Summary
Ein zuverlässiger nichtinvasiver Ansatz zur funktionellen Beurteilung des Spenderherzens während der normothermischen ex situ Herzperfusion (NESP) fehlt. Wir beschreiben hierin ein Protokoll zur ex-situ-Beurteilung der Myokardleistung unter Verwendung der epikardialen Echokardiographie und Leitfähigkeitskathetermethode.
Abstract
Die Herztransplantation bleibt die Goldstandardbehandlung für fortgeschrittene Herzinsuffizienz. Der aktuelle kritische Organmangel hat jedoch dazu geführt, dass eine wachsende Zahl von Spenderherzen mit erweiterten Kriterien zugewiesen wird. Diese marginalen Transplantate sind mit einem hohen Risiko für primäres Transplantatversagen verbunden und können vor der Transplantation von einer Ex-situ-Perfusion profitieren. Diese Technologie ermöglicht eine erweiterte Organkonservierung durch warme, sauerstoffhaltige Blutperfusion mit kontinuierlicher Stoffwechselüberwachung. Das einzige NESP-Gerät, das derzeit für die klinische Praxis verfügbar ist, durchblutet das Organ in einem unbelasteten, nicht funktionierenden Zustand, was eine funktionelle Beurteilung des schlagenden Herzens nicht zulässt. Wir haben daher eine originelle Plattform von NESP im Arbeitsmodus mit Anpassung der linksventrikulären Vor- und Nachlast entwickelt. Dieses Protokoll wurde bei Schweineherzen angewendet. Die Ex-situ-Funktionsbeurteilung des Herzens wurde mit intrakardialer Leitfähigkeitskatheterisierung und Oberflächenechokardiographie erreicht. Zusammen mit einer Beschreibung des experimentellen Protokolls berichten wir hierin über die wichtigsten Ergebnisse sowie Perlen und Fallstricke, die mit dem Erwerb von Druck-Volumen-Schleifen und Myokardleistung während NESP verbunden sind. Korrelationen zwischen hämodynamischen Befunden und Ultraschallvariablen sind insbesondere für die weitere Rehabilitation von Spenderherzen vor der Transplantation von großem Interesse. Dieses Protokoll zielt darauf ab, die Beurteilung von Spenderherzen zu verbessern, um sowohl den Spenderpool zu vergrößern als auch die Häufigkeit von primärem Transplantatversagen zu reduzieren.
Introduction
Die Herztransplantation ist die Goldstandardbehandlung für fortgeschrittene Herzinsuffizienz, wird jedoch durch den aktuellen Organmangel eingeschränkt1. Einer wachsenden Zahl von Spenderherzen mit erweiterten Kriterien (Alter >45 Jahre, kardiovaskuläre Risikofaktoren, anhaltender niedriger Fluss, akute linksventrikuläre Dysfunktion infolge eines katecholaminergen Sturms) wird ein erhöhtes Risiko für primäres Transplantatversagen zugeordnet2. Darüber hinaus können Herzen, die nach kontrolliertem Kreislauftod (DCD) gespendet wurden, mit einer Myokardverletzung infolge einer anhaltenden warmen Ischämie auftreten3. Daher ist eine bessere Beurteilung dieser Spenderherzen vor der Transplantation erforderlich, insbesondere um ihre Eignung für eine Herztransplantation zu bewerten 4,5.
Normothermic ex situ perfusion (NESP) konserviert das schlagende Herz mit warmem, sauerstoffreichem Blut. Das einzige kommerziell erhältliche Gerät für NESP bewahrt das Herz in einem nicht funktionierenden Zustand (Langendorff-Modus). Dieser Ansatz wurde ursprünglich angewendet, um die Konservierung des Transplantats über die kritische 4-Stunden-Periode der kalten Ischämie hinaus zu erweitern6. Ein weiterer großer Vorteil dieser Technologie ist die kontinuierliche Beurteilung der Myokardlebensfähigkeit basierend auf der Laktatkonzentration im Perfusat6. Diese biochemische Bewertung wurde jedoch bisher nie mit den Ergebnissen nach der Transplantation korreliert. Ebenso ermöglicht der Langendorff-Modus für NESP keine hämodynamische und funktionelle Beurteilung des Herzens vor der Transplantation. Einige Autoren haben über den potenziellen Nutzen der intrakardialen Katheterisierung während der NESP berichtet, um die myokardiale Erholung nach der Transplantation vorherzusagen7.
Der vorliegende Bericht zielt darauf ab, eine reproduzierbare Methodik zur Bewertung der Spenderherzleistung während des NESP bereitzustellen. Wir modifizierten die Schaltung, um eine Perfusion im Arbeitsmodus und damit die Erfassung nichtinvasiver funktioneller Variablen mit epikardialer Echokardiographie zu ermöglichen. Der Myokardarbeitsindex, eine lastunabhängige Variable, wurde mit Druck-Dehnungsschleifen erfasst. Wir untersuchten die Zusammenhänge zwischen Myokardarbeit und hämodynamischen Variablen, die durch intrakardiale Leitfähigkeitskatheterisierung gewonnen wurden.
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Protocol
Das vorliegende Protokoll wurde von der lokalen Ethikkommission für Tierversuche und vom Institutionellen Ausschuss für Tierschutz genehmigt (APAFIS#30483-2021031811339219 v1, Ethikkommission für Tiere der Universität Paris Saclay, Frankreich). Die Tiere wurden in Übereinstimmung mit den Richtlinien für die Pflege und Verwendung von Labortieren behandelt, die vom National Institute of Health entwickelt wurden, und mit den Prinzipien der Labortierpflege, die von der National Society for Medical Research entwickelt wurden.
HINWEIS: Chirurgische Eingriffe wurden unter strenger Sterilität mit den gleichen Techniken durchgeführt, die für einen Menschen verwendet werden. Die experimentellen Verfahren umfassten große weiße Ferkel (45-60 kg) und wurden unter Vollnarkose durchgeführt.
1. Tierkonditionierungs- und Anästhesieprotokoll
- Lassen Sie die Tiere 7 Tage lang mit Kongeneren und Umweltanreicherung akklimatisieren, um das Wohlergehen der Tiere zu gewährleisten.
- Füttern Sie die Tiere nicht 12 Stunden vor ihrer Aufnahme in das Versuchsprotokoll.
- Führen Sie eine Prämedikation 30 Minuten vor dem Eingriff mit einer intramuskulären Injektion einer äquimolaren Mischung aus Tiletamin und Zolazepam (10 mg / kg) in die Nackenmuskulatur durch.
- Sobald das Tier sediert ist, führen Sie einen Katheter in die Ohrvene ein und induzieren Sie eine Vollnarkose mit einem intravenösen Bolus von Propofol (2 mg / kg) in Kombination mit der Verabreichung von Atracurium (2 mg / kg).
- Intubieren Sie das Tier mit einer 7,5 mm orotrachealen Sonde.
- Überwachen Sie das Tier mit kontinuierlichem EKG, exspiratorischem CO2 und Oximetrie.
- Halten Sie die Vollnarkose mit inhaliertem Isofluran (2%) gemischt mit 40% Sauerstoffzusatz aufrecht.
2. Hämodynamische und echokardiographische In-situ-Beurteilung des Herzens
HINWEIS: Die hämodynamische Beurteilung wird mit einem Schwanen-Ganz-Katheter durchgeführt, während die funktionelle Beurteilung des Herzens durch transthorakale Echokardiographie durchgeführt wird.
- Führen Sie perkutan eine 8 French (Fr) Scheide in den brachiozephalen venösen Stamm mit der Seldinger-Technik8 ein.
- Nachdem Sie den Katheter entlüftet und den Druck 0 eingestellt haben, führen Sie den Swan Ganz-Katheter in die 8 Fr-Hülle ein, bis ein Lungendruckprofil auf dem Überwachungsbildschirm beobachtet wird.
- Ermitteln Sie den pulmonalen arteriellen Verschlussdruck, indem Sie den Sawn-Ganz-Katheter in den Lungenkreislauf drücken, während der Ballon aufgeblasen wird.
- Beurteilen Sie das Herzzeitvolumen mit dem Thermodilutionsansatz durch Infusion von 10 ml kalter (4 °C) Kochsalzlösung in die proximale Linie des Swan Ganz-Katheters. Wiederholen Sie die Messung dreimal.
- Beurteilen Sie die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) mit der Doppeldecker-Simpson-Technik9.
- Untersuchen Sie die Aortenklappe und die Aortenwurzel, um strukturelle Störungen oder Aorteninsuffizienzen über Grad 2 zu identifizieren, die die Ex-situ-Perfusion des Herzens durch die aufsteigende Aorta beeinträchtigen könnten (Abbildung 1).
3. Beschreibung und Grundierung der normothermischen Ex-situ-Perfusionsmaschine (NESP)
HINWEIS: Ein modifiziertes NESP-Modul wird verwendet, um alternativ Langendorff-Perfusion und Arbeitsmodusperfusion durchzuführen. Verbinden Sie kurz die Aortenleitung der Schaltung über einen Y-Stecker mit einer Compliance-Kammer. Fügen Sie einen pädiatrischen Oxygenator und ein Kardiotomiereservoir (70-80 cm Höhe über dem Aortenverbinder des Moduls) hinzu, um eine Nachlast des linken Ventrikels von ca. 70 mmHg während des Arbeitsmodus bereitzustellen. Schließen Sie ein weiteres Kardiotomiereservoir (7-10 cm Höhe über dem Aortenstecker des Moduls) über einen Y-Stecker an die Hauptzulaufleitung an, um während des Arbeitsmodus eine Vorspannung des linken Atriums von ca. 10 mmHg bereitzustellen (Abbildung 2). Der Koronarfluss wird mit einem Durchflusssensor beurteilt, der mit der Lungenkanüle verbunden ist. Eine Kreiselpumpe, ein Membranoxygenator und eine Heiz-Kühler-Maschine sind an den Kreislauf angeschlossen (Abbildung 2). Lösungsbeschreibungen finden Sie in Tabelle 1.
- Grundieren Sie den Perfusionskreislauf mit der Ansauglösung (Tabelle 1).
- Stellen Sie die Pumpenleistung auf 1500 ml/min ein.
- Fügen Sie das Blut des Spenderschweins (1200-1500 ml) in den Kreislauf ein.
- Stellen Sie den Gasmischer so ein, dass ein Sauerstoffpartialdruck >250 mmHg erreicht wird.
- Schließen Sie die Wartungslösung und die Adrenalinlösung (Tabelle 1) an den Kreislauf an und stellen Sie die Anfangsleistung auf 5 ml/h bzw. 0,1 ml/h ein.
- Stellen Sie die Temperatur des Perfusats auf Raumtemperatur (RT) ein, bevor Sie das Herz in das Perfusionsmodul einsetzen.
- Schließen Sie während des Arbeitsmodus eine Spritze mit Dobutamin mit einer Konzentration von 2,5 mg / ml an (Leistung zwischen 0,04-0,12 mg / h).
4. Herzbeschaffung und Instrumentierung für die normotherme Ex-situ-Herzperfusion
- Herzbeschaffung
- Setzen Sie das Tier in Rückenlage und setzen Sie die Vollnarkose fort.
- Führen Sie eine mediane Sternotomie durch und öffnen Sie das Perikard.
- Suspendieren Sie das Perikard mit vier Stütznähten.
- Legen Sie 4-0 Polypropylennähte auf den rechten Vorhof und auf die aufsteigende Aorta, um Kanülen mit Tourniquets zu sichern.
- Nach der Heparininfusion (300 IE/kg) und der sorgfältigen Dissektion der Aortenwurzel wird eine zweistufige Venenkanüle in den rechten Vorhof zur Blutentnahme und eine Einzellumenkanüle in die aufsteigende Aorta zur Kardioplegie-Infusion eingeführt.
- Isolieren Sie die obere und die untere Hohlvene mit silastischen Tourniquets.
- Verbinden Sie die Venenkanüle mit einem Blutsammelbeutel, der 10.000 IE unfraktioniertes Heparin enthält.
- Stellen Sie den Ferkelkörper in die Trendelenburg-Position, um die Blutdrainage in den Auffangbeutel zu verbessern.
- Nachdem die Blutentnahme abgeschlossen ist, klemmen Sie die aufsteigende Aorta quer, infundieren Sie Del Nido Cardioplegie in die Aortenwurzel (Tabelle 1) und überprüfen Sie, ob die aufsteigende Aorta unter Druck steht (keine Aorteninsuffizienz).
- Entladen Sie den rechten und linken Vorhof, indem Sie die untere Hohlvene bzw. die rechte Lungenvene öffnen, während die obere Hohlvene durch ein Tourniquet geklemmt wird.
