Um carepath multidisciplinar para padronizar os cuidados díspares concussão foi desenvolvido e implementado na clínica de Cleveland. O aplicativo móvel de Cleveland Clinic concussão (C3) foi usado para permitir que o carepath através de resultados biomecânicos, caracterizando a função cognitiva e motor. Os resultados dos pacientes melhoraram enquanto o custo dos cuidados foi reduzida a seguinte implementação.
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Artigo de método
Desenvolvimento e implementação de uma tecnologia multidisciplinar avançado cuidados Pathway para jovens e adultos com concussão
Neste artigo
Resumo
Resumo
Recomenda-se a padronização de provas-informado dos cuidados ao longo de linhas de doença para melhorar os resultados e reduzir os custos de saúde. O objectivo deste projecto é 1) descreve o desenvolvimento e a implementação de Carepath a concussão, 2) demonstram o processo de integração da tecnologia na forma de um aplicativo móvel para permitir a carepath e orientar a tomada de decisões clínica e 3) apresentar dados sobre a utilidade do app C3 para facilitar a tomada de decisões durante todo o processo de recuperação de lesões. Uma equipe multidisciplinar de especialistas em cuidados de concussão foi formada para desenvolver um algoritmo de provas-informado, delineando as práticas recomendadas para o manejo clínico de concussão ao longo de três fases de recuperação – aguda, subaguda e pós-concussão. Um aplicativo móvel personalizado, o app de Cleveland Clinic concussão (C3) foi desenvolvido e validado para fornecer uma plataforma para a recolha sistemática de resultados biomecânicos, objetivas e fornecer orientação na tomada de decisões clínica no campo e ambientes clínicos. O app de Cleveland Clinic concussão incluído um relatório de incidente eletrônico, módulos de avaliação de medida aspectos importantes da função cognitivo e motor e um retorno para jogar o módulo para documentar sistematicamente as seis fases de reabilitação pós-lesão. Os módulos de avaliação serviram como qualificadores dentro o algoritmo carepath, dirigindo o encaminhamento para serviços de especialidade conforme indicado. No geral, o carepath, juntamente com o app C3 funcionava em uníssono para facilitar a comunicação entre a equipe interdisciplinar, evitar cuidados estagnado e dirigir os pacientes para o provedor certo na hora certa para manejo clínico eficiente e eficaz.
Introdução
A prática da medicina e a prestação de cuidados de saúde estão passando por uma transformação fundamental do volume para o valor1, conduzido por contribuintes, hospitais, médicos e pacientes. Prestação de cuidados de saúde é desafiada pela falta de padronização, interoperabilidade de sistemas, comunicação de informações e a coordenação dos serviços. Essas deficiências complicam eficaz continuidade dos cuidados que muitas vezes resultam em serviços desnecessários e foram identificados como fontes primárias de aumento dos custos de cuidados de saúde1,2. Por outro lado, cuidado coordenado específico de doença ou condição foi mostrado para otimizar os resultados, minimizando custos2. Em um modelo de cuidados coordenados, pacientes com uma determinada condição são gerenciados por uma equipe experiente, interdisciplinar, de acordo com diretrizes de melhores práticas, em são referidos o provedor certo no momento certo2.
Nos esforços para transformar a prática clínica de um principalmente baseada em volume para um modelo baseado em valor, a Cleveland Clinic embarcou em uma iniciativa empresarial para padronizar práticas clínicas ao longo das linhas de doença através do desenvolvimento e implementação de clínica carepaths3. Um caminho de cuidados é definido como uma abordagem padronizada para a tomada de decisão mútua e organização dos processos de cuidados para um grupo bem definido de pacientes por um tempo bem definido de4. O princípio subjacente de um percurso de cuidados é a padronização dos cuidados. A expectativa é que com vias de cuidados baseados em evidências e cuidado interdisciplinar equipes, padronização e melhores práticas serão atingidos ao longo do tempo, local e provedor, resultando em maior eficiência, eficácia e valor2. Com a inclusão dos resultados validados, há um mecanismo interno para Iterando o carepath ao longo do tempo para refinar e melhorar o atendimento ao paciente.
Abalo foi identificado como uma condição em que o potencial para agilizar o atendimento e otimizar o gerenciamento de paciente foi significativo. Enquanto lesões concussiva geralmente não são fatais, seus efeitos podem ser graves e debilitantes, com custos diretos e indiretos estimados em US $ 83 bilhões anualmente5. Estima-se que 80-90% dos indivíduos com concussão recuperar dentro de 7-14 dias de lesão6,7. No entanto, o consenso sobre a gestão dos 10-20% dos indivíduos com sintomas persistentes é insuficiente e evidência apoiando ou refutando a eficácia da reabilitação, intervenções médicas ou o valor diagnóstico de imagem em indivíduos com sintomas pós-concussão é esparso. Várias instruções de consenso indicam que uma abordagem de equipe interdisciplinar é ideal para tratar a contusão6,8,9,10. Em 2011, trabalho na Cleveland Clinic concussão Carepath11, mostrado na Figura 1, foi iniciado. Nosso principal objetivo era criar uma abordagem padronizada, informou a evidência para a identificação, avaliação e gestão dos indivíduos com concussão. Uma equipe interdisciplinar de provedores colaborou no desenvolvimento da carepath, construção de consenso baseado em evidências disponíveis na literatura e opinião de especialista clínico. Grupos de médico que foram representados incluídos: medicina esportiva, Neurologia, neurocirurgia, medicina de reabilitação, Neurorradiologia, medicina de emergência, cuidados primários, pediatria e medicina de família. A equipa de carepath também incluía atléticos formadores (do AT), fisioterapeutas (do PT), fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros e neuropsicólogos. Finalmente, cientistas da computação e cientistas desde técnico de orientação e desenvolvimento de software. O algoritmo de carepath, modelo de documentação e os resultados foram desenvolvidos ao longo de um curso de 15 meses de 2011 a 2012. Para garantir a adequação das medidas de resultado, o C3 módulos de avaliação de aplicativos simultaneamente estavam sendo validada12,13,14,15,16.
Carepath baseada em evidência clínica de Cleveland concussão retratada na Figura 1 foi desenvolvida para identificar indivíduos com traumatismo numa trajectória de recuperação típica e retardada e especificamente para o último grupo, criar claro e objetivo critérios para encaminhamento para serviços de especialidade. Desfechos padronizada foram estabelecidos e propõe-se a recolher em disciplinas. Em um esforço para facilitar a utilização e a conformidade com os requisitos de documentação da carepath e avaliação padronizada, o app de Cleveland Clinic concussão (C3) foi desenvolvido, testado e implantado. O objectivo deste projecto é 1) descrever o desenvolvimento e a implementação de Carepath a concussão, 2) para demonstrar a integração da tecnologia na forma de um aplicativo móvel para permitir a carepath e orientar a tomada de decisões clínica e 3) para apresentar dados preliminares sobre a capacidade de resposta do C3 app na detecção de mudança em pós-concussão função neurológica. Formulamos a hipótese que utilizando que o app C3 melhoraria o assessor de comunicação interdisciplinar na tomada de decisão clínica.
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Protocolo
O protocolo descrito abaixo segue as diretrizes do Comitê de ética de pesquisa humana Cleveland Clinic.
1. administrando o App C3
- Administre o app C3 para todos os alunos-atletas na linha de base antes do início da temporada atlética determinado. Administre avaliações em caso de uma lesão concussiva de acompanhamento. Acompanhamento de avaliações são reservados para a avaliação da recuperação uma vez que o indivíduo relata não mais do que sintomas mínimos, a fim de evitar a provocação de sintoma como resultado de teste. O seguinte protocolo é usado quando se administra o app de C3.
- Avaliar a influência postural durante o desempenho do equilíbrio erro marcando sistema (BESS) usando os sensores inerciais nativos para a tablet digital para coletar dados biomecânicos de medição linear e aceleração angular, enquanto o aluno-atleta completa seis 20 segundos posturas de equilíbrio.
- Certifique-se de que o volume é aumentado. Pergunte o atleta para remover seu sapatos.
- Pergunte e registre as seguintes informações:
- "Se você chutar uma bola, a perna que você usaria?". Grave a resposta do indivíduo como seu pé"dominante".
