Summary
कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन और डिफिब्रिलेशन वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन के कारण हृदय की गिरफ्तारी के दौरान एकमात्र प्रभावी चिकित्सीय विकल्प हैं। यह मॉडल एक पोर्सिन मॉडल में इस शारीरिक स्थिति को प्रेरित करने, मूल्यांकन करने और इलाज करने के लिए एक मानकीकृत आहार प्रस्तुत करता है, इस प्रकार डेटा संग्रह और विश्लेषण के लिए विभिन्न अवसरों के साथ एक नैदानिक दृष्टिकोण प्रदान करता है।
Abstract
हृदय की गिरफ्तारी के बाद कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन, इसके मूल से स्वतंत्र, अस्पतालों में नियमित रूप से चिकित्सा आपातकाल का सामना करना पड़ा और साथ ही प्रीक्लिनिकल सेटिंग्स है। मानव विषयों में संभावित यादृच्छिक परीक्षणों को डिजाइन करना मुश्किल है और नैतिकता की दृष्टि से अस्पष्ट है, जिसके परिणामस्वरूप सबूत-आधारित उपचारों की कमी होती है। इस रिपोर्ट में प्रस्तुत मॉडल एक बड़े पशु मॉडल में एक मानकीकृत सेटिंग में हृदय की गिरफ्तारी, वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन के सबसे आम कारणों में से एक का प्रतिनिधित्व करता है । यह चिकित्सकीय सटीक परिस्थितियों में प्रजनन योग्य टिप्पणियों और विभिन्न चिकित्सीय हस्तक्षेपों के लिए अनुमति देता है, इसलिए बेहतर सबूत के उत्पादन और अंततः बेहतर चिकित्सा उपचार की क्षमता को सुविधाजनक बनाता है।
Introduction
हृदय की गिरफ्तारी और कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन (सीपीआर) नियमित रूप से अस्पताल के वार्डों में चिकित्सा आपात स्थिति के साथ-साथ प्रीक्लीनिकल आपातकालीन प्रदाता परिदृश्यों1,2का सामना कर रहे हैं । जबकि इसस्थिति3,4,5,6,अंतरराष्ट्रीय दिशानिर्देशों और विशेषज्ञ सिफारिशों (जैसे, ईआरसी और आईएलकोर) के लिए इष्टतम उपचार की विशेषता के लिए व्यापक प्रयास किए गए हैं, आमतौर पर संभावित यादृच्छिक परीक्षणों की कमी के कारण कम ग्रेड वाले सबूतों पर भरोसा करते हैं3,4,5,7,8,9। यह मानवपरीक्षणों 10में यादृच्छिक पुनर्जीवन प्रोटोकॉल के बारे में स्पष्ट नैतिक आरक्षण के कारण भाग में है । हालांकि, यह11,12जीवन-धमकी पूर्ण और तनावपूर्ण स्थिति का सामना करने पर सख्त प्रोटोकॉल पालन की कमी की ओर भी इशारा कर सकता है। इस रिपोर्ट में प्रस्तुत प्रोटोकॉल का उद्देश्य एक यथार्थवादी नैदानिक सेटिंग में एक मानकीकृत पुनर्जीवन मॉडल प्रदान करना है, जो मानव विषयों की आवश्यकता के बिना यथासंभव वैध और सटीक होने के दौरान मूल्यवान, संभावित डेटा उत्पन्न करता है । यह आम पुनर्जीवन दिशानिर्देशों का पालन करता है, आसानी से लागू किया जा सकता है, और शोधों को एक महत्वपूर्ण लेकिन नियंत्रित सेटिंग में विभिन्न पहलुओं और हस्तक्षेपों की जांच और विशेषता बनाने में सक्षम बनाता है। यह 1) हृदय की गिरफ्तारी और वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन और 2 अंतर्निहित रोग तंत्र की बेहतर समझ के लिए नेतृत्व करेंगे ताकि उपचार के विकल्पों को अनुकूलित करने और जीवित रहने की दरों में वृद्धि की जा सके।
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Protocol
इस प्रोटोकॉल में प्रयोगों को राज्य और संस्थागत पशु देखभाल समिति (Landesuntersuchungsamt Rheinland-Pfalz, Koblenz, जर्मनी द्वारा अनुमोदित किया गया; अध्यक्ष: डॉ सिल्विया Eisch-वुल्फ; अनुमोदन नहीं। G16-1-042) । यह प्रयोग आने वाले दिशा-निर्देशों के अनुसार किए गए थे । प्रोटोकॉल में 30 ± 2 किलो और 12-16 सप्ताह के औसत वजन वाले सात एनेस्थेटाइज्ड नर सूअर(सस स्क्रैफा डोमेस्टिक)को प्रोटोकॉल में शामिल किया गया था।
1. एनेस्थीसिया, इंटुबशन, और मैकेनिकल वेंटिलेशन13,14
- तनाव को कम करने के लिए यथासंभव अपने सामान्य वातावरण में जानवरों को बनाए रखें। आकांक्षा के जोखिम को कम करने के लिए निर्धारित प्रयोग से पहले भोजन 6 एच रोक, लेकिन पानी का उपयोग करने से इनकार नहीं करते ।
- इंट्रामस्कुलर इंजेक्शन के लिए सुई (20 ग्राम) के साथ गर्दन या ग्लूट की मांसपेशी में केटामाइन (4 मिलीग्राम/किलो) और एजापेरोन (8 मिलीग्राम/किलो) के संयुक्त इंजेक्शन के साथ बेहोश सूअर । (15-20 0 0) में बेहोशी सेट तक जानवरों को उनके अस्तबल में अशान्त छोड़ दें।
सावधानी: जानवरों को संभालते समय दस्ताने नितांत आवश्यक हैं। - सेसले दार जानवरों को प्रयोगशाला तक पहुंचाएं। परिवहन समय प्रभावी सेअधिक नहीं होना चाहिए (यहां, 30-60 0 0 0) ।
- पूंछ या कान में काटा गया सेंसर के साथ परिधीय ऑक्सीजन संतृप्ति (एसपीओ2)की निगरानी करें।
- एक परिधीय नस कैथेटर (20 जी) को कान की नस में डालने से पहले एक मादक कीटाणुनाशक के साथ त्वचा को कीटाणुरहित करें। क्षेत्र को स्प्रे करें, 1x पोंछें, फिर से स्प्रे करें, और कीटाणुनाशक को सूखने दें।
- फेन्टनाइल (4 μg/kg) के नसों में इंजेक्शन के माध्यम से एनाल्जेसिया प्रशासन । प्रोपोफोल के नसों में इंजेक्शन के साथ संज्ञाहरण प्रेरित (3 मिलीग्राम/किलो)
- सुअर को एक वैक्यूम गद्दे के साथ स्ट्रेचर पर सुपीन स्थिति में रखें और इसे पट्टियों से ठीक करें। एट्राचुरिम (0.5 मिलीग्राम/किलो) के नसों के इंजेक्शन के माध्यम से मांसपेशियों को आराम से लागू करें
- सीधे कुत्ते वेंटिलेशन मास्क (आकार 2) के साथ नॉनइनवेसिव वेंटिलेशन शुरू करें। वेंटिलेशन पैरामीटर इस प्रकार हैं: एफआईओ2 (प्रेरक ऑक्सीजन अंश) = 100%, श्वसन दर = 18-20 सांस/मिनट, पीक प्रेरक दबाव = <20 cmH20, झलक (सकारात्मक अंत समाप्ति दबाव) = 5 सेमी20।
- फेन्टनाइल (0.1-0.2 मिलीग्राम किलो-1 एच-1)और प्रोपोफोल (8-12 मिलीग्राम किलो-1 एच-1)के निरंतर अर्क के माध्यम से संज्ञाहरण बनाए रखें। संतुलित इलेक्ट्रोलाइट समाधान (5 मिलीग्राम किलो-1 एच-1)का निरंतर अर्क शुरू करें।
- एक आम एंडोट्राचल ट्यूब (आईडी 6-7) और एक परिचयकर्ता के साथ इंट्यूबेशन के माध्यम से वायुमार्ग सुरक्षित करें। मैकिंटोश ब्लेड (आकार 4) के साथ एक आम लैरिंगोस्कोप का उपयोग करें। इस कदम के लिए दो लोग जरूरी हैं।
- सुनिश्चित करें कि एक व्यक्ति ऊतक के एक टुकड़े के साथ बाहर जीभ को ठीक करता है और दूसरे हाथ से स्नाउट खोलता है।
- सुनिश्चित करें कि दूसरा व्यक्ति पोर्सिन गला की एक लैरिंगोस्कोपी करता है। जब एपिग्लोटिस देखने में आता है, तो लैरिंगोस्कोप वेंटरैली को स्थानांतरित करें। एपिग्लोटिस को ऊपर उठाया जाना चाहिए और मुखर डोरियां दिखाई देंगी।
नोट: यदि epiglottis वेंरैली कदम नहीं है, यह नरम पैलेटिन से चिपके रहेंगे और ट्यूब की नोक से जुटाए जा सकते हैं ।
- सुनिश्चित करें कि दूसरा व्यक्ति पोर्सिन गला की एक लैरिंगोस्कोपी करता है। जब एपिग्लोटिस देखने में आता है, तो लैरिंगोस्कोप वेंटरैली को स्थानांतरित करें। एपिग्लोटिस को ऊपर उठाया जाना चाहिए और मुखर डोरियां दिखाई देंगी।
- सुनिश्चित करें कि एक व्यक्ति ऊतक के एक टुकड़े के साथ बाहर जीभ को ठीक करता है और दूसरे हाथ से स्नाउट खोलता है।
- मुखर रस्सियों के माध्यम से ट्यूब को ध्यान से ले जाएं।
नोट: श्वासनली का सबसे संकीर्ण बिंदु मुखर रस्सियों के स्तर पर नहीं है, लेकिन सबग्लोटिक है। यदि ट्यूब सम्मिलन संभव नहीं है, तो ट्यूब को दक्षिणावर्त घुमाने या छोटी ट्यूब का उपयोग करने का प्रयास करें। - परिचयकर्ता को ट्यूब से बाहर निकालें। हवा के 10 mL के साथ कफ ब्लॉक करने के लिए एक 10 mL सिरिंज का प्रयोग करें। कफ मैनेजर (30 सेमी2ओ) के साथ कफ दबाव को नियंत्रित करें।
- एक वेंटीलेटर के साथ ट्यूब कनेक्शन के बाद यांत्रिक वेंटिलेशन शुरू करें (झलक = 5सेमीएच 2ओ, ज्वारीय मात्रा = 8 mL/kg, FiO2 = 0.4, I:E [समाप्ति अनुपात के लिए प्रेरणा] = 1:2, श्वसन दर = चर एक अंत-ज्वारीय सीओ2 को प्राप्त करने के लिए & 6 kPa, आमतौर पर 20-30/min) । सुनिश्चित करें कि ट्यूब की स्थिति कैप्नोग्राफी के माध्यम से कार्बन डाइऑक्साइड के नियमित और आवधिक साँस छोड़ने से सही है ।
- ऑस्कुलेशन के माध्यम से दो तरफा वेंटिलेशन की जांच करें।
नोट: ट्यूब के गलत प्लेसमेंट के मामले में, एक हवा से भरा पेट तेजी से पेट की दीवार के माध्यम से एक स्पष्ट रूप से दिखाई उभार बनाता है । इस मामले में, ट्यूब का तत्काल प्रतिस्थापन और गैस्ट्रिक ट्यूब का सम्मिलन आवश्यक है। यदि इंटुबशन सफल नहीं है, तो मुखौटा वेंटिलेशन पर वापस स्विच करें और एक छोटी ट्यूब या स्नाउट की बेहतर स्थिति की कोशिश करें। - दो लोगों के साथ भाटा और उल्टी से बचने के लिए पेट में गैस्ट्रिक ट्यूब रखें।
- ऊतक के एक टुकड़े के साथ बाहर जीभ को ठीक करें और दूसरे हाथ से स्नाउट खोलें।
- सुनिश्चित करें कि एक दूसरा व्यक्ति पोर्सिन गला की एक लैरिंगोस्कोपी करता है फिर घेघा की कल्पना करता है। गैस्ट्रिक ट्यूब को एक मगिल के संदंश के साथ घेघा के अंदर तब तक पुश करें जब तक कि गैस्ट्रिक तरल पदार्थ सूखा न हो जाए।
