Summary
Vi oppsummerer Cox-Maze IV-prosedyren samtidig med valvulær kirurgi utført hos pasienter med situs inversus dekstrokardi ved denne institusjonen.
Abstract
Atrieflimmer (AF) er den vanligste hjertearytmien. Bruken av ablasjonsteknologi gjorde Cox-Maze IV-prosedyren (CMP-IV) teknisk enklere, raskere, og ble gullstandarden for kirurgisk behandling av AF. Effekt og sikkerhet av CMP-IV in situs inversus dekstrokardi er imidlertid stort sett ukjent. Denne artikkelen oppsummerer CMP-IV-prosedyren utført samtidig med valvulær kirurgi hos pasienter med situs inversus dextrocardia ved denne institusjonen.
Fra februar 2016 til september 2020 ble tre dekstrokardipasienter med vedvarende atrieflimmer og valvulære sykdommer henvist til denne institusjonen for klaffe- og CMP-IV-kirurgi. CMP-IV ble utført med enten kryoablasjon med en lystgass (N2O)-basert kryoprobe eller en bipolar radiofrekvensklemme og bipolar radiofrekvenspenn. Mekanisk ventilutskifting eller mitralvavuloplastikk ble utført hos en annen pasient i tillegg til tricuspid annuloplastikk. Transmuralitet av det ablaterte atrievevet ble evaluert ved elektronmikroskopi. Hjertefunksjonen ble vurdert ved transtorakal ekkokardiografi. Hjerterytmen ble overvåket av 24 timer Holter ved 3, 6, 12, 18, 24 og 48 måneders oppfølging.
All AF ble vellykket eliminert i ablasjonsprosedyren uten tilbakefall eller andre komplikasjoner under sykehusinnleggelse. Gjennomsnittlig bypass- og tverrklemmetid var lik hos alle pasientene. Den postoperative respiratorstøttetiden, varigheten av oppholdet på intensivavdelingen og postoperativ oppholdstid var heller ikke signifikant forskjellig blant pasientene. Transmural atriell nekrose ble påvist i det ablaterte atrievevet. Sinusrytmevedlikehold ble oppnådd ved 3, 6, 12, 18, 24 og 48 måneders oppfølging hos alle pasientene. Alle ventilproteser byttet fritt; Det ble ikke observert trikuspidalregurgitasjon. Resultatene fra denne studien viser at CMP-IV er trygt og effektivt for å eliminere atrieflimmer hos dekstrokardipasienter samtidig med klaffekirurgi.
Introduction
Dekstrokardi er en sjelden, medfødt hjertemisdannelse der hjertets akse er indeksert til høyre side av brysthulen. Dextrocardia med situs inversus totalis refererer til alle viscerale organer, inkludert hjertet, som speiles og er ekstremt sjeldne 1,2. Atrieflimmer (AF) er den vanligste arytmien som rammer millioner av mennesker og forårsaker betydelig sykelighet og dødelighet, spesielt med hensyn til økt risiko for hjerneslag3.
En litteraturundersøkelse kunne ikke vise en definitiv tilnærming til samtidig Cox-Maze-prosedyre (CMP) og klaffekirurgi ved dekstrokardi med situs inversus. Det er bare noen få rapporter om mitralventilutskifting ved dekstrokardi med situs solitus og enda færre in situs inversus 4,5,6,7,8,9. Imidlertid er disse strategiene ikke anvendelige for tricuspidventilkirurgi, for ikke å nevne den komplekse CMP-IV i dextrokardi.
Dette papiret rapporterer kirurgiske teknikker og erfaring i tre tilfeller angående biatrial lesjonssett av CMP-IV-operasjonen ved bruk av kryoablasjon eller radiofrekvensablasjon samtidig med ventilkirurgi in situs inversus dextrocardia. Alle operasjoner lyktes i å opprettholde sinusrytmen (SR) ved 12 måneders oppfølging til hver pasient og ved 48 måneders oppfølging til de to foregående. Elektronmikroskopi ble brukt til å undersøke transmuraliteten av atriell kryoablasjon.
CASE PRESENTASJON:
Pasienter og preoperativ undersøkelse
Fra februar 2016 til september 2020 ble en 48 år gammel kvinnelig pasient, en 55 år gammel mannlig pasient og en 39 år gammel mannlig pasient suksessivt innlagt på hjertesenteret med lignende klager på hjertebank, dyspné og lett utmattelse ved anstrengelse som varer i årevis (tabell 1). De benektet alle noen kjent historie med situs inversus dextrocardia eller andre hjertehelse-comorbiditeter. Alle pasientene ble rutinemessig henvist til elektrokardiografi (EKG), brystroentgenografi (figur 1), computertomografi (CT) og dopplertranstorakal ekkokardiografi (TTE) rutinemessig til preoperativ undersøkelse.
