Summary
우리는 인대 절골의 흉부 골화에서 추궁 절제술을 위해 기존의 절골술과 결합된 초음파 절골술을 사용하는 방법론을 제시합니다. 이것은 기존 방법과 관련된 수술 전후 합병증을 피하는 비교적 안전하고 배우기 쉬운 방법입니다.
Abstract
인대 플라붐(TOLF)의 흉부 골화는 진행성 흉부 척수병증의 일반적인 원인입니다. TOLF는 일반적으로 외과적 감압으로 치료됩니다. TOLF의 효과적인 치료를 위해 추궁 성형술, 추궁 절제술 및 박판 천공을 포함한 다양한 수술 기법이 사용됩니다. 그러나 전통적인 방법은 경막 열상 및/또는 의원성 척수 손상을 포함한 수술 전후 합병증의 상당한 위험과 관련이 있습니다. 따라서 TOLF를 위한 효율적이고 안전한 수술 기법을 개발하는 것이 중요합니다. 본원에서는 종래의 절골술과 결합된 초음파 절골술을 사용하여 흉추에서 추궁 절제술을 수행하는 방법을 설명합니다. 이 기술은 수술 중 합병증을 줄일 수 있습니다. 이것은 TOLF 치료에 권장되어야하는 비교적 안전하고 배우기 쉬운 방법입니다.
Introduction
인대 플라붐(teramentum flavum, TOLF)의 흉부 골화(thoracic ossification of the ligamentum flavum)는 흉추 척추 협착증의 주요 원인 중 하나이며, 흉부 척수병증의 주요 원인으로 확립되었다 1,2,3. TOLF는 이소성 새로운 뼈 형성에 의한 인대 플라붐의 대체를 특징으로합니다. TOLF의 발병률은 일본에서 36 %, 중국에서 63.9 %로 높습니다. 대부분의 환자는 증상이 있는 흉관 협착증 또는 흉부 척수병증으로 느리게 진행된다4. 감압은 보존적 치료가 일반적으로 효과가 없기 때문에 증상이 나타나면 TOLF에 대한 유일한 효과적인 치료법입니다5.
Laminoplasty, laminectomy 및 lamina 천공은 TOLF 6,7,8에 효과적인 것으로 입증 된 세 가지 수술 기술입니다. 그러나 수술 결과가 항상 만족스러운 것은 아닙니다. 기존의 방법은 경막 열상 및/또는 의원성 척수 손상과 같은 수술 전후 합병증의 비율이 높을 수 있다 9,10. 따라서 TOLF를 위한 보다 효율적이고 안전한 수술 기법을 개발하는 것이 중요합니다.
여기에서는 박판을 절제하기 위해 기존의 절골술과 결합된 초음파 절골술을 사용하여 흉추의 추궁 절제술을 하는 방법을 자세히 설명합니다(그림 1). 초음파 절골술은 칼날에 초음파 진동을 사용하여 광물화 된 조직을 선택적으로 절단하여 부수적 인 조직 손상을 방지하는 정밀 도구입니다11. 본원에 제시된 기술은 TOLF의 치료에 권장되어야 하는 비교적 안전하고 배우기 쉬운 방법이다.
초음파 절골술 시스템은 전기 입력 신호를 0-120 μm의 진폭과 39 kHz의 주파수에서 수직 기계적 진동으로 변환하여 연조직을 보존하면서 단단한 뼈 구조를 효과적으로 절단하도록 설계되었습니다. 이 시스템은 전원 장치, 핸드피스, 여러 팁 및 풋스위치로 구성됩니다. 관개 펌프도 시스템에 통합되어 있으며, 이는 식염수를 최첨단으로 전달하여 국소 열 괴사를 줄입니다.
