Linfadenectomia Inguinal Laparoscópica Modificada Usando uma Abordagem Subcutânea Abdominal

Resumo

A eficácia da dissecção laparoscópica de linfonodos inguinais é comparável à da cirurgia aberta. Também diminui significativamente a incidência de complicações. Neste estudo, foi utilizado um método laparoscópico modificado para dissecção de linfonodos inguinais por via subcutânea abdominal para tratamento do câncer de pênis.

Resumo

As metástases linfonodais, inguinais, impactam significativamente o prognóstico de pacientes com câncer de pênis. