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Artigo de método

Uma abordagem simplificada de stepwise para orientação de eco durante o reparo da válvula mitral percutânea

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DOI:

10.3791/62053

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16 de outubro de 2021

 ,  ,  ,  , 
1Department of Internal Medicine/Cardiology, BG Klinikum Unfallkrankenhaus Berlin

Neste artigo

Resumo

Este protocolo apresenta em detalhes como realizar orientação ecocardiográfica em tempo real durante o reparo da válvula mitral transcateter. As visões fundamentais e as medidas necessárias são descritas para cada etapa do procedimento.

Resumo

A reconstrução transcateter percatesa da válvula mitral é uma terapia segura e bem estabelecida para regurgitação mitral sintomática grave em pacientes com alto risco cirúrgico. A orientação ecocardiográfica, além da fluoroscopia, é o padrão-ouro e deve ser realizada utilizando uma técnica padronizada.

Este artigo apresenta nosso guia ecocardiográfico passo a passo reprodutível, incluindo pontos de vista, medidas, além de destacar possíveis dificuldades que possam surgir durante o procedimento.

Este artigo fornece visões ecocardiográficas detalhadas e cronológicas para cada etapa do procedimento, especialmente preferências entre imagens 2D e 3D. Se necessário, são descritas as medidas de onda de pulso, onda contínua e doppler de cor. Além disso, como não há recomendações oficiais para a quantificação da regurgitação mitral durante o procedimento percutâneo de reparação de borda a borda, também está incluído conselhos para quantificação ecocardiográfica após a apreensão dos folhetos mitral e após a implantação do dispositivo. Além disso, o artigo trata de importantes visões ecocardiográficas para prevenir e lidar com possíveis complicações durante o procedimento.

A orientação ecocardiográfica durante o reparo da válvula mitral transcateter é obrigatória. Uma abordagem estruturada melhora a colaboração entre intervencionista e imager e é indispensável para um procedimento seguro e eficaz.

Introdução

A regurgitação mitral (MR) é a segunda indicação mais frequente para cirurgia de válvula na Europa1. Não tratada, pode levar a insuficiência cardíaca grave e redução da qualidade de vida2,3,4. O reparo percutâneo da válvula mitral (PMVR) é uma técnica baseada em cateter, que imita o método cirúrgico de ponto Alfieri para reparar mitral conectando as vieiras A2 e P25. Para pacientes com alto risco cirúrgico, esta técnica oferece uma abordagem minimamente invasiva para o tratamento de RM grave. Dados de diversos registros e ensaios mostraram que o procedimento MitraClip, uma terapia de reparação da válvula mitral transcateter, é um método eficaz e seguro6,7,8,9. Em 2019, um dispositivo semelhante, o sistema de reparo de válvulas transcateter PASCAL, foi introduzido no mercado. Demonstrou viabilidade e segurança aceitável no tratamento de pacientes com MR10grave . A duração e o sucesso do PMVR dependem da habilidade e experiência do operador individual11. Ao contrário de outras técnicas percutâneas, como a substituição transvalvular percutânea (TAVR), que pode ser feita apenas com fluoroscopia, o PMVR requer orientação ecocardiográfica12,13.

Este artigo descreve passo a passo a abordagem ecocardiográfica durante o PMVR, incluindo medições, sugestões de quantificação intraprocedural do RM e pontos de vista importantes para prevenir complicações periprocais.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana da nossa instituição.

1. Avaliação antes da intervenção

  1. Exclua a derrame pericárdio antes da punção transsepcional. Se houver um pequeno derrame pericárdico, meça o espaço ecolúcido final-diastólico máximo em uma visão de quatro câmaras (4Ch) com foco no ventrículo direito (RV), uma visão de saída de saída ventricular direita do esôfago médio e uma visão de saída de fluxo de longo eixo (LAX).
  2. Avalie o padrão de fluxo venoso pulmonar com doppler de onda de pulso (PW) na veia pulmonar superior esquerda (LUPV) e exclua a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo (LAA). Mostre a visão do eixo curto (SAX) com foco no LAA, varre em seguida 40-60° e gire a sonda no sentido anti-horário para mostrar o LUPV. Avalie o fluxo na veia pulmonar superior direita (RUPV) varrendo a 90-110°(Figura 1 e Figura Suplementar 1).

figure-protocol-1
Figura 1: Visualização sax modificada: fluxo PW na veia pulmonar superior esquerda Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Garantir que o estado hemodinâmico seja o mesmo durante a avaliação pré e pós-processual.
    NOTA: Como o MR é uma doença de válvula dinâmica, a regurgitação pode parecer menos grave sob anestesia geral. Neste caso, consulte o operador e aumente a carga posterior e/ou a pré-carga.
  2. Encontre a melhor vista intercomissural (50-70°). Pegue uma visão perpendicular (X-plane) nos três segmentos com e sem doppler de cor e meça o comprimento do folheto mitral posterior (PML). Em seguida, verifique novamente a morfologia do folheto(Figura 2 e Figura Suplementar 2).