여기에 제시된 것은 3년 동안 불안정한 보행과 함께 하지 쇠약을 보인 57세 남성 환자의 사례입니다. 증상은 오른쪽에서 더 두드러졌습니다. 신체 검사 결과 환자의 근력 등급12 는 양쪽 하지에서 5(거의 감지할 수 없는 약점)였습니다. 또한, 왼쪽 사타구니 평면 아래에 침술을 적용했을 때 피부 마비가 발생했고, 안장 부위의 피부를 바늘로 꿰맬 때 감각 이상이 관찰되었으며, 양쪽 하지에서 심부 힘줄 반사가 약간 증가했으며, Babinski 징후13 은 양성이었습니다. X-ray, CT 및 MRI는 T10-11에서 인대 플라붐의 흉부 골화를 보여주었습니다. 수술 전 데이터는 그림 2에 나와 있습니다.
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Protocol
저자 병원의 의료 윤리위원회로부터 윤리적 승인을 받았습니다. 각 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻었습니다.
1. 포함/제외 기준 및 수술 전 준비
- 다음과 같은 수술 전 증상이 있는 환자를 포함합니다: 안정적으로 걸을 수 없음, 하지의 무감각, 하지 위축, 다리 쇠약, 하지의 통제되지 않는 움직임 또는 괄약근 기능 장애 등, 흉부 척수병증과 일치하는 징후 및 영상 데이터.
- 경추 협착증 또는 요추 척추 협착증(MRI로 확인), 흉추 디스크 탈출증 또는 후세로 인대의 골화(CT로 확인), 골절 또는 척추 감염 또는 종양의 존재에 따라 환자를 제외합니다.
- 전신 마취하에 환자를 엎드린 자세로 놓으십시오.
- 수술 전반에 걸쳐 체성 감각 유발 전위(SSEP) 및 운동 유발 전위(MEP)와 관련된 신경생리학적 모니터링을 수행합니다.
- 수술 전에 C-arm으로 TOLF 레벨을 식별하십시오.
2. 절개 및 접근
- 포비돈 요오드(PVP-I)를 사용하여 수술 부위를 소독하고 멸균 수술용 수건으로 해당 부위를 덮습니다.
- C-arm X-ray 기계를 사용하여 수술 전 TOLF의 관련 수준을 식별합니다.
- 메스를 사용하여 극돌기 위에 세로 정중선을 절개하여 위의 가시돌기에서 TOLF 수준 아래의 가시돌기까지 확장합니다.
참고: 한 세그먼트의 길이는 약 10cm입니다. 절개는 위의 가시돌기에서 TOLF 수준 아래의 가시돌기까지 확장되어야 합니다. - 단극 전기톰을 사용하여 관련 수준의 가시돌기, 양측 층 및 접합체 관절을 포함한 후방 뼈 구조를 노출시킵니다.
- 척추경 나사 진입 점 (패싯 조인트의 정중선과 횡단 과정 사이의 교차점)을 결정하십시오. 척추경 마커 핀을 삽입하여 척추경 나사 입구를 표시하고 이를 흉추 척수의 측면 경계에 대한 참조로 사용합니다.
- 직사각형 감압 영역을 양측으로 패싯 관절의 중간점 사이 및 상층(척추경 마커 핀으로 위치할 수 있는 척추경의 꼬리 가장자리 아래)의 하부 부분과 관련된 TOLF 세그먼트의 하층(척추경의 두개골 가장자리 위) 사이의 영역으로 정의합니다(그림 3).
3. 감압
- 두개골에서 감압 구역의 꼬리 끝까지 뼈 rongeur를 사용하여 supraspinous 및 interspinous ligaments와 함께 가시 돌기를 제거하십시오. 일반적으로 얇은 판을 제거하는 데 도움이 되도록 가시 돌기의 일부를 유지합니다.
- 출혈 부위를 식별하기 위해 식염수로 절개 부위를 관개하고 잔류 극상부에 멸균된 의료용 지혈 게이지로 출혈 부위를 차단합니다.