Sak 1: En 48 år gammel kvinne presenterte klager på hjertebank, dyspné og lett utmattelse ved anstrengelse som varer i årevis. Anamnesen var unremarkable. Under den fysiske undersøkelsen ble det hørt en systolisk blåsemur i klasse 3 i det femte interkostale rommet utenfor midtlinjen til høyre krageben. Røntgenfilm og CT-undersøkelse viste at konturen av dekstrokardien var forstørret og situs inversus totalis. Transøsofageal ekkokardiografi viste moderat til alvorlig mitralregurgitasjon og lett trikuspidaloppstøt etter moderat mitralklaffprolaps og tricuspid ringformet dilatasjon. Det var ingen trombose, og diameteren på venstre atrium var 5,3 cm. AF med rask ventrikkelhastighet ble påvist ved EKG.
Sak 2: En 55 år gammel mann presentert med lignende symptomer i årevis. Det var ingen historie med hjertehelse-komorbiditeter; han hadde imidlertid hatt et slag for omtrent seks måneder siden. Ved fysisk undersøkelse ble det hørt en diastolisk blåsemur i venstre andre interkostale rom, som strålte mot nakken. Vanlig røntgen- og CT-undersøkelse viste dekstrokardi med forstørret kontur og situs inversus totalis. Transesophageal ekkokardiografi viste moderat aortaffregurgitasjon og mild til moderat trikuspidalregurgitasjon etter lett aortaprolaps og tricuspid ringformet dilatasjon. Diameteren på venstre atrium var 4,5 cm uten atrietrombose. AF med rask ventrikkelhastighet ble påvist ved EKG.
Sak 3: En 39 år gammel mann presentert med progressiv anstrengelsesdyspné og intermitterende hjertebank uten noen historie med situs inversus dextrocardia eller andre hjertehelsekomplikasjoner. Under den fysiske undersøkelsen ble det hørt en systolisk blåsemur i klasse 3 i det femte interkostale rommet utenfor midtlinjen til høyre krageben. Røntgenfilm og CT-skanning viste at konturen av dekstrokardi var forstørret og situs inversus totalis. Transesofageal ekkokardiografi viste alvorlig mitralklaffregurgitasjon og trikuspidalregurgitasjon etter ringformet forstørrelse. Det var ingen atrietrombose, og venstre atriumdiameter var 5,8 cm. Et 24 timers ambulatorisk EKG viste paroksysmal AF med en total belastning på 165 min.
Diagnose, vurdering og plan
Sak 1: En biatrial cryo-Cox-Maze IV-prosedyre (cryo-CMP-IV) med mekanisk mitralventilutskifting og tricuspid annuloplastikk ble utført samtidig.
Sak 2: Biatrial cryo-CMP-IV prosedyre med samtidig utskifting av mekanikær aortaklaff (AV) og tricuspid annuloplastikk ble utført.
Sak 3: Biatrial CMP-IV-prosedyre, mitral valvuloplastikk og tricuspid annuloplastikk ble utført samtidig.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Institutional Review Board godkjente studieprotokollen, og prøver av dilatert venstre atrium (LA) vev i dextrocardia tilfeller ble samlet inn for elektronmikroskopi etter skriftlig informert samtykke var innhentet.
1. Kirurgisk prosedyre og ablasjon
- Utfør en median sternotomi og suspender venstre laterale perikard etter åpning.
- Kanylere den stigende aorta og den øvre og dårligere vena cava (SVC, IVC) for å etablere mild hypoterm kardiopulmonal bypass (CPB).
- Få operatøren til å bytte posisjon fra høyre til venstre for operasjonsbordet etter å ha etablert bypass.
- Gi antegrad kaldt blod kardioplegi intermitterende fra aortaroten for å oppnå kardioplegisk arrest.
- Utfør høyre atriell (RA) snitt på venstre side av hjertet, parallelt med atrioventrikulær sulcus, noe som gir eksponering for påfølgende RA-ablasjon og tricuspidventilkirurgi. Forsikre deg om at venstre sidet venstre atriotomi er plassert parallelt under det interatriale sporet.
- Plasser en retractor på veggen av LA for tilstrekkelig eksponering for å utføre LA ablasjon og nærme mitralventilen (MV).
- Gjør et aortainnsnitt via en tverrgående aortotomi utført spesielt for selektiv antegrad kardioplegi i venstre og høyre koronar åpninger og påfølgende AV-kirurgi.
MERK: Dette ble gjort for den andre pasienten.
- Kryoablasjon
MERK: Hos de to foregående pasientene ble kryoablasjon utført utelukkende ved hjelp av en fleksibel, 10 cm lang metallkryoprobe (se materialtabellen). Kryoproben bruker lystgass (N2O) for å oppnå rask atrievevsfrysing til et mål på -60 °C10.- Design kryolesionsettet for å gjenskape speilbildet av CMP-IV-lesjonssettet. Still varigheten av LA-kryoablasjonen for hver lesjon til -60 °C i 2 minutter.
- Forsikre deg om at den bakre LA-bokslesjonen består av LA-snittet og kryolesionen som omkranser venstre og høyre lungeårer.
- Påfør en kryolesionlinje for å koble venstre øvre lungevene med venstre atrievedheng (LAA).