- Sobald die Cardioplegie-Infusion abgeschlossen ist, ligieren Sie die linke Hemiazygosvene mit zwei Stichen aus 4-0 Polypropylen.
- Fahren Sie mit der Herzbeschaffung fort und halten Sie 2 cm des Lungenstamms zusammen mit der linken Vorhof-Hinterwand.
- Stellen Sie sicher, dass kein offenes Foramen ovale vorhanden ist, indem Sie das Vorhofseptum untersuchen und es gegebenenfalls mit 4-0-Polypropylennähten schließen.
- Instrumentierung des Herzens vor NESP
- Legen Sie das Herz in eine 4 °C Kochsalzlösung und trennen Sie die aufsteigende Aorta vom Lungenstamm. Stellen Sie sicher, dass die Aortenklappe und die Koronarostie nicht verletzt sind.
- Führen Sie vier Pfähte (4-0 Polypropylen) 5 mm unterhalb des distalen Abschnitts der aufsteigenden Aorta ein und führen Sie die Infusionskanüle in die Aorta ein. Spannen Sie eine Schlauchklemme um die Aorta, um die Kanüle zu sichern.
- Führen Sie eine Drainagekanüle in den Lungenrumpf ein und sichern Sie sie mit einer 3-0 Polypropylen-Laufnaht.
- Verschließen Sie die untere und obere Hohlvene mit 5-0 Polypropylen-Laufnähten.
- Verschließen Sie die linke Atrium-Seitenwand mit einer 4-0-Polypropylen-Laufnaht.
- Führen Sie eine linke Entlüftungskanüle durch die hintere Wand der linken Vorhofwand ein und wickeln Sie einen Tourniquet herum.
- Führen Sie eine Vorspannkanüle in das linke Vorhofanhängsel ein und fangen Sie ein Tourniquet herum.
5. Anschluss an die NESP-Maschine und Wiederbelebung des Herzens
HINWEIS: Stellen Sie vor der Instrumentierung des Herzens sicher, dass die für die Reanimation notwendigen Materialien neben dem Perfusionskreislauf verfügbar sind, insbesondere ein Defibrillator mit internen Sonden und ein externer Herzschrittmacher mit Epikardelektroden. Stellen Sie sicher, dass die Druckleitung mit der Aortenleitung verbunden ist und dass der Ausgangssensor auf der Koronarflussleitung platziert ist. Die Nachlastleitung muss eingespannt werden, ebenso wie die Vorspannleitung der Arbeitsmodusschaltung.
- Verringern Sie den Pumpendurchfluss auf 200 ml/min.
- Verbinden Sie das Herz mit dem Aortenverbinder, nachdem Sie den Stecker entlüftet haben. Stellen Sie sicher, dass das Herz angemessen mit dem Perfusionsmodul verbunden ist, so dass sich die unteren Ventrikelwände und der linke und rechte Vorhof vor dem Bediener befinden. Vermeiden Sie es, die aufsteigende Aorta zu verdrehen, um eine Aorteninsuffizienz zu verhindern.
- Stellen Sie den Aortendruck auf 30 mmHg bei RT ein.
- Führen Sie während der Reanimation eine sanfte Herzmassage durch, bis ein Sinusrhythmus wiederhergestellt ist.
- Erhöhen Sie den Pumpendurchfluss langsam innerhalb von 15-25 min um Schritte von 50 ml / min, um einen Aortendruck von 65 mmHg zu erreichen. Gleichzeitig wird die Perfusattemperatur schrittweise um 2-4 °C auf 37 °C erhöht.
- Sobald der Aortendruck bei 65 mmHg und die Perfusattemperatur bei 37 °C liegt, geben Sie bei Bedarf einen elektrischen Schlag bei 5 J ab und wiederholen Sie, bis der Sinusrhythmus wiederhergestellt ist.
- Befestigen Sie eine Epikardelektrode an der rechten ventrikulären Hinterwand und schließen Sie sie an einen externen Herzschrittmacher an. Beschleunigen Sie das Herz mit 80 BPM, um den spontanen Rhythmus zu übersteuern.
- Verbinden Sie die Lungenkanüle mit der Koronarflusslinie.
- Führen Sie arterielle und venöse Blutproben für gasförmige und biochemische Analysen des Perfusats durch. Erfassen Sie die anfängliche Laktatkonzentration und korrigieren Sie biochemische Störungen, um die folgenden Ziele zu erreichen: Glukose >1 g / L, K + 3,5-5,5 mmol / L, Ca2 + 1,0-1,20 mmol / L, pH 7,35-7,45, Na + 135-145 mmol / L und HCO3- 20-24 mmol / L.
- Stellen Sie den Pumpenfluss so ein, dass ein mittlerer Aortendruck von 65-75 mmHg und ein koronarer Durchfluss von 650-850 ml / min erreicht werden.
- Führen Sie alle 15 Minuten eine arteriovenöse Blutgasanalyse durch, um sicherzustellen, dass die myokardiale Extraktion von Laktat wirksam ist. Wenn venöses Laktat höher ist als arterielles Laktat, erhöhen Sie den mittleren Aortendruck auf 80 mmHg, indem Sie die Erhaltungslösung verringern, und überprüfen Sie die Laktatkonzentration 15 Minuten danach. Wenn die arteriovenöse Laktatclearance immer noch beeinträchtigt ist, erhöhen Sie den Koronarfluss auf >850 ml und überprüfen Sie die Laktatkonzentration 15 Minuten später.
6. Arbeitsweise
HINWEIS: Eine effiziente arteriovenöse Clearance von Laktat wird normalerweise innerhalb von 30 Minuten nach Beginn der Langendorff-Perfusion erreicht. Der Arbeitsmodus kann dann durch Anschließen der Vorspannkanüle an den Vorspannbehälter eingeleitet werden (diese Leitung wurde zuvor im Langendorff-Modus eingespannt). Ebenso ist die Nachlastleitung mit der Aortenleitung verbunden (Abbildung 2). Stellen Sie den Durchflusssensor auf der Nachlastleitung ein, um das Herzzeitvolumen zu messen.
- Öffnen Sie die Vorspannleitung und passen Sie den Pumpenfluss an, um eine stabile Befüllung des Vorspannbehälters zu gewährleisten. Während dieser Zeit werden der linke Vorhof und der linke Ventrikel zunehmend mit Blut gefüllt.