- 초음파 절골술을 사용하여 감압 영역의 두개골과 꼬리 끝에서 수평으로 얇은 판을 절단하고 패싯 관절의 중간 지점 사이에서 양측으로 세로로 절단합니다. 외과의가 얇은 판이 절단되었다고 느낄 때까지 절단을 수행합니다(절단은 여러 번 수행할 수 있음).
- 기존의 절골술을 사용하여 얇은 판을 위쪽으로 레버로 잡고 좌우로 돌립니다. 뼈가 갈라지는 소리는 얇은 판이 완전히 잘렸음을 나타냅니다(그림 4).
- 얇은 판이 느슨해지면 하나 또는 두 개의 수건 클램프를 사용하여 가시 돌기의 뿌리를 고정하고 전체 얇은 판을 조심스럽게 들어 올립니다. 골화 된 조직과 경막 사이에 유착이있을 때, 탈착을 위해 신경 해부기를 사용하십시오.
- 나머지 관절 돌기와 양쪽의 얇은 판 가장자리를 Kerrison rongeurs로 다듬어 완전한 감압을 보장합니다.
4. 내부 고정
- 양극성 전기 응고 및 지혈 크림으로 철저한 지혈 후 젤라틴 스폰지 또는 유체 젤라틴과 신경외과 스폰지(예: Cottonoid)로 경막 표면을 덮습니다. 그런 다음 척추경 마커 핀을 척추경 나사로 교체합니다.
- 티타늄 막대로 나사를 연결하고 나사 너트를 조입니다.
- 척추 층에서 뼈 조각을 잘게 썰고 횡단 과정 사이에 조각을 양측으로 이식합니다. 수술 전반에 걸쳐 양극성 전기 응고 및 지혈 크림을 사용하여 지혈을 달성하십시오.
5. 수술 후 치료
- 경막 파열이 없는 환자에서 24-48시간 동안 일상적으로 Jackson-Pratt 배액을 시행합니다14. 수술 후 탈수 관리 및 신경 영양 약물을 투여하십시오.
- 메틸프레드니솔론(40mg)을 3일 동안 정맥 투여합니다.
- 환자에게 기능 회복을 돕기 위해 재활 운동을 수행하도록 지시하십시오.
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Representative Results
대표 사례 결과
수술 후 첫 날, CT 스캔 결과 골화가 완전히 제거되고 척수가 완전히 감압된 것으로 나타났습니다(그림 5). 환자는 꾸준히 걸을 수 있습니다. 양쪽 하지의 근력은 5였다. 환자는 수술 3 일 후 퇴원했습니다.
총 71명의 환자가 연구에 등록되었습니다. 모든 수술은 만족스럽게 수행되었습니다. 평균 수술 시간은 126분± 32분이었다. 평균 출혈량은 98mL± 31mL였습니다. 입원 기간은 7.1 일 ± 1.4 일이었다. 평균 추적 관찰 기간은 12.4개월± 2.1개월이었다(표 1). 어떤 환자에서도 수술 중 혈관 손상, 척수 손상 또는 흉막 삼출 형성과 같은 수술 전후 합병증이 발생하지 않았습니다.
5명의 환자는 수술 중 경막 파열이 있었고 그 중 4명은 경막 골화를 겪었습니다. 이 환자들은 모두 수리를받지 않았으며 수술 후 상처에서 뇌척수액의 누출이 관찰되지 않았습니다. 이 5명의 환자는 압박 드레싱을 하고 7일 동안 엎드린 자세를 유지한 후 일어서서 걸을 수 있었습니다. 수술 후 신경학적 악화, 수술 부위 감염, 치유 지연 또는 경막외 혈종을 호소한 환자는 없었습니다. 추적 관찰 기간 동안 뇌척수액 낭종이나 절개 열개가 발생하지 않았습니다.