- Form en iskule for å markere koronar sinus ved hjelp av kryoablasjon fra epikardiet (figur 2). Når du utfører mitral isthmus-linjen, plasser kryoproben på det nedre aspektet av venstre atriotomi og rett den til mitral annulus ved 8-tiden, over bakre LA og koronar sinus, som merket med iskulen (figur 3A).
- Påfør høyresidig LAA-amputasjon.
- Etter LA-kryoablasjonen, prøv 4 x 8 mm vev av kryoablert LA for elektronmikroskopisk undersøkelse. I tillegg prøve en lignende, stor, nonablated vev fra marginen av LA snittet for kontroll test.
MERK: Nonablated vev ble samplet i det andre tilfellet.
- Design kryolesionsettet for å gjenskape speilbildet av CMP-IV-lesjonssettet. Still varigheten av LA-kryoablasjonen for hver lesjon til -60 °C i 2 minutter.
- Utfør proteseventilutskiftningskirurgi med en 27 mm mekanisk MV ved hjelp av en 2-0 polypropylen løpende sutur. Bytt ut en 23 mm mekanisk AV med 2-0 polypropylen løpende suturer.
MERK: Den mekaniske MV-erstatningsoperasjonen ble utført på den første pasienten, mens erstatningen med den mekaniske AV ble gjort for den andre pasienten. - Utfør RA-kryoablasjonen under CPB, med hjertet varmt og slagende, i 2 minutter ved -60 °C for hver ablasjonslesjon.
- Lag de lineære kryoablasjonslinjene fra det nedre aspektet av venstre sidet høyre atriotomi opp på SVC og ned til IVC (figur 3B).
- Gjør tricuspid isthmus lineær cryolesion fra midtdelen av høyre atriotomi, rettet endokardialt mot tricuspid annulus ved 10-tiden posisjon (figur 3B og figur 4).
- Lag en lateral kryolesjon fra midtdelen av høyre atriotomi opp til spissen av høyre atrievedheng (RAA).
- Utfør tredimensjonal (3D) utskrift av hjertet på forhånd, ved hjelp av de avledede hjerte-CT-dataene (figur 5)11.
MERK: Dette ble gjort for den tredje pasienten.- Få tilgang til venstre atrium gjennom interatrialsporet under operasjonen. Utvid mitral isthmus lesjonen til bakre mitral annulus for venstre atrial lesjonssett og ablate koronar sinus i endokardiet og epikardiet med en bipolar radiofrekvenspenn.
- Gjør andre lesjoner ved hjelp av bipolare radiofrekvensklemmer: (i) bilateral lungeveneisolasjon; (ii) ablasjonslinjer som forbinder venstre atrievedheng og venstre øvre lungevene; (iii) ablasjonslinjer som forbinder høyre og venstre øvre lungevener; (iv) ablasjonslinjer som forbinder høyre og venstre nedre lungevener, og (v) mitrallinjelesjoner (figur 3A).
- Disseker Marshall-ligamentet, og skill venstre atrievedheng ved hjelp av en epikardial atrieklemmelukkingsanordning. Bruk bipolar radiofrekvenstang til å ablate hele høyre atrielesjonssett, inkludert ringformede trikuspidalklafflesjoner, overlegne og dårligere vena cava-lesjonslinjer og lesjonslinjer som forbinder høyre atriuminnsnitt til høyre atrievedheng (figur 3B).
- Resect A1 ruptured chordae, implanter en enkelt, fleksibel, kunstig akkord med 4-0 ekspandert polytetrafluoretylen in situ (se materialtabellen), og lukk gjenværende lekkasje av fremre kommissur og A2-brosjyrespalten.
- Implanter en 32 mm, stiv mitralring for å stabilisere ringrommet. Sørg for at koaptasjonshøyden er 9 mm etter mitralventilrekonstruksjonen. Etter avlufting og lukking av det interatriale sulcus-snittet, fjern aortaklampen, og gjør deretter et langsgående snitt på overflaten av høyre atrium.
- Få tilgang til venstre atrium gjennom interatrialsporet under operasjonen. Utvid mitral isthmus lesjonen til bakre mitral annulus for venstre atrial lesjonssett og ablate koronar sinus i endokardiet og epikardiet med en bipolar radiofrekvenspenn.
- Utfør tricuspid annuloplastikk med en 30 mm tricuspidring eller med et 28 mm bånd, implanter dem på en "opp-ned" og spesielt "speilbildeinversjon" -måte ved hjelp av 2-0 polyesteravbrutte suturer (figur 6). Fjern holderen før fiksering av annuloplastikkringen.
MERK: Tricuspid annuloplastikk ble utført hos de to foregående pasientene, mens båndet ble brukt i det tredje tilfellet. - Sørg for at sinusrytmen gjenopprettes hos alle pasienter uten atrioventrikulær blokk før kardiopulmonal bypassavvenning. Fiks midlertidige epikardiale pacing ledninger etter hjerteoperasjonen.
2. Postoperativ styring og oppfølging
- Overvåk alle pasienter ved kontinuerlige EKG-registreringer under sykehusinnleggelse for å sikre at det ikke oppstår tidlig atrieflimmer.
