Artigo de método

Tireoidectomia Total Robótica Transoral e Dissecção Linfonodal Regional Central Bilateral para Carcinoma Papilar de Tireoide

2.2K vistas

⸱

DOI:

10.3791/64631

⸱

15 de setembro de 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Breast and Thyroid Surgery, Daping Hospital, Army Medical University (Third Military Medical University)

Neste artigo

Resumo

A tireoidectomia total robótica transoral e a dissecção bilateral de linfonodos regionais centrais com três vias sem incisão axilar são factíveis e seguras para carcinoma papilífero de tireoide em estádio inicial. Aqui apresentamos as técnicas operatórias desta operação.

Resumo

Atualmente, as abordagens comuns para a cirurgia da tireoide incluem tireoidectomia convencional, axilo-mama bilateral, axilar, retroauricular e vestíbulo oral. Essencialmente, várias abordagens para a cirurgia da tireoide apenas movem a incisão cirúrgica tradicional para uma posição mais oculta, mas ainda deixam cicatrizes na superfície corporal. Dentre elas, a cirurgia da tireoide por via do vestíbulo oral pode obter o melhor resultado estético através da cavidade natural mais curta. No entanto, no tempo precoce, a cirurgia da tireoide por via do vestíbulo oral geralmente requer três incisões na boca e uma incisão axilar. Introduzimos um sistema cirúrgico robótico na tireoidectomia por via do vestíbulo oral e concluímos com sucesso a tireoidectomia total e a dissecção linfonodal central bilateral. Durante a operação, foram realizadas apenas três incisões no vestíbulo oral sem incisão axilar. Este artigo tem como objetivo apresentar o método único de tireoidectomia robótica via vestíbulo oral em três portas para o tratamento de pacientes com câncer papilar de tireoide.

Introdução

Os cirurgiões tireoidianos utilizam diferentes abordagens cirúrgicas (abordagem bilateral da mama axilar 1 [Figura1], abordagem axilar 2 [Figura2], abordagem retroauricular 3 [Figura 3], etc.) para ocultar incisões cirúrgicas e realizar cirurgia tireoidiana sem cicatriz no pescoço. No entanto, nenhuma dessas tecnologias pode evitar completamente as cicatrizes na superfície da pele do paciente. Em todos os métodos, apenas a via de acesso do vestíbulo oral (Figura 4) consegue a menor distância de separação do retalho, não deixando cicatriz em toda a superfície corpórea4,5,6. Nos últimos anos, a cirurgia endoscópica natural da boca (NOTES)7foi introduzida na cirurgia oral da tireoide.

A cirurgia de tireoide realizada através deste método pode ser realizada através de um endoscópio ou sistema cirúrgico robótico. Comparado ao sistema de cirurgia endoscópica para cirurgia de tireoide, esse sistema robótico possui um campo de visão tridimensional ampliado de alta definição e um punho mecânico rotatório capaz de movimento intuitivo, tornando os cirurgiões mais flexíveis na realização de cirurgias satisfatórias 8,9. Os benefícios dessa tecnologia inovadora incluem dissecção minimamente invasiva e canais para ambas as glândulas tireoides10,11,12. No entanto, a tireoidectomia oral muitas vezes requer uma incisão assistida por axilar para completar a cirurgia. Para alcançar o efeito cosmético final, nossa equipe cirúrgica investiga a viabilidade de uma tireoidectomia robótica oral de três portas sem incisão axilar para o tratamento do câncer papilar precoce de tireoide.

Este artigo apresenta a aplicação de um sistema cirúrgico robótico para tireoidectomia oral completa e dissecção linfonodal central bilateral. Além disso, a viabilidade e a segurança dessa abordagem foram demonstradas com a realização com sucesso de uma tireoidectomia robótica de três portas, sem incisão axilar e esvaziamento linfonodal regional central.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Protocolo

Este estudo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Medicina do Exército. Todos os pacientes citados no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Preparo pré-operatório

  1. Após intubação nasotraqueal bem-sucedida, colocar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça e o pescoço em hiperextensão.
  2. Deixe os olhos fecharem naturalmente. Aplique pomada ocular e cubra a área do topo do osso da sobrancelha até os flancos nasais com um tapa-olho apropriado ou adesivo cirúrgico para evitar que desinfetante, sangue e outros fluidos fluam para os olhos.
  3. Preencha ambos os canais auditivos externos com bolas de algodão para evitar que o desinfetante e o sangue entrem nos canais auditivos e cubra o rosto com um algodão dobrado ao meio para que o rosto não seja esmagado pela intubação traqueal.
  4. Cubra a superfície do algodão com uma touca cirúrgica não tecida até as narinas. Aplicar a laminação cirúrgica externamente, até o nível do lábio superior, deixando a área no pé da linha horizontal dos cantos da boca descoberta, os lados laterais da laminação atingindo a borda das costeletas enquanto seu lado superior nivelado com a linha do cabelo.
  5. Use um sistema cirúrgico robô. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Administrar anestesia geral via intubação nasotraqueal conforme recomendação do anestesista.

