, por cerca de 1 hora por sessão. Realizar sessões em salas de tratamento equipado com uma mesa, cadeiras e itens que são utilizados durante as refeições (ou seja, pratos, guardanapos e utensílios). Além disso, trazer brinquedos e outros itens tangíveis na sala para servir como reforçadores em todo o procedimento de intervenção.

2. A avaliação pré-tratamento

1. Avaliação preferência.
2. Realizar uma breve, a avaliação preferência informal no início de cada sessão, para determinar itens tangíveis que podem funcionar como reforçadores para o cumprimento durante essa sessão. Apresentar um conjunto de brinquedos em cima da mesa ea dar à criança a oportunidade de escolher os brinquedos que ele / ela quer trabalhar para esse dia.
3. Avaliação de alimentos
   1. Peça pais ou prestadores de cuidados para indicar alimentos que a criança é provável que come 100% do tempo, quando eles são oferecidos, 80% do tempo, 60% do tempo, e assim por diante para baixo para os alimentos a criança não aceitar (0 %) Eun incrementos de vinte por cento.
   2. Comece a intervenção com os alimentos que a criança é provável que comer (100% do tempo quando oferecido) e passou a alimentos mais difíceis que a criança nunca tentou.
      NOTA: O objectivo da inclusão de um (100%) alimento preferido na primeira condição de intervenção é o cumprimento inicialmente adotivo com a demanda desaparecendo etapas.

3. Sessões e Procedimentos

1. Durante linha de base apresentar uma mordida de cada um dos alimentos de destino que ainda não foram expostas à intervenção em uma placa branca na frente da criança e dizem: "Coma isso." Não forneça quaisquer consequências contingentes em qualquer resposta emitida durante linha de base.
2. Se a criança come a comida, em seguida, permitir-lhes tempo para consumi-lo e, em seguida, apresentar a próxima mordida. Se a criança não comer a comida após 10 segundos as extremidades ensaios e, em seguida, apresentar a próxima comida.
   NOTA: Presente de cada alimento deve cinco vezes durante baseline numa ordem alternada. Realizar pelo menos duas sessões de linha de base antes de iniciar a intervenção de qualquer alimento alvo. Continuar para sondar os alimentos restantes em linha de base, pelo menos, uma vez por semana.
3. Confirme relatório pai de preferências alimentares da criança, colocando um alimento de cada categoria (ou seja, 100%, 80%, etc.) em uma placa branca na frente da criança e dizer: "Coma isso." Apresente cada um dos alimentos cinco vezes numa ordem alternada. Se a criança come a comida, passar para a próxima prova. Se a criança não comer a comida depois de 10 segundos, retire-o da placa e apresentar o próximo item alimentar. Se a criança joga a comida ou diz que não quer que ele passar para o próximo item alimentos sem abordar o comportamento problema.
   Nota: Utilize apenas os alimentos que são consistentes com relatório pai para a intervenção. Se existem alimentos que não combinam com o relatório pai, por exemplo, relata o pai que a criança come um item 20% do tempo de umnd eles comem-lo 100% do tempo durante esta fase, não incluir este alimento como um alvo para intervenção.
4. Sessões de intervenção.
5. Efectuar todas as sessões de tratamento como ensaios (ao invés de tempo com base) e uma sessão inclui cinco ensaios. Um ensaio começa quando o alimento alvo é colocada sobre a toalha de e a instrução é entregue. Um julgamento termina à observância ou após 10s de descumprimento. Varie o número de sessões concluídas durante cada visita 1 hora dependendo de variáveis ​​e características da criança, incluindo a conformidade com as instruções.
   NOTA: O critério de domínio para cada etapa da intervenção é de 80% ou mais de conformidade em duas sessões consecutivas. A conformidade é definida como completar a tarefa apresentada dentro de 10 segundos a partir do momento em que a instrução é entregue.

4. Pacote de Tratamento

NOTA: O pacote de tratamento consiste em modelar e sequencial e simultânea apresentação procementos.