- Administrer antiarytmiske legemidler (AAD) oralt, med 200 mg / dag amiodaron rutinemessig, i de første 3-6 månedene for å forhindre tilbakefall av AF.
- Administrer warfarin til oral antikoagulasjon og test protrombintid (PT) regelmessig.
- Utfør brystroentgenogram, TTE, EKG og 24 h Holter før utslipp.
- Etter utskrivning fra sykehuset, følg alle pasienter med klinisk undersøkelse, PT-test, TTE, EKG og 24 timer Holter ved 3, 6, 12, 18, 24, 36 og 48 måneder etter operasjonen.
MERK: Den tredje pasienten ble fulgt i løpet av en 12-måneders oppfølgingsperiode.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Kirurgisk prosedyre og tidlig postoperativ periode
En mekanisk MV-erstatning, tricuspid annuloplastikk og samtidig kryo-CMP-IV ble utført samtidig for den første pasienten. Den andre hadde gjennomgått kirurgi av mekanisk AV-erstatning, tricuspid annuloplastikk og samtidig kryo-CMP-IV. Hos den tredje pasienten ble det utført en biatrial CMP-IV-prosedyre samtidig med mitral valvuloplastikk og tricuspid annuloplastikk. Alle operasjoner var jevne, og hvert bankende hjerte gjenopprettet SR etter gjenopplivning (tabell 2).
Det postoperative forløpet var begivenhetsløst. AF kom ikke tilbake under sykehusoppholdet. Den midlertidige pacemakeren var ikke indisert da atrioventrikulært blokk ikke utviklet seg. Ingen andre komplikasjoner forekom hos noen pasienter. TTE viste ingen ventilregurgitasjon, og alle implanterte valvulære proteser fungerte bra. New York Heart Association (NYHA) klasse forbedret seg fra klasse III preoperativt til klasse II før utskrivning. Hver pasient ble utskrevet med normal SR ved EKG og 24 timer Holter på henholdsvis postoperativ dag 12 og dag 16 (tab 2).
Oppfølging
Alle pasientene ble fulgt opp i 1-4 år. Ved oppfølging 3, 6, 12, 18, 24, 36 og 48 måneder i de to første og ved 3, 6 og 12 måneders oppfølging hos tredje pasient, ble opprettholdelse av SR og atriekontraktilitet demonstrert ved 24 timer Holter og TTE. Alle hjertefunksjonelle kapasiteter ble forbedret til NYHA klasse I innen 3 måneder etter operasjonen (tabell 2). Til dags dato har alle pasienter en forbedret livskvalitet, og ingen hjertesvikt, iskemisk eller hemorragisk slag eller andre postoperative komplikasjoner oppstod hos noen pasient ved siste oppfølgingsbesøk.
Elektronmikroskopi
Vevsnekrose ble observert ved elektronmikroskopi i endokardiets fulle tykkelse og nesten fulltykkelses muskulære fra kryoablert venstre atrium. Imidlertid ble bare ødem og degenerasjon observert i epikardiet og nærliggende muskuløs. Kontrollprøven fra venstre atrievev viste eumorfisme i elektronmikroskopi-normal cellemorfologi (figur 7).
Figur 1: Brystroentgenogram av dekstrokardien. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: Koronar sinuslesjon i speilbildet dekstrokardi. Iskulen ble dannet ved hjelp av kryoablasjon epikardialt. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Cryo-CMP-IV-lesjon satt i speilbildet dekstrokardi . (A) Venstre atriell lesjon sett. Mitral isthmus cryolesion var rettet mot klokken 8 posisjonen til mitral annulus endokardialt. Den hvite flekken representerer iskulen. (B) Høyre atriell lesjon satt. Tricuspid isthmus cryolesion var rettet mot klokken 10 posisjonen til tricuspid annulus endokardialt. Forkortelse: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV prosedyre. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 4: Høyre atriekryoablasjon i speilbildet dekstrokardi. Tricuspid isthmus cryolesion var rettet mot klokken 10 posisjonen til tricuspid annulus endokardialt. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 5: 3D-printet hjertemodell. (A) Preprinting 3D-modell digital fil innebygd med utpekte ablasjonslinjer. (B) Visning av den 3D-printede modellen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 6: Tricuspid annuloplastikk i speilbildet dextrocardia. Trikuspidalringen ble implantert på en opp-ned og speilbilde-inversjonsmåte ved avbrutte suturer. Holderen ble fjernet før implantasjon av annuloplastikkringen. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 7: Elektronmikrografi av kryoablert venstre atrium. (A, B) Myonecrosis støter til endometrium fra henholdsvis kvinnelige og mannlige pasienter. (C, D) Myodegenerasjon nær epikardiet fra henholdsvis kvinne og mann. Skalastenger = 5 μm (A, B), 10 μm for C, 20 μm for D. Vennligst klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
| Pasient 1 | Pasient 2 | Pasient 3 | |
| Sex | Kvinnelig | Mannlig | Mannlig |
| Alder (år) | 48 | 55 | 39 |
| NYHA klasse | III | III | II |
| Anamnese | Nei | Slag | Nei |
| AF mønster | Langvarig, vedvarende | Langvarig, vedvarende | Paroksysmal |
| AF varighet (år) | 5 | 3 | 2 |
| TTE | Speilbilde dextrocardia | Speilbilde dextrocardia | Speilbilde dextrocardia |
| Venstre atriediameter* (mm) | 53/84 | 45/69 | 58 |
| Venstre ventrikkeldiameter (mm) | 67 | 61 | 54 |
| Ejeksjonsfraksjon (%) | 46 | 49 | 68 |
| Mitral oppstøt | Moderat til alvorlig | Nei | Moderat |
| Aortaregurgitasjon | Nei | Moderat | Nei |
| Tricuspid oppgulp | Litt | Mild til moderat | Litt |
| CT | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis | Situs inversus totalis |
| * Venstre atriediameter er demonstrert som antero-bakre / venstre-høyre diameter. | |||
Tabell 1: Pasientens preoperative egenskaper. Forkortelser: NYHA = New York Heart Association; CT = computertomografi; AF = atrieflimmer.
