Tireoidectomia Total Robótica Transoral e Dissecção Linfonodal Regional Central Bilateral para Carcinoma Papilar de Tireoide

Os cirurgiões tireoidianos utilizam diferentes abordagens cirúrgicas (abordagem bilateral da mama axilar 1 [Figura¹], abordagem axilar 2 [Figura²], abordagem retroauricular 3 [Figura ³], etc.) para ocultar incisões cirúrgicas e realizar cirurgia tireoidiana sem cicatriz no pescoço. No entanto, nenhuma dessas tecnologias pode evitar completamente as cicatrizes na superfície da pele do paciente. Em todos os métodos, apenas a via de acesso do vestíbulo oral (Figura 4) consegue a menor distância de separação do retalho, não deixando cicatriz em toda a superfície corpórea4,5,6. Nos últimos anos, a cirurgia endoscópica natural da boca (NOTES)⁷foi introduzida na cirurgia oral da tireoide.

A cirurgia de tireoide realizada através deste método pode ser realizada através de um endoscópio ou sistema cirúrgico robótico. Comparado ao sistema de cirurgia endoscópica para cirurgia de tireoide, esse sistema robótico possui um campo de visão tridimensional ampliado de alta definição e um punho mecânico rotatório capaz de movimento intuitivo, tornando os cirurgiões mais flexíveis na realização de cirurgias satisfatórias ^8,9. Os benefícios dessa tecnologia inovadora incluem dissecção minimamente invasiva e canais para ambas as glândulas tireoides10,11,12. No entanto, a tireoidectomia oral muitas vezes requer uma incisão assistida por axilar para completar a cirurgia. Para alcançar o efeito cosmético final, nossa equipe cirúrgica investiga a viabilidade de uma tireoidectomia robótica oral de três portas sem incisão axilar para o tratamento do câncer papilar precoce de tireoide.

Este artigo apresenta a aplicação de um sistema cirúrgico robótico para tireoidectomia oral completa e dissecção linfonodal central bilateral. Além disso, a viabilidade e a segurança dessa abordagem foram demonstradas com a realização com sucesso de uma tireoidectomia robótica de três portas, sem incisão axilar e esvaziamento linfonodal regional central.

Este estudo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Medicina do Exército. Todos os pacientes citados no estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

1. Preparo pré-operatório

1. Após intubação nasotraqueal bem-sucedida, colocar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça e o pescoço em hiperextensão.
2. Deixe os olhos fecharem naturalmente. Aplique pomada ocular e cubra a área do topo do osso da sobrancelha até os flancos nasais com um tapa-olho apropriado ou adesivo cirúrgico para evitar que desinfetante, sangue e outros fluidos fluam para os olhos.
3. Preencha ambos os canais auditivos externos com bolas de algodão para evitar que o desinfetante e o sangue entrem nos canais auditivos e cubra o rosto com um algodão dobrado ao meio para que o rosto não seja esmagado pela intubação traqueal.
4. Cubra a superfície do algodão com uma touca cirúrgica não tecida até as narinas. Aplicar a laminação cirúrgica externamente, até o nível do lábio superior, deixando a área no pé da linha horizontal dos cantos da boca descoberta, os lados laterais da laminação atingindo a borda das costeletas enquanto seu lado superior nivelado com a linha do cabelo.
5. Use um sistema cirúrgico robô. Coloque o paciente em decúbito dorsal. Administrar anestesia geral via intubação nasotraqueal conforme recomendação do anestesista.

