O tubo rígido como alternativa no controle das vias aéreas problemáticas

Resumo

Apresentado aqui é um protocolo de intubação traqueal sobre um introdutor de tubo entubador usando um tubo rígido para laringoscopia com uma fonte de luz anexada. As principais características desta manobra são a abordagem retromolar e o uso da cartilagem tireoide como marco enquanto avança o tubo rígido.

Resumo

As vias aéreas problemáticas inesperadas representam uma grande proporção de morbidade e mortalidade relacionadas à anestesia. A abordagem retromolar ou paraglossal é uma alternativa à maioria dos instrumentos rígidos utilizados para a intubação traqueal, que seguem a linha média para acessar o glottis. Este estudo de série de caso único e prospectivo oferece uma opção para a laringoscopia convencional em caso de uma visão glotática ruim, introduzindo um instrumento (o tubo rígido para laringoscopia) que usa a abordagem retromolar para realizar a intubação traqueal. Se após a indução da anestesia, a visão modificada de glottis Cormack-Lehane grau >2b, a intubação é transportada ainda mais com o tubo rígido. O tubo segue a direção da cartilagem da tireoide enquanto avança da comissura labial, deslocando a língua para o lado contralateral. Ajustar a posição da laringe com a mão não-meminante empurrando suavemente a cartilagem da tireoide e seguindo uma linha imaginária em direção a ela enquanto avança melhora o tempo necessário para uma visualização adequada de glottis. Uma vez que a epiglote está à vista, o praticante progride lentamente, levantando a epiglote e apontando a ponta do tubo mais anteriormente. Quando o glottis aparece no campo visual, o introdutor do tubo entubador é colocado na traqueia, e um tubo de entubação algemado lubrificado é avançado sobre o introdutor depois que o tubo rígido é extraído. Esta ferramenta foi testada em 30 pacientes com uma visão glotática insatisfatória ao utilizar o laringoscópio Macintosh e obteve excelentes resultados em relação ao tempo de intubação e complicações. O campo visual reduzido é a principal limitação desse método, o que requer um período de treinamento para perícia razoável. Este instrumento simples, robusto e barato pode ser uma opção de resgate em caso de uma via aérea difícil.

Introdução

Os incidentes de gestão das vias aéreas representam uma grande proporção de mortalidade relacionada à anestesia e morbidade grave, apesar do desenvolvimento de novas ferramentas para controle das vias aéreas e extensos recursos^{educacionais 1}. O laringoscópio de vídeo e os endoscópios flexíveis ou rígidos são grandes avanços, mas exigem um investimento suplementar além do treinamento^2,,3. A intubação difícil muitas vezes não é prevista, por isso é responsabilidade do praticante ter um plano de backup e usar a ferramenta apropriada a partir das^{disponíveis 4}. Este estudo tem como objetivo mostrar que uma ferramenta barata e simples, o tubo rígido para laringoscopia (RTL), poderia ser eficientemente utilizada para intubação traqueal em pacientes com má visualização glottis durante a laringoscopia convencional.

O tubo rígido para laringoscopia(Figura 1) é um tubo oco de 15-25 cm de comprimento, reto e redondo com um diâmetro de 5-20 mm e uma extremidade chanfrada distralmente. Ele se assemelha a um broncoscópio rígido ou esôfagoscópio, mas mais curto⁵. Uma peça conectiva que tenha um defletor de luz prismática com conexão com uma fonte de luz é anexada à extremidade proximal do tubo rígido quando em uso, e a imagem é obtida diretamente, olhando através deste conjunto. É um instrumento usado por especialistas em ouvido, nariz e garganta para visualizar a laringe e suas proximidades. Em estudo piloto, 20 pacientes com patologia supraglotética e vias aéreas anatomicamente desafiadoras foram entubados com o tubo rígido, e os resultados foram encorajadores⁶.

Esta pesquisa incluiu pacientes com critérios anatômicos para difícil intubação e uma visão modificada de Cormack-Lehane⁷ glottis grau ≥2b ao usar um laringoscópio de lâmina curva. O objetivo foi demonstrar que a laringoscopia utilizando o tubo rígido com uma abordagem retromolar poderia oferecer uma visão glottic rápida em casos com baixa visualização glotática na laringoscopia convencional e as condições certas para entubar a traqueia sobre o introdutor do tubo entubador.

Protocolo

Projetamos um estudo prospectivo, observacional, de centro único avaliando a viabilidade da intubação traqueal utilizando a RTL com a aprovação do Comitê de Ética universitária nº 432/24.11.2016 e registrado no ClinicalTrials.gov NCT03341507. O estudo envolveu pacientes adultos com estado físico ASA 1-3, necessitando de anestesia geral para cirurgia de ouvido, parotídeo e rinoceronte-sinuso e tendo uma suposta via aérea anatomicamente difícil, calculada com o escore^doÍndice de Risco das Vias Aéreas Simplificadas (SARI), com pontuação ≥ 5, e nenhuma patologia das vias aéreas.