- "Você já teve uma lesão no tornozelo ou no joelho, do qual ainda não recuperou totalmente nos últimos seis meses?" Recorde se lesão afetado dominante ou não-dominante do tornozelo ou joelho.
- Recorde-se o atleta está usando qualquer tipo de contraventamento na sua dominante ou não-dominante de joelho ou tornozelo.
- Grave a superfície em que o teste está sendo realizado.
- Gravar o calçado usado para testes (meias são preferidas).
- Apor tablet digital no Sacro do indivíduo, utilizando um cinto personalizado.
- Informe o atleta que seu saldo será testado. Instrua o atleta a permanecer na posição designada por todo o julgamento de 20 segundos com sua mãos nos quadris e olhos fechados. Instrua o atleta a voltar para a posição correta mais rapidamente possível se perde o seu equilíbrio. Verifique se que o atleta compreenda as instruções e pedir-lhe para ficar com seu/seus pés juntos (demonstrar a dupla posição de membro, Figura 2a).
- Uma vez que o atleta está na posição adequada, toque em Iniciar para iniciar a contagem regressiva de 5 segundos que indica o início do julgamento 20 segundos.
- Durante o julgamento de 20 segundos, conte o número de erros cometidos. Erros incluem as seguintes: mãos de quadris; abrindo os olhos; pisar, tropeçar ou cair; levantando o dedo do pé ou calcanhar do chão; mais de 30 graus de flexão na cintura; ficar fora de posição para maior que 5 segundos.
- Recorde o número de erros cometido durante o julgamento de equilíbrio.
- Para o segundo julgamento, instrua o atleta para ficar no seu pé não dominante (Figura 2b). Repita as etapas 1.4.1 para 1.4.3.
- Para o terceiro julgamento, instrua o atleta para suportar o calcanhar ao dedo do pé em posição em tandem, com o pé não dominante nas costas (Figura 2C). Repita as etapas 1.4.1 para 1.4.3.
- Para o julgamento de quarto, instrua o atleta para ficar com os pés juntos, idênticos da primeira posição, mas sobre uma almofada de espuma, (Figura 2d). Repita as etapas 1.4.1 para 1.4.3.
- Para o julgamento de quinto, instrua o atleta para ficar no seu pé não dominante, idêntico à segunda tentativa, mas sobre uma almofada de espuma (Figura 2e). Repita as etapas 2.4.1 a 2.4.3.
- Para o julgamento de sexto, instrua o atleta ficar carrinho calcanhar ao dedo do pé em postura tandem idêntica ao terceiro julgamento, mas sobre uma almofada de espuma (Figura 2f). Repita as etapas 2.4.1 a 2.4.3.
2. avaliação da visão estática e dinâmica
- Visão estática
- Use o comprimento do cinto para medir 5 pés para posicionar o tablet digital e participante na distância correta, 5 pés distante.
- Segurando o tablet digital ao nível dos olhos, instruir o participante a ler as 5 letras exibidas da esquerda para a direita (consulte as instruções conforme mostrado na Figura 3).
- Recorde o número correto de letras o participante foi capaz de ler.
- Se o participante identificado corretamente 3 ou mais cartas, repita os passos 2.1.2 e 2.1.3 uma vez menores optotipos são apresentados.
- Se o participante identifica 2 ou menos correctamente, avance para o passo 2.2.
- Visão dinâmica
- Jogar o som do metrônomo de amostra e demonstrar o movimento adequado da cabeça, rotação direita para a esquerda, aproximadamente 20 graus de rotação cervical em cada direção (previsão de movimento de 10 a 2 sobre um mostrador de relógio horizontal). Pergunte ao participante para demonstrar a rotação de cabeça adequada, mantendo-se com o metrônomo.
- Julgamento de iniciar, certifique-se de participante é cabeça rotativa corretamente enquanto optotipos são apresentados. Instrua o participante a ler as 5 letras exibidas da esquerda para a direita, continuando a girar a cabeça de esquerda à direita para a batida do metrônomo. Se o participante para de se mover sua cabeça ao ler as cartas, pressione Refazer o julgamento.
- Recorde o número correto de letras o participante foi capaz de ler.
- Se o participante identificado corretamente 3 ou mais cartas, repita os passos 2.2.2 e 2.2.3 uma vez menores optotipos são apresentados.