| Pasient 1 | Pasient 2 | Pasient 3 | ||
| Samtidige prosedyrer | Utskifting av mitralventil | Utskifting av aortaklaff | Mitral valvuloplastikk | |
| Tricuspid annuloplastikk | Tricuspid annuloplastikk | Tricuspid annuloplastikk | ||
| Kryssklemmetid for aorta (min) | 95 | 92 | 140 | |
| Kardiopulmonal bypass-tid (min.) | 155 | 147 | 203 | |
| NYHA klasse før utskrivning | II | II | II | |
| NYHA-klasse ved 3, 6 og 12 måneders oppfølging | Jeg | Jeg | Jeg | |
| NYHA-klasse ved 18, 24 og 36 måneders oppfølging | Jeg | Jeg | - | |
| Tidlig AF gjentakelse | Nei | Nei | Nei | |
| Komplikasjoner | Nei | Nei | Nei | |
| Midlertidig pacemaker | Nei | Nei | Nei | |
| TTE | ||||
| Venstre atriediameter* (mm) | 37/63 | 43/55 | 36 | |
| Venstre ventrikkeldiameter (mm) | 55 | 53 | 51 | |
| Ejeksjonsfraksjon (%) | 53 | 68 | 68 | |
| Valvulær protesefunksjon | Normal | Normal | - | |
| Mitral oppstøt | - | - | Nei | |
| Tricuspid oppgulp | Nei | Nei | Nei | |
| Sinus rytme restaurering | ||||
| 3 måneders oppfølging | Ja | Ja | Ja | |
| 6 måneders oppfølging | Ja | Ja | Ja | |
| 12 måneders oppfølging | Ja | Ja | Ja | |
| 18 måneders oppfølging | Ja | Ja | - | |
| 24 måneders oppfølging | Ja | Ja | - | |
| 36 måneders oppfølging | Ja | Ja | - | |
| * Venstre atriediameter er demonstrert som antero-bakre / venstre-høyre diameter. | ||||
Tabell 2: Operative og postoperative egenskaper av kryo-CMP-IV. Forkortelse: Cryo-CMP-IV = cryo-Cox-Maze IV prosedyre; AF = atrieflimmer; NYHA = New York Heart Association; TTE = transtorakal ekkokardiografi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Dekstrokardi er en gruppe sjeldne hjertefeil der hjertet ligger på høyre side av brysthulen i stedet for på venstre side. En tredjedel av alle dekstrokarditilfeller er speilbildetilfeller, noe som betyr at orienteringen av hjertekamrene er et speilbilde til levokardi (normalt plassert hjerte)12. Det er anslått at situs inversus dextrocardia assosiert med situs inversus totalis forekommer med en forekomst på mye mindre enn 1 av 10.000-50.000 fødsler 1,2. Det var vanskelig for de tre pasientene i denne studien å eksponere og nå de intrakardiale strukturene med situs inversus dekstrokardi og situs inversus. Malposisjonen gjorde det umulig å utføre det klassiske atriotomi-snittet til høyre. Den beste metoden for intrakardiekirurgi var derfor via venstresidig atriotomi av en operatør som sto til venstre, noe som er motsatt av normalsituasjonen.
AF er den vanligste hjertearytmien relatert til systemisk eller pulmonal tromboembolisme og er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet3. CMP har vist seg å være den mest effektive terapeutiske metoden i SR restaurering og vedlikehold13,14. I løpet av et tiår med evolusjon ble den moderne oppfatningen av Maze-prosedyren omdefinert av Damiano, med den nye, tilrettelagte iterasjonen betegnet som Cox-Maze IV-prosedyren (CMP-IV)15. En prospektiv studie utført over et tiår viste at CMP-IV ga gode resultater og kan oppnå høye suksessrater i behandlingen av AF, med 90-93% frihet fra AF og 82-84% frihet fra AF av AADs16. CMP-IV regnes som gullstandarden for kirurgisk behandling av AF17. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for kirurgisk behandling av AF anbefaler CMP-IV med radiofrekvens (RF) og kryotermisk energi ved samtidig hjerteklaffoperasjoner for å gjenopprette SR18. Den optimale ordningen for ablative energikilder som brukes for CMP-IV er enten kryotermi alene eller kombinert bipolar RF og cryothermia18,19,20.
