Artigo de método

Chemoembolização de acesso transradial para pacientes com carcinoma hepatocelular

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DOI:

10.3791/61109

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20 de setembro de 2020

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1Department of Interventional Radiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, 2Shanghai Institution of Medical Imaging

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

A quimioembolização transarterial (TACE) é a terapia padrão para pacientes em estágio intermediário do carcinoma hepatocelular e é tipicamente realizada através do acesso à artéria femoral. Em comparação com o acesso transfemoral, o acesso transradial (TRA) pode diminuir a taxa de complicações hemorais e melhorar a tolerância do paciente. Um método é apresentado aqui para realizar a quimioembolização transarterial através do acesso à artéria radial.

Resumo

A quimioembolização transarterial (TACE) é a modalidade mais comum para tratamento de carcinoma hepatocelular (HCC) em estágio intermediário. O TACE é normalmente realizado via acesso transfemoral (TFA). No entanto, o acesso transradial (TRA) é preferido em intervenções na artéria coronária devido à diminuição das complicações e mortalidade. Se as vantagens da TRA podem ser aplicadas à investigação necessária ao TACE.

Os pacientes que receberam TACE TRA em um único centro foram inscritos retrospectivamente para estudo. Foram avaliados detalhes processuais, sucesso técnico, taxa de oclusão da artéria radial (RAO) e complicações de sangramento relacionadas ao local. De outubro de 2017 a outubro de 2018, 112 pacientes foram submetidos a 160 procedimentos de TACE TRA. A taxa de sucesso técnico global foi de 95,0% (152/160). A taxa de crossover de TRA para TFA foi de 1,9%. Não foram encontradas complicações de sangramento relacionadas ao local de acesso em nenhum caso. A oclusão assintomática da RA ocorreu em três pacientes (2,7%). Em comparação com o TFA, a TRA pode aumentar a segurança e a satisfação do paciente, diminuindo as complicações de sangramento relacionadas ao local. Além disso, as intervenções de TRA podem beneficiar pacientes com idade avançada, obesidade ou alto risco de complicações hemorrágulas.

Introdução

O carcinoma hepatocelular (HCC) é uma malignidade muito comum, com a sexta maior taxa de incidência em todo o mundo. É também a segunda principal causa de mortalidade por câncer em todo o mundo1. Como apenas 5%-20% dos pacientes podem receber terapia curativa, a quimioembolização transarterial (TACE) é o tratamento paliativo mais popular para pacientes com HCC2não ressecável . O TACE tem sido reconhecido como a abordagem de tratamento mais utilizada e eficaz para pacientes com HCC no estágio intermediário3. A quimioembolização do acesso transfemoral (TFA) é a abordagem mais comum para o TACE4. No entanto, há riscos associados à intervenção da TFA, incluindo sangramento no local de acesso e complicações vasculares graves5. Essas complicações levam a internações prolongadas e aumento de custos. Além disso, a TFA requer imobilização por pelo menos 6h, o que aumenta o desconforto e a insatisfação dos pacientes.

O acesso transradial (TRA) é uma abordagem alternativa que tem sido utilizada na intervenção coronária percutânea (PCI) há mais de duas décadas5,6. O ICD tra tem várias vantagens: aumento do conforto do procedimento, diminuição do sangramento relacionado ao local, diminuição de complicações vasculares e diminuição da mortalidade7,8. A artéria radial (RA) é de fácil acesso e punção devido à sua localização superficial7. Hemostasia é fácil de conduzir após a intervenção e não há imoblizaçãoestrita 9. Apesar de encorajar evidências de intervenção de TRA no cateterismo cardíaco, até hoje apenas alguns estudos utilizaram TRA na intervenção de doenças periféricas. As intervenções de TRA para tumores malignos do fígado são ainda mais raras. Aqui, analisa-se a viabilidade clínica e a segurança da embolização hepática tra. Também é descrita a experiência de uma instituição com o protocolo tra passo a passo fornecido.

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Protocolo

Este estudo retrospectivo de centro único foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional local do Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan.

1. Obtenção de consentimento informado

  1. Antes das intervenções da TRA, os radiologistas intervencionistas (IRs) explicam os benefícios e possíveis complicações da TRA aos pacientes.

2. Avaliação do paciente

  1. Após a obtenção do consentimento informado, avalie o RA para a viabilidade de punção e cannulação.
  2. Faça uma revisão abrangente do histórico médico do paciente. Confirme se os pacientes apresentaram tortuosidade vascular grave, doença vascular periférica grave, fístula para diálise ou preparação para a operação de diálise de RA. São contraindicações relativas para pacientes que recebem intervenções de TRA.
  3. Avalie a visibilidade do RA.
    1. Realize um teste de Barbeau com o uso de oximetria de pulso para avaliar o quão visíveis são as artérias colaterais da mão antes da intervenção11. A forma de onda Barbeau D é considerada uma contraindicação absoluta para a canulação de RA.
    2. Para pacientes testados como forma de onda Barbeau C, aplique um exame de ultrassom Doppler para fornecer informações mais confiáveis sobre a quantidade de circulação colateral no antebraço e mão. Um diâmetro interno menor que 2 mm é considerado uma contraindicação.
      NOTA: Após avaliação do histórico médico e da avaliação da RA, os pacientes com contraindicações devem abster-se de uma punção através da RA ipsilateral. O RA contralateral pode servir como um suprimento ideal se for constatado que é patente através da avaliação do teste de Barbeau. A RA esquerda é inicialmente escolhida como uma rota de acesso preferencial. A RA direita pode servir como uma escolha alternativa se a RA esquerda foi considerada inadequada.