그림 1 : 초음파 및 기존 절골술. (A, B) 초음파 절골술 및 (C) 기존 절골술. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: 수술 전 대표적인 사례. (A,B) 수술 전 AP 및 측면 X-레이, (C,D) T2 강조 시상 및 단면 MRI, (E) 및 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔은 TOLF의 전형적인 방사선학적 이상을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3: 직사각형 감압 영역. 양측으로 패싯 조인트의 중간점 사이의 영역뿐만 아니라 상부 층의 하부 부분과 영향을받는 TOLF 세그먼트의 하부 층의 상부 부분은 직사각형 감압 영역 (화살표 : 척추 경 마커 핀)으로 확인되었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 4: 기존 절골술을 사용하여 박판을 위쪽으로 레버링합니다. 얇은 판을 절단한 후 기존의 절골술을 사용하여 얇은 판을 위쪽으로 지렛대하고 좌우로 돌립니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 5: 수술 후 대표적인 사례. (A,B) 수술 후 AP 및 측면 X-레이와 (C,D,E) CT 스캔에서 TOLF와 흉추 척수의 감압이 적절함을 보여주었습니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
| 수술 전후 매개변수 | |
| 환자 | 71 |
| 가동 시간 (분) | 126±32 |
| 출혈량(ml) | 98±31 |
| 후속 조치 시간 | 12.4±2.1 |
| 입원 기간(일) | 7.1±1.4 |
표 1: 인대 플라붐(TOLF)의 흉부 골화에서 추궁 절제술을 위한 수술 전후 매개변수.
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Discussion
추궁 절제술은 흉부 골화 인대 플라붐에 대한 기존의 치료 방법입니다. 그러나 고속 드릴 및 회전 버와 같은 전통적인 뼈 절단 장비를 부적절하게 사용하면 신경 열 손상, 연조직 파지, 경막 찢어짐 및 기계적 손상이 발생할 수 있습니다15,16,17. 초음파 절골술은 정확한 절골술에 사용되는 새로운 뼈 절단 도구입니다. 이 장치는 고주파로 세로로 진동하는 좁은 절단 날을 따라 뼈를 절개할 수 있습니다. 초음파 블레이드의 정밀한 진동으로 인해, 뼈 구조는 인접한 신경 조직(18)을 손상시키지 않고 선택적으로 제거될 수 있다. 초음파 절골술의 최첨단으로부터의 에너지는 우선적으로 단단한 구조 (뼈)로 전달된다. 최소한의 에너지 전달로 진동 미세 운동으로 구부러지고, 진동하고, 변형되는 이 도구의 특성으로 인해, 인접한 연조직(인대 절각, 후방 세로 인대 및 경막)은 이 기술로 보존될 수 있습니다(11,19,20,21). 많은 연구에 따르면 초음파 기기는 특히 절골술 절차 중 주변 연조직 및 신경 및 혈관과 같은 중요한 구조에 대한 손상 위험을 줄일 수 있습니다22,23. 따라서 위에서 언급 한 이점으로 인해 초음파 절골술은 다양한 척추 시술에서 절골술을 촉진하기 위해 광범위하고 일관되게 사용되었습니다.
