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Artigo de método

Técnica e critérios de seleção dos pacientes do Anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica de acesso mínimo

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DOI:

10.3791/57323

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26 de março de 2018

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1Department of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie, 2Institute of Veterinary Physiology and Zurich Center for Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Herzzentrum Hirslanden, Klinik St Anna, 4Department of Radiology, Canton Hospital Lucerne, 5Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Pitié Salpêtrière University Hospital, Assistance Publique, Hôpitaux de Paris (APHP), Institut de Cardiologie

Neste artigo

Resumo

O objetivo do presente protocolo é descrever em detalhes a técnica de substituição da valva aórtica minimamente invasiva através de uma toracotomia mini anterior direita e central canulação da aorta. Esta técnica pode potencialmente aumentar o conforto dos pacientes e, reduzindo a morbidade pós-operatória, promover reduzindo a duração da estadia e os custos globais.

Resumo

Estenose da valva aórtica tornou-se a doença cardíaca valvular mais prevalente nos países desenvolvidos e é devido o envelhecimento dessas populações. A incidência da patologia aumenta com a idade após 65 anos a crescer. Substituição da valva aórtica cirúrgica convencional através de esternotomia mediana foi o padrão de ouro do atendimento ao paciente para estenose da valva aórtica sintomática. No entanto, como o perfil de risco dos pacientes piora, outras estratégias terapêuticas foram introduzidas na tentativa de manter os excelentes resultados obtidos pelo tratamento cirúrgico estabelecido. Uma dessas abordagens é representada pela implantação de válvula aórtica percutânea. Embora os resultados de pacientes de alto risco em tratamento para estenose da valva aórtica sintomática melhoraram com substituição de válvula aórtica percutânea, muitos pacientes com esta condição permanecem candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica. Para reduzir o trauma cirúrgico em pacientes que são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica, abordagens minimamente invasivas têm atraído interesse durante a última década. Desde a introdução da toracotomia anterior direita para substituição da valva aórtica em 1993, anterior direita mini toracotomia e hemi-esternotomia superior tornaram-se as abordagens incisional predominantes entre cirurgiões cardíacos realizando acesso mínimo da aorta substituição da válvula. Ao lado o local da incisão, o site de canulação arterial representa o segundo grande marco das técnicas de acesso mínimo para substituição da valva aórtica. Os dois sites de canulação arterial mais frequentemente usadas incluem abordagens femorais aórtica e periféricas centrais. Com o objetivo de reduzir o trauma cirúrgico nesses pacientes, optámos por uma abordagem anterior direita mini toracotomia com um site central canulação da aorta. Este protocolo descreve, em detalhes, uma técnica para substituição da valva aórtica minimamente invasiva e fornece recomendações para critérios de seleção dos pacientes, incluindo medições de tomografia computadorizada cardíaca do computador. As indicações e limitações da técnica, bem como suas alternativas, são discutidas.

Introdução

Entre lesões de válvula do coração diagnosticadas como hemodinamicamente relevante e clinicamente recebendo atenção especial, estenose da válvula aórtica é a mais comum patologia valvular nos Estados Unidos e países desenvolvidos1,2. No estudo de saúde Cardiovascular, 2% dos pacientes tinham estenose aórtica franca, com um claro aumento de prevalência com a idade de crescimento: 4% em pacientes com idade de 85 anos,1, 2,4% naqueles anos 75-85 envelhecidos e 1,3% em pacientes com idade entre 65-75 anos. Para pacientes sintomáticos, apresentando com severa da aorta válvula estenose, a substituição da valva aórtica é uma classe recomendação nas orientações da American Heart Association para o manejo de pacientes com doença valvular cardíaca3.