- Öffnen Sie die Aortennachlastleitung und klemmen Sie die Hauptleitung des für die Langendorff-Perfusion verwendeten Kreislaufs. Der Nachladebehälter wird schrittweise aufgefüllt. Stellen Sie die Entwässerung des Reservoirs durch eine Überlaufleitung sicher, die das Perfusat zurück zum Hauptreservoir des Kreislaufs bringt.
- Beginnen Sie die Infusion von Dobutamin bei 0,04 mg/min.
- Führen Sie eine arterielle und venöse Blutgasprobenanalyse durch, um sicherzustellen, dass die myokardiale Extraktion von Laktat noch wirksam ist.
- Sobald das Herzzeitvolumen stabil ist, führen Sie eine invasive hämodynamische Beurteilung zusammen mit epikardialen Ultraschallmessungen durch.
7. Druck-Volumen-Schleifenbewertung (PV) mit der Leitwertmethode
HINWEIS: Alle Kalibrierungsschritte müssen im Arbeitsmodus durchgeführt werden.
- PV-Katheterplatzierung in den linken Ventrikel
- Reinigen Sie den 7-Fr-Pigtail-Leitfähigkeitskatheter mit Kochsalzlösung und verbinden Sie ihn mit der Hardwareschnittstelle.
- Drücken Sie den Katheter vorsichtig in die zuvor durch das linke Atriumdach eingeführte Einführungshülle 8 Fr, um mit der Mitralklappe ausgerichtet zu werden.
- Sobald der Katheter die Mitralklappe kreuzt, stellen Sie die entsprechende Position unter Berücksichtigung optimaler Druck- und Volumensignale ein. Wenn zu viel Rauschen vorhanden ist, bewegen Sie den Leitfähigkeitskatheter vorsichtig, um die Qualität der Schlaufen zu verbessern.
- PV-Schleifenkatheter-Kalibrierung
- Druckkalibrierung
- Sobald sich der Leitfähigkeitskatheter entsprechend im linken Ventrikel befindet, öffnen Sie die Kalibrierschnittstelle in der Software und kalibrieren Sie den Druckwert mithilfe der Erfassungssoftware für Leitfähigkeitsmessungen.
- Starten Sie die Aufnahme, wählen Sie 0 mmHg Druck und 100 mmHg auf der Steuerschnittstelle und zeichnen Sie jeweils 5 s auf.
- Beenden Sie dann die Aufzeichnung und öffnen Sie die Druckkalibrierschnittstelle. Passen Sie das entsprechende Signal an das Druckniveau an.
- Überprüfen Sie nach der Kalibrierung, ob das Signal mit den Werten übereinstimmt, die durch invasive Blutdrucküberwachung erhalten wurden.
- Volumenkalibrierung
- Leitwert-Kalibrierung
- Öffnen Sie die Steuerungsschnittstelle der Software für Leitwertmessungen.
- Starten Sie die Aufnahme, wählen Sie nacheinander die von der Kalibrierungsschnittstelle vorgeschlagenen Volumes aus.
- Lassen Sie die Schnittstelle jeweils 5 s aufnehmen und stoppen Sie dann die Aufnahme.
- Verwenden Sie die erhaltene Datenspur und öffnen Sie die Schnittstelle zur Volumenkalibrierung.
- Ordnen Sie die entsprechende Leiterbahn dem Druckniveau zu.
- Parallele Volumenkalibrierung
- Das umgebende Herzgewebe leitet Elektrizität und trägt zum Gesamtvolumensignal bei. Entfernen Sie dieses parallele Volumen für eine genaue Volumenmessung (Nachbearbeitungskalibrierung).
- Um das parallele Volumen in diesem Aufbau (Myokardwand) zu beurteilen, injizieren Sie einmal 10 cc hypertone Kochsalzlösung (4%) in die linke Vorhoflinie.
- Wiederholen Sie den Vorgang nicht, um Hypernatriämie zu vermeiden.
- Leitwert-Kalibrierung
- Druckkalibrierung
- Kalibrierung des Feldkorrekturfaktors
- Geben Sie den Hubvolumenwert ein, den Sie aus den Ultraschallmessungen erhalten.
HINWEIS: Der Faktor Alpha wird unter Berücksichtigung des Verhältnisses der Schlagvolumina berechnet, die entweder durch Ultraschallmessungen oder Leitwertkatheterisierung erhalten werden.
- Geben Sie den Hubvolumenwert ein, den Sie aus den Ultraschallmessungen erhalten.
- PV-Datenerfassung
- Stoppen Sie das epikardiale Tempo des Herzens, um Störungen des Leitwertsignals zu vermeiden. Aufzeichnen von Daten im stationären Zustand, wenn das Signal stabilisiert ist (Abbildung 3)
- Wählen Sie eine Reihe von 10 aufeinanderfolgenden Schleifen aus und öffnen Sie die Analysesoftware. Die Software bietet automatisch Schlaganfallarbeit, vorrekrutierbare Schlaganfallarbeit, maximalen dP / dt, minimalen dP / dt und Tau-Index.
- Um die endsystolische Druck-Volumen-Beziehung und die enddiastolische Druck-Volumen-Beziehung zu erhalten, zeichnen Sie das Signal während der Vorlastokklusion auf. Klemmen Sie die Vorhofperfusionsleitung allmählich fest, bis die Vorspannungsreduzierung wirksam ist (Abbildung 4). Lösen Sie dann langsam die Klemme.
8. Epikardiale Echokardiographie-Beurteilung des Herzens im Arbeitszustand
- Erfassung von Ultraschallschleifen
- Platzieren Sie drei EKG-Epikardelektroden, die mit dem Echokardiogrammgerät verbunden sind.
- Tragen Sie einen sterilen Tuch um das Herz auf und verwenden Sie eine Transösophagussonde.
- Bringen Sie die Sonde an die obere Wand des linken Vorhofs an, und drehen Sie den Wandler manuell, bis eine Vier-Kammer-Ansicht erreicht ist (Abbildung 5).
- Starten Sie die echokardiographische Erfassungssoftware für die myokardiale Leistungsbeurteilung im X-Plan-Modus.
- Lassen Sie dann den Ultraschallsondenmotor laufen, um Drei- und Zweikammeransichten zu erhalten. Die Analyse dieser Ansichten ermöglicht die Messung der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels und der globalen Längsdehnung9.
- Beurteilung des Myokardarbeitsindex (MWI)
- Fahren Sie mit der Aufnahme von Vier-, Drei- und Zweikammeransichten fort und zeichnen Sie gleichzeitig den arteriellen Druck auf (Abbildung 6).