TOLF 수술에 대한 몇 가지 권장 사항을 제안하고 싶습니다. 먼저 감압 전에 직사각형 감압 영역을 결정해야 합니다. 감압 영역의 꼬리 끝에서 두개골은 TOLF와 관련된 세그먼트의 상부 층의 하부 부분과 하부 층의 상부 부분으로 정의되어야 합니다. 외과의는 ligamentum flavum이 절제해야 하는 척추판 부분에 부착되지 않도록 해야 합니다. 이것은 안전을 보장할 뿐만 아니라 모든 골화된 인대 플라붐이 관련되어 있음을 보장합니다. 둘째, 척추경을 절단하거나 흉추 척수를 손상시키지 않으려면 절제술 전에 척추경 마커 핀을 배치해야 흉추의 측면 경계에 대한 참조 역할을 할 수 있습니다. 셋째, 얇은 판을 절단한 후 기존의 절골술을 사용하여 박판을 위쪽으로 지렛대하고 좌우로 돌립니다. 튀거나 갈라지는 소리가 들리면 얇은 판이 완전히 끊어졌음을 나타냅니다. 라미나를 레버링할 때 명백한 저항이 느껴지면 절단 과정을 반복해야 하며 조작 중에 라미나가 느슨해 보일 때까지 라미나를 다시 레저링해야 합니다. 넷째, 얇은 판을 느슨하게 한 후, 가시 돌기의 뿌리를 두 개의 수건 클램프로 고정하고 전체 층을 조심스럽게 들어 올립니다. 전형적으로, 골화 된 조직과 경막 사이의 접착을 해부하기 위해 신경 해부가 필요합니다. 때때로, 메스는 유착이 분리 할 수 없을 때 정확한 해부를 수행하는 데 사용됩니다. 마지막으로, 얇은 판이 제거 된 후, 양극성 전기 응고 및 지혈 크림이 지혈을 위해 채택됩니다. 추가 출혈이 발생하면 비교적 우수한 지혈 효과를 갖는 외과 적 지혈 매트릭스를 사용하여 중단 할 수 있습니다.
이 연구에서 우리는 TOLF에서 추궁 절제술을 위해 기존의 절골술과 결합된 초음파 절골술을 사용하여 71명의 환자를 치료한 경험을 보고했습니다. 모든 수술이 성공적으로 수행되었습니다. 수술 후 첫 날, CT 스캔 결과 골화가 완전히 절제되었고 척수 감압이 적절하다는 것이 밝혀졌습니다. 수술 중 수술 전후 합병증을 경험한 환자는 없었습니다.
이 모든 것에도 불구하고 이 기술에는 여전히 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 초음파 절골술이 제대로 적용되지 않으면 블레이드가 쉽게 부러 질 수 있습니다. 둘째, TOLF 치료에서 젊은 척추 외과 의사의 학습 곡선은 가파르다. 따라서 경험이있는 척추 외과 의사가 이러한 수술을 수행하는 것이 좋습니다. 그럼에도 불구하고 우리는 본 연구의 결과가 임상적 의미가 있음을 시사한다. 이 연구의 결과를 바탕으로 여기에 제공된 기술은 TOLF의 치료, 특히 인대 플라붐의 고립된 골화를 위한 안전하고 효과적이며 실행 가능한 선택인 것으로 나타났습니다.
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Disclosures
저자는 공개 할 것이 없습니다.
Acknowledgments
자금은 Zhejiang Medical and Health Science and Technology 프로젝트 (프로젝트 번호 : 2021433841 및 2023564481)에서 제공했습니다.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C-arm X-ray machine | GE | 20192060063 | / |
| Cera styptica | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | W810T | / |
| Conventional osteotome | Suzhou qingniu medical instrument co. | 10012.01 | / |
| Cottonoids | Piaoan Holding Group Co., Ltd | 20182640073 | / |
| Fluid gelatin | Johnson&Johnson (China) Medical Equipment Co., Ltd | 20183142459 | / |
| Gelatin sponge | B.Braun Melsungen AG | 20163642299 | / |
| Jackson–Pratt drainage | Suzhou Weikang Medical Equipment Co., Ltd | 20162140955 | / |
| Kerrison Rongeurs | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | 2100888 | / |
| Nerve dissector | Jinzhong Medical Instruments Co., Ltd | p23110 | / |
| Pedicle screw | Medtronic | 76446545 | / |
| Towel clamps | KEWEIDUN | 10058468134417 | / |
| Ultrasonic Osteotomy Surgical System | SMTP Technology Co. | FD880A | / |
| Unipolar/bipolar electrotome | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | 20143251899 | / |
References
- Miura, K., et al. Thoracic myelopathy caused by calcification of the ligamentum flavum. Journal of Rural Medicine. 15 (2), 65-67 (2020).
