Artigo de método

Denervação microcirúrgica assistida por Doppler microvascular do cordão espermático no tratamento da orquialgia crônica

DOI:

10.3791/63780

⸱

25 de maio de 2022

 ,  ,  ,  , 
1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

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Aqui, apresentamos um protocolo para tratar a orquialgia crônica por denervação microcirúrgica do cordão espermático. Combinado com o uso de um doppler microvascular, os procedimentos podem ser mais facilmente implementados.

Resumo

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A orquialgia crônica é uma doença comum no departamento de urologia e andrologia. A etiologia é complexa e o tratamento é difícil. Em casos graves, a orquiectomia é até necessária. Nos últimos anos, a denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é um método cirúrgico minimamente invasivo e eficaz para o tratamento da orquialgia crônica. Sua maior vantagem é preservar o testículo e o epidídimo, evitando a possível ressecção do órgão. A chave da operação é dissecar todos os tecidos fibrosos do cordão espermático, protegendo as artérias (especialmente as artérias testiculares) e vários vasos linfáticos. Combinado com o uso de doppler microvascular na operação, ao separar a estrutura do cordão espermático ao microscópio, as artérias testiculares podem ser protegidas de forma objetiva e precisa (o som do "apito" do pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial), enquanto a lesão arterial e a ligadura venosa perdida podem ser evitadas. O suprimento sanguíneo pós-operatório do testículo também é protegido ao máximo. Ao mesmo tempo, podemos ser mais destemidos para cortar o músculo cremaster, tecidos gordurosos e conjuntivos ao redor dos vasos sanguíneos do cordão espermático e ducto deferente após as artérias e vasos linfáticos serem protegidos com precisão ao microscópio, finalmente alcançar o cordão espermático completamente "esqueletizado" (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia). Assim, podemos garantir melhor o efeito curativo clínico (denervação completa), evitar complicações graves (atrofia testicular) e obter melhores resultados cirúrgicos.

Introdução

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A orquialgia crônica é uma doença comum, responsável por cerca de 2,5% a 4,8% de todas as visitas à clínica de urologia1, que foi definida como mais de 3 meses de dor escrotal unilateral ou bilateral interferindo na vida diária que acaba levando à busca de tratamento 2,3. A etiologia é complexa e até 50% dos pacientes não têm etiologia óbvia4. O mecanismo exato ainda não está claro. A degeneração walleriana em nervos periféricos tem se mostrado uma causa potencial de dor crônica 5,6.

A denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é um tratamento eficaz para pacientes com orquialgia crônica após o fracasso dos tratamentos conservadores, especialmente para pacientes com resposta positiva ao bloqueio do cordão espermático (definido como maior ou igual a 50% de redução temporária da dor com base na EVA)7,8. A chave para a operação é dissecar e ligar todas as estruturas do cordão espermático, exceto as artérias testiculares, alguns vasos linfáticos e o ducto deferente9. Às vezes, é difícil dividir as pequenas artérias testiculares e as veias espermáticas internas. Leva um pouco mais de tempo para dissecar cuidadosamente as artérias e preservá-las.

Combinamos rotineiramente o uso de doppler microvascular durante o MDSC para evitar lesão arterial e ligadura venosa perdida. Um som de "apito" de pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial enquanto não há som nas veias. Assim, a dificuldade da cirurgia pode ser reduzida e os resultados do tratamento podem ser melhorados.

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Protocolo

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O protocolo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque, e o protocolo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen. Pacientes com orquialgia crônica que falharam no tratamento conservador foram admitidos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Instrumentos de operação

  1. Garantir a disponibilidade do microscópio cirúrgico e do doppler microvascular.

2. Preparação para a operação

  1. Limpe e raspe a pele e o escroto inguinal/subinguinal antes da cirurgia.
    NOTA: Antes da cirurgia, o local da cirurgia não precisa ser esterilizado. Como procedimento de rotina, o sabão é usado para limpar a pele inguinal/subinguinal e o escroto e, em seguida, uma navalha é usada para depilar a área.
  2. Deixe o paciente deitar na mesa de operação em decúbito dorsal após a anestesia combinada raqui-peridural.
    NOTA: O anestesista realiza a anestesia. Os agentes anestésicos são principalmente rotineiros, embora às vezes personalizados. A escolha e a dose do agente anestésico utilizado são feitas pelo anestesista.

3. Procedimento

  1. Exponha e retire o cordão espermático da incisão.
    1. Realize uma incisão oblíqua da pele de 2 cm abaixo do anel inguinal externo com um bisturi circular.
    2. Em seguida, disseque o cordão espermático e entregue-o através da incisão com a ajuda de uma pinça de apêndice (ver Figura 1).
  2. Varicocelectomia microcirúrgica
    1. Traga um microscópio cirúrgico para o campo cirúrgico e examine o cabo com ampliação de potência de 8 a 12x.
    2. Use uma faca elétrica para cortar a fáscia externa e as fibras cremastéricas cerca de 1 cm. Separe sem rodeios a fáscia espermática interna com suas estruturas do ducto deferente e seus vasos por um laço. Ligue os vasos espermáticos externos com suturas de seda 4-0.
    3. Goteje solução de lidocaína a 1% no cordão espermático. Use um detector de fluxo Doppler vascular intraoperatório (ver Figura 2) para localizar as artérias espermáticas internas (o som do "apito" do pulso pode ser ouvido quando o doppler microvascular sonda a superfície arterial enquanto não há som nas veias).
    4. Ligue duplamente todas as veias espermáticas internas com laços de seda 4-0 e divida-os. Separe e preserve com precisão todas as artérias e vasos linfáticos identificados por alças (ver Figura 3). Use o doppler microvascular para distinguir artérias de veias quando necessário.
  3. Denervação microcirúrgica (ver Figura 4)
    1. Em seguida, divida cuidadosamente o músculo cremastórico anterior. Corte completamente os tecidos adiposos e conjuntivos que envolvem os vasos sanguíneos do cordão umbilical espermático e o ducto deferente com uma faca elétrica. Identificar e preservar o ducto deferente e seus vasos associados.
    2. Ligue e divida as veias vassalas ligadas ao ducto deferente quando os vasos aumentam. Divida as fibras cremastóricas posteriores e os componentes de gordura.
  4. Conclua a operação
    1. Esqueletizar (apenas as artérias testiculares, vasos linfáticos e ducto deferente permaneceram após a cirurgia) o cordão espermático completamente. Use o doppler microvascular para examinar as artérias testiculares novamente (ver Figura 5).
    2. Em seguida, coloque manualmente o cabo de volta na incisão. Suturar o tecido profundo e a pele.