2. Procedimento cirúrgico

  1. Injetar Lidocaína (10 mL) + Ropivacaína (10 mL) + Cloridrato de Adrenalina (10 gotas) sob a mucosa oral.
  2. Faça uma incisão de aproximadamente 8 mm acima do ligamento do lábio inferior. Certifique-se de que as incisões de ambos os lados tenham aproximadamente 8 mm de comprimento, entre os dentes afiados e o primeiro molar (Figura 5).
  3. Manter a pressão de gás CO2 em 6 mmHg e o fluxo de gás na faixa de 20 mL/min.
  4. Encaixe o braço do robô.
  5. Coloque o coagulador bipolar Maryland no trocarte esquerdo e o bisturi ultrassônico no trocarte direito, completando a liberação do retalho.
    1. Com bisturi ultrassônico, separar o retalho para baixo até a clavícula e bilateralmente à borda anterior do músculo esternocleidomastoideo.
    2. Utilizar tesoura curva unipolar para separar a linha cervical branca e parte do músculo em bandagem para expor uma porção da glândula tireoide (Figura 6) e utilizar seringa de 25 G para injetar aproximadamente 0,1 mL de injeção de suspensão de nanopartículas de carbono do colo ao parênquima tireoidiano sob observação cirúrgica para completar uma imagem negativa para ilustrar a glândula paratireoide (Figura 7).
    3. Utilizar bisturi ultrassonográfico para liberação do músculo estriado e suturas absorvíveis 4-0 para suspender as suturas do músculo estriado, facilitando a visualização cirúrgica.
    4. Injetar 1 mL de 2,5 mg/mL de verde de indocianina por via intravenosa para melhor visualização e proteção das glândulas paratireoides. Mude para o modo de imagem de fluorescência automática para visualização clara das glândulas paratireoides fluorescentes e comparação com linfonodos não fluorescentes.
    5. Use uma faca de ultrassom para desconectar os vasos sanguíneos no polo superior da glândula tireoide enquanto procura e protege a glândula paratireoide no polo superior (Figura 8). Utilizar pinça bipolar curva para completar a delicada operação de preservação in situ da paratireoide (Figura 9).
    6. Revelar a entrada laríngea do nervo laríngeo recorrente (Figura 10). Geralmente, o nervo laríngeo recorrente pode ser encontrado mais rapidamente dentro da área triangular formada pela glândula paratireoide medial, glândula tireoide e músculos laríngeos. Esta área é rica em suprimento de sangue. Lidar com sangramento e exsudato na entrada da laringe prontamente para garantir uma operação de campo de visão reta e reduzir a dificuldade da cirurgia robótica da tireoide.
    7. Utilizar o dispositivo de evacuação de fumaça (dispositivo de sucção mastoidea12; Figura 11) remover o exsudato e o sangue durante a ressecção da massa, mantendo a limpeza do cristalino e a definição da imagem da área cirúrgica local, garantindo exposição precisa e proteção do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia. Em seguida, realizar o esvaziamento cervical central unilateral profilático.
    8. Realizar hemitireoidectomia contralateral com dissecção profilática linfonodal central ipsilateral da mesma forma.
  6. Coloque todos os tecidos excisados num saco de amostra e retire-os. Lave a ferida com soro fisiológico.
  7. Coloque um tubo de drenagem de pressão negativa no leito tireoidiano através do orifício de punção cervical. Use suturas farpadas absorvíveis 4-0 para suturar continuamente os músculos da cinta. Utilizar fios absorvíveis para a sutura das incisões orais.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Resultados

O tempo operatório médio foi de ~253 min (tempo mínimo: 205 min, tempo máximo: 300 min), com perda sanguínea média de ~20 mL (perda sanguínea mínima: 10 mL, perda sanguínea máxima: 50 mL). O dreno foi removido até que a drenagem caísse para menos de 30 mL/dia, e os pacientes receberam alta 2-3 dias de pós-operatório. A Figura 12 mostra as imagens de seguimento dos 4 pacientes com 1 mês de pós-operatório. As imagens mostram que não há cicatrizes cirúrgicas no corpo dos pacientes. Os dados clí...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Discussão

Alguns estudiosos relataram cirurgia robótica transoral da tireoide. Na série de estudos TORT de Kim, os autores usaram quatro braços robóticos nas plataformas automatizadas para realizar o procedimento TORT. Um quarto braço foi utilizado por meio de uma incisão transaxilar principalmente para tração dos músculos da cinta, e esse acesso também foi usado para extrair espécimes e colocar drenos quando necessário13,14.