नोट: दृश्य मुश्किल हो सकता है। इस मामले में, घेघा खोलने के लिए लैरिंगोस्कोप वेंरैली के साथ ट्यूब उठाएं।
- सुनिश्चित करें कि एक दूसरा व्यक्ति पोर्सिन गला की एक लैरिंगोस्कोपी करता है फिर घेघा की कल्पना करता है। गैस्ट्रिक ट्यूब को एक मगिल के संदंश के साथ घेघा के अंदर तब तक पुश करें जब तक कि गैस्ट्रिक तरल पदार्थ सूखा न हो जाए।
- ऊतक के एक टुकड़े के साथ बाहर जीभ को ठीक करें और दूसरे हाथ से स्नाउट खोलें।
2. इंस्ट्रूमेंटेशन
- पोत मोतियाबिंद के लिए ऊर्ध्वाधर क्षेत्र में सिलवटों को चिकना करने के लिए हिंडलेग्स को वापस खींचने के लिए पट्टियों का उपयोग करें।
- निम्नलिखित सामग्री तैयार करें: सिरिंज (5 मिलील, 10 मिलील, और 50 मिलीएल), सेल्डिंगर सुई, परिचयकर्ता म्यान (6 एफआर, 8 एफआर, 8 एफआर), म्यान के लिए गाइडवायर, गाइडवायर के साथ तीन बंदरगाहों (7 एफआर, 30 सेमी) के साथ केंद्रीय वेनस कैथेटर, कार्डियक आउटपुट मॉनिटर(सामग्री की तालिका),और एक कैथेटर (5 एफआर, 20 सेमी)।
- इंगिनल क्षेत्र को कीटाणुरहित करें (चरण 1.6 देखें)। इस प्रक्रिया को 2x दोहराएं।
- खारे समाधान के साथ सभी कैथेटर भरें। अल्ट्रासाउंड जांच पर अल्ट्रासाउंड जेल लगाएं। एक बाँझ फेनेस्ट्रेटेड ड्रेप के साथ इंगिनल क्षेत्र को कवर करें।
- अल्ट्रासाउंड के साथ सही फेमोरल जहाजों को स्कैन करें और धमनी और नस15की पहचान करने के लिए डॉप्लर तकनीक का उपयोग करें । सही ऊर्ध्वाधर धमनी स्वयंपूर्ण कल्पना करें। जांच 90 डिग्री घुमाकर धमतरी के एक देशीयांधीय दृश्य पर स्विच करें।
- 5 मिलीएल सिरिंज के साथ स्थायी आकांक्षा के तहत सेल्डिंगर सुई के साथ अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन के तहत सही ऊर्ध्वाधर धमनी को पंचर करें।
नोट: हमारी राय में, अल्ट्रासाउंड निर्देशित Seldinger तकनीक संवहनी का उपयोग के अन्य तरीकों की तुलना में काफी कम रक्त हानि और ऊतक आघात के साथ जुड़ा हुआ है। - चमकीले लाल स्पंदन रक्त को देख कर वांछित सुई की स्थिति की पुष्टि करें। सिरिंज डिस्कनेक्ट करें और जल्दी से गाइडवायर को सही ऊर्ध्वाधर धमनी में डालें।
- सही ऊर्ध्वाधर नस की देशीयधुरी की कल्पना करें। 5 मिलीसी सिरिंज के साथ स्थायी आकांक्षा के तहत सेल्डिंगर सुई डालें। एस्पिरेट किसी भी गहरे लाल गैर स्पंदन वेनस रक्त।
नोट: यदि विभिन्न वाहिकाओं में सुई की सही स्थिति की नेत्रहीन पुष्टि नहीं की जा सकती है, तो रक्त के नमूने लें और रक्त गैस की मात्रा का विश्लेषण करें। एक उच्च ऑक्सीजन स्तर धमनी रक्त के लिए एक अच्छा संकेत है, जबकि कम ऑक्सीजन संतृप्ति नसों की स्थिति को इंगित करता है। - सिरिंज डिस्कनेक्ट करने के बाद सही फेमोरल नस में केंद्रीय वेनस कैथेटर के लिए गाइडवायर डालें। सेल्डिंगर सुई को वापस लें।
- सही तार की स्थिति को नियंत्रित करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग कर दोनों सही जहाजों की कल्पना करें। सही धमनी में गाइडवायर पर धमनी परिचयीय म्यान (6 एफआर) पुश करें और रक्त आकांक्षा के साथ स्थिति को सुरक्षित करें।
नोट: त्वचा के माध्यम से म्यान रखना मुश्किल हो सकता है। बेहतर प्लेसमेंट की सुविधा के लिए तार के साथ एक छोटा सा चीरा करने में सहायक हो सकता है। - सही फेवरस लाइन को सही फेमोरल नस में रखने के लिए सेल्डिंगर की तकनीक का उपयोग करें। सभी बंदरगाहों को एस्पिरेट करें और उन्हें खारे समाधान के साथ फ्लश करें।
- बाएं रंग की ओर एक ही प्रक्रिया प्रदर्शन करने के लिए बाएं ऊर्ध्वाधर धमनी (8 Fr) और ऊर्ध्वाधर नस (8 Fr) में Seldinger तकनीक में अंय परिचयकर्ता म्यान डालने के लिए ।
- आक्रामक हीमोडायडायनामिक्स की माप के लिए दो ट्रांसड्यूसर सिस्टम के साथ सही धमनी परिचयीय म्यान और केंद्रीय वेनस कैथेटर कनेक्ट करें। दिल के स्तर पर दोनों ट्रांसड्यूसर की स्थिति।
- सिस्टम को शून्य पर कैलिब्रेट करने के लिए वायुमंडल के लिए खुले दोनों ट्रांसड्यूसर के पेड़-मार्ग स्टॉपकॉक को स्विच करें।
नोट: प्रशंसनीय मूल्यों को उत्पन्न करने के लिए सिस्टम में किसी भी हवा के बुलबुले और रक्तरंजित से बचना आवश्यक है। - परिधीय नस से एक केंद्रीय शिरास लाइन में संज्ञाहरण बनाए रखने के लिए सभी अर्क स्विच करें। कार्डियक मॉनिटर से बेसलाइन मूल्य (हीमोडायनेमिक्स, स्पिरोमेट्रिक्स और अन्य आउटपुट देखें; 15 न्यूनतम वसूली के बाद धारा 3 देखें) ।
- वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन शुरू करें (सेक्शन 4 देखें)।
3. पल्स समोच्च कार्डियक आउटपुट
- सही धमनी परिचयीय म्यान में ट्रांसपल्मोनल थर्मोडिल्यूटियन कैथेटर डालें।
नोट: नैदानिक चिकित्सा में, थर्मोडिल्यूटियन कैथेटर सीधे सेल्डिंगर की तकनीक द्वारा रखे जाते हैं। हालांकि, एक परिचयकर्ता म्यान के माध्यम से प्लेसमेंट भी संभव है। प्रस्तावित प्रोटोकॉल में, म्यान को विभिन्न प्रयोगों में इंस्ट्रूमेंटेशन में अधिकतम लचीलेपन के लिए एक मानकीकृत संवहनी पहुंच के रूप में रखा जाता है। - कैथेटर को कार्डियक मॉनिटर सिस्टम के धमनी तार से कनेक्ट करें। धमनी ट्रांसड्यूसर को सीधे कार्डियक मॉनिटर पोर्ट के साथ स्विच करें और चरण 2.14 में वर्णित रीकैलिब्रेट करें। बाएं वेनस परिचयीय म्यान के साथ कार्डियक मॉनिटर सिस्टम की शिनमापक इकाई को कनेक्ट करें।
नोट: जहां तक संभव हो शिराव और धमनी जांच को जोड़ना आवश्यक है; अन्यथा, माप परेशान हो जाएगा, क्योंकि वेनस सिस्टम में ठंडे पानी के आवेदन धमनी माप को प्रभावित करेगा। पिको2 के बारे में अधिक जानकारी पहले16प्रदान की गई है । - कार्डियक मॉनिटर सिस्टम चालू करें। पुष्टि करें कि एक नए मरीज को मापा जा रहा है। आकार और वजन दर्ज करें।
- वयस्कों के लिए श्रेणी स्विच। प्रोटोकॉल नाम और आईडी दर्ज करें। एग्जिटपर क्लिक करें ।
- इंजेक्शन की मात्रा 10 मीटर तक सेट करें।
नोट: चुने हुए इंजेक्शन समाधान की मात्रा सॉफ्टवेयर में बदला जा सकता है। एक उच्च मात्रा मापा मूल्यों को अधिक मान्य बनाती है। किसी भी हेमोडलशन प्रभाव से बचने के लिए इस प्रयोग के लिए एक छोटी मात्रा चुनी गई थी। - केंद्रीय शिरादबाव दर्ज करें।
- वातावरण के लिए तीन तरह से स्टॉपकॉक खोलें।
- सिस्टम कैलिब्रेशन के लिए जीरो पर क्लिक करें। एग्जिटपर क्लिक करें ।
- निरंतर कार्डियक आउटपुट माप को कैलिब्रेट करें।
- टीडी (थर्मोडिल्यूटियन) पर क्लिक करें। 10 मिलीएल सिरिंज में 4 डिग्री सेल्सियस तापमान के साथ शारीरिक खारा समाधान तैयार करें। स्टार्टपर क्लिक करें ।
- ठंड खारा समाधान के 10 mL जल्दी और तेजी से शिरानु मापने इकाई में इंजेक्ट करें। माप पूरा होने तक प्रतीक्षा करें और सिस्टम पुनरावृत्ति का अनुरोध करता है।
- पिछले चरण को तब तक दोहराएं जब तक कि तीन माप पूरे न हो जाएं। सिस्टम सभी मापदंडों के मतलब की गणना करेगा। एग्जिटपर क्लिक करें ।
नोट: अंशांकन पूरा होने के तुरंत बाद माप शुरू हो जाएगा। यद्यपि सीपीआर के दौरान कार्डियक आउटपुट माप नियमित रूप से नहीं किए जाते हैं, लेकिन पर्याप्त अंशांकन17,18के बाद प्रशंसनीय परिणाम ों की पुष्टि की जा सकती है।
4. वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन और यांत्रिक पुनर्जीवन
- धड़ पर पूर्वकाल-पीछे की स्थिति में डिफिब्रिलेटर पैच इलेक्ट्रोड रखें। पीछे इलेक्ट्रोड केंद्रीय वाम hemithorax पर तैनात किया जाना चाहिए।
नोट: इष्टतम चालन की सुविधा के लिए अतिरिक्त बाल और गंदगी को हटाने के लिए एक उस्तरा का उपयोग करें। - इलेक्ट्रोड को डिफिब्रिलेटर से कनेक्ट करें और ईसीजी स्थापित करें।
- वैक्यूम गद्दे के अंदर सुअर को स्थिर करें। सीपीआर के दौरान अवांछित आंदोलन को रोकने के लिए गद्दे को डिलेट करें। अंगों के निर्धारण पर नियंत्रण करें।
- छाती के चारों ओर और निर्माता की सिफारिशों के अनुसार वैक्यूम गद्दे के नीचे छाती संपीड़न डिवाइस (यहां, लुकास-2) रखें। दबाव पैड को औसत स्थिति में उरोस्थि के निचले तीसरे पर समायोजित करें।
- छाती संपीड़न डिवाइस ("पावर" बटन) चालू करें और दबाव पैड को त्वचा के स्तर तक कम करें। संपीड़न आवृत्ति को 100/min पर सेट करें, यदि प्रोटोकॉल में अन्यथा परिभाषित नहीं किया गया है। छाती संपीड़न के लिए संपीड़न डिवाइस तैयार करने के लिए ठहराव बटन दबाएं।
- आईवी म्यान के माध्यम से बाईं ऊर्ध्वाधर नस में एक फिब्रिलेशन/पेसिंग कैथेटर डालें।
- कैथेटर कफ को हवा के 1-2 मिलील से भरें। धीरे-धीरे फुलाया हुआ कफ को आगे बढ़ाएं जब तक कि इसे सही एट्रियम (आमतौर पर 50 सेमी दूरी के बारे में) के बगल में रखा न जाए।
- कैथेटर इलेक्ट्रोड को पर्याप्त ऑस्टसिस्कोप/फंक्शन जनरेटर से कनेक्ट करें। वांछित मूल्यों के लिए फाइब्रिलेशन मापदंडों को समायोजित करें (यहां, 50-200 हर्ट्ज के बीच आवृत्तियों के साथ 13.8 वी वर्तमान)।
