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Artigo de método

Substituição de raiz de técnica padronizada de re-implantação de válvula aórtica para válvula conservadora da aorta

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DOI:

10.3791/56790

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11 de dezembro de 2017

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitie Salpetriere University Hospital, Assistance Publique, Hopitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna

Neste artigo

Resumo

Poupadores de válvula de substituição da raiz aórtica tem a vantagem de preservar a válvula aórtica do próprio paciente. A complexidade das técnicas relatadas à data restringe seu uso para um número limitado de cirurgiões cardíacos. Este protocolo descreve passo a passo uma técnica padronizada pode ser reproduzida por um maior número de cirurgiões cardíacos.

Resumo

Apesar das vantagens óbvias da preservação de uma válvula aórtica normal durante a substituição da raiz aórtica, a complexidade da válvula poupadores procedimentos impede que um número de cirurgiões cardíacos incorporá-las em sua prática. O objectivo do presente protocolo é descrever uma técnica simplificada e fácil de usar de um procedimento de substituição (VSRR) de raiz conservadora da válvula aórtica por re-implantação da válvula aórtica. Seleção adequada dos pacientes e limitações da técnica são discutidos.

Em 54 pacientes consecutivos, válvulas aórtica aparecendo normais foram reimplantadas em uma prótese de poliéster comercialmente disponível com seios pré-moldada por uma técnica simplificada e padronizada. Colocação da primeira linha da linha de sutura proximal, a escolha do tamanho da prótese e ajuste da altura das comissuras do paciente à altura da parte do seio da prótese fixa foram ligeiramente modificados desde as técnicas de referência com a objectivo de aumentar a sua viabilidade para uso por outros cirurgiões cardíacos. Mortalidade precoce e morbidade, bem como sobrevivência de 5 anos, liberdade de reoperação valvar aórtica e liberdade de regurgitação moderada recorrente foram coletados em todos os pacientes.

Mortalidade de trinta dias, re-esternotomia para sangramento, re-esternotomia para mediastinite e a incidência de acidente vascular cerebral foram muito baixo, 1,8% para cada (1 de 54). Nenhum paciente necessária implantação de pace-maker permanente. Em 5 anos, sobrevivência, liberdade de reoperação valvar aórtica e liberdade de regurgitação moderada recorrente foram 97,5%, 95,2% e 91,6%, respectivamente.

Substituição de raiz resultados intercalares de nossa técnica padronizada de re-implantação da válvula aórtica para válvula conservadora da aorta são muito bons e comparar com técnicas mais complexas, relatadas por cirurgiões experientes. Seguindo-se o presente protocolo da técnica padronizada novo implante, um maior número de cirurgiões cardíacos pode executar esse procedimento com resultados comparáveis de boas.

Introdução

Durante os últimos vinte anos, o tratamento cirúrgico do aneurisma de raiz aórtica com cúspides aórtica normais ou quase normal evoluiu graças a uma série de procedimentos cirúrgicos, visando a preservação da valva aórtica nativa1,2, 3,4,5. Poupadores de válvula de substituição da raiz aórtica é realizada basicamente por re-implantação da válvula aórtica no interior de um enxerto sintético1,3,4,6 ou por uma remodela técnica que restaura a anatomia fisiológica da raiz aórtica2. Apesar das vantagens óbvias da preservação de uma válvula aórtica normal durante a substituição da raiz aórtica, muitos cirurgiões cardíacos substituir a válvula aórtica com substitutos de qualquer válvula mecânica ou biológica. De acordo com o banco de dados da sociedade de cirurgiões torácicos, apenas 14% dos pacientes que se submeteram a substituição da raiz aórtica nos Estados Unidos entre 2004 e 2010 recebeu um procedimento conservadora da válvula7.

Na técnica de re-implantação do original, a válvula aórtica é suturada dentro de um enxerto sintético horizontalmente frisado tubulares8. Embora esta técnica estabiliza o anel aórtico, elimina os seios de Valsalva. Para recriar os seios de Valsalva, esta técnica tem sofrido diversas modificações por seu inventor, bem como outros autores9. Uma variação desta técnica foi proposta por Rama et al, em que os restos da parede aórtica apoiando as comissuras são suturados nas aberturas longitudinais feitas no tubular de polietileno tereftalato enxerto4.

A remodela técnica alcança uma reconstrução mais anatômica da raiz aórtica, mas deixa o annulus aórtico sem suporte e expostos a dilatação futura. Várias técnicas cirúrgicas foram projetadas para costurar a base da aorta anular na raiz aórtica remodelação, incluindo sub-commissural Anuloplastia aórtica10e sutura circunferencial Anuloplastia11Anuloplastia interna ou externa por sintético parcial ou completo anel12.