Kryoablasjon kan brukes ved siden av koronararterier og ventilvev uten å forårsake skade, opprettholde den strukturelle integriteten til atrievevet og etterlate en jevn endokardial overflate21. Videre tillater kryoablasjon fullføring av fulle LA-lesjonssett via bare en venstre atriotomi, noe som forenkler driftstrinnene sammenlignet med bipolar RF-ablasjon. Sammen med sikkerheten og de ovennevnte funksjonene som bidrar til å erstatte bipolar RF med kryoablasjon, letter kryoablasjon etablering av biatrial lesjonssett av CMP-IV22,23,24. En nylig studie av Ad og kolleger viste at cryo-CMP oppnådde en høy suksessrate med 93% SR restaurering og 85% SR off-AADs ved 2 år etter operasjon25.
I 2013 introduserte vårt kardiovaskulære kirurgisenter kryo-CMP-IV i Kina og har samlet den største serien på 161 tilfeller til dags dato. Liu og kolleger gjennomførte en retrospektiv studie på de første 62 tilfellene, som inkluderte mange pasienter assosiert med gigantisk LA, og mange gjennomgikk en annen operasjon. Studien resulterte i en vellykket restaureringsrate på 83,3% av SR off-AADs ved 18-måneders oppfølging26. Nylig nådde senteret et høyt årlig volum av CMP på ca. 400 pasienter per år, med en tilfredsstillende rate på 89,58% frihet fra AF ved 2 år etter operasjon27.
I denne studien ble alle pasienter diagnostisert som speilbilde dextrokardi, noe som betyr at anatomien til alle intrakardiale og ekstrakardiale strukturer er speilbildet versus normalt, for eksempel fordelingen av koronararterien, plasseringen av ledningssystemet og geometrien til hjertevalvulær struktur. Den anatomiske malposisjonen av situs inversus dextrocardia påvirket alle tekniske aspekter ved den kirurgiske prosedyren i den intrakardiale operasjonen. Det gjorde det upraktisk å utføre tricuspid annuloplastikk og utfordrende å etablere det sofistikerte lesjonssettet til CMP-IV. Etter omfattende preoperativ evaluering og diskusjon valgte vi kryotermisk energi for å generere biatriallesjonene av CMP-IV for de to første tilfellene, da det var en energikilde som var i stand til å produsere pålitelige transmurale lesjoner på en tryggere og mer praktisk måte.
For å forstå den anatomiske strukturen nøyaktig og veilede kirurgiske ablasjoner i det tredje tilfellet, ble det imidlertid laget en 3D-utskrift hjertemodell for dynamisk visning av det romlige forholdet mellom de spesifikke ablasjonslinjene og de viktigste anatomiske referansene, som koronar sinus, mitral isthmus, posterior mitral annulus og høyre koronararterie. I tillegg ga øvingsprosessen et intuitivt perspektiv på gjennomførbare ablasjonsstrategier, inkludert posisjon, retning og lengde for hver klemming, for å sikre kontinuerlige lesjonssett og unngå potensiell skade på de omkringliggende strukturene.
Vi markerte koronar sinus ved epikardial kryoablasjon under LA-lesjonen satt i de to første tilfellene. For å beskytte circumflex koronararterien, er mitral isthmus lesjonen vanligvis ved siden av P3-cusp av den bakre brosjyren til MV, ca. klokken 4 på mitral ringrommet hos de fleste pasienter21,28. Når det gjaldt speilbildet dextrokardi, fortrengte vi mitral isthmus-lesjonen på en speilbildeinversjonsmåte til klokken 8 på mitral ringrommet for hvert tilfelle i denne studien (figur 3A). På samme måte ble tricuspid isthmus-lesjonen forskjøvet fra klokken 2 til klokken 10 på tricuspid annulus i disse dextrocardia-tilfellene (figur 3B).
I samsvar med andres erfaringer hadde vi lært at integritet, kontinuitet og transmuralitet av CMP-IV er avgjørende for vellykket kryoablasjon av AF29. I disse sjeldne tilfellene opererte vi på en speilbildeinversjonsmåte for å integrere biatriallesjonene av CMP-IV og utelukkelse av LAA. For å garantere de kontinuerlige lesjonene er det viktig å strekke atriumet for å flate atriumfoldene, slik at kryoproben kan feste seg tett til atriumveggen under ablasjon. Transmural ablasjon ble gjort ved -60 °C i 2 minutter (avkjølt av lystgass) for hver kryolesion.