1. Formação
   1. Implementar um procedimento de modelagem para cada alimento alvo, onde aproximações sucessivas para comer são reforçadas. O procedimento de modelagem é composto por sete etapas; a) colocar a comida na mão do terapeuta, b) tocar o alimento a bochecha da criança, c) toque comida para o nariz; d) toque comida para os lábios; e) toque comida para língua; f) morder alimentos; g) comer alimentos (ou seja, boca limpa [engolir os alimentos, de modo que nenhum deles permanece na boca da criança]).
      NOTA: Durante cada etapa a criança tem de completar o comportamento-alvo de forma independente (por exemplo, a criança tem de colocar a comida na mão do terapeuta).
2. Sequential Apresentação
   1. Use uma toalha contendo dois círculos coloridos diferentes para servir como uma representação visual do processo de apresentação sequencial. Sempre coloque alimentos alvo nos alimentos esquerdo e menos preferidas no lado direito do roteiro.
      NOTA: Este presentation é projetado para promover a previsibilidade do procedimento e para adquirir o controle de estímulo para o cumprimento alimentos apresentados no lado esquerdo.
   2. Além disso, colocar itens tangíveis preferidos no lado direito do roteiro. Use o alerta: "[passo moldar] Primeiro, em seguida, [nome do alimento preferido e tangível]" para introduzir a instrução para o procedimento de apresentação sequencial. Por exemplo, "primeiro toque na ervilha para o nariz e então você pode ter o seu cookie e lápis de cor."
3. Apresentação simultânea
   1. Ambos os alimentos preferidos e não preferidos presentes em conjunto durante o processo simultâneo. Especificamente, colocar os alimentos não preferido na parte superior do alimento preferido (por exemplo, um grão de arroz é colocado no topo de um chip) e colocar esta combinação no lado esquerdo do roteiro.
   2. Local preferido itens tangíveis e comestíveis no lado direito do roteiro, como é feito no procedimento sequencial. Inc lentamenterease a quantidade de alimentos não preferido colocado no topo do alimento preferido até que a mesma quantidade de alimentos não preferidos e preferidos são apresentados.
   3. Apresentar todos os alimentos em pedaços pequenos. Use peças que são pequenos o suficiente para que a criança possa consumi-lo com uma mordida, mas grande o suficiente para que a criança terá de mastigá-lo várias vezes antes de engolir. Alimentos presentes com ou sem um utensílio de acordo com as necessidades individuais. Exigir que os participantes se alimentar durante todas as sessões.