Substituição da valva aórtica cirúrgica convencional através de esternotomia mediana de completa (FS) foi estabelecido como o padrão ouro para o tratamento da aorta válvula estenose com excelentes resultados em termos de morbidade e mortalidade4. Estes resultados têm incentivado o alargamento das indicações terapêuticas aos pacientes mais velhos e a pacientes com um perfil de risco mais elevado. Um número de estratégias de tratamento têm sido implementado nestes subconjuntos pacientes para manter os mesmos bons resultados alcançados pela substituição da valva aórtica cirúrgica convencional na população em geral. Entre essas modalidades de tratamento alternativo, implantação de válvula aórtica percutânea (TAVI) foi introduzida em 2002 pela Cribier e colegas5. Realizada inicialmente em pacientes moribundos, TAVI rapidamente emergiu como o tratamento de escolha para pacientes com estenose aórtica grave, que não são adequados para substituição de válvula aórtica cirúrgica convencional6,7, ou como uma forma menos invasiva abordagem para a cirurgia para pacientes de alto risco8,9.

Apesar dos resultados melhorados de TAVI nos subgrupos de pacientes selecionados, muitos pacientes com estenose da valva aórtica sintomática ainda são candidatos à substituição cirúrgica da valva aórtica. Nesses pacientes, a substituição da valva aórtica de FS é a abordagem mais frequentemente usada por cirurgiões cardíacos. No entanto, foram desenvolvidas várias técnicas 'minimamente invasivas' com a justificativa de reduzir o trauma cirúrgico10. Todas estas técnicas de acesso mínimo tem visam melhorar o conforto do paciente pela redução da dor pós-operatória e acelerando a recuperação do paciente encurtando a estadia no hospital e potencialmente salvando custos globais10. Entre abordagens incisional minimamente invasivas superior hemi-esternotomia (UHS) e anterior direita mini toracotomia (RAMT) tornaram-se as técnicas predominantes relatadas na literatura11. Anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica foi inicialmente relatada por Benetti et al 12e superior hemi-esternotomia foi primeiramente descrita por vários autores11. Além de alternativas incisional, duas estratégias de perfusão arterial são atualmente utilizadas: i) periférica canulação arterial femoral, que é empregada mais frequentemente do que a canulação aórtica ii) central.

Apesar da melhoria relatada em resultados pacientes após substituição da valva aórtica minimamente invasiva, preocupações sobre as desvantagens do restrito campo operatório e perfusão arterial periférica estratégias13 levam muitos cirurgiões cardíacos para Não deixe seus pacientes potenciais vantagens das abordagens de acesso mínimo para substituição da valva aórtica. O objetivo do presente protocolo é descrever detalhadamente esta técnica de substituição da valva aórtica minimamente invasiva através de uma toracotomia mini anterior direita sem ressecção/fratura de costela e com central canulação da aorta por perfusão arterial. Seguindo este protocolo, um maior número de cirurgiões cardíacos pode executar anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica em determinados grupos de pacientes. Seleção dos pacientes e limitações da técnica são discutidas. Primeiros resultados são comparados aos de uma coorte de pacientes submetidos à substituição valvar aórtica isolada por esternotomia total.

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Protocolo

O protocolo segue nossas diretrizes institucionais do Comitê de ética de pesquisa humana.

1. se o paciente seleção (tabela 1)

  1. Identifica pacientes que necessitam de substituição da valva aórtica isolada14.
  2. Selecione entre essas pacientes um subgrupo sem deformidades peito grande (Kypho-escoliose), história prévia de irradiação ou cirurgia do hemi-tórax direito, necessidade de operação de emergência e operação para endocardite ativa.
  3. Execute uma verificação de computadorizada (TC) de tórax para excluir pacientes com ascendente aneurisma aórtico ≥4.5 cm.
  4. Tome a decisão final de acordo com as medições previstas no peito CT (Figura 1 e 2 e tabela 1). Escolha entre o segundo ou terceiro espaço intercostal, com base em distâncias mais próximas no local de canulação da aorta e da aorta annulus.

2. preparação para a cirurgia

  1. Prepare os pacientes para a cirurgia, seguindo as orientações institucionais e recomendações para pacientes de cirurgia cardíaca adulto, como descrito anteriormente,14.
  2. Coloque o desfibrilador externo nas costas e no peito esquerdo anteriormente antes de drapejar.