- Bewerten Sie die globale Längsdehnung mithilfe dieser Ansichten und der offenen MWI-Software. Verwenden Sie den invasiven Blutdruck, der vom externen Sensor am Perfusionskreislauf während der Schleifenerfassung erfasst wird.
- Informieren Sie die Software manuell über den genauen Öffnungs- und Schließzeitpunkt der Aorten- und Mitralklappen.
HINWEIS: Die MWI-Software bietet automatisch globale MWI, konstruktive Arbeit, verschwendete Arbeit und effektive Arbeit.
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Representative Results
Wir beschreiben hierin ein NESP-Protokoll in einem monoventrikulären Arbeitszustand, wobei ein modifiziertes Herzperfusionsmodul verwendet wird, das normalerweise in der klinischen Praxis für die Langendorff-Perfusion des Spenderherzens vor der Transplantation verwendet wird. Dieses Ferkelmodell von NESP mit dem vorliegenden kundenspezifischen Modul wurde 2019 entwickelt. Die Änderungen der Schaltung waren geringfügig, da der größte Teil des Perfusionskreislaufs für Experimente wiederverwendet wurde. Die Kappe des Moduls bot eine flexible und wasserdichte Membran, um das Herz während des Transports zu schützen. Es ermöglichte auch die Oberflächenechokardiographie, während es in einer sterilen Umgebung blieb. Das empfohlene Priming-Volumen mit Mischblut und Priming-Lösung beträgt in der klinischen Praxis etwa 1200-1500 ml. Im vorliegenden Protokoll war das Ansaugvolumen höher (2000 ml), da längere Schläuche und zusätzliche Reservoirs für die Perfusion im Arbeitsmodus erforderlich waren. Daher erforderten solche Überlegungen Tiere über 50 kg für eine Blutentnahme von >1500 ml.
Die Platzierung des Schweineherzens im Perfusionsmodul unterschied sich von den zuvor berichteten Modellen von NESP im Arbeitsmodus10,11. Tatsächlich beschrieben die meisten von ihnen Herzen, die an der Aorta über einer Blutentnahmekammer in vertikaler Position schwebten. In diesem Protokoll verwendeten wir ein kommerziell angepasstes Modul und setzten das Herz mit der vorderen Seite, die in der Perfusionsbox in einer leicht geneigten Position lag, und der hinteren Seite, die dem Bediener zugewandt war. Hatami et al. schlugen jedoch vor, dass die Position des Herzens während der NESP ein wichtiger Faktor für eine optimale Myokardperfusion12 war und besser wäre als die hängende Position.
Das vorliegende Protokoll verwendete sechs Tiere, um den experimentellen Langendorff-Modus (LM) für 30 Minuten durchzuführen, gefolgt von einer Perfusion im Arbeitsmodus (WM) für 2 Stunden. Der mittlere Aortendruck (MAP) und das Herzzeitvolumen (CO) wurden kontinuierlich überwacht und alle 30 Minuten aufgezeichnet. Die kardiale Ausgangsleistung (CPO) wurde wie folgt berechnet: CO x MAP/451. Die Beurteilung der Laktatkonzentration im Perfusat wurde alle 30 Minuten durchgeführt, um sicherzustellen, dass die myokardiale Extraktion von Laktat (MEL) als Nachweis für die myokardiale Lebensfähigkeit während der NESP wirksam war. Die hämodynamische Beurteilung wurde so bald wie möglich bei T0, T60 und T120 während der WM-Perfusion durchgeführt. Metabolische und hämodynamische Messungen während der NESP sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Unter Berücksichtigung der hämodynamischen Beurteilung durch Herzkatheteruntersuchung wurden optimale PV-Schleifen mit einem Leitfähigkeitskatheter erreicht, der durch das linke Vorhofdach platziert wurde und dann die Mitralklappe kreuzte, wobei der Zopf in der Spitze des linken Ventrikels platziert wurde. Die Position des Leitfähigkeitskatheters wurde mittels Epikardinechokardiographie überprüft (Abbildung 5). Die Qualität des PV-Schleifensignals kann sich je nach Katheterposition und Interferenz mit der externen Taktung ändern (Abbildung 7).
Funktionsbeurteilung während der Perfusion im Arbeitsmodus
Die echokardiographische Beurteilung während der WM-Perfusion wurde in dem in dieser Studie verwendeten benutzerdefinierten Setup durchgeführt und lieferte die Bewertung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF), der globalen Longitudinalbelastung (GLS) und des Myokardarbeitsindex (MWI) mit Reproduzierbarkeit über die Experimente. Alle drei linksventrikulären Ansichten wurden zu einem beliebigen Zeitpunkt in allen Experimenten erhalten (Abbildung 6). Die mittleren LVEF, GLS und MWI betrugen 40,8 (± 11)%, -8,00 (± 2)% bzw. 652 (± 158) mmHg%. Leitfähigkeitskathetermessungen wurden während der WM-Perfusion durchgeführt. Die mittlere SW, maximale dP/dt, min dP/dt, endsystolische Druck-Volumen-Beziehung (ESPVR), tau und prärekrutierbare Schlaganfallarbeit (PRSW) betrugen 877 (± 246) mmHg·ml, 1463 (± 385) mmHg/s, -1152 (± 383) mmHg/s, 5,13 (± 3,16), 79,4 (± 23) ms und 63,4 (± 17,5) mmHg·mL während der WM-Perfusion. Hämodynamische Parameter, die entweder durch Leitfähigkeitskatheter oder durch Oberflächenechokardiographie während der WM-Perfusion beurteilt werden, sind in Tabelle 3 und Tabelle 4 zusammengefasst.
Eine signifikante Abnahme der MWI wurde während der WM-Perfusion im Laufe der Zeit in allen Experimenten beobachtet (Abbildung 8A), sowie des Herzzeitvolumens (Abbildung 8B) und anderer Parameter im Zusammenhang mit ESPVR (Abbildung 8C). Der globale MWI korrelierte mit dem Herzzeitvolumen, das mittels Leitfähigkeitskatheter gemessen wurde (r = 0,85, p < 0,001) (Abbildung 9).