5. Intervenção

1. Fase de Treinamento (Food Preferenciais)
   NOTA: Utilize o alimento mais preferido (ou seja, a comida identificados como mais provável ser comido 100% do tempo na avaliação de alimentos) durante a fase de formação, destinado a facilitar e familiaridade com o cumprimento das etapas na seqüência de modelagem.
   1. Comece a fase de treinamento com o passo inicial de colocar a comida na mão do examinador e deve prosseguir atéa criança atinge o critério de domínio (ou seja, pelo menos 80% de conformidade em toda a duas sessões consecutivas) para o passo final (ou seja, comer).
2. Shaping e Sequential Apresentação
   1. Use a próxima comida identificado na avaliação de alimentos (criança é provável que comer 80% do tempo quando oferecido) para esta fase da intervenção. Durante cada sessão, o participante e terapeuta sentar-se lado a lado na mesa.
   2. Coloque o roteiro na frente da criança e todos os alimentos e itens tangíveis são colocados sobre a mesa ao lado do terapeuta.
   3. Comece cada ensaio colocando o alimento alvo do lado esquerdo do roteiro e os potenciais reforçadores do lado direito. O terapeuta, em seguida, fornece a primeira-então pedir.
   4. Contingente sobre o cumprimento, permitir que a criança tem acesso aos reforçadores (consumo de alimentos preferidos e acesso ao item tangível por aproximadamente 30 segundos). Contingente de descumprimento (não completar a metacomportamento dentro de 10 segundos ou jogando a comida alvo), representam a primeira, em seguida, pedir.
   5. Comece esta fase com a etapa 1 do procedimento de modelagem (colocar a comida na mão do terapeuta) e informar o participante "pela primeira vez ___in minha mão e então você pode ter (reforço)." Continue até que o domínio criteriais atendidas (80% ou superior a observância entre duas sessões consecutivas).
   6. Mover-se para o passo 2 do procedimento de modelagem (tocar o alimento a bochecha da criança) quando são satisfeitos os critérios de mestria. Prosseguir com as sessões desta maneira até a última etapa de comer a comida é dominado. Introduzir a próxima alimentar definido neste ponto a partir do passo 1 do processo de moldagem e repetindo os passos de conformação, tal como descrito.
3. Shaping, Sequencial, e apresentação simultânea
   NOTA: Introduzir uma fase de apresentação simultânea em casos quando moldar e apresentação seqüencial não são eficazes no aumento da conformidade para o último passo nos shaping seqüência (isto é, boca limpa).
   1. Iniciar a etapa combinando primeiro os dois alimentos de modo que o alimento não preferido não é visível para a criança. Por exemplo, coloque os alimentos não-preferido dentro do preferido e colocado no roteiro para que a criança não pode ver a comida não-preferenciais.
   2. Sistematicamente aumentar o tamanho dos alimentos não preferido e diminuir o alimento preferido até que o alimento não é preferida apresentada sozinha. A razão entre os dois alimentos (isto é, preferida e não preferida) é alterado sistematicamente quando o cumprimento atinge 80% ou mais entre duas sessões consecutivas. Continuar a usar o placemat e primeiro-em seguida, solicitará nesta fase.

6. Dados

1. Grave sim ou não existem dados sobre o cumprimento de cada tentativa. Um ensaio começa quando o prompt se-então é entregue e cumprimento é definido como iniciar o comportamento dentro de 10 segundos a partir do momento em que o aviso é apresentado.
2. Faça separagráficos te para cada alimento alvo com a variável independente sendo a sessão (ou seja, 5 ensaios) ea variável dependente do cumprimento por cento para a sessão. Digite o cumprimento por cento em planilha, a fim de criar uma apresentação gráfica dos dados da sessão em uma planilha. Digite os dados em colunas.
3. Em seguida, selecione os dados, em seguida, clique em Inserir Gráfico. Quando as opções de gráfico são apresentados selecionar a opção gráfico de linha marcada. Desenhe linhas verticais entre as fases do procedimento. Inserir uma caixa de texto com o rótulo de "linha de base" acima dos dados para as sessões de linha de base.
4. Inserir uma caixa de texto com um número correspondente ao passo do processo no topo da figura para cada passo do processo. Coloque uma etiqueta na parte superior do gráfico denotando que o alimento está a ser exibido (por exemplo, "100% alimento", "80% de alimentos). Copie e cole a primeira tabela no topo de uma página em branco e copiar e colar as cartas subseqüentes abaixo em ordem.

Resultados

O processo de moldagem e apresentação sequencial descrito pode resultar em conformidade inicial com comportamentos relacionados com a ingestão de alimentos (por exemplo, tocar o alimento) que pode ser reforçado através da utilização de reforço e moldar. Ao reforçar aproximações sucessivas etapas (moldar) comportamento pode ser em forma lentamente até atingir o comportamento alvo de comer. Os resultados representados na Figura 1 mostram que a técnica de modelagem é capaz de aumentar a conf...

Discussão

Este artigo apresenta um pacote de tratamento composto por manipulações antecedentes que demonstraram sucesso em aumentar a aceitação de alimentos para crianças que apresentam seletividade alimentar. Notavelmente, este trabalho apresenta um conjunto de procedimentos que podem ser eficazes sem o uso de fuga extinção. Estes métodos são consistentes com a literatura anterior (Penrod et al., 2012) que sugere que um processo de moldagem pode ser utilizado para aumentar a aceitação de alimentos com crianças que se de...

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