3. Acesso à artéria radial

  1. Coloque o paciente em uma posição supina na mesa de angiografia. Em seguida, coloque o braço esquerdo paralelo ao corpo do paciente e próximo à cintura esquerda, permitindo fácil colocação do cateter e do fio e permitindo o posicionamento do operador comparável ao do TFA.
  2. Marque o pulso distal RA por palpação. Limpe a superfície da pele com 10% de solução de esfoliação cirúrgica povidone-iodo e deixe a solução secar o ar. Cubra o braço esquerdo com uma cortina cirúrgica.
    1. Em caso de possível falha de perfuração de RA esquerda, prepare uma rota alternativa de acesso esterilizando e arrastando o braço direito ou a região inguinal direita.
  3. Aplicar anestesia local (ou seja, 1 mL de lidocaína 2%) proximal ao processo estiloide ao longo do eixo da pulsação mais poderosa da RA esquerda.
  4. Estenda o pulso e puna o RA com uma agulha de 20 G usando a técnica seldinger modificada. Quando o sangue pulsal for observado, introduza um fio guia hidrofílico de 0,025 polegadas.
    1. Retraia o fio-guia e reajustar a agulha se a resistência for encontrada. Não force a inserção do fio-guia. Com o auxílio da angiografia de subtração digital (DSA), injete cerca de 1 a 2 mL de contraste para destacar o RA e ajudar a inserir o fio-guia hidrofílico.
  5. Uma vez obtido o acesso, remova a agulha e introduza uma baá hidrofílica 4 francesa com o fio-guia. Após a inserção da bainha, bombee suavemente para trás uma pequena quantidade de sangue arterial com uma seringa para confirmar que a ponta da bainha está dentro do vaso.

4. Anticoagulação e dilatação vascular

  1. Prepare 10 mL de solução de coquetel de vasodilatação (3.000 UI de heparina não fratificada, 0,1 mg de nitroglicerina e 20 mg de lidocaína).
  2. Administre 8 mL da solução de coquetel de vasodilatação através da baia a uma velocidade de 0,5 mL/s(Figura 1).
    NOTA: Reduza ou pare a dose de heparina para pacientes com risco de sangramento moderado ou alto.

5. Seleção de cateter

  1. Use um cateter comum de 4-francês, 125 cm e um fio hidrofílico padrão de 0,035 polegadas x 180 cm para atravessar a artéria subclávia e engatar a aorta descendente. Use fluoroscopia DSA para visualizar a artéria aximal da axilar durante a navegação dentro do braço para evitar lesões potenciais em um laço da artéria ou tortuosidade vascular.
    NOTA: A artéria subclávia tem muitos ramos arteriais. A orientação angiográfica impede que cateteres de fio-guia entrem em vasos colaterais durante o cateterismo retrógrado. Alguns casos têm um laço de artéria na artéria radial. Se o fio padrão não puder passar o laço, recomenda-se o uso de um microcateter e um microfisco de 0,016 polegadas ou 0,018 polegadas.
  2. Use o cateter comum de 4-francês de 125 cm em combinação com um fio padrão de 0,035 polegadas para negociar o arco transversal para direcionar o fio-guia em direção à aorta descendente.
    NOTA: Se o ângulo entre a aorta e a artéria subclávia esquerda for muito agudo, um cateter em forma de Cobra 2 (por exemplo, cateter Simmons I ou Simmons II) é recomendado para realizar esta curva.
  3. Após o cateterismo da aorta descendente, substitua o cateter comum através de uma técnica coaxial. Uma vez que o cateter comum é inserido na aorta descendente, guie a ponta do cateterista ventrally para cateterismo do tronco celíaco sob a orientação da fluoroscopia DSA. Na maioria dos casos, é fácil cateterizar e realizar a angiografia do tronco celíaco, da artéria hepática e da artéria mesentérica superior.
    NOTA: Se o ângulo entre a artéria celíaca e a aorta descendente for muito agudo, use um cateter Cobra para completar o procedimento.
  4. Para procedimentos de embolização hepática, realize cateterismo super-seletivo e quimioembolização utilizando uma técnica coaxial e coloque um microcateter de 2,8-francês de 150 cm no ramo alvo da artéria hepática que alimenta os tumores(Figura 2). Realizar TACE de acordo com a carga da doença e preferência do paciente.
  5. Realize um angiograma através do cateter comum usando um injetor de alta pressão para confirmar a embolização adequada. A ponta do cateter é geralmente localizada na artéria hepática comum. Injete 9-12 mL do agente de contraste a uma taxa de 3-4 mL por s, com um tempo de fluoroscopia de ~15 s. Em seguida, remova o cateter sobre um fio-guia para evitar danos ao RA.