Apesar dos excelentes resultados relatados por autores experientes, as complexidade e periódico modificações desses procedimentos dificultam sua reprodutibilidade por outros cirurgiões cardíacos e assim impedir um número de pacientes adequados para beneficiar mantendo suas própria válvula aórtica. Para melhorar a reprodutibilidade da técnica re-implantação, temos usado um enxerto sintético comercialmente disponível com uma porção de sinus operções, pré-moldada e simplificado a técnica de implantação. O objectivo do presente protocolo é descrever detalhadamente esta técnica padronizada e reprodutível, com especial ênfase na gestão da primeira linha da linha de sutura proximal e a colocação das comissuras dentro do enxerto e a escolha do enxerto tamanho. Resultados imediatos e a médio prazo os resultados são apresentados. Seleção adequada dos pacientes para e limitações deste procedimento são discutidos.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes institucionais do Comitê de ética de pesquisa humana.

1. pré-seleção do paciente

  1. Identifica pacientes com dilatação dos seios de Valsalva não superior a 60 mm, usando o exame de tomografia computadorizada (TC) de computador pré-operatória.
  2. Em seguida, selecione entre esses pacientes um subgrupo com as cúspides da valva aórtica aparecendo normal ou quase normal na sua ecocardiografia pré-operatória.
  3. Informe os funcionários sobre a possibilidade de uma válvula, poupando o procedimento de substituição da raiz aórtica.
  4. Tome a decisão final intraoperatório após a inspeção da válvula aórtica. Verificar a ausência de calcificações de cúspides e/ou a espessamento e retração de sua margem livre.

2. preparação para a cirurgia

Nota: A preparação para a cirurgia segue as diretrizes institucionais e recomendações para pacientes de cirurgia cardíaca adulto.