- जनरेटर चालू करें और ईसीजी परिवर्तनों की निगरानी करें। कैथेटर को धीरे-धीरे आगे बढ़ाएं जब तक कि ईसीजी में अतालता का पता नहीं लगाया जा सकता।
सावधानी: कैथेटर के अंत में अलग इलेक्ट्रोड को मानव त्वचा या एक दूसरे को छूने से रोकें ताकि शॉर्ट सर्किट और संभवतः जीवन-धमकी वाली स्थितियों को रोका जा सके। - ध्यान से कैथेटर स्थिति बदलती है जब तक वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन का पता लगाया जा सकता है।
नोट: तुरंत फिब्रिलेशन को प्रेरित करना मुश्किल हो सकता है। यदि एक स्थिति तक पहुंच जाता है जिस पर ईसीजी प्रभाव देखा जा सकता है, आवृत्ति बदलने या बार-बार जनरेटर को चालू और बंद कर के कभी-कभी सहायक हो सकता है। - एक बार वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन की पुष्टि होने के बाद, जनरेटर को बंद कर दें, गुब्बारे को डिफ्लेट करें, और फिब्रिलेशन कैथेटर को हटा दें। आवश्यकतानुसार लंबे समय तक वेंटिलेशन के साथ या बिना फिब्रिलेशन बनाए रखें।
- संपीड़न डिवाइस पर प्ले बटन दबाकर मैकेनिकल चेस्ट कंजम्पशन शुरू करें। छाती संपीड़न को बाधित करने के लिए, संपीड़न डिवाइस पर ठहराव बटन दबाएं।
- ईसीजी पैटर्न का विश्लेषण करें। यदि वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन बना रहता है, तो डिफिब्रिलेशन तैयार करें।
- डिफिब्रिलेटर मेन्यू में मैनुअल मोड दर्ज करें। ऊर्जा को 200 जे बिफासिक में समायोजित करें।
- लोड बटन दबाएं। ध्वनिक संकेत एक तैयार सदमे मूल्य को इंगित करने के लिए चालू होने तक प्रतीक्षा करें। इलेक्ट्रिक शॉक शुरू करें।
सावधानी: केवल अनुभवी उपयोगकर्ताओं को डिफिब्रिलेटर और फिब्रिलेशन कैथेटर को संभालना चाहिए। दोषपूर्ण या पहनी गई सामग्रियों के लिए कोई संकेत न होने पर कोई झटके शुरू नहीं किए जाने चाहिए। एक बिजली के झटके की दीक्षा हमेशा कमरे में हर व्यक्ति को स्पष्ट रूप से श्रव्य की घोषणा की जानी चाहिए, और defibrillation शुरू व्यक्ति यह सुनिश्चित करने के लिए जिंमेदार है कि कोई भी जानवर या स्ट्रेचर सदमे जारी करने से पहले छू रहा है ।
नोट: यहां, दिशानिर्देश आधारित पुनर्जीवन प्रोटोकॉल का उपयोग किया गया था (यानी, छाती संपीड़न के 2 मिन, ईसीजी मूल्यांकन, सदमे, छाती संपीड़न के 2 मिन, एड्रेनालाईन प्रशासन, आदि) । अधिक जानकारी के लिए, दिशा निर्देशों के साथ परामर्श4।
- सहज परिसंचरण (ROSC) की वापसी के मामले में, छाती संपीड़न बंद करो, वेंटिलेशन जारी है, और के रूप में बड़े पैमाने पर और जब तक जरूरत के लिए निगरानी लागू होते हैं ।
नोट: एनेस्थेटिक दवा प्रशासन प्रोटोकॉल के आधार पर सीपीआर के दौरान बाधित हो सकता है या नहीं हो सकता है। यदि सेडेशन बंद कर दिया जाता है, तो कन्फ्यूजन को पुष्टि किए गए आरओएससी पर फिर से शुरू किया जाना चाहिए। - तरल पदार्थ और कैटेकोलामाइन प्रशासन के मार्गदर्शन के साथ-साथ मानकीकृत श्वसन और वेंटिलेशन सेटिंग्स के मार्गदर्शन के लिए एक लक्ष्य निर्देशित दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है ताकि आरओएससी चरण में कार्डियोरेस्पिरेटरी गिरावट को रोका जा सके जिससे प्रायोगिक विफलता होती है।
5. प्रयोग और इच्छामृत्यु का अंत (ROSC के मामले में)
- केंद्रीय वेनस लाइन में 0.5 मिलीग्राम फेन्टनाइल इंजेक्ट करें। 5 मिन रुको. केंद्रीय वेनस लाइन में प्रोपोफोल के 200 मिलीग्राम इंजेक्ट करें।
- 40 एममोल पोटेशियम क्लोराइड इंजेक्शन के साथ जानवर को इच्छामृत्यु दें।
- आवश्यकतानुसार अंग हटाने/निर्धारण या विश्लेषण करें।
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Representative Results
सात सूअरों में हृदय गति रुकने के लिए प्रेरित किया गया । सीपीआर के बाद सहज परिसंचरण की वापसी चार सूअरों (५७%) 3 ± 1 बिफैसिक डिफिब्रिरिलेशन के एक मतलब के साथ। स्वस्थ और पर्याप्त रूप से एनेस्थेटाइज्ड सूअरों को पूरे प्रयोग में कांप और आंदोलन के संकेत ों के बिना सुपीन स्थिति में रहना चाहिए । मतलब धमनी रक्तचापफिब्रिलेशन 18की शुरुआत से पहले 50 एमएमएचजी से नीचे नहीं गिरना चाहिए। इष्टतम परिणामों के लिए, रक्त गैस विश्लेषण किया जा सकता है और तापमान सहित सभी मूल्यों को सामान्य किया जाना चाहिए।
यदि सही स्थिति में रखा जाता है, तो पेसिंग कैथेटर को दिल की लय को प्रभावित करना शुरू कर देना चाहिए। इसके परिणामस्वरूप एक्स्ट्रास्टोल्स्टोल, टैचिकार्डिया और सभी प्रकार के वेंट्रिकुलर और सुप्रावेंट्रिकुलर अतालता हो सकते हैं। कार्डियक अरेस्ट को माना जा सकता है अगर 1) ईसीजी रीडिंग से पता चलता है वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन और 2) कोई कार्डियक आउटपुट या प्रेशर विविधताओं को धमनी रेखा(चित्रा 1)द्वारा मापा जाता है। यदि यह स्थिति जनरेटर बंद होने के साथ बनी रहती है, तो17को अनायास कम नहीं होने की संभावना है।
एक बार छाती संपीड़न शुरू कर दिया है, पर्याप्त हृदय उत्पादन पीढ़ी 30-50 mmHg के एक मतलब धमनी दबाव से संकेत मिलता है । (चित्रा 1) यदि पुनर्जीवन दिशानिर्देशों का पालन करते हैं, तो एड्रेनालाईन (1 मिलीग्राम) के प्रशासन को 1 मिनट के भीतर रक्तचाप में पर्याप्त वृद्धि करनी चाहिए।
आरओएससी की पुष्टि एक्सपायरी कार्बन डाइऑक्साइड मापन में नाटकीय वृद्धि (आमतौर पर गिरफ्तारी के दौरान 10-20 एमएमएचजी से बढ़कर 45 एमएमएचजी और उससे ऊपर), ईसीजी में दिल की लय और संबंधित हृदय उत्पादन की पुष्टि होती है जैसा कि धमनी माप द्वारा दिखाया गया है। हाइपरकैप्निया और घटी हुई होरोविट्ज इंडेक्स (पीएओ 2/एफआईओ2) आमतौर पर आरओएससी के बाद मनाया जाता है । नियंत्रित यांत्रिक वेंटिलेशन की पुनर्स्थापना से पुनर्क्षतिपूर्ति और स्थिर श्वसन स्थितियां होती हैं(चित्रा 2)। कार्डियक अरेस्ट और चेस्ट कंप्रेशन की शुरुआत के बीच के समय के आधार पर 50%-70% की आरओएससी दर की उम्मीद की जा सकती है।
चित्रा 1: ठेठ हीमोडायनामिक मूल्य। (A)परीक्षण के दौरान हृदय गति की निगरानी (मानक विचलन [एसडी] त्रुटि सलाखों के साथ मतलब मूल्यों के रूप में चित्रित)। हृदय गति हृदय की गिरफ्तारी (सीए) पर शून्य करने के लिए गिरता है और छाती संपीड़न डिवाइस (यहां, १०० बीपीएम) के विनिर्देशों के अनुसार सीपीआर के दौरान मानकीकृत है । टैचिकार्डिया को नियमित रूप से आरओएससी प्राप्त करने के बाद देखा जाता है, शुरू में एड्रेनालाईन प्रशासन और मेटाबोलिक एसिडोसिस मुआवजे के परिणामस्वरूप। मान आमतौर पर 1-2 घंटे की अवधि में सामान्य हो जाते हैं (बी)मतलब इंट्रा धमनी रक्तचाप मूल्य। कार्डियक अरेस्ट (सीए) में, दबाव 10-20 एमएमएचजी से नीचे नहीं गिरता है लेकिन प्रभावी आउटपुट के सभी संकेत खो देता है। सीपीआर के दौरान, विशेष रूप से वासोप्रेसर प्रभाव पंजीकृत होने से पहले, 30-50 एमएमएचजी के बीच दबाव मूल्यों द्वारा पर्याप्त छाती संपीड़न इंगित किए जाते हैं। पोस्ट-आरओसी, नोरेपाइनफ्रीन मेटाबोलिक पुनर्क्षतिपूर्ति के दौरान कम रक्तचाप अंतराल को कवर करने के लिए आवश्यक हो सकता है। कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
चित्रा 2: पुनर्जीवन के दौरान और बाद में ऑक्सीजन और डिकार्बोक्सिलेशन पैरामीटर। (ए)सीपीआर के दौरान और बाद में कार्बन डाइऑक्साइड (PaCO2)के धमनी आंशिक दबाव मूल्य (मानक विचलन त्रुटि सलाखों के साथ मतलब मूल्यों के रूप में चित्रित)। दिशानिर्देश आधारित वेंटिलेशन के तहत, कोई महत्वपूर्ण अंतर का पता नहीं लगाया जाना चाहिए । सीओ2 के स्तर में वृद्धि सीधे ROSC के बाद की उंमीद की जानी है, लेकिन 1 घंटे के भीतर सामान्य होना चाहिए(ख)होरोविट्ज सूचकांक के विशिष्ट मूल्यों (ऑक्सीजन के धमनी आंशिक दबाव [PaO 2]/प्रेरणादायक ऑक्सीजन अंश [एफमैंओ2];एसडी त्रुटि सलाखों के साथ मतलब मूल्यों के रूप में चित्रित) । सीपीआर के दौरान, ऑक्सीजन अक्सर अत्यधिक बिगड़ा होता है, लेकिन आमतौर पर पूरी तरह से पहले 2 घंटे के दौरान पोस्ट-ROSC ठीक हो जाता है । कृपया इस आंकड़े का एक बड़ा संस्करण देखने के लिए यहां क्लिक करें ।
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Discussion
पोर्सिन मॉडल में संज्ञाहरण के संबंध में कुछ प्रमुख तकनीकी मुद्दों को पहले हमारे समूह13,14द्वारा वर्णित किया गया है । इनमें जानवरों के लिए तनाव और अनावश्यक दर्द से सख्त परिहार, वायुमार्ग प्रबंधन के दौरान संभावित शारीरिक समस्याएं, और विशिष्ट कार्मिक आवश्यकताएंशामिल हैं।