6. Hemostasia da artéria radial

NOTA: A hemostasia não oprimiva é realizada usando um torniquete especial para manter a patência ra(Figura 3).

  1. Administre os 2 mL restantes das soluções de coquetel de vasodilatação (seção 4) através da baia de RA. Imediatamente depois, recupere a baanha de cerca de 5 cm.
  2. Coloque um torniquete sobre o local de acesso radial no pulso esquerdo e infle adequadamente o air bag de torniquete com ar usando a seringa que acompanha. Em seguida, remova completamente a baia e esvazie lentamente o air bag. Quando o vazamento for observado no local de acesso, adicione 1 mL de ar de volta à braçadeira. Normalmente, 10-15 mL de ar é adicionado ao air bag para manter hemostasia.
  3. Confirme que não há sangramento ou vazamento. Ao mesmo tempo, certifique-se de que o pulso da artéria radial distal é palpável durante a hemostasia. Use a forma de onda do oxímetro de pulso para confirmar a forma de onda arterial no polegar esquerdo.
  4. Infle lentamente o saco de ar a ~2 mL a cada 2 h por não mais do que 6h. Confirme que a hemostasia é realizada assim que o torniquete é removido 6h após a operação.
    NOTA: Se o sangramento ou vazamento do local da punção for observado durante a deflação, o ar é adicionado de volta ao saco de ar por 30 minutos e o processo é repetido.
  5. Antes da alta, realize o teste de Barbeau para confirmar a patência da RA e registrar pacientes com oclusão da artéria radial e acompanhamento de perto.

7. Acompanhe

  1. Cerca de 1 mês após a intervenção, dê aos pacientes de TRA um exame físico minucioso, incluindo inspeção do pulso esquerdo e exame de pulso. Para pacientes com RAs potencialmente ocluídas, realize avaliações subsequentes de suprimento de sangue manual usando ultrassom doppler antebraço ou oximetria de pulso.
  2. Acompanhe de perto todos os pacientes após o TACE. Se novos nódulos tumorais foram evidentes nas tomografias e as lesões iniciais pareciam revascularizar, realizaria outro tratamento de TACE.

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Resultados

De outubro de 2017 a outubro de 2018, 112 pacientes foram submetidos a 160 procedimentos de TACE TRA, e a taxa de sucesso técnica global foi de 95,0% (152/160). Oito casos foram atendidos com falha técnica. Destes, cinco casos foram causados por falha de perfuração de RA esquerda e, posteriormente, foram submetidos a TACE bem sucedido com acesso à RA direita. Os outros três casos foram causados por falha de cannulação, e foram submetidos a posterior intervenção bem sucedida por crossover para acesso à FA direito. A taxa ...

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Discussão

A terapia intervencionista tra tem crescido significativamente em todo o mundo nos últimos anos, especialmente nos procedimentos diagnósticos e intervencionais de cardiologia12. Além disso, tem aumentado a atenção à intervenção de doenças vasculares periféricas. Sem comprometer as taxas de sucesso processual, a TRA à intervenção cardíaca pode reduzir efetivamente as taxas de sangramento e complicações vasculares em comparação com a TFA13,14

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Divulgações

Conceito e design de estudo por WZ e ZPY; aquisição de dados por ND, ZHZ e MJY; obtido financiamento pela ZPY. Os autores não têm divulgações financeiras relevantes.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado pelo fundo especial de pesquisa clínica do Hospital Zhongshan, Universidade de Fudan (2016ZSLC17). Os autores são muito gratos ao Dr. Xianglin Hu no Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan por suas sugestões muito profissionais à escrita inglesa.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Reagents
EmbosphereMérito20173776165
Gelfoam Alicon20143771056
HeparinaHepatunnH51021209
Seringa de injeçãoKDL20163150518
Óleo iodadoYantai Luyin Pharmaceutical Co.Ltd
LidocaínaShandong Hualu Pharmaceutical Co.LtdH37022147
LobaplatinaHainan Changan International Pharmaceutical Co.LtdH20050308
NitroglicerinaBrijing Yimin Pharmaceutical Co.LtdH11020289
Solução salina normalAnhui Shuanghe Pharmaceutical Co.LtdH34023609
FarmorrubicinaPfizerH20000496
Ultravist 370BayerH20171333
Material
Fio Guia HidrofílicoSeringa de Injeçãode LWSTDA38180
de Mérito KDL20163150518
Maestro MicrocateterMerit28MC24150SN
Cateter MPA1 (I)Cordis451-406P0
Introdutor de BainhaMeritPSI-4F-11-035
Fio-guia dirigívelMeritTNR2411
TR BandTerumoXX * RF06
< forte > Equipamento < / forte >
DSAToshibaINFX-9000V
Máquina ultrassônicaSonoScape20172231180
H37022398

Referências

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