3. cirurgia

  1. Acesso ao centro através de uma toracotomia anterior direita mini
    1. Faça uma incisão da pele transversalmente mais de 8 cm com uma faca de lâmina-18 no espaço intercostal escolhido, a partir de 1 cm à direita da borda esternal direita.
    2. Corte o peitoral e as camadas superficiais dos músculos intercostais utilizando o eletrocautério. Para evitar ferimentos para o pulmão direito, insira a pleura direita primeiro com uma tesoura de Metzenbaum. Em seguida, amplie a abertura dos músculos intercostais com eletrocautério.
    3. Preserve o pedículo torácico interno direita, libertando-o da fáscia e tecidos moles em torno dela com uma tesoura de Metzenbaum.
    4. Insira o afastador de tecidos moles na pleura direita e corrigi-lo sobre a ferida. Tome cuidado para não ferir o pedículo torácico interno direita.
    5. Coloque o afastador de acesso mínimo sobre o afastador de tecidos moles e abri-lo devagar e gradualmente.
    6. Pegue a gordura sobrejacente cranialmente com fórceps Carpentier e cortá-la com eletrocautério. Tome cuidado para não ferir o nervo frênico direito.
    7. Abrir o pericárdio sobre o átrio direito com eletrocautério e colocar as suturas de estadia de Poliglactina 2/0 em ambos os lados da abertura para difundir o pericárdio.
    8. Continue a abrir o pericárdio cranialmente sobre a aorta ascendente e caudalmente a aurícula direita. Coloque as suturas de estadia de Poliglactina 2/0 em ambos os lados da abertura para espalhar o pericárdio.
    9. Verifique a linha de reflexão pericárdica distal sobre a aorta ascendente e a base da raiz da aorta para se preparar para a colocação dos cordões da canulação da aorta.
    10. Verifique se a anatomia da veia pulmonar superior direita, para a colocação de ventilação ventricular esquerda.
    11. Para expor a parte distal da aorta ascendente, empurre para baixo a aorta ascendente usando uma amendoim Gaze montada em uma pinça de Allis.
    12. Coloque a primeira sequência de bolsa para canulação da aorta, logo abaixo da linha de reflexão pericárdica distal sobre a aorta ascendente usando sutura de polipropileno 4/0. Complete a preparação para a canulação da aorta, adicionando uma segunda bolsa cadeia de caracteres em torno a um primeiro usando sutura de polipropileno 4/0.
    13. Dá 300 UI de heparina/kg (concentração de 5.000 U/mL) através da linha IV.
  2. Conectar o paciente para o bypass cardiopulmonar
    1. Primeiro, punção da veia femoral direita e coloque o fio-guia através da agulha na veia. Amplie a pele, abrindo com uma faca de lâmina-11. Dilatar o local de punção com sucessivos dilatadores e introduzir, por via percutânea, a cânula venosa femoral sobre o fio-guia controlado transesofágico ecocardiográfica (Figura 3).
    2. Suavemente empurre para baixo a aorta ascendente, usando uma gaze de amendoim, montada em uma pinça de Allis e punção da aorta ascendente no meio os cordões. Canule da aorta sobre o fio-guia.
    3. Começar o bypass cardiopulmonar e acalmar o paciente a 30 ° C (Figura 4). Para melhorar o retorno venoso, deixe o perfusionnist aplicar assistida pressão negativa de-50 mmHG.
    4. Suavemente empurre a veia cava superior em direção ao lado esquerdo e colocar uma bolsa-sequência na veia pulmonar superior direito com uma sutura de monofilamento de polipropileno 4/0. Inserir a ventilação ventricular esquerda através do bolsa-sequência de caracteres para descarregar o coração esquerdo.
  3. Prepare-se para substituição e ressecção de válvula
    1. Grampear a aorta ascendente, pouco abaixo da cânula aórtica usando uma braçadeira flexível com um eixo rígido retrátil.
    2. Execute uma aortotomy de L invertido paralelo e ao nível da junção sino-tubular, estendendo-se para o seio de Valsalva não-coronária. Retrai o cume inferior da aortotomy com uma pinça de Allis.
    3. Em caso de regurgitação aórtica, entrega a cardioplegia cristaloide hemorragias anterógradas diretamente para os óstios coronarianos.