  1. Preparar a sala de cirurgia e o paciente para a cirurgia como descrito anteriormente13.

3. cirurgia

  1. Acesso ao centro através de uma esternotomia mediana, como descrito anteriormente13 (figura 1A).
  2. Prepare a raiz aórtica para substituição.
    1. Pegue a aorta ascendente na junção sino-tubular com pinça de dissecação Carpentier. Fazer uma abertura horizontal com uma faca de lâmina #11.
    2. Complete o aortotomy circunferencialmente e horizontalmente com uma tesoura de Metzenbaum.
    3. Após ter transecção da aorta, verificar a ausência de calcificações de cúspides e/ou a espessamento e retração de sua margem livre. Verifique os óstios coronarianos.
    4. Disse livre no tecido circundante do aspecto exterior de não-seio coronário até o telhado do átrio esquerdo.
    5. Desanexe o óstio coronariano direito da parede aórtica com um remendo circular generosa, deixando 5 mm do remanescente parede aórtica anexado a inserção da cúspide (figura 1B).
    6. Livre a comissura entre seio coronário direito e não-coronária no tecido circundante.
    7. Disse gratis o aspecto exterior do remanescente do seio coronário direito do trato de saída do ventrículo direito parede da aorta.
    8. Livre o aspecto exterior visível entre o seio coronário não-coronária e esquerdo até o telhado do átrio esquerdo.
    9. Impostos especiais de consumo a parede da aorta do não-seio coronário deixando 5 mm do remanescente parede aórtica anexado a inserção da cúspide.
    10. Separe o aspecto exterior visível entre o seio coronário direito e esquerdo no tecido circundante. Tome cuidado para não ferir a artéria pulmonar.
    11. Desanexe o óstio coronário esquerdo da parede da aorta com um remendo circular generosa, deixando 5 mm do remanescente parede aórtica anexado a inserção da cúspide (figura 1B). Mobilize a artéria coronária principal esquerda sobre seu primeiro 10 mm.
    12. Disse gratis o aspecto exterior do remanescente do seio coronário esquerdo do teto do átrio esquerdo parede da aorta.
    13. Coloque uma sutura polipropileno estadia 4/0 no topo de cada comissura.
  3. Inicie a implantação proximal da prótese.
    1. Execute a primeira linha da anastomose proximal 12 colchão não-pledgeted 2/0 trançados suturas de poliéster. Colocar estas suturas circunferencialmente em um plano horizontal 1-2 mm abaixo da inserção das cúspides e na base dos triângulos commissural exceto a comissura entre não-coronária e seio coronário (Figura 2A).
    2. Coloque a primeira sutura na base do triângulo commissural entre seio coronário não-coronária e à esquerda. Colocar as suturas de segunda e terceiros 1-2 mm abaixo da inserção do cusp não-coronária, no sentido da comissura entre seio coronário direito e não-coronária.
    3. Lugar da sutura para frente ao lado de um terceiro, no sentido da comissura entre seio coronário direito e não-coronária, evitando a base do triângulo commissural entre seio coronário não-coronária e direito e, portanto, não comprometendo a septo membranoso.
    4. Inicie a primeira sutura do seio coronário direito 2 mm da base do triângulo commissural visível entre não-coronária e seio coronário, ignorando assim o septo membranoso (Figura 2B).
    5. Coloque as seguintes suturas do seio coronário direito no sentido da comissura entre seio coronário esquerdo e direito.
    6. Lugar da frente para trás sutura do seio coronário direito na base do triângulo commissural visível entre o seio coronário esquerdo e direito.
    7. Em seguida, passe 4 equidistantes suturas 1-2 mm abaixo da inserção da cúspide coronária esquerda para fixação do seio coronário esquerdo.
    8. Para escolher o tamanho da prótese, adicione 4 a 6 mm para o tamanho de uma sizer disponível comercialmente válvula biológica que passa confortavelmente através da junção de válvula aórtica-ventricular esquerdo.
    9. Determine a altura de commissural entre a sutura de commissural estadia e a sutura na base do triângulo commissural. Para ajustar as alturas de commissural do paciente para a sinusite pré-moldada da prótese, passe o polipropileno 4/0 commissural ficar suturas de dentro para fora da prótese nas proximidades de sua junção sino-tubular.
    10. Esteja ciente de que a altura visível entre o seio coronário esquerdo e direito, muitas vezes é ligeiramente menor do que dos outros dois. Guarnição circunferencialmente o pescoço inferior da prótese 2 mm abaixo da altura de commissural medida para se adaptar a altura dos seios da face da prótese para que as comissuras e ser capaz de passar a primeira linha das suturas colchão através da prótese.
    11. Agora passe o colchão suturas dentro para fora para a prótese. Deslize para baixo a prótese, assim, colocar a válvula no seu interior (Figura 3A). Amarre as suturas de colchão suavemente e cortá-los.
    12. Inicie a segunda linha da anastomose proximal de polipropileno de 5/três 0 executando suturas, um para cada seio.
    13. Comece a sutura de execução polipropileno primeiro 5/0 no nadir do seio coronário esquerdo para corrigir o remanescente da parede da aorta dentro da prótese seguindo em paralelo, a inserção do cusp até a comissura entre as coronárias esquerda e direita e, em seguida, até th comissura e entre a esquerda e não-seio coronário. Coloca as 2 extremidades sob tensão ligeira.
    14. Continuar com a sutura de execução polipropileno segundo 5/0 no nadir do seio coronário direito para corrigir o remanescente da parede da aorta dentro da prótese seguindo em paralelo a inserção do cusp até a comissura entre direita e esquerda coronariana e Então até a comissura entre o certo e não-seio coronário. Coloca as 2 extremidades sob tensão ligeira.
    15. Coloque a sutura de polipropileno execução terceiro 5/0 o nadir de não-seio coronário para consertar o remanescente da parede da aorta dentro da prótese seguindo em paralelo, a inserção do cusp até a comissura entre seio coronário não-coronária e esquerdo.
    16. Termine a segunda linha da anastomose proximal, fixando o remanescente da parede da aorta em paralelo para a inserção do cusp até a comissura entre seio coronário direito e não-coronária. Amarre em cada comissura a dois fins-de-sutura juntos (Figura 3B).
    17. Verificar a ausência de regurgitação aórtica, preenchendo a prótese com soro fisiológico e aplicação de sucção para o respiradouro colocados através da veia pulmonar direita e a válvula mitral para o ventrículo esquerdo.
  4. Reconecte os óstios coronarianos para a prótese (Figura 4).
    1. Crie um buraco de botão no seio esquerdo da prótese ajustado para o tamanho do patch do óstio coronário esquerdo.
    2. Comece a anastomose no nadir do buraco botão na prótese de dentro para fora e para o óstio coronário esquerdo de fora em uma sutura de execução polipropileno 6/0.
    3. Coloque o segundo ponto 2 mm para a direita do primeiro de dentro para fora da prótese e no exterior do óstio coronário esquerdo até a meia altura do cume direita da anastomose. Colocar o fim de sutura sob tensão leve.
    4. Continue a execução sutura no lado esquerdo da anastomose de fora na prótese e de dentro para fora do óstio coronário esquerdo para atender a outra extremidade. Amarre as duas extremidades juntos.
    5. Crie um buraco de botão no seio direito da prótese ajustado para o tamanho do patch do óstio coronário bem.
    6. Conecte o óstio coronário bem a prótese por uma sutura de execução polipropileno 6/0, começando com o nadir do óstio coronário bem de dentro para fora e para a prótese de fora em.
    7. Continuar a sutura para a meia altura do cume direita da anastomose e colocar o fim sob tensão leve.
    8. Complete a anastomose executando o cume esquerdo de anastomose para atender a outra extremidade. Amarre as duas extremidades juntos.
  5. Realize a anastomose distal (Figura 4).
    1. Começa a anastomose no nadir da extremidade distal da prótese de dentro para fora e para a distal ascendente aorta de fora em por uma sutura de execução de polipropileno de 5/0. Corri até a sutura primeiro a meia altura do cume direita da anastomose.
    2. Complete a anastomose distal executando a sutura no lado esquerdo para conhecer o outro lado. Amarre as extremidades juntas.
    3. Incline a mesa de operação na posição de Trendelenburg. Deixe o fluxo da bomba reduzir a 50% do fluxo total e retire lentamente o grampear aórtica sob aspiração suave de ventilação ventricular esquerda.
    4. Ignorar a retomar o pleno fluxo de cardio-pulmonar. Verifique se o campo operatório para o sangramento cirúrgico indevida.
    5. Reaquecer o paciente a 37 ° C e separar o paciente desde o bypass cardio-pulmonar. Estabilizar a pressão arterial, neutralizar a heparina pela protamina infundida IV na proporção de 1:1 (3 mg/kg correspondente a 300 U/kg de heparina).
    6. Verificar a hemostasia e colocar a drenagem torácica, conforme necessário. Feche o peito de forma padrão pelo reapproximating o esterno com fios esternais e os tecidos moles com suturas absorvíveis em duas camadas13.