- Se o participante identifica 2 ou menos corretamente, siga para o próximo módulo.
3. avaliação de avaliação de processamento de informações utilizando simples e paradigmas de tempo de reação de escolha14
- Tempo de reação simples (SRT) (figura 4a)
- Exibir a tela de instrução e instruir o participante a colocar o seu dedo indicador da mão dominante sobre o toque e segure o botão. Uma vez que o estímulo (luz) gira de amarelo para verde, instrua o participante a solte o botão e toque a luz verde tão rapidamente quanto possível.
- Observe o participante concluir o julgamento de prática, garantindo que ele/ela entende os sentidos e é capaz de completar a tarefa no tempo alocado (100-500 ms).
- Observe o participante completar 25 ensaios válidos sem erros no tempo alocado (100-500 ms por julgamento).
- Tempo de reação de escolha (CRT) (figura 4b)
- Exibir a tela de instrução e pedir o participante para colocar os dois dedos indicadores no toque e segure os botões.
- Depois que a luz amarela é exibida momentaneamente, uma luz verde (estímulo) e luz ciana, servindo como uma luz de distrator, são exibidos. Pergunte a participante para levantar o dígito que corresponde com o lado em que a luz verde foi apresentada e toque a luz verde tão rapidamente quanto possível. Lembre o participante a manter o dígito que corresponde à luz ciana distrator no botão tocar e segurar .
- Observe o julgamento de participante prática completa, garantindo que ele/ela entende os sentidos e é capaz de tarefa concluída dentro do tempo alocado (100-750 ms).
- Observar o participante completar 25 ensaios válidos sem erros no tempo alocado (100-750 * ms por julgamento).
Nota: A 500 ms e restrições de 750 ms para SRT e CRT, respectivamente são pós-lesão levantada para avaliações de acompanhamento.
4. processamento velocidade teste15
- Iniciar o teste, e instruir o participante a ler as instruções fornecidas na amostra teste de tela. Instrua o participante a utilizar a tecla de símbolo no topo da tela para completar o teste abaixo a chave do símbolo. A chave do símbolo contém símbolos na linha superior e dígitos correspondentes na linha inferior. O teste contém apenas símbolos, exigindo o participante a entrada dígitos que correspondem ao símbolo conforme identificado na chave usando o teclado na parte inferior da tela.
- Pressione o botão de Iniciar a prática e observar o participante concluir o julgamento de prática de acordo com os procedimentos de teste adequados.
- Lembre o participante que o teste real não irá fornecer feedback sobre se a resposta era "correto" ou "incorreto", como o fez na prática experimental.
- Informe o participante que uma nova linha de símbolos aparecerá uma vez inteira da linha existente. Instrua o participante a continuar a inserir dígitos correspondentes até solicitado para parar e que o julgamento vai durar 2 minutos. Lembre-se que ele/ela não pode corrigir uma resposta incorreta, o participante e para completar cada resposta mais rápida e precisamente possível.
- Pressione o botão Iniciar teste para iniciar o teste. Observe que o participante realize o teste para garantir a correta de procedimentos (Figura 5).
5. avaliação da função executiva e conjunto de comutação
- Trilha fazendo teste A
- Instrua o participante a ler as instruções na tela, descrevendo o teste como um teste de "ligar os pontos", no qual 25 círculos correspondentes com dígitos 1-25 devem estar conectados usando a caneta fornecida (Figura 6a).
- Pressione Iniciar a prática e observar o participante que completar o julgamento da prática, assegurando que mantém contato entre o tablet digital e caneta durante todo o julgamento.
- Prossiga para testar pressionando o botão Começar a testar . Observe o participante concluir o teste, garantindo que são seguidos os procedimentos corretos (Figura 6b).
- Trilha fazendo teste B
- Instrua o participante a ler as instruções na tela, descrevendo o teste como um teste de "ligar os pontos", no quais 25 círculos correspondentes com letras e dígitos devem ser conectado usando a caneta fornecida. Instrua o participante para começar com o número "1", seguido da letra "A" e continuar alternando entre números e letras, na sequência, "1" seguido por "A", depois "2" seguido por "B", "3" seguido por "C", etc. O teste é completo quando 25 pontos correspondentes com números e letras estão ligados.