इसके अतिरिक्त, अल्ट्रासाउंड निर्देशित कैथेटराइजेशन के लाभों को पहले हाइलाइट किया गया था और इंस्ट्रूमेंटेशन के दौरान संवहनी क्षति को रोकने के लिए बेहतर दृष्टिकोण बना हुआ है। हालांकि, केवल पेशेवर रूप से प्रशिक्षित उपयोगकर्ताओं को इस तकनीक के साथ काम करना चाहिए ताकि इसके फायदे20प्राप्त किए जा सके। इस प्रायोगिक मॉडल के लिए, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि विद्युत आवृत्ति जनरेटर के साथ-साथ डिफिब्रिलेटर ्स को संभालना केवल विशेष रूप से प्रशिक्षित कर्मियों द्वारा या उनकी सीधी देखरेख में संभाला जाना चाहिए । इस तरह के परीक्षणों का आयोजन करते समय पर्याप्त विशेषज्ञता प्रदान करने में विफलता के परिणामस्वरूप गंभीर चोट लग सकती है और जीवनदायिनी हो सकती है ।
पेसिंग कैथेटर की सही स्थिति और वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन की शुरुआत मुश्किल साबित हो सकती है और कैथेटर या आवृत्ति भिन्नता के पुनर्सम्मिलन की आवश्यकता हो सकती है। कैथेटर को फिर से स्थापित या हटाने के दौरान, गुब्बारे को आंतरिक चोटों को रोकने के साथ-साथ कैथेटर को नुकसान पहुंचाने के लिए पहले हवा निकाल देना चाहिए। यदि आवृत्ति विविधताओं का उपयोग किया जाता है, तो कैथेटर को ईसीजी परिवर्तनों का पता लगाने के लिए मायोकार्डियम के पास रखा जाना चाहिए, फिर निर्माता के निर्देशों के अनुसार आवृत्ति को धीरे-धीरे बदला जाना चाहिए। महत्वपूर्ण बात, छाती संपीड़न उपकरण को सही ढंग से तैनात किया जाना चाहिए और सुअर को ठीक से स्थिर किया जाना चाहिए (जैसा कि वीडियो में दिखाया गया है)। सीपीआर के दौरान पुनर्स्थिति आवश्यक हो सकती है लेकिन अक्सर अपर्याप्त पुनर्जीवन की ओर जाता है। हालांकि छाती शरीर रचना और हड्डी संरचना मनुष्यों की तुलना में अलग है, हमारे अध्ययनों में औसत स्थिति में उरोस्थि के निचले तीसरे पर रखे गए संपीड़न उपकरण के साथ पर्याप्त परफ्यूजन पीढ़ी और ROSC दरों को दिखाया गया है।
17,21,22,23दशकों से क्रिटिकल केयर स्टडीज में पोर्सिन मॉडलका सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है . मनुष्यों के बराबर समान शारीरिक और शारीरिक गुण कुछ उत्तेजनाओं या नैदानिक स्थितियों के लिए रोगी प्रतिक्रियाओं के बारे में यथोचित सटीक कटौती के लिए अनुमति देते हैं। प्रस्तुत पुनर्जीवन मॉडल का उपयोग किया गया है और विभिन्न परीक्षणों में18,24,25,26में संशोधित किया गया है । यह एक प्रायोगिक सेटिंग प्रदान करता है जो दिशानिर्देश प्रभावशीलता के मूल्यांकन को सक्षम बनाता है, क्योंकि (कृंतक में पुनर्जीवन मॉडल के विपरीत) समान छाती संपीड़न अंतराल, रक्तचाप थ्रेसहोल्ड, रक्त गैस मूल्यों, और डिफिब्रिलेशन ऊर्जा का उपयोग क्रमशः आईएलकोर और ईआरसी द्वारा अनुशंसित मानव तुलना के लिए किया जा सकता है। यह अंतरराष्ट्रीय स्तर पर तुलनीय और बोधगम्य अध्ययन डिजाइनों की सुविधा प्रदान करता है, इस प्रकार कुल मिलाकर उच्च गुणवत्ता वाले सबूत पैदा करता है। मॉडल अतिरिक्त रूप से न केवल गुणात्मक रूप से, बल्कि खुराक-निर्भर फैशन में भी दवा प्रभावों के पर्याप्त मूल्यांकन के लिए अनुमति देता है।
डिफिब्रिलेशन के बीच 2 मिनट के अंतराल के साथ दिशानिर्देश-आधारित पुनर्जीवन को मानते हुए, सूअर आमतौर पर पहले चार झटकों के भीतर या 8-10 मिनट27के भीतर आरओएससी प्राप्त करते हैं। कार्डियक अरेस्ट और चेस्ट कंप्रेशन की शुरुआत के बीच के समय के आधार पर 50%-70% की आरओएससी दर की उम्मीद की जा सकती है। यदि स्वीकार्य आरओएससी दरों या पर्याप्त रक्तचाप मूल्यों को प्राप्त नहीं किया जा सकता है, तो सीपीआर के दौरान चिकित्सा आहार में वासोप्रेसिन (०.५ आईयू/केजीबीडब्ल्यू) जोड़ना संभव है । सीपीआर के दौरान और सीधे, फेफड़े गैस विनिमय भारी बिगड़ा है । यह काफी हद तक छाती संपीड़न के दौरान उपयोग किए जाने वाले वेंटिलेशन मोड पर निर्भर है और अंत अंग क्षति और सूजन18,25,28पर दीर्घकालिक प्रभाव पड़ सकता है । इसके अतिरिक्त, मेटाबोलिक एसिडोसिस और दंग रह गए मायोकार्डियम लगातार हाइपोटेंशन का कारण बन सकते हैं, विशेष रूप से आरओएससी के बाद पहले 1 एच में। इसका इलाज द्रव प्रशासन (20-30 mL/kgBW) और निरंतर नोरेपिनेफ्रीन जलसेक द्वारा किया जा सकता है । अत्यधिक एसिडोसिस का इलाज अधिकतम 4 mL/kgBW के साथ 8.4% सोडियम बाइकार्बोनेट समाधान के साथ भी किया जा सकता है।
यह प्रायोगिक प्रोटोकॉल पुनर्जीवन अनुसंधान के लिए एक मानकीकृत सेटिंग प्रदान करता है जिसमें विशिष्ट दवा उपचार के हीमोडायनामिक प्रभावों के पहलू, आरओएससी दरों पर वेंटिलेशन मोड का प्रभाव, अंत-अंग क्षति, और पुनर्जीवन प्रतिक्रियाओं के बाद विभिन्न परिस्थितियों में विश्लेषण और मूल्यांकन किया जा सकता है। यह वेंट्रिकुलर फिब्रिलेशन अंतर्निहित पैथोफिजियोलॉजिक तंत्र में आगे वैज्ञानिक अंतर्दृष्टि में मदद करेगा और अधिक प्रभावी उपचार विकल्पों को जन्म दे सकता है।