4. no pós-operatório atendimento ao paciente

  1. Após a transferência para a unidade de cuidados intensivos, fornece o paciente com cuidados pós-operatórios padrão para operação cirúrgica cardíaca na raiz aórtica13.

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Resultados

Análise estatística:

As variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio-padrão e as variáveis categóricas como porcentagens. Calculam-se curvas de Kaplan-Meier para a sobrevivência, liberdade de reoperação valvar aórtica e liberdade de recorrente regurgitação moderada, usando um pacote de software disponível comercialmente.

População de pacientes:

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Discussão

Em pacientes com aneurisma de raiz aórtica com cúspides aórtica normais ou quase normal, poupador de válvula de substituição da raiz aórtica é uma alternativa mais fisiológica e, portanto, atraente para substituição de enxerto composto da aorta e válvula aórtica com válvula mecânica ou tecido. Neste protocolo, descrevemos uma técnica simplificada de válvula poupador aórtica raiz substituição por novo implante da válvula aórtica. Em contraste com a maioria de técnicas anteriormente relatados3,...

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Divulgações

Os autores não têm nada para divulgar.

Agradecimentos

Este trabalho foi financiado por um subsídio (N ° 32117), da Fundação Suíça Cardiovascular para RT

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Infra-estrutura de cirurgia cardíaca:
Coração Máquina PulmonarStockertSIII
EOPA 24Fr. cânula arterialMedtronic77624
Cânula venosa caval atrial 34/48Fr.LV Medtronic93448
17Fr.Cânula
EdwardsAR012V
Retrógrada 14Fr EdwardsNPC014 
Cânula ostial da artéria coronária 90°Medtronic30155
Cânula de artéria coronária ostial 45°Medtronic30255
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Enxerto
Cardioroot 28 mmMaquetHEWROOT0028
Cardioroot 30 mmMaquetHEWROOT0030
Maquete Cardioroot 32 mmHEWROOT0032
NomeEmpresaNúmero de CatálogoComentários
EletrocautérioCovidienForce FX
strong>NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Suturas:
Polipropileno 4/0Ethicon8871H
Polipropileno 5/0Ethicon8870H
Polipropileno 6/0EthiconEH7400H
Ligadura trançada de poliéster 2/0 com revestimento de polibutilo EthiconX305H
Nome>EmpresaNúmero do CatálogoComentários
Micro faca Sharpoint TYCO Healthcare PTY 78-6900
NomeEmpresaNúmero de CatálogoComentários
Drogas:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & Dohme 
PropofolFresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinaBraunB01AB01
ProtaminMEDA PharmaceuticalV03AB14
Nome>EmpresaNúmero de catálogo Comentários
Instrumentos:
Cooley pinça aórtica vascularDelacroix-ChevalierDC40810-16
Pinça de dissecção CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Tesoura MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
Porta-agulhas RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Pinça de dissecção DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
Porta-agulhas Micro JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
Micro scisors JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
Afastador pulmonarDelacroix-ChevalierB803990
pinça AllisDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
faca de 18 lâminasDelacroix-ChevalierB130180
braçadeira hemostática LericheDelacroix-ChevalierB86555
Nome<strong>EmpresaNúmero de CatálogoComentários
Análise de dados
Curvas de Kaplan MeierGraphPadPrism 7
Cateter de ventilação de cardioplegia Antegrade Edwards AR012V Retrograda 14Fr. Cânula de cardioplegia de seio pré-moldado<M03AC09

Referências

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