Abbildung 1: Parasternale transthorakale Echokardiographie der Aortenklappe. Die Aortenklappe und die aufsteigende Aorta werden überprüft, um sicherzustellen, dass kein aufsteigendes Aortenaneurysma und keine signifikante Aorteninsuffizienz über Grad 2 vorliegt. Die funktionelle linksventrikuläre Ejektionsfraktion wird ebenfalls beurteilt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 2: Modifizierte Organpflegesystemschaltung für monoventrikulären Arbeitsmodus . (A) Eine Compliance-Kammer wird auf der Nachlastlinie aufgestellt, um die Gefäßelastizität zu reproduzieren. Ein Y-Verbinder wird in die Hauptarterienleitung eingesetzt, um ein Reservoir in einer Höhe von 10 cm über dem Herztransplantat zu füllen, um eine Vorspannung für den linken Vorhof bei 13-15 mmHg bereitzustellen. Ein weiterer Y-Konnektor wird auf der Hauptarterienlinie vor dem Aortenkonnektor platziert. (B) Einer der Zweige des Y-Verbinders ist mit einem 3/8-Zoll-Tubbing verbunden, der einen pädiatrischen Oxygenator und ein Reservoir in einer Höhe von 70 cm verbindet, um eine Nachlast des linken Ventrikels von 60 mmHg bereitzustellen Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Stabiles Leitfähigkeitssignal des Druck-Volumen-Leitfähigkeitskatheters. Ein stabiles Signal der in der Software aufgezeichneten Druck-Volumen-Schleifen wird durch eine zentrale Position des Katheters bereitgestellt, der durch eine 8 Fr-Hülle in den linken Vorhof eingeführt wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Bild 4: Progressive Querspannung des Vorspannbehälters. Das Verfahren der progressiven Okklusion der Tubbing aus dem Vorspannreservoir und dem linken Vorhof führt zu einer Abnahme des in den linken Vorhof injizierten Volumens. Die Druck-Volumen-Schleifen werden dann mit der Erfassungssoftware aufgezeichnet. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 5: Position der echographischen Transösophagussonde während der echokardiographischen Oberflächenbeurteilung des Herztransplantats während der WM. (A) Die Sonde wird an der linken Vorhofwand platziert, während das hintere Gesicht des Herzens während der NESP dem Bediener zugewandt ist. (B) Eine solche Platzierung bietet eine echokardiographische Ansicht des linken Vorhofs, des linken Ventrikels und der Mitralklappe. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Links ventrikuläre Ansichten mit TEE-Sonde während NESP. Die Epikardialechokardiographie mit einer Transösophagussonde an der hinteren Wand des linken Vorhofs bietet eine Zweikammeransicht des linken Vorhofs und des linken Ventrikels. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 7: Beispiele für eine schlechte Erfassung von Leitfähigkeitssignalen . (A) Nicht zentral positionierter Leitfähigkeitskatheter mit Signal, das durch die Bewegungen der Ventrikelscheidewand gestört wird. (B) Leitfähigkeitssignal, das durch äußere Taktung gestört wird. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 8: Lineare Regression über die Zeit während der WM-Perfusion. (A) Myokardarbeitsindex (MWI, mmHg%), (B) Herzzeitvolumen (CO, ml.min-1) und (C) endsystolische Druck-Volumen-Beziehung (ESPVR). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 9: Beziehung zwischen MWI und Herzzeitvolumen während der Perfusion im Arbeitsmodus. Korrelationskurve zwischen dem Myokardarbeitsindex (mmHg %) und dem Herzzeitvolumen (ml·min-1) während der ex situ Herzperfusion im Arbeitsmodus. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
| Grundierungslösung | Instandhaltungslösung | Adrenalin-Lösung | Del Nido Kardioplegie |
| 500 mL NaCl-Lösung | 60 mg Adenosin | 0,25 mg Adrenalin | 500 mg Ringer-Lösung |
| 150 mg Magnesium | 40 mL NaCl-Lösung | 500 ml Glukose 5% | 10 ml KCl 10% |
| 250 mg Methylprednisolon | (Konzentration: 1,5 mg/ml) | 3 ml Xylocaïne 2% | |
| 1 g Cefotaxim | 6 ml Mannitol 20% | ||
| 6 ml Natriumbicarbonat 8,4% | |||
| 7 ml Magnesiumsulfat 15% |
Tabelle 1: Lösungsbeschreibungen. Die Tabelle enthält die Volumina und Konzentrationen der Bestandteile, die zur Herstellung der in diesem Protokoll verwendeten Priming-, Erhaltungs-, Adrenalin- und Del-Nido-Cardioplegie-Lösungen verwendet werden. Die Del Nido Cardioplegie-Lösung wird verwendet, um einen Herzstillstand zusammen mit einem Myokardschutz während der kalten ischämischen Zeit zu erreichen. Die Priming-Lösung wird zusammen mit dem während des Versuchsprotokolls gesammelten Blut in die Perfusionsmaschine infundiert. Die Erhaltungslösung und die Adrenalinlösung werden während der Ex-situ-Herzperfusion infundiert, um stabile Perfusionsparameter aufrechtzuerhalten.
| T0 | T120 | |
| Laktatkonzentration (mmol/L) | 2.4 (0.97–2.83) | 1.27 (0.36–2.48) |
| Myokardextraktion von Laktat (mmol/L) | 0.15 (0.14–0.19) | 0.08 (0.04–0.09) |
| Ph | 7.37 ( 7.31–7.45) | 7.41 (7.31–7.47) |
| Kalium (mmol/L) | 4.6 ( 4.4–5.1) | 4.9 (4.3–5.5) |
| Systolischer Aortendruck (mmHg) | 132.5 (101.0–142.3) | 101.0 (96.2–109.3) |
| Mittlerer Aortendruck (mmHg) | 97.5 (73.0–106.8) | 77.0 (69.0–85.5) |
| Koronarfluss (ml/min) | 925 (550–1050) | 700 (550–875) |
| Herzleistung | 326.5 (116.5–485.5) | 228.0 (185.5–361.0) |
Tabelle 2: Hämodynamische und metabolische Parameter während der WM-Perfusion. Die Daten werden mit dem Median- und Interquartilsbereich bereitgestellt.