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Disclosures
लुकास-2 डिवाइस को प्रायोगिक अनुसंधान प्रयोजनों के लिए स्ट्राइकर/फिजियो-कंट्रोल, रेडमंड, वा, यूएसए द्वारा बिना शर्त प्रदान किया गया था । कोई लेखक हितों के किसी भी टकराव की रिपोर्ट ।
Acknowledgments
लेखक उत्कृष्ट तकनीकी सहायता के लिए Dagmar Dirvonskis शुक्रिया अदा करना चाहते हैं ।
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1 M- Kaliumchlorid-Lösung 7,46% 20ml | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | potassium chloride | |
| Arterenol 1mg/ml 25 ml | Sanofi- Aventis, Seutschland GmbH | norepinephrine | |
| Atracurium Hikma 50mg/5ml | Hikma Pharma GmbH, Martinsried | atracurium | |
| BD Discardit II Spritze 2,5,10,20 ml | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | syringe | |
| BD Luer Connecta | Becton Dickinson Infusion Therapy AB Helsingborg, Schweden | 3-way-stopcock | |
| BD Microlance 3 20 G | Becton Dickinson S.A. Carretera Mequinenza Fraga, Spain | canula | |
| CorPatch Easy Electrodes | CorPuls, Kaufering, Germany | defibrillator electrodes | |
| Corpuls 3 | Corpuls, Kaufering, Germany | defibrillator | |
| Datex Ohmeda S5 | GE Healthcare Finland Oy, Helsinki, Finland | hemodynamic monitor | |
| Engström Carestation | GE Heathcare, Madison USA | ventilator | |
| Fentanyl-Janssen 0,05mg/ml | Janssen-Cilag GmbH, Neuss | fentanyl | |
| Führungsstab, Durchmesser 4.3 | Rüsch | endotracheal tube introducer | |
| Incetomat-line 150 cm | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | perfusorline | |
| Ketamin-Hameln 50mg/ml | Hameln Pharmaceuticals GmbH | ketamine | |
| laryngoscope | Rüsch | laryngoscope | |
| logicath 7 Fr 3-lumen 30cm lang | Smith- Medical Deutschland GmbH | central venous catheter | |
| LUCAS-2 | Physio-Control/Stryker, Redmond, WA, USA | chest compression device | |
| Masimo Radical 7 | Masimo Corporation Irvine, Ca 92618 USA | periphereal oxygen saturation | |
| Neofox Oxygen sensor 300 micron fiber | Ocean optics Largo, FL USA | ultrafast pO2-measurements | |
| Ölsäure reinst Ph. Eur NF C18H34O2 M0282,47g/mol Dichte 0,9 | Applichem GmbH Darmstadt, Deutschland | oleic acid | |
| Original Perfusor syringe 50ml Luer Lock | B.Braun Melsungen AG, Germany | perfusorsyringe | |
| Osypka pace, 110 cm | Osypka Medical GmbH, Rheinfelden-Herten, Germany | Pacing/fibrillation catheter | |
| PA-Katheter Swan Ganz 7,5 Fr 110cm | Edwards Lifesciences LLC, Irvine CA, USA | PAC | |
| Percutaneous sheath introducer set 8,5 und 9 Fr, 10 cm with integral haemostasis valve/sideport | Arrow international inc. Reading, PA, USA | introducer sheath | |
| Perfusor FM Braun | B.Braun Melsungen AG, Germany | syringe pump | |
| Propofol 2% 20mg/ml (50ml flasks) | Fresenius, Kabi Deutschland GmbH | propofol | |
| Radifocus Introducer II, 5-8 Fr | Terumo Corporation Tokio, Japan | introducer sheath | |
| Rüschelit Super Safety Clear >ID 6/ 6,5 /7,0 mm | Teleflex Medical Sdn. Bhd, Malaysia | endotracheal tube | |
| Seldinger Nadel mit Fixierflügel | Smith- Medical Deutschland GmbH | seldinger canula | |
| Sonosite Micromaxx Ultrasoundsystem | Sonosite Bothell, WA, USA | ultrasound | |
| Stainless Macintosh Größe 4 | Welsch Allyn69604 | blade for laryngoscope | |
| Stresnil 40mg/ml | Lilly Deutschland GmbH, Abteilung Elanco Animal Health | azaperone | |
| Vasofix Safety 22G-16G | B.Braun Melsungen AG, Germany | venous catheter | |
| Voltcraft Model 8202 | Voltcraft, Hirschau, Germany | oscilloscope/function generator |
References
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