NOTA: O exame pré-anestésico se concentrou na avaliação das vias aéreas com o objetivo de selecionar pacientes com um Cormack-Lehane^{modificado grau 7} de visualização glotética ≥2b. A classificação Cormack-Lehane define a nota de visão glottis durante a laringoscopia, variando de visualização glottic irrestrita grau 1 à incapacidade de ver qualquer estrutura laríngea grau 4. A pontuação SARI⁸ é um escore de risco multivariado para prever intubação traqueal difícil. Uma pontuação SARI de 4 ou mais, sendo 12 no máximo, aumenta as chances de difícil intubação. Sete parâmetros contribuem para a pontuação do SARI: abertura bucal, distância tireomental, movimento do pescoço, pontuação de Mallampati, a capacidade de criar uma subbita, peso corporal e histórico de intubação anterior.

1. Preparação de pacientes e equipamentos

1. Premedicar com 1 ou 2 mg de midazolam por via intravenosa por 10 minutos após o transporte do paciente no centro cirúrgico.
2. Que o paciente deite sobre a mesa de cirurgia com a cabeça colocada em uma inclinação em uma posição de farejador.
3. Aplicar monitoramento hemodinâmico e respiratório padrão: ECG, pressão arterial não invasiva, saturação de oxigênio, frequência respiratória, CO₂de maré final . Monitore a profundidade da anestesia do paciente usando o monitoramento do índice bispectral.
4. Certifique-se de que um anesthetist ou médico OTORRINO ESTIVER disponível em caso de emergência.
5. Prepare um dispositivo de sucção com uma sonda de sucção no lugar e um kit de vias aéreas difícil em mãos. Prepare e verifique a peça conjuntiva com a fonte de luz anexada com um conjunto de tubos rígidos de vários tamanhos: três tubos de 15 a 20 cm de comprimento com diâmetro de 1,2-1,8 cm para mulheres e três tubos de 20 a 25 cm de comprimento com um diâmetro de 1,2-2 cm para os homens.
6. Identifique a cartilagem da tireoide (maçã de Adão) por palpação do pescoço anterior. Peça ao paciente para engolir e gentilmente palpar o pescoço anterior com o polegar, o índice e o dedo médio. A cartilagem da tireoide é a estrutura que se move enquanto o paciente engole.
   1. Peça ao paciente para estender a cabeça e medir a distância entre a comissura labial e a cartilagem da tireoide em linha reta usando o polegar e o dedo médio. Segure um tubo rígido na outra mão durante a realização da medição. A mandíbula impede o uso de uma régua para medir essa distância.
   2. Observe o comprimento obtido no tubo rígido preparado, a partir de sua ponta. Faça isso traduzindo diretamente os dois dedos usados para medir a distância mencionada na etapa anterior no tubo rígido.
   3. Espere encontrar o glottis ao usar o RTL em uma profundidade igual com a distância entre a comissure labial e a cartilagem da tireoide. Para uma melhor aderência e um efeito de alavanca útil, use um tubo com um comprimento de cerca de o dobro da distância acima medida.

2. Indução de anestesia geral e laringoscopia convencional

1. Pré-oxigenar os pacientes por 5 min e iniciar a indução de anestesia com 2-3 μg/kg de fentanil, 2-3 mg/kg propofol e 1-1,5 mg/kg de succinilcolina. Monitore a profundidade da anestesia verificando o nível do índice bispectral.
2. Após 1 min de ventilação da máscara com uma pausa durante a fasciculação muscular generalizada provocada por succinilcolina, realize a laringoscopia padrão com um laringoscópio de lâmina curva, e registre o grau de visualização de glottis Cormack-Lehane modificado.
   1. Se o grau notado for <2b, retome a intubação traqueal convencionalmente com o laringoscópio de lâmina curvado.
   2. Se o grau de visão glottis é ≥2b, o que significa que, na melhor das hipóteses, parte dos aritóides e epiglote são visíveis, retire o laringoscópio Macintosh e mandome ainda mais com a RTL.
      ATENÇÃO: Se a ventilação da máscara for impossível ou não eficiente, as vias aéreas devem ser protegidas prontamente seguindo as diretrizes institucionais.