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Resultados

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No total, 26 pacientes com orquialgia crônica foram admitidos na Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen, Guangzhou, China, entre março de 2011 e junho de 2021 (Tabela 1). A média de idade dos pacientes foi de 39,9 ± 13,4 anos. Dentro desse grupo, 23 homens foram submetidos a MDSC unilateral e três homens foram submetidos a MDSC bilateral sucessivamente. Antes do MDSC, todos os pacientes foram submetidos ao bloqueio do cordão espermático e tiveram uma resposta positiva. A mi...

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Discussão

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A denervação microcirúrgica do cordão espermático (MDSC) é uma opção cirúrgica minimamente invasiva para o tratamento da orquialgia crônica após o insucesso dos tratamentos conservadores 7,8. Redução ou eliminação significativa da dor é relatada em vários estudos; A taxa de alívio da dor é de cerca de 80%4,10,11. Antes do MDSC, recomenda...

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Divulgações

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Os autores não têm nada a divulgar.

Agradecimentos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Este estudo foi apoiado pelo Programa de Treinamento em Pesquisa Clínica, a Divisão Leste do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen (No.2019002, No.2019008).

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Microscópio cirúrgicoLeicaModelo M520 MC-1Leica microscópio operacional
pinça de agulhaCheng-He, NingBoHC-A006instrumento de microcirurgia
Micro tesouraCheng-He, NingBoHC-A008instrumento de microcirurgia
Pinças microscópicasCheng-He, NingBoHC-A002instrumento
de microcirurgiaDoppler microvascularVTIVTI 20 MHzdetector de fluxo Doppler vascular intraoperatório
Micro

Referências

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  1. Sigalos, J. T., Pastuszak, A. W. Chronic orchialgia: epidemiology, diagnosis and evaluation. Translational Andrology and Urology. 6, 37-43 (2017).
  2. Davis, B. E., Noble, M. J., Weigel, J. W., Foret, J. D., Mebust, W. K. Analysis and management of chronic testicular pain. Journal of Urology. 143 (5), 936-939 (1990).
  3. Polackwich, A. S., et al. Development of a clinically relevant symptom index to assess patients with chronic orchialgia/chronic scrotal content pain. Translational Andrology and Urology. 7, Suppl 2 163-168 (2018).
  4. Larsen, S. M., Benson, J. S., Levine, L. A. Microdenervation of the spermatic cord for chronic scrotal content pain: Single institution review analyzing success rate after prior attempts at surgical correction. Journal of Urology. 189 (2), 554-558 (2013).
  5. Parekattil, S. J., et al. Trifecta nerve complex: potential anatomic basis for microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia. Journal of Urology. 190 (1), 265-270 (2013).
  6. Ko, M. H., Hsieh, Y. L., Hsieh, S. T., Tseng, T. J. Nerve demyelination increases metabotropic glutamate receptor subtype 5 expression in peripheral painful mononeuropathy. International Journal of Molecular Sciences. 16 (3), 4642-4665 (2015).
  7. Levine, L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options. Therapeutic Advances in Urology. 2 (5-6), 209-214 (2010).
  8. Parekattil, S. J., Gudeloglu, A. Robotic assisted andrological surgery. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 67-74 (2013).
  9. Tu, X. A., et al. Microsurgical denervation of the spermatic cord for treatment of idiopathic chronic orchialgia. Chinese Medical Journal (English). 125 (15), 2784-2786 (2012).
  10. Calixte, N., et al. Targeted robotic assisted microsurgical denervation of the spermatic cord for the treatment of chronic orchialgia or groin pain: A single center, large series review. Journal of Urology. 199 (4), 1015-1022 (2018).
  11. Parekattil, S. J. Targeted microsurgical denervation of the spermatic cord for chronic orchialgia: the current standard of care. Current Urology Reports. 21 (11), 47(2020).
  12. Benson, J. S., Abern, M. R., Larsen, S., Levine, L. A. Does a positive response to spermatic cord block predict response to microdenervation of the spermatic cord for chronic scrotal content pain. Journal of Sexual Medicine. 10 (3), 876-882 (2013).
  13. Oh, P. J., Bajic, P., Lundy, S. D., Ziegelmann, M., Levine, L. A. Chronic scrotal content pain: a review of the literature and management schemes. Current Urology Reports. 22 (2), 12(2021).
  14. Rönkä, K., Vironen, J., Kokki, H., Liukkonen, T., Paajanen, H. Role of orchiectomy in severe testicular pain after inguinal hernia surgery: audit of the Finnish Patient Insurance Centre. Hernia. 19 (1), 53-59 (2015).
  15. Parekattil, S. J., Ergun, O., Gudeloglu, A. Management of chronic orchialgia: Challenges and solutions - The current standard of care. Research and Reports in Urology. 12, 199-210 (2020).

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