- Wang, T., Yin, C., Wang, D., Li, S., Chen, X. Surgical technique for decompression of severe thoracic myelopathy due to tuberous ossification of ligamentum flavum. Clinical Spine Surgery. 30 (1), 7-12 (2017).
- Baba, S., et al. Microendoscopic posterior decompression for the treatment of thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum: A technical report. European Spine Journal. 25 (6), 1912-1919 (2016).
- Ahn, D. K., et al.
- Isaacs, R. E., et al. Minimally invasive microendoscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instrumentation. Journal of Neurosurgery. Spine. 3 (2), 98-105 (2005).
- Li, K. K., Chung, O. M., Chang, Y. P., So, Y. C. Myelopathy caused by ossification of ligamentum flavum. Spine. 27, 308-312 (2002).
- Okada, K., et al. Thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Clinicopathologic study and surgical treatment. Spine. 16 (3), 280-287 (1991).
- Ikuta, K., et al. Decompression procedure using a microendoscopic technique for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Minimally Invasive Neurosurgery. 54 (5-6), 271-273 (2011).
- Osman, N. S., et al. Outcomes and complications following laminectomy alone for thoracic myelopathy due to ossified ligamentum flavum: A systematic review and meta-analysis. Spine. 43 (14), 842-848 (2018).
- Hou, X., et al. A systematic review of complications in thoracic spine surgery for ossification of ligamentum flavum. Spinal Cord. 56 (4), 301-307 (2018).
- Hu, X., Ohnmeiss, D. D., Lieberman, I. H. Use of an ultrasonic osteotome device in spine surgery: experience from the first 128 patients. European Spine Journal. 22 (12), 2845-2849 (2013).
- Florence, J. M., et al. Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne's muscular dystrophy. Physical Therapy. 72 (2), 115 (1992).
- Kumar, S. P., Ramasubramanian, D.
- Liu, T., et al. Analysis of the surgical strategy and postoperative clinical effect of thoracic ossification of ligament flavum with dural ossification. Frontiers in Surgery. 9, 1036253 (2022).
- Li, X., et al. Surgical results and prognostic factors following percutaneous full endoscopic posterior decompression for thoracic myelopathy caused by ossification of the ligamentum flavum. Scientific Reports. 10, 1305 (2020).
- Hosono, N., et al. Potential risk of thermal damage to cervical nerve roots by a high-speed drill. The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume. 91 (11), 1541-1544 (2009).
- Hara, M., Takayasu, M., Takagi, T., Yoshida, J. En bloc laminoplasty performed with threadwire saw. Neurosurgery. 48 (1), 235-239 (2001).
- Vercellotti, T. Technological characteristics and clinical indications of piezoelectric bone surgery. Minerva Stomatologica. 53 (5), 207-214 (2004).
- Nickele, C., Hanna, A., Baskaya, M. K. Osteotomy for laminoplasty without soft tissue penetration, performed using a harmonic bone scalpel: Instrumentation and technique. Journal of Neurological Surgery. Part A, Central European Neurosurgery. 74 (3), 183-186 (2013).
- Sanborn, M. R., et al. Safety and efficacy of a novel ultrasonic osteotome device in an ovine model. Journal of Clinical Neuroscience. 18 (11), 1528-1533 (2011).
- Schaeren, S., et al. Assessment of nerve damage using a novel ultrasonic device for bone cutting. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 66 (3), 593-596 (2008).
- Stübinger, S., Kuttenberger, J., Filippi, A., Sader, R., Zeilhofer, H. F. Intraoral piezosurgery: Preliminary results of a new technique. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 63 (9), 1283-1287 (2005).
- Vercellotti, T., Pollack, A. S. A new bone surgery device: Sinus grafting and periodontal surgery. Compendium of Continuing Education in Dentistry. 27 (5), 319-325 (2006).