| SW (mmHg·ml) | maximale dP/dt (mmHg/s) | min dP/dt (mmHg/s) | ESPVR | Tau (ms) | PRSW | |
| Bedeuten | 877 | 1463 | -1152 | 5.13 | 79.4 | 63.4 |
| Median | 816 | 1423 | -1025 | 4.01 | 73.9 | 62.8 |
| Standardabweichung | 246 | 385 | 383 | 3.16 | 23.0 | 17.5 |
| Minimum | 528 | 778 | -1856 | 2.19 | 52.0 | 40.0 |
| Maximum | 1244 | 2119 | -755 | 13.8 | 134 | 101 |
Tabelle 3: Mittel- und Medianwerte, die mit dem Leitfähigkeitskatheterverfahren während der WM-Perfusion ermittelt wurden. Abkürzungen: ESPVR: endsystolisches Druck-Volumen-Verhältnis; PRSW: vorrekrutierbare Schlaganfallarbeit; SW: Schlaganfallarbeit.
| GLS (%) | LVEF (SB) | MWI | GCW | |
| Bedeuten | -8.04 | 40.8 | 652 | 936 |
| Median | -8.00 | 37 | 642 | 919 |
| Standardabweichung | 2.03 | 11.0 | 158 | 208 |
| Minimum | -11.5 | 27 | 389 | 579 |
| Maximum | -5.00 | 59 | 898 | 1268 |
Tabelle 4: Mittel- und Medianwerte mittels Oberflächenechokardiographie während der WM-Perfusion. Abkürzungen: GLS: global longitudinal strain; LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; MWI: Myokardarbeitsindex; MWE: myokardiale Arbeitseffizienz; GCW: Globale konstruktive Arbeit.
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Discussion
Es gibt einige kritische Schritte, die im NESP-Protokoll zu berücksichtigen sind. Die vorläufige Beurteilung des Herzens in situ blieb wichtig, insbesondere unter Berücksichtigung der Aortenklappe, die keine signifikante Aorteninsuffizienz aufweisen sollte (Grad 2 oder mehr); Andernfalls wird die Reanimation des Herzens während der Langendorff-Periode aufgrund einer gestörten Koronarperfusion und Myokardischämie beeinträchtigt. Die Initiierung des WM nach der Langendorff-Perfusion war ein anspruchsvolles Manöver, bei dem mindestens zwei Personen die Befüllung des Vorspannbehälters, den Pumpenstrom, den Druck des linken Atriums und die Aortenausflusslinie regulieren mussten. Diese Übergangsphase wurde durchgeführt, sobald eine metabolisch wirksame myokardiale Extraktion für Laktat erreicht war. Während dieser Zeit konnte der Perfusionskreislauf aufgrund einer Entschärfung der Pumpe im Zusammenhang mit einer großen Luftembolie gestoppt werden. Die optimale Platzierung der Ultraschallsonde an der linken Vorhofwand, um stabile Zwei- und Dreikammeransichten zu erhalten, wurde teilweise durch die umständlichen Kanülen und Materialien um das Herz herum gestört. Echokardiographische Daten mussten mit einem sehr gleichmäßigen Ultraschallsignal mit mindestens drei Kontraktionszyklen aufgezeichnet werden.
Eine Wiederbelebung des Herzens während der NESP wird in der Literatur nicht explizit berichtet. Nur wenige Studien beschreiben detailliert das Reanimationsverfahren zur Einleitung von NESP13. In diesem Protokoll wurden vorläufige Reanimationsansätze entwickelt, um eine optimale Technik für die Wiederbelebung, einschließlich progressiver Reperfusion, durch langsame Erhöhung des Koronarflusses und der Bluttemperatur (von Raumtemperatur bis 37 °C) zu erreichen. Das Hauptproblem bei der Ultraschallbildgebung bestand darin, den optimalen Standort für die Sonde auf dem linken Vorhofdach zu finden. Die Position des durchbluteten Herzens mit der dem Bediener zugewandten Hinterwand ermöglichte die Durchführung einer Oberflächenechokardiographie ohne Bewegung des Herzens und ohne das Risiko einer Aortenklappeninsuffizienz. Das Vorhandensein von Blasen in der Schaltung veränderte die Bildqualität, und dieses Problem muss so weit wie möglich vermieden werden. Die Optimierung des Kreislaufs wurde durchgeführt, um Blutturbulenzen zu reduzieren, insbesondere unter Berücksichtigung der Blutdrainage vom Nachlastreservoir zum Hauptreservoir. Eine nicht stationäre Position des Leitfähigkeitskatheters in den linken Ventrikel lieferte PV-Schleifenkurven von schlechter Qualität. Das PV-Schleifensignal konnte jedoch deutlich verbessert werden, indem der Katheter in der Mitte der linken Vorhofseitenwand, durch die Mitte der Mitralklappe eingeführt und im mittleren Teil des linken Ventrikels positioniert wurde.
Die Belastung der linken Herzhöhlen ist für die echokardiographische Ex-situ-Untersuchung unerlässlich. Auch wenn der Rückgang des Herzzeitvolumens bereits in anderen Studien beschrieben wurde, während der Laktattrend stabil blieb, beschrieben nur wenige Artikel eine solche Betrachtung unter Verwendung einer echten monoventrikulären Arbeitsmodusperfusion11. Biventrikuläre Arbeitsmodusperfusion wurde in diesem Modell aus technischen Gründen nicht durchgeführt, da ein solches System noch komplexer und umständlicher ist. Das Fehlen eines Arbeitsmodus für das Wohnmobil ist jedoch aufgrund der gegenseitigen Abhängigkeit von LV und RV, einem verwirrenden Faktor bei der LV-Bewertung, fraglich. Das Fehlen einer rechtsventrikulären Beurteilung kann ebenfalls fragwürdig sein, da das RV-Versagen eine häufige Komplikation nach einer Transplantation ist, die mit einer hohen Mortalität verbunden ist. Die Kaliumkonzentration im Perfusat stieg ständig an, ohne dass es gereinigt werden konnte, da keine Blutfiltrationsmembran in unserem kundenspezifischen Kreislauf enthalten war. Das Hauptproblem bei diesem Perfusionsmodus ist die Tatsache, dass das Organ selbst von den anderen Organen isoliert ist, die seinen Stoffwechsel regulieren und alle vom Myokardstoffwechsel produzierten Metaboliten beseitigen könnten. Einige Autoren haben ein Perfusionsmodell beschrieben, das ein Hämofiltrationssystem enthielt, um eine verlängerte NESP im Arbeitsmodus14 bereitzustellen, mit einer signifikanten Abnahme des Myokardödems am Ende der Perfusion, was sicherlich am Rückgang der myokardialen Leistungen im Laufe der Zeit beteiligt ist.