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Figura 2: Visão biplanar 2D do MV com doppler de cor: jato de insuficiência medial Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Avalie o gradiente de pressão transmissão com doppler de onda contínua (CW) na visão do eixo longo (120-140°).
    NOTA: Um gradiente de pressão média (MPG) > 5 mmHg é uma contraindicação relativa para PMVR.
  2. Pegue um conjunto de dados 3D com doppler de cor ou uma imagem de zoom de setor amplo com cor e meça a 3D-vena contracta (3D-VCA)(Figura 3).

figure-protocol-3
Figura 3: Reconstrução multiplanar do conjunto de dados 3D com doppler de cor: 3D-Vena contracta Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Sem cor, utilize o volume 3D para medir a área da válvula mitral (MVA) (Figura Suplementar 3).
    NOTA: Uma área < 4 cm2 é uma contraindicação relativa, uma área < 3 cm2 uma contraindicação absoluta para realizar o procedimento. De outra forma, avalie o MVA na visão basal transgásttrica do SAX.
  2. Mostre a visão atrial cirúrgica 3D en-face (válvula aórtica às 12 horas) da válvula mitral.
    NOTA: Os segmentos da válvula são denominados "laterais" para os segmentos 1 e "medial" para os segmentos 3. A sequência dos segmentos na visão cirúrgica en-face, é inversa à sequência na visão comissural. Realize uma rotação de 180° no sentido horário na visão cirúrgica en-face 3D (válvula aórtica às 6 horas), o que resultará em uma sequência igual de segmentos em ambas as visualizações(Figura 4 e Figura 5).

figure-protocol-4
Figura 4: Imagem de zoom do setor amplo: visão atrial cirúrgica 3D en-face (válvula aórtica às 12 horas) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

figure-protocol-5
Figura 5: Imagem de zoom do setor amplo: visão atrial en-face 3D (válvula aórtica às 6 horas) Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Por fim, faça uma vista bicaval (90-110°) com X-plane, para mostrar a válvula aórtica (AV), para a punção transsepcional.

2. Estratégia

  1. Discuta a estratégia com o operador antes de inserir o cateter guia direcional (SGC) e o sistema de entrega de clipes (CDS) no átrio esquerdo.
    1. Avalie uma estratégia de um dispositivo se o orifício estiver < 1 cm de largura e posicione o clipe diretamente acima do jato de regurgitação se o orifício for circular.
    2. Avalie a implantação de ≥ 2 clipes em caso de grandes jatos elípticos ou múltiplos. Implante o dispositivo iniciando medianamente do orifício regurgitante, pois o posicionamento de um segundo dispositivo é muitas vezes mais fácil quando o primeiro foi implantado desta forma, em vez de depois de iniciar lateralmente(Figura Suplementar 4).

3. Punção transsepcional

  1. Mostre uma visão bicaval combinada com uma vista SAX. Certifique-se de que o AV está visível, para evitar lesões aórticas.
  2. Certifique-se de que o local da punção seja ligeiramente superior e posterior(Figura 6).

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Figura 6: Visão biplanar 2D: punção transsepcional Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Escolha uma altura de punção de 4-5 cm em caso de MR degenerativo (por exemplo, prolapso) e de > 3,5 em MR funcional. Evite uma patente foramen ovale, pois a entrada é muito anterior.
  1. Uma vez que a agulha transsepcional leve à tenda do septo interatrial, meça a altura da punção na vista de 4Ch em meio ao sístole(Figura Suplementar 5).
    NOTA: Em pacientes com atria grande, se o local de punção for muito posterior, a tenda não pode ser visualizada na vista de 4Ch. Neste caso, retroflexe e insira a sonda mais profundamente no esôfago.
  2. Após punção transsepcional, exclua sempre a derrame pericárdia na vista de 4Ch.
  3. Mostre uma vista sax com foco no LAA e veia pulmonar para visualizar a entrada do fio-guia rígido no LUPV.