I tillegg viste elektronmikroskopi nesten fulltykkelsesvev, bortsett fra nekrose av epikardiet i det kryoablerte venstre atriumet. Cox og kolleger proklamerte at transmurale lesjoner sikres med cryothermy ved -60 ° C i 2 minutter på et arrestert hjerte, mens epikardial cryothermy på et bankende hjerte ikke garanterer en transmural lesjon30. Vår erfaring er i samsvar med Ad og andre at det er viktig å gi spesiell oppmerksomhet for å holde et endokardialt, blodløst, kirurgisk felt under kryoablasjon for bedre effekt29, spesielt i RA-ablasjonen mens hjertet slår. Den største ulempen ved å bruke kryotermisk energi til å ablate er imidlertid fortsatt at det ikke er noen kvalitativ metode for å oppdage med sikkerhet om en gitt lesjon er transmural samtidig under kryoablasjonsprosedyren.
Erfaring tilsier at kirurgen rett og slett måtte se på kryolesionen for å se når den har blitt transmural på tidspunktet for kryoablasjon16,30. Under kryoablasjonen av de to første tilfellene ventet vi derfor til hele ønsket lesjon var frosset transmuralt ved -60 °C og telte deretter 2 min ved klokken. Imidlertid kan den ufullstendige eller ikke-fulltykkelses transmurale atrienekrosen i denne studien skyldes kryoablasjon LA-epikardiet som umiddelbart møter isvannet i perikardialhulen under mild hypoterm CPB. Kjøleeffekten av isvannet kan begrense dannelsen av epikardial kryolesion. Derfor vil drenering av isvannet under LA-kryoablasjon være nyttig for å oppnå transmural nekrose. Samlet sett muliggjør kryoablasjon en mer praktisk oppnåelse av et komplett CMP-IV-lesjonssett, og det var effektivt å eliminere atrieflimmer i disse rapporterte tilfellene av situs inversus dekstrokardi.
De intraoperative funnene hos de to første pasientene viste at reparasjon av MV og AV var vanskelig og umulig på grunn av koralfusjon og fortykkede brosjyrer; derfor ble proteseventilutskiftningsoperasjoner utført. Vi avgrenset også en optimal metode for tricuspid annuloplastikk i denne studien. Sovering-ringen, designet asymmetrisk i henhold til tricuspid-trekk, ble plassert utførlig på en speilbildeinversjonsmåte i samsvar med tricuspidventilanatomi i hver situs inversus dextrocardia (figur 5). Det må tas hensyn til å fjerne holderen før annuloplastikkringen festes. Den intraoperative regurgitasjonsvanntesten viste god koaptasjon av tricuspidbladene uten lekkasje. TTE viste ingen tricuspid regurgitasjon før utskrivning og ved midtveisoppfølging.
Avslutningsvis rapporterte vi tre tilfeller av pasienter med situs inversus dekstrokardi. CMP-IV syntes å være effektiv i å eliminere AF og bevare atriell funksjon i disse tilfellene. CMP-IV ble utført samtidig med valvulær kirurgi, sikkert og effektivt. Videre hjelper den 3D-printede hjertemodellen med å simulere og modifisere CMP-IV-prosedyren, spesielt hos pasienter med sjeldne misdannelser, og støtter preoperativ planlegging og trening for kirurgisk ablasjon av AF.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ingen interessekonflikter å opplyse om.
Acknowledgments
Vi takker pasientene for at de deltok i denne studien. Vi er også takknemlige for Biomedicine Electron Microscopy Laboratory of Basic Medical Science School of Central South University, spesielt til Xiaoying Wu og Jin Li for teknisk støtte. Dette arbeidet ble støttet av National Key Research and Development Program (nr. 2018YFC1311204).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| CryoICE | AtriCure, Cincinnati, Ohio | CRYO2 | Cryoablation in case 1 and case 2 was performed exclusively using it with a flexible 10cm in length metal cryoprobe. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical MV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 709291 / MHV 500DM27 STD MITRAL | A 27-mm MV was adopted in case 1. |
| Medtronic Open Pivot Standard mechanical AV | Medtronic, Minneapolis, Minn | 646871 / MHV 500FA23 STD AORTIC | A 23-mm AV was adopted in case 2. |
| bipolar radiofrequency pen | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| bipolar radiofrequency clamps | AtriCure Inc., Cincinnati, OH | Maze-IV in case 3 | |
| Goretex | W.L. Gore & Associates, Inc., Elkton, Maryland | A surgical suture made of polytetrafluoroethylene. | |
| rigid mitral ring | Kingstron Bio, Suzhou, China | Element Force ARM32 | A 32 mm ring was adopted in case 3. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBG0730 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 1. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SQB0240 / SB30T | A 30 mm ring was adopted in case 2. |
| Tricuspid Sovering Band | Sorin Group Italia S.r.l., VC, Italy | SBF0930 / SB28T | A 28 mm band was adopted in case 3. |
References
- Rao, P. S. Dextrocardia: systematic approach to differential diagnosis. American Heart Journal. 102 (3), Pt 1 389-403 (1981).
- Garg, N., Agarwal, B. L., Modi, N., Radhakrishnan, S., Sinha, N. Dextrocardia: an analysis of cardiac structures in 125 patients. International Journal of Cardiology. 88 (2-3), 143-155 (2003).