Unserer Erfahrung nach nahmen die myokardialen hämodynamischen und echokardiographischen Leistungen bei NESP während des Arbeitsmodus ab, ebenso wie die kardiale Hämodynamik, die durch Leitfähigkeitskatheterisierung aufgezeichnet wurde. Dies deutet darauf hin, dass die Perfusion nicht als Konservierungsmethode für Spenderherzen vor der Transplantation in Betracht gezogen werden sollte. Während der WM waren die Trends der Biochemie anders als im Langendorff-Modus. Die myokardiale Extraktion von Laktat während der WM war kontinuierlich wirksam, während die hämodynamische Leistung progressiv abnahm. Dieser Befund deutet darauf hin, dass der Laktattrend möglicherweise kein relevanter Parameter für die Beurteilung der Myokardleistung bei WM ist, wie zuvor in anderen Studien beobachtet15.
Die funktionelle Beurteilung des Herzens während der NESP wäre für Kliniker von großem Interesse. Invasive Bewertungsmethoden (PV-Loop-Technik) weisen mehrere Einschränkungen auf. In der Tat sollte die Leitfähigkeitstechnik in Betracht gezogen werden, um sorgfältig zuverlässige Ergebnisse zu ziehen, da das Herztransplantat ohne eine physiologische biologische Umgebung isoliert wird, die normalerweise das elektrische Signal zusammen mit dem Myokard selbst leitet16. Die Entscheidung, marginale Transplantate zu transplantieren, die mit der NESP-Technologie konserviert wurden, basiert derzeit nur auf Laktattrends17. Wir vertrauen darauf, dass dieser Ansatz leicht angewendet werden könnte, um dieses wichtige Problem vor der Transplantation zu lösen. Es kann sowohl anatomische (Herzklappenerkrankung, Myokarddicke) als auch funktionelle Bewertungen des Spenderherzens liefern. Die echokardiographische Beurteilung des linken Ventrikels wurde im präklinischen Modell erreicht und ermöglichte es, MWI zu erhalten, einen belastungsunabhängigen Parameter, der signifikant mit dem Herzzeitvolumen korrelierte, das durch einen Leitfähigkeitskatheter beurteilt wurde. Diese vorläufigen Ergebnisse unterstreichen die Rolle der echokardiographischen Oberflächenauswertung während der NESP im Arbeitsmodus.
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Disclosures
Alle Autoren haben keine Interessenkonflikte offenzulegen.
Acknowledgments
Georges Lopez Institute, Lissieu, 69380, Frankreich
Claudia Lacerda, General Electric Healthcare, Buc, Frankreich
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 3T Heater Cooler System | Liva Nova, Châtillon, France | IM-00727 A | Extracorporeal Heater Cooler device |
| 4-0 polypropylene suture | Peters, bobigny, France | 20S15B | sutures |
| 5-0 polypropylene suture | Peters, bobigny, France | 20S10B | sutures |
| Adenosine | Efisciens BV, Rotterdam, Netherlands | 9088309 | Drugs for the ex-vivo perfusion |
| Adrenaline | Aguettant, Lyon, France | 600040 | Drugs for the ex-vivo perfusion |
| Atracurium | Pfizer Holding France, Paris, France | 582547 | Drugs for the induction of the anesthesia |
| DeltaStream | Fresenius Medical Care, L’Arbresle, France | MEH2C4024 | Extracorporeal blood pump |
| EKG epicardial electrodes | Cardinal Health LLC, Waukegan, Illinois, USA | 31050522 | EKG detection electrodes |
| External pacemaker | Medtronic Inc. Minneapolis, Minneapolis, USA | 5392 | Pacemaker device |
| Glucose 5% | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 3400891780017 | Drugs for the priming solution |
| Heart Perfusion Set, Organ Care System | Transmedics, Andover, MA, USA | Ref#1200 | Normothermic ex-vivo heart perfusion device |
| Intellivue MX550 | Philips Healthcare, Suresnes, France | NA | Permanent monitoring system |
| Istat 1 | Abbott, Chicago, Ill, USA | 714336-03O | Blood Analyzer machine |
| Labchart | AD Instruments Ltd, Paris, France | LabChart v8.1.21 | Pressure Volume loops aquisition software |
| Magnesium | Aguettant, Lyon, France | 564 780-6 | Drugs for the cardioplegia |
| Magnesium Sulfate | Aguettant, Lyon, France | 600111 | Drugs for the cardioplegia |
| Mannitol 20% | Macopharma, Mouvoux, France | 3400891694567.00 | Drugs for the cardioplegia |
| Methylprednisolone | Mylan S.A.S, Saint Priest, France | 400005623 | Drugs for the priming solution |
| Millar Conductance Catheter | AD Instruments Ltd, Paris, France | Ventri-Cath 507 | Pressure Volume loops conductance catheter |
| MWI software | General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA | NA | software used for the Ultrasound echocardiographic machine |
| Orotracheal probe | Smiths medical ASD, Inc., Minneapolis, Minneapolis, USA | 100/199/070 | probe for the intubation during anesthesia |
| Potassium chloride 10% | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | 3400892691527.00 | Drugs for the cardioplegia |
| Propofol | Zoetis France, Malakoff, France | 8083511 | Drugs for the induction of the anesthesia |
| Quadrox-I small Adult Oxygenator | Getinge, Göteborg, Sweden | BE-HMO 50000 | Extracorporeal blood oxygenator |
| Ringer solution | B.Braun Melsungen AG, Melsungen, Germany | DKE2323 | Drugs for the cardioplegia |
| Sodium Bicarbonate | Laboratoire Renaudin, itxassou, France | 3701447 | Drugs for the cardioplegia |
| Sodium chloride | Aguettant, Lyon, France | 606726 | Drugs for the priming solution |
| Swan Ganz Catheter | Merit Medical, south jordan, utah, USA | 5041856 | Right pressure and cardiac output probe |
| Tiletamine | Virbac France, Carros, France | 3597132126021.00 | Drugs for the induction of the anesthesia |
| Transesophagus probe (3–8 MHz 6VT) | General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA | NA | Ultrasound echocardiographic transesophagus probe |
| Vivid E95 ultraSound Machine | General Electric Healthcare, Chicago, Ill, USA | NA | Ultrasound echocardiographic machine |
| Xylocaïne 2% | Aspen, Reuil-malmaison, France | 600550 | Drugs for the cardioplegia |
| Zolazepam | Virbac France, Carros, France | 3597132126021.00 | Drugs for the induction of the anesthesia |
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