Nesta abordagem rob...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Divulgações

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Agradecimentos

Apoiado pelo projeto geral de inovação tecnológica e desenvolvimento de aplicações de Chongqing (Grant No. CSTC2019jscx-msxmX0196).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
4-0 suturas absorvíveisCovidienVLOCM0023Sutura a linha alba cervical 
5-0 Sutura absorvível trançada de poliglactinaJohnson & JohnsonVCP433HSutura da mucosa oral
8 mm Pinça Cadiere Intuitive Surgical, IncLOTE N10210823Clamp tecido
8 mm Harmonic ACE bisturi Intuitive Surgical, IncREF 480275Coagulação, expande o espaço operacional
Pinça bipolar Maryland de 8 mm Intuitive Surgical, IncLOTE K10210830 REF 470172Expor o nervo laríngeo recorrente
8 mm Tesoura curva monopolarIntuitive Surgical, IncLOTE K10211108 REF 470179Anatomia capsular fina
Injeção de suspensão de nanopartículas de carbonoChongqing Laimei Pharmaceutical Co., LtdN/A1 mL/50 mg; usado para rastrear linfonodos de drenagem regional.
Da Vinci Xi Surgical SystemIntuitive Surgical, IncXiSistema cirúrgico
Endoscopia espécime cirúrgico setrieval bagHangzhou Kangji Medical Equipment Co.Ltd.LOTE 22021921 REF 104Y.111Remover amostras da cavidade de ar
Vestuário de pressão médicaFoshan qiaoke bio technology Co.Ltd.20200149Curativo de pressão da área anterior do pescoço da mandíbula

Referências

  1. Shimazu, K., et al. Endoscopic thyroid surgery through the axillo-bilateral-breast approach. Surgical Laparoscopy, Endoscopy & Percutaneous Techniques. 13 (3), 196-201 (2003).
  2. Ikeda, Y., Takami, H., Niimi, M., Kan, S., Sasaki, Y., Takayama, J. Endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. Surgical Endoscopy. 15 (11), 1362-1364 (2001).
  3. Alabbas, H., Bu Ali, D., Kandil, E. Robotic retroauricular thyroid surgery. Gland Surgery. 5 (6), 603-606 (2016).
  4. Witzel, K., von Rahden, B. H. A., Kaminski, C., Stein, H. J. Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surgical Endoscopy. 22 (8), 1871-1875 (2008).
  5. Benhidjeb, T., Wilhelm, T., Harlaar, J., Kleinrensink, G. -J., Schneider, T. A. J., Stark, M. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surgical Endoscopy. 23 (5), 1119-1120 (2009).
  6. Wilhelm, T., Metzig, A. Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surgical Endoscopy. 24 (7), 1757-1758 (2010).
  7. Park, J. O., Sun, D. I. Transoral endoscopic thyroidectomy: our initial experience using a new endoscopic technique. Surgical Endoscopy. 31 (12), 5436-5443 (2017).
  8. Clark, J. H., Kim, H. Y., Richmon, J. D. Transoral robotic thyroid surgery. Gland Surgery. 4 (5), 429-434 (2015).
  9. Richmon, J. D., Pattani, K. M., Benhidjeb, T., Tufano, R. P. Transoral robotic-assisted thyroidectomy: a preclinical feasibility study in 2 cadavers. Head & Neck. 33 (3), 330-333 (2011).
  10. Wilhelm, T., Metzig, A. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World Journal of Surgery. 35 (3), 543-551 (2011).
  11. Nakajo, A., et al. Trans-oral video-assisted neck surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surgical Endoscopy. 27 (4), 1105-1110 (2013).
  12. Anuwong, A. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: a series of the first 60 human cases. World Journal of Surgery. 40 (3), 491-497 (2016).
  13. Kim, H. Y., et al. Transoral robotic thyroidectomy: lessons learned from an initial consecutive series of 24 patients. Surgical Endoscopy. 32 (2), 688-694 (2018).
  14. Kim, H. Y., Park, D., Bertelli, A. A. T. The pros and cons of additional axillary arm for transoral robotic thyroidectomy. World Journal of Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery. 6 (3), 161-164 (2020).
  15. Park, D., et al. Robotic versus endoscopic transoral thyroidectomy with vestibular approach: A literature review focusing on differential patient suitability. Current Surgery Reports. 10, 133-139 (2022).
  16. Park, D., et al. Institutional experience of 200 consecutive papillary thyroid carcinoma patients in transoral robotic thyroidectomy surgeries. Head & Neck. 42 (8), 2106-2114 (2020).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Reimpressões e permissões

Solicitar permissão para reutilizar o texto ou as figuras deste artigo JoVE

Solicitar permissão

Etiquetas

Tireoidectomia Rob tica TransoralAbordagem Vestibular OralDissec o de Linfonodos CentraisSistema Cir rgico Rob ticoVisualiza o da Gl ndula ParatireoideNervo Lar ngeo RecorrenteBisturi Ultrass nicoImagem com Verde de IndocianinaDrenagem por Press o Negativa

Artigos relacionados