- Prystowsky, E. N., Padanilam, B. J., Fogel, R. I.
- Okamura, H., Yamaguchi, A., Adachi, K., Adachi, H. Mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. The Journal of Heart Valve Disease. 19 (6), 794-796 (2010).
- Sahin, M. A., Guler, A., Kaya, E. Mitral valve replacement in a patient with situs inversus and dextrocardia. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 59 (5), 305-306 (2011).
- Uchimuro, T., Fukui, T., Matsuyama, S., Tabata, M., Takanashi, S. Mitral valve replacement in dextrocardia and situs inversus. Kyobu Geka. 65 (10), 858-861 (2012).
- Atsumi, Y., Tokunaga, S., Yasuda, S., Fushimi, K., Masuda, M. Mitral valve surgery in a patient with dextrocardia and 180 degrees counter-clockwise rotated heart due to congenital agenesis of the right lung. Journal of Cardiac Surgery. 28 (6), 635-637 (2013).
- Kikon, M., Kazmi, A., Gupta, A., Grover, V. Left-sided approach for mitral valve replacement in a case of dextrocardia with situs solitus. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 17 (5), 900-902 (2013).
- Khan, J. F., Khan, I., Khan, K. Mitral valve replacement with preservation of subvalvular apparatus in a patient with familial dextrocardia and situs solitus. Journal of the College of Physicians and Surgeons-Pakistan. 24, Suppl 3 161-162 (2014).
- Gillinov, A. M., Blackstone, E. H., McCarthy, P. M. Atrial fibrillation: current surgical options and their assessment. The Annals of Thoracic Surgery. 74 (6), 2210-2217 (2002).
- Song, L., et al. Case report: the Cox-Maze IV procedure in the mirror: the use of three-dimensional printing for pre-operative planning in a patient with situs inversus dextrocardia. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 8, 722413 (2021).
- Lev, M., Liberthson, R. R., Eckner, F. A., Arcilla, R. A. Pathologic anatomy of dextrocardia and its clinical implications. Circulation. 37 (6), 979-999 (1968).
- Cox, J. L.
- Prasad, S. M., et al. The Cox maze III procedure for atrial fibrillation: long-term efficacy in patients undergoing lone versus concomitant procedures. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 126 (6), 1822-1827 (2003).
- Gaynor, S. L., et al. A prospective, single-center clinical trial of a modified Cox maze procedure with bipolar radiofrequency ablation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 128 (4), 535-542 (2004).
- Weimar, T., et al. The cox-maze procedure for lone atrial fibrillation: a single-center experience over 2 decades. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 5 (1), 8-14 (2012).
- Ruaengsri, C., et al. The Cox-maze IV procedure in its second decade: still the gold standard. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 53, Suppl 1 19-25 (2018).
- Badhwar, V., et al. The Society of Thoracic Surgeons 2017 Clinical Practice Guidelines for the surgical treatment of atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 329-341 (2017).
- Ad, N., Holmes, S. D. Prediction of sinus rhythm in patients undergoing concomitant Cox maze procedure through a median sternotomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 148 (3), 881-886 (2014).
- Damiano, R. J., Voeller, R. K.
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Surgical ablation for atrial fibrillation: techniques, indications, and results. Current Opinion in Cardiology. 30 (1), 58-64 (2015).
- Gammie, J. S., et al. A multi-institutional experience with the CryoMaze procedure. The Annals of Thoracic Surgery. 80 (3), 876-880 (2005).
- Gaita, F., et al. Linear cryoablation of the left atrium versus pulmonary vein cryoisolation in patients with permanent atrial fibrillation and valvular heart disease: correlation of electroanatomic mapping and long-term clinical results. Circulation. 111 (2), 136-142 (2005).
- Ad, N., Henry, L., Hunt, S. The concomitant cryosurgical Cox-Maze procedure using Argon based cryoprobes: 12 month results. The Journal of Cardiovascular Surgery. 52 (4), 593 (2011).
- Ad, N., Holmes, S. D., Friehling, T. Minimally invasive stand-alone Cox Maze procedure for persistent and long-standing persistent atrial fibrillation: perioperative safety and 5-year outcomes. Circulation Arrhythmia and Electrophysiology. 10 (11), 005352 (2017).
- Song, L., et al. Cryomaze ablation procedure for atrial fibrillation concomitant with valve surgery. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 24 (5), 369-373 (2017).
- Liu, Y. H., et al. Research on the efficacy and safety of surgical management of atrial fibrillation with two paths of radio-frequency ablation. Chinese Journal of Clinical Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33 (2), 105-106 (2017).
- Lawrance, C. P., Henn, M. C., Damiano, R. J. Concomitant Cox-Maze IV techniques during mitral valve surgery. Annals of Cardiothoracic Surgery. 4 (5), 483-486 (2015).
- Ad, N., et al. Expert consensus guidelines: Examining surgical ablation for atrial fibrillation. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 153 (6), 1330-1354 (2017).
- Cox, J. L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 122 (2), 212-215 (2001).