    4. Estenda o aortotomy através de não-seio coronário de 1 cm acima do anel da aorta. Verifique os óstios coronários direita e esquerdos.
    5. Coloque uma sutura de polipropileno de 5/0 no lado inferior da aortotomy e fixar superficialmente na face anterior do ventrículo direito para melhorar a exposição da válvula aórtica.
    6. Coloque outra sutura de polipropileno de 5/0 no cume superior da aortotomy e corrigi-lo superficialmente para o pericárdio para melhorar a exposição da válvula aórtica.
    7. Por sua vez pegar a cúspide coronariana direita, não-coronária e à esquerda com endo-fórceps e os impostos especiais de consumo com endo-tesoura. Verifique se a válvula mitral através do aortotomy.
    8. Use os medidores de válvula comercialmente disponíveis para determinar o tamanho indicado da válvula a ser inserido. Escolha uma sizer que confortavelmente passa através da junção aorto-ventricular.
    9. Lugar a primeira trançada de poliéster 2/0 com compressa U-sutura na comissura entre os seios de coronária esquerdas e direita, usando uma porta-agulha-endo. Passe a sutura do ventrículo para que a compressa é do lado do ventrículo.
    10. A colocação de poliéster trançado a 2/0 com compressa U-suturas continue para a direita para completar o seio coronário direito.
    11. Lugar no sentido horário trançada de poliéster 2/0 com compressa U-suturas na não-seio coronário.
    12. Complete as suturas ânulo colocando anti-horário trançada do poliéster 2/0 com compressa U-suturas no seio coronário esquerdo, começando com a comissura entre os seios de coronária direita e esquerdas.
    13. Passe as suturas de 2/0 de poliéster trançadas para o anel de sutura da prótese válvula usando um porta-agulha Ryder.
    14. Deslize para baixo a prótese de válvula e remova o suporte da válvula. Amarre as suturas e verificar se há qualquer diferença entre eles e o anel da aorta. Verifique se os óstios coronários direita e esquerdos estão desobstruídos.
    15. Corte as suturas amarradas com uma tesoura de Metzenbaum. Remova as suturas de exposição 5/0 na encosta inferior e superior da aortotomy.
    16. Feche o aortotomy de polipropileno de 5/duas 0 hemi-suturas em execução. Coloque o primeiro que sobre o nadir do aortotomy em não-seio coronário e amarrá-lo. Então venha para o ângulo de L invertido-aortotomy. Colocar a extremidade da sutura sob tensão ligeira.
    17. Continue o encerramento do aortotomy pela segundo, 5/0 execução hemi-sutura de polipropileno começando na extremidade esquerda e indo para o lado direito para o fim da primeira hemi-sutura. Unir as duas extremidades e cortá-los.
    18. Coloque os fios de marca-passo ventriculares no ventrículo direito antes unclamping a aorta.
    19. Deixe a mesa de operação inclinar-se na posição de Trendelenburg. Reduza o fluxo da bomba para 50% do fluxo total. Sob aspiração suave de ventilação ventricular esquerda, retire lentamente o aórtica grampear14.
    20. Ignorar a retomar o pleno fluxo de cardio-pulmonar. Verifique se a hemostasia do encerramento aortotomy. Remover a ventilação ventricular esquerda e amarrar sua bolsa-cadeia de caracteres. Seleção para hemostasia.
    21. Reaquecer o paciente a 37 ° C. O paciente do cardio-pulmonar separado de bypass. Quando é atingida a pressão arterial estável, neutralizar a heparina por uma IV protamina-infundido na proporção de 1:1 (3 mg/kg correspondente a 300 U/kg de heparina)14.
    22. Prepare-se para a remoção da cânula aórtica, amarrando a primeira sequência de bolsa. Deixe o assistente Remova cuidadosamente a cânula aórtica e terminar a atar os cordões.
    23. A canulação da aorta do site com uma sutura de polipropileno figura de oito 4/0 duplo-secure. Corte as suturas.
    24. Remover a cânula venosa femoral e fixe a hemostasia por compressão manual por 20 min.
    25. Coloque um pericárdica e um dreno pleural direita. Adapte o pericárdio com três suturas amarrado frouxamente trançado 2/0 Poliglactina.
    26. Adapte as costelas com dois trançados 0 Poliglactina suturas. Feche o ferimento em camadas de forma padrão.

