Pancreatectomia esquerda radical laparoscópica para câncer pancreático: estratégia cirúrgica e vídeo técnico

Frederique  L. Vissers; Maurice  J.W. Zwart; Alberto Balduzzi; Maarten Korrel; Sanne Lof; Mohammad Abu Hilal; Marc  G. Besselink

doi:10.3791/60332

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Artigo de método

Pancreatectomia esquerda radical laparoscópica para câncer pancreático: estratégia cirúrgica e vídeo técnico

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DOI:

10.3791/60332

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6 de junho de 2020

Frederique L. Vissers¹ , Maurice J.W. Zwart¹ , Alberto Balduzzi¹^,³ , Maarten Korrel¹ , Sanne Lof² , Mohammad Abu Hilal^*² , Marc G. Besselink^*¹

¹Department of Surgery, Cancer Center Amsterdam, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, ²Department of Surgery, Southampton University Hospital NHS Foundation Trust, ³General and Pancreatic Surgery Department, Pancreas Institute, University and Hospital Trust of Verona

^* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Pancreatectomia esquerda onlogicamente segura requer ressecção radical (R0), ressecção de fáscia (perirenal) de Gerota (perirenal) e dissecção adequada do linfonodo. Este estudo descreve os detalhes técnicos da pancreatectomia de esquerda radical laparoscópica (LRLP), usada no primeiro ensaio randomizado multicêntrico internacional comparando minimamente invasiva com pancreatectomia esquerda aberta para câncer de pâncreas, o teste do DIPLOMA.

Resumo

Margens de ressecção radical, ressecção da fáscia (perirenal) de Gerota e dissecção adequada do nódulo linfático são cruciais para uma ressecção oncológica adequada do câncer pancreático do lado esquerdo. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas nos últimos anos, mas poucas foram especificamente projetadas para abordagens minimamente invasivas. Este estudo descreve e demonstra uma técnica padronizada e reprodutível para uma ressecção oncológica adequada do câncer de pâncreas: pancreatectomia de esquerda radical laparoscópica (LRLP).

Uma mulher de 61 anos apresentou um achado incidental de uma massa de 3 cm no pâncreas esquerdo suspeito por malignidade. A imagem não revelou metástases distantes, envolvimento vascular central ou obesidade mórbida, portanto o paciente foi adequado para LRLP. Este estudo descreve os principais passos do LRLP para o câncer de pâncreas. Primeiro, o saco menor é aberto pela transecção do ligamento gastrocólico. A flexão esplênica do cólon é mobilizada e a fronteira inferior do pâncreas, incluindo a fáscia de Gerota, é dissecada até a fronteira inferior do baço. O pâncreas é cavado e pendurado, incluindo a fáscia de Gerota com um laço de navio. No pescoço pancreático, um túnel é criado entre o pâncreas e a veia portal, da mesma forma um laço de vaso é passado. O pâncreas é então transectado usando a técnica de compressão classificada com um endostapler. Tanto a veia esplênica quanto a artéria são transectadas antes de completar a ressecção. O espécime inteiro é extraído em um saco de recuperação através de uma pequena incisão pfannenstiel.

A duração da cirurgia foi de 210 min com perda de sangue de 250 mL. A patologia revelou uma ressecção R0 (>1 mm) de um adenocarcinoma bem-diferenciado originário de uma neoplasia mucinosa mucina inductal papilar. Um total de 15 linfonodos tumorais negativos foram ressecados. Esta é uma descrição detalhada do LRLP para câncer de pâncreas do lado esquerdo, como está sendo usado atualmente no estudo internacional, multicêntrico randomizado DIPLOMA (Distal Pancreatectomy Minimally Invasive or Open for PDAC).

Introdução

A ressecção cirúrgica combinada com quimioterapia sistêmica é o tratamento mais eficaz para câncer de pâncreas resectável. Várias meta-análises mostraram resultados comparáveis para pancreatectomia distal minimamente invasiva e aberta para doença benigna e pré-maligna^1,^,^2,^,³^,^4,^,⁵^,⁶. Recentemente, o primeiro ensaio randomizado multicêntrico demonstrou um tempo menor para a recuperação funcional usando pancreatectomia distal laparoscópica (LDP) em comparação com pancreatectomia distal aberta (ODP)⁷. Embora técnicas minimamente invasivas tenham se mostrado seguras e viáveis para a pancreatectomia esquerda quando realizadas por cirurgiões experientes⁸^,^9,^,¹⁰^,¹¹^,¹²^,¹³, a não inferioridade da cirurgia minimamente invasiva em comparação com a abordagem cirúrgica aberta para o tratamento do câncer de pâncreas ainda é debatida^14,^,^15,^,^16,^,¹⁷. Uma pesquisa pan-europeia mostrou que 31% dos cirurgiões pancreáticos consideraram o ODP superior à pancreatectomia distal minimamente invasiva (MIDP) em termos de margens oncológicas e linfodenectomia no câncer de pâncreas¹⁸. Em nível europeu e global, 19-20% dos cirurgiões participantes consideraram a malignidade uma contraindicação para uma abordagem minimamente invasiva¹⁸^,¹⁹.

Dada a atual falta de ensaios controlados randomizados sobre a eficácia do MIDP, os únicos dados disponíveis para comparar os procedimentos estão limitados a estudos retrospectivos e prospectivos de coorte. Em recente revisão sistemática e meta-análise sobre segurança oncológica em MIDP versus ODP para câncer de pâncreas, não há diferenças entre os dois grupos em relação aos desfechos oncológicos (OR = 0,49, p = 0,12) e sobrevida global (OS = 3 anos, HR = 1,03, p = 0,66; OS = 5 anos, RH = 0,91, p = 0,59) foram observados²⁰. Outra revisão sistemática mostrou resultados comparáveis para MIDP versus ODP na sobrevida geral e uma taxa de ressecção margem-negativa (R0) um pouco surpreendente, mas ao custo de uma dissecção de linfonodo mais baixa em MIDP²¹.

A técnica de pancreatosplenectomia modular antegrade radical (RAMPS), como descrito por Strasberg em 2003, visa realizar uma ressecção melhor e radical de adenocarcinoma ductal pancreático (PDAC) no corpo ou na cauda do pâncreas, incluindo a ressecção da fáscia¹⁵de Gerota . A técnica de pancreatectomia esquerda radical laparoscópica (LRLP), como descrito por Abu Hilal et al.^16,visa obter os mesmos resultados, mas durante uma cirurgia minimamente invasiva, combinando uma linfodenectomia formal com a técnica sem toque. Por meio deste, uma ressecção oncológica radical pode ser obtida com um risco minimizado de disseminação do tumor e semeadura¹⁵^,²². A padronização dessa técnica permite a reprodutibilidade e a adoção em diferentes centros de saúde. Este artigo descreve lRLP, porque esta técnica é atualmente utilizada no ensaio internacional, multicêntrico randomizado DIPLOMA¹⁶^,²³.