4. Introdução do SGC no LA

  1. Visualize a tenda e o avanço do SGC com o dilatador em uma visão SAX com ecocardiografia 2D contínua e orientação fluoroscópica para evitar ferimentos na parede atrial esquerda.
    NOTA: A ponta do SGC é definida por um anel duplo radiopaque e eco brilhante(Figura Suplementar 6).
  2. Mostre ao operador a visão sax e a visão bicaval (90-120°) para posicionar o SGC na direção do ventrículo esquerdo (LV).

5. Avanço do CDS para o LA

  1. Pegue um volume 3D incluindo o septo interarial, o cume lateral esquerdo e o MV e certifique-se de que a crista lateral esquerda seja visível porque a saliência do CDS é comum(Figura 7).

figure-protocol-7
Figura 7: Imagem de zoom de setor amplo: SGC no LA incluindo o septo interatorial, o cume lateral esquerdo e o MV Por favor clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Caso contrário, escolha a vista SAX e a vista LAX (X-plane) para garantir que o CDS não tenha contato com o cume e a parede LA.
    NOTA: O operador pode pedir ao imager para mostrar o septo interatrial e puxar para trás o SGC alguns milímetros para contornar o cume. Se o anel duplo em 3D não puder ser visualizado, mude para 2D e mostre o SGC na exibição SAX.
  1. Verifique se o CDS está posicionado perpendicularmente à linha de coaptation para garantir uma trajetória correta.
    1. Mostre a visão intercomissural em 2D em ca. 60° para exibir o plano medial - lateral e a vista LAX em 120-140° para identificar o plano anterior - posterior do MV (Figura Suplementar 7).
    2. Alternativamente, otimize o posicionamento medial, lateral, anterior e posterior do CDS na visão presencial 3D(Figura Complementar 8).

6. Orientação do dispositivo acima e abaixo do MV

  1. Leve a visão 3D en-face para mostrar um posicionamento perpendicular dos braços para a linha de coaptation.
    1. Em caso de má qualidade de imagem, mostre uma visão intercomissural combinada com uma visão LAX(Figura 8 e Figura 9).

figure-protocol-8
Figura 8: Visão biplanar 2D do MV: posicionamento do dispositivo sobre a válvula mitral Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 9: Imagem de zoom do setor amplo: posicionamento do dispositivo sobre a válvula mitral Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

NOTA: Os braços do clipe são visíveis apenas na visão LAX.

  1. Ajuste o ângulo de visão intercomissural para dispositivos posicionados de forma medial e lateral para visualizar o comprimento completo de ambos os braços. Varrer em ca. 30-45° para dispositivos posicionados com medial e ca. 70-90° para dispositivos posicionados lateralmente.
  1. Escolha a visão intercomissural combinada com uma visão LAX para visualizar o avanço do CDS para o LV.
  2. Certifique-se de que o CDS está colocado apenas alguns milímetros abaixo do MV.
  3. Verifique na visão 3D en-face que os braços do clipe ainda estão na posição planejada, pois uma rotação do clipe durante o cruzamento da válvula é frequente.
    NOTA: Se a posição dos braços do clipe tiver sido alterada, será realizada a rotação no sentido horário ou anti-horário para obter apreensão simétrica. Tenha cuidado durante esta manobra para minimizar o emaranhado de coro e subchordal.
  4. Se for necessária uma reorientação grosseira do dispositivo, mostre a visão intercomissural com X-plane para visualizar a inversão do clipe que será recuperado no LA.

7. Apreensão dos folhetos mitral e avaliação do MR antes e depois da implantação do clipe

  1. Regissumentar a apreensão dos folhetos na visão intercomissural combinada com a vista LAX (X-plane) ou somente na vista LAX(Figura Suplementar 9).
  2. Peça ao anestesista para realizar uma manobra de respiração para reduzir a mudança durante a ventilação e facilitar a apreensão dos folhetos.
  3. Certifique-se de visualização contínua da inserção de folhetos para evitar o rolamento dos folhetos ou do chordae.
    NOTA: A apreensão de um folheto enrolado ou de uma chorda pode resultar em um desprendimento parcial do folheto e/ou um agravamento do MR.
  4. Avalie cuidadosamente a redução da regurgitação antes da implantação do clipe. Certifique-se de que ambos, operador e imager analisem esta etapa crucial.
    1. Gire a sonda TEE mediada e lateralmente para o clipe ou use X-plane com doppler colorido para encontrar jatos excêntricos perto do clipe(Figura Suplementar 10).
      NOTA: Devido à sombra, podem ocorrer artefatos de sombra causados pela subestimação do CDS do MR. Insira a sonda mais profundamente no esôfago ou mostre a visão transgástrica para visualizar os jatos de insuficiência residual sem sombrear artefatos.
    2. Avalie o fluxo de PW nas veias pulmonares.
      NOTA: se uma reversão de fluxo sistólica anterior se transformar em um padrão dominante sistólico, provavelmente ocorreu uma redução relevante.
    3. Meça o MPG através da válvula mitral.
      NOTA: Um gradiente > 5 mmHg é uma contraindicação relativa para implantação de clipe (Figura Suplementar 11 e Figura Suplementar 12).
    4. Use a visão en-face 3D do MV ou uma visão sax transgástrica do MV para mostrar o orifício duplo(Figura 10).