- Pressione Iniciar a prática e observar o participante que completar o julgamento da prática, assegurando que mantém contato entre o tablet digital e caneta durante todo o julgamento (Figura 6C).
- Prossiga para testar pressionando o botão Começar a testar . Observe o participante concluir o teste, garantindo que são seguidos os procedimentos corretos (Figura 6D).
6. interpretação de C3 App para orientar a tomada de decisões clínica
- Administre C3 avaliação de seguimento de app se o estudante-atleta é diagnosticado com uma concussão20 usando os procedimentos descritos na etapa 1 acima. Certifique-se de afastamento da coluna cervical antes da administração de ensaio visual dinâmico.
- Ver os acompanhamento desempenho em todos os módulos de app C3 conforme exibido na Figura 7.
- Determine o desempenho pós-lesão na trama do radar, analisando cada eixo (representando um determinado módulo) em relação ao desempenho da linha de base, representado pelo perímetro do polígono. Os vermelhos, amarelos e azuis polígonos retratam o desempenho em vários pontos de tempo pós-lesão, representando um gradual retorno para a função de base.
- Baseado no exame clínico, desempenho na C3 app modules, tempo desde a lesão, a história do atleta e outros determinantes relevantes de cuidados, consulte serviços de especialidade conforme descrito no algoritmo de carepath (Figura 1).
- Validação de campo
- Realizar uma análise de dados de aplicativo C3 em uma coorte de alunos-atletas com concussão confirmada. Com aprovação do Conselho de revisão institucional Cleveland Clinic e consentimento renunciado, dados de app C3 foram obtidos para relatórios de todos incidentes concluídos entre julho de 2014 através de outubro de 2016 e linha de base do C3 e acompanhamento de avaliações concluídas em alunos-atletas feridos entre julho de 2013, por meio de dezembro de 2014. Critérios de inclusão foram os seguintes: 1) presença de avaliação de base C3, 2) Concussive lesão confirmada pelo médico da clínica de Cleveland, 3) acompanhamento C3 pós-lesão de avaliação.
- Determine o desempenho pós-lesão em cada módulo do app C3, comparando os resultados de desempenho de linha de base.
- Analisar os dados em função da fase pós-lesão, conforme definido pelo carepath: aguda (0-7 pós-lesão dias), subaguda (8-20 dias pós-lesão), crônica (> pós-lesão 20 dias).
- Estratificar os alunos-atletas, de acordo com o tempo de recuperação (recuperado dentro de 3 semanas de lesão ou recuperados em > 3 semanas depois da lesão).
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Resultados
Para investigar a mudança na função neurológica após concussão, avaliações de C3 da linha de base e acompanhamento foram analisadas em 181 alunos-atletas feridos durante as temporadas de Atlético de 2013-2014. Detalhadas sobre demografia dos 181 atletas feridas é mostradas na tabela 1. Dados foram estratificados em dois grupos: aqueles que recuperado dentro de três semanas de lesão (N = 92) e aqueles que estavam ainda sintomáticas três semanas após a lesão (N = 89). Ao co...
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Discussão
O desenvolvimento e a implementação de carepath a concussão serviram numerosos efeitos na transformação do nosso sistema de saúde para cuidados de acordo com o valor1,2,3. O algoritmo de cuidados foi fundamental para orientar a tomada de decisão clínica e foi apoiado por resultados padronizados, biomecânicos, sob a forma do app de C3, que foi usado por todos os membros da equipe interdisciplinar de concussão. Estes resultados pa...
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Divulgações
Os Drs Alberts e Linder entraram com propriedade intelectual protegendo o aplicativo móvel de Cleveland Clinic concussão. Os restantes autores não têm nada para divulgar.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer o Jason Cruickshank, Bob Gray e o Cleveland Clinic Atlético formadores pelo apoio e assistência com coleta de dados. Este estudo foi suportado pelo Edward F. e Barbara A. Bell família dotado cadeira de JLA.
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Almofada de equilíbrio de espuma | Airex, Sins, Suíça | almofada de equilíbrio de espuma densa usada durante o teste de equilíbrio | |
| iPad Digital Table | Apple |
Referências
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Reimpressões e permissões