4. no pós-operatório atendimento ao paciente

  1. Após a transferência para a unidade de cuidados intensivos, fornece o paciente com cuidados pós-operatórios padrão para operações cirúrgicas cardíacas14.

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Resultados

Análise estatística é feita para as variáveis contínuas (apresentadas como média ± SD) na tabela 2, tabela 3 e 4 tabela utilizando o teste não paramétrico de Mann Whitney. As variáveis categóricas são apresentadas como percentagens na tabela 2, tabela 3 e 4 da tabelae são comparadas pelo teste qui-quadrado. As análises estatísticas são realizadas utilizando o software disponível comercial...

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Discussão

Neste protocolo, podemos descrever em detalhes a técnica de anterior direita mini toracotomia para substituição da valva aórtica isolada e destacar os critérios de seleção dos pacientes para este procedimento. Quanto qualquer outra intervenção terapêutica, seleção adequada do paciente é a chave para a realização bem sucedida do processo. As medições de CT ideais para a consideração dos pacientes para esta técnica são precisamente descritas no presente protocolo e baseiam-se na experiência e consideram o extenso trabalho ...

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Divulgações

Os autores não têm nada para divulgar.

Agradecimentos

Este trabalho foi financiado por um subsídio (N ° 32119), da Fundação Suíça Cardiovascular para RT

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Infraestrutura de cirurgia cardíaca:
Coração Pulmão MáquinaStockertSIII
EOPA 24Fr. cânula arterialMedtronic77624
FemFlex cânula arterialEdwardsFEMII20A
Quickdraw 25Fr. cânula venosa femoralEdwardsQD25
Biomédico 25Fr. Cânula venosa NextgenMedtronic96670-125
Cateter de ventilação LV 17Fr.CânulaE061
9Fr.EdwardsAR012V
Cânula ostial de artéria coronária 90°Medtronic30155
Cânula de artéria coronária ostial 45°Medtronic30255
Afastador de tecidos moles
STAR afastador de tecidos molesEstechEC400220
Afastador de tecidos molesEdwardsTRM
EletrocautérioCovidienForce FXTM
Suturas:
Polipropileno 4/0Ethicon8871H
Polipropileno 5/0Ethicon8870H
Ligadura trançada de poliéster 2/0 com revestimento de polibutilato EthiconX305H
Polyesther2/0 trançado com pledgets V5EthiconMEH7715N
Sutura trançada de poliglactina 2/0 SuturaEthiconV114H
Sutura trançada de poliglactina 0EthiconW9996
Drugs:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocurônioMSD Merck Sharp & Dohme 
Propofol,Fresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinaBraunB01AB01
ProtaminMEDA FarmacêuticaV03AB14
Solução de cardioplegia de custódiaDr. F. Kö hler Chemie GmbHB05CX10
Instruments:
Window access retractor SIEstech400-400
SI retractor blade 40W50LEstech400-172
Ceramo pinça atraumática 2.8x15/350FehlingFE-MRA-3
Ceramo HCR válvula fórceps 3.0x15/350FehlingFE-MRA-0
Porta-agulha Ceramo HCR 2x10/340FehlingFE-MRB-2
Porta-agulha Ceramo TC HCR curvo 3x10/340FehlingFE-MRG-9
Tesoura de válvula Ceramo HCR 350FehlingFE-MRA-7
Ceramo HCR tesoura curva 350FehlingFE-MRA-6
Cygnet braçadeira aórtica arqueada flexívelVitalitecV10143
Conjunto de insertos Intrack dupla traçãoVitalitecN10122
Pinça de dissecção CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Tesoura MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
Porta-agulhas RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Pinça de dissecção DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
Afastador pulmonarDelacroix-ChevalierB803990
pinça AllisDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
faca de 18 lâminasDelacroix-ChevalierB130180
faca de 11 lâminasPremiere9311-2PK
Grampo hemostático LericheDelacroix-ChevalierB86555
Análise de dados
Mann-Whitney e Qui-quadrado testesGraphPadPrism 7
de cardioplegia anterógrada Edwards M03AC09,

Referências

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