figure-protocol-10
Figura 10: Imagem de zoom de setor amplo: orifício duplo do MV após a implantação do dispositivo Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

  1. Por fim, se o resultado for satisfatório, verifique a inserção do folheto em 2D.
  1. Depois de lançar o clipe do CDS, repita os últimos cinco passos.
    NOTA: Devido à tensão do sistema no MV, os jatos de insuficiência residual após a liberação do dispositivo podem ser agravados.
  2. Mostre quando a ponta do cateter de entrega é recuperada do SGC na vista LAX com X-plane e certifique-se de que o pico evita contato com o LA(Figura Suplementar 13).

8. Avaliação final do MR

  1. Mostre a visão intercomissural com doppler de cor em combinação com x-planes perpendiculares nos jatos de insuficiência residual, se presente.
  2. Calcule o VCA 3D em um volume 3D. NOTA: geralmente os orifícios não estão no mesmo plano. Neste caso, meçam planimetries separados de cada orifício nos planos apropriados(Figura Complementar 14).
  3. Avalie mais uma vez o fluxo da veia pulmonar e o gradiente médio através da válvula mitral.
    NOTA: O monitoramento contínuo da pressão de LA pode ser uma ferramenta útil durante o reparo da válvula mitral transcateter.
  4. Por fim, mostre a visão 3D en-face da válvula mitral.

9. Implantação de dispositivos adicionais

  1. Certifique-se de que a redução do MR é suficiente.
    NOTA: Se o resultado não for satisfatório, avalie a implantação de dispositivos adicionais.
  2. Certifique-se de que o dispositivo adicional não entre em contato com o dispositivo implantado mergulhando no ventrículo esquerdo.
    NOTA: a fluoroscopia é essencial para mostrar a distância real entre os clipes.
  3. Mostre a visão facial 3D para visualizar a linha comissural, pois pode ser adiada após a implantação do primeiro clipe.
  4. Repita os cinco passos conforme explicado no ponto 7.4 para avaliar mr depois de agarrar os folhetos com o clipe adicional.

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Resultados

O reparo percutâneo da válvula de borda a borda é uma alternativa ao reparo ou substituição da válvula cirúrgica em pacientes não elegíveis para cirurgia com ressonância magnética grave sintomática. A primeira aplicação clínica do MitraClip foi investigada no estudo de reparo endovascular edge-to-edge da válvula de borda a borda I (EVEREST I)14. Muitos outros estudos comprovaram a eficácia do procedimento com melhora dos sintomas, bem como baixas taxas de mortalidade hospitalar e eventos adversos ...

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Discussão

A orientação ecológica para o PMVR é um método seguro. Complicações devido à ecocardiografia podem ocorrer, mas raramente levam a danos significativos. No entanto, lesões esofágicas são possíveis após a realização da ecocardiografia transesofágica. Essa incidência é reduzida com menor duração da intervenção34. Pelo contrário, várias complicações associadas ao reparo da válvula mitral de borda a borda do transcateter são descritas35,36. A h...

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Divulgações

Os autores não têm nada a revelar.

Agradecimentos

Agradecemos à Sra. Dorothea Scheurlen pelo suporte técnico em vídeo.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sistema de ultrassom EPIQ 7PhilipsUS218B0542Máquina de ultrassom cardíaco
X8-2t Sonda xMATRIX 3D-TEE PhilipsB34YYKBainha de sonda TEE
6F 25 cmde bainha de B60N25AQmédica de mérito
16 FDilatadorde 405544Abbott
BRK-1 agulha transeptal 71 cmSt. Jude MedicalABVA407201Agulha Transeptal
Lâmpada Swartz 90°Bainha Introdutora de Guia Transeptal407356 St. Jude
Medical Amplatz super rígidode Fio KookMedical 46509
Cateter GuiaDirigívelAbbottSGC0302
Sistema de Entrega MitraClip NTRClipeAbbottCDS0602-NTR
MitraClip NTRAbbottMSK0602-NTRDispositivo
Dilatador Cateter Guia Dirigível Sistema de Entrega de Pacote

Referências

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