3. Intubação traqueal com o tubo rígido

1. Cubra os molares superiores com um protetor de dentes de borracha ou um cotonete de algodão na lateral da abordagem.
2. Introduza o RTL na cavidade oral ao nível da comissura labial direita ou esquerda com o chanfrado voltado para o fliperama superior, o defletor de luz prismático e uma fonte de luz funcional anexada, mantida com a mão dominante com o defletor de luz dentro da palma da mão e o índice seguindo o tubo.
   1. Comece com um tubo de 1,5-1,8 cm de diâmetro para maximizar o campo visual.
   2. Deslocar a língua suavemente para o local contralateral.
   3. Se a patologia não exigir o contrário, um praticante de direita deve usar o espaço retromolar certo para abordagem.
3. Use a mão nondominante para abrir a boca do paciente, hiperextendar a cabeça do paciente e avançar a RTL em direção à faringe.
4. Aplique pressão suave na extremidade proximal da RTL contra os molares superiores protegidos, pois a ponta do tubo está atingindo a hipofariáxila. Dessa forma, a ponta da RTL orienta anteriormente na direção do glottis.
   NOTA: A cartilagem da tireoide é um marco ao mover a ponta da RTL do espaço retrólar em direção à linha média.
   1. Se a epiglote, o glottis ou parte dela não está ficando à vista, retire o tubo. Na segunda tentativa, insira o tubo na cavidade oral ao nível dos incisivos, pois isso pode facilitar o acesso à base da língua e à epiglote. Uma vez que a epiglote esteja à vista, deslize o tubo em direção à comissura labial, mantendo sua ponta no lugar, e avance ainda mais.
   2. Aspire as secreções conforme necessário com uma sonda de sucção flexível inserida através da RTL.
   3. Ajuste a posição da laringe com a mão nondominante empurrando suavemente a cartilagem da tireoide e siga uma linha imaginária em direção à cartilagem da tireoide à medida que melhora o tempo necessário para uma visualização adequada de glottis.
      NOTA: Ao mover a cartilagem enquanto olha através do tubo, o movimento se traduz para as estruturas internas ao redor do glottis e ajuda o praticante a orientar para alcançar seu alvo.
5. Avance a RTL lentamente até chegar à epiglote e, em seguida, levante a epiglote com a ponta do dispositivo. Certifique-se de que o bisel esteja orientado posteriormente. Nesse ponto, as cordas vocais são visíveis na extremidade distal do tubo.
   1. Se, depois de levantar a epiglote, o glottis não estiver no campo visual, considere usar um RTL de diâmetro menor.
6. Uma vez que o glottis esteja à vista, coloque o introdutor do tubo entubador através do RTL na traqueia. Não insira o introdutor muito vigorosamente porque a lesão brônquica pode ocorrer.
   1. Não avance mais assim que o glottis estiver visível depois de levantar a epiglote devido ao risco de lesão nas cordas vocais.
7. Extrair o tubo rígido.
8. Coloque um tubo de entubação lubrificado padrão sobre o introdutor na traqueia. Não use força e gire suavemente o tubo entubador enquanto avança.
   1. Certifique-se de que há apenas uma pequena lacuna entre o diâmetro interno do tubo entubador e o introdutor para reduzir a chance de impacto.
9. Uma vez que o tubo entubador esteja na profundidade adequada, 20-24 cm da comissura labial, remova o introdutor do tubo entubador deixando o tubo entubador no lugar.
10. Infle a braçadeira e confirme a intubação traqueal através da auscultação pulmonar e capnografia.
11. Inspecione o lábio superior e os dentes em busca de danos. Esteja ciente de que a intubação sobre um introdutor de tubos entubado traz o risco de lesão nas cordas vocais. Verifique se o paciente está com dor de garganta e perturbação da voz após a cirurgia.
    ATENÇÃO: Pare a manobra se exceder os 100 s ou se o paciente desaturar para 80% e retomar a ventilação da máscara ou um método alternativo de fixação das vias aéreas.

Resultados

Ao longo de 24 meses, foram incluídos 64 pacientes com SARI ≥5, preditivos para difícil intubação (Arquivo Suplementar 1). Trinta deles apresentaram um Cormack-Lehane glottis grau de visão modificado ≥2b durante a laringoscopia realizada com o laringoscópio de lâmina curva, por isso foram tentados a ser entubados traqueal com a RTL (Tabela 1). Em todos os casos, com uma exceção, o procedimento com o tubo rígido foi bem sucedido sem que ocorresse incidentes. O paciente que não entubávamos...

Discussão

O erro mais prevalente ao lidar com uma via aérea problemática inesperada é insistir na mesma ferramenta e na mesma técnica apenas para perceber que ela não está funcionando. Isso só piora a situação ao promover edema ou sangramento⁹.

Tivemos a ideia de testar esta ferramenta quando anestesiamos um paciente com uma visualização glotética grau 4 na laringoscopia convencional, de acordo com a classificação Cormack-Lehane. Como o tubo rígido estava preparado para investiga...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Conjunto de gerenciamento de vias aéreas	Karl Storz	11300 B3
Máquina de anestesia	Draeger
Medicamento anestésico: Fentanil	Chiesi
Medicamento anestésico: propofol	Fresenius
Medicamento anestésico: succinilcolina	Takeda
Medicamentos anestésicos: midazolam	Aguettant
Tubo de intubação	Touren		Um diâmetro de 7-7,5 mm é adequado para intubação traqueal sobre o bougie
Introdutor de tubo de intubação (Bougie)	Ontex
Gel lubrificante	Dynarex
Mcintosh laringoscópio	Heine
Tubo rígido com uma peça conectiva removível que possui um defletor de luz prismática anexado	Explorent GMBH		O número de série da peça conectiva é: 650021 Não encontramos uma oferta comercial atual para o tubo rígido e a peça conectiva que usamos neste estudo.
Fonte de luz de mesa com cabo de luz	Karl Storz	20134001, 61594GW