2. Procedimento cirúrgico

1. Injetar Lidocaína (10 mL) + Ropivacaína (10 mL) + Cloridrato de Adrenalina (10 gotas) sob a mucosa oral.
2. Faça uma incisão de aproximadamente 8 mm acima do ligamento do lábio inferior. Certifique-se de que as incisões de ambos os lados tenham aproximadamente 8 mm de comprimento, entre os dentes afiados e o primeiro molar (Figura 5).
3. Manter a pressão de gás CO₂ em 6 mmHg e o fluxo de gás na faixa de 20 mL/min.
4. Encaixe o braço do robô.
5. Coloque o coagulador bipolar Maryland no trocarte esquerdo e o bisturi ultrassônico no trocarte direito, completando a liberação do retalho.
   1. Com bisturi ultrassônico, separar o retalho para baixo até a clavícula e bilateralmente à borda anterior do músculo esternocleidomastoideo.
   2. Utilizar tesoura curva unipolar para separar a linha cervical branca e parte do músculo em bandagem para expor uma porção da glândula tireoide (Figura 6) e utilizar seringa de 25 G para injetar aproximadamente 0,1 mL de injeção de suspensão de nanopartículas de carbono do colo ao parênquima tireoidiano sob observação cirúrgica para completar uma imagem negativa para ilustrar a glândula paratireoide (Figura 7).
   3. Utilizar bisturi ultrassonográfico para liberação do músculo estriado e suturas absorvíveis 4-0 para suspender as suturas do músculo estriado, facilitando a visualização cirúrgica.
   4. Injetar 1 mL de 2,5 mg/mL de verde de indocianina por via intravenosa para melhor visualização e proteção das glândulas paratireoides. Mude para o modo de imagem de fluorescência automática para visualização clara das glândulas paratireoides fluorescentes e comparação com linfonodos não fluorescentes.
   5. Use uma faca de ultrassom para desconectar os vasos sanguíneos no polo superior da glândula tireoide enquanto procura e protege a glândula paratireoide no polo superior (Figura 8). Utilizar pinça bipolar curva para completar a delicada operação de preservação in situ da paratireoide (Figura 9).
   6. Revelar a entrada laríngea do nervo laríngeo recorrente (Figura 10). Geralmente, o nervo laríngeo recorrente pode ser encontrado mais rapidamente dentro da área triangular formada pela glândula paratireoide medial, glândula tireoide e músculos laríngeos. Esta área é rica em suprimento de sangue. Lidar com sangramento e exsudato na entrada da laringe prontamente para garantir uma operação de campo de visão reta e reduzir a dificuldade da cirurgia robótica da tireoide.
   7. Utilizar o dispositivo de evacuação de fumaça (dispositivo de sucção mastoidea¹²; Figura 11) remover o exsudato e o sangue durante a ressecção da massa, mantendo a limpeza do cristalino e a definição da imagem da área cirúrgica local, garantindo exposição precisa e proteção do nervo laríngeo recorrente durante a cirurgia. Em seguida, realizar o esvaziamento cervical central unilateral profilático.
   8. Realizar hemitireoidectomia contralateral com dissecção profilática linfonodal central ipsilateral da mesma forma.
6. Coloque todos os tecidos excisados num saco de amostra e retire-os. Lave a ferida com soro fisiológico.
7. Coloque um tubo de drenagem de pressão negativa no leito tireoidiano através do orifício de punção cervical. Use suturas farpadas absorvíveis 4-0 para suturar continuamente os músculos da cinta. Utilizar fios absorvíveis para a sutura das incisões orais.

O tempo operatório médio foi de ~253 min (tempo mínimo: 205 min, tempo máximo: 300 min), com perda sanguínea média de ~20 mL (perda sanguínea mínima: 10 mL, perda sanguínea máxima: 50 mL). O dreno foi removido até que a drenagem caísse para menos de 30 mL/dia, e os pacientes receberam alta 2-3 dias de pós-operatório. A Figura 12 mostra as imagens de seguimento dos 4 pacientes com 1 mês de pós-operatório. As imagens mostram que não há cicatrizes cirúrgicas no corpo dos pacientes. Os dados clínicos de 4 pacientes são mostrados na Tabela 1.

Figura 1: Abordagem axilo-mamária bilateral . (A) Imagem intraoperatória (B) Imagem pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Via transaxilar. Imagem pós-operatória. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Abordagem retroauricular . (A) Imagem intraoperatória. (B) Imagem pós-operatória Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 4: Diagrama esquemático da hierarquia da abordagem vestibular oral. Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 5: Colocação dos trocárteres. Três trocárteres de 8 mm são colocados na posição do vestíbulo oral. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Exposição do lobo da glândula tireoide esquerda. Separe os músculos para expor o lobo da glândula tireoide esquerda. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Injeção de nanopartículas de carbono. Injeção de suspensão de nanopartículas de carbono no lobo direito da glândula tireoide para completar uma imagem negativa ilustrando a glândula paratireoide. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Dissecação do lobo direito da glândula tireoide. Dissecar o polo superior do lobo direito da glândula tireoide usando uma faca de ultrassom. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Glândula paratireoide preservada. Uma glândula paratireoide preservada vista in situ (o lado esquerdo é uma visão em modo de fluorescência, com interferência significativa dos tecidos circundantes e contraste pobre) durante o procedimento cirúrgico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: Remoção do tecido. Separar e cortar o tecido fora do nervo laríngeo recorrente esquerdo usando um bisturi ultra-sônico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 11: Dispositivo de exaustão de fumo. O dispositivo de exaustão de fumaça (aspirador de mastoide) utilizado para a remoção do exsudato e sangue durante a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 12: Fotos de seguimento dos 4 pacientes sem cicatrizes na superfície corpórea . (A) Aspecto cervical do paciente 1 1 mês após a cirurgia. (B) Incisão vestibular oral do paciente 1 com 1 mês de pós-operatório. (C) Aspecto cervical do paciente 2 1 mês após a cirurgia. (D) Incisão vestibular oral do paciente 2 com 1 mês de pós-operatório. (E) Aspecto cervical do paciente 3 com 1 mês de pós-operatório. (F) Incisão vestibular oral do paciente 4 com 1 mês de pós-operatório. (G) Aspecto cervical do paciente 4 com 1 mês de pós-operatório. (H) Incisão vestibular oral do paciente 4 1 mês após a cirurgia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Dados clínicos de 4 pacientes. Os detalhes clínicos dos 4 pacientes operados estão listados na tabela. Clique aqui para baixar esta tabela.

Os autores declaram não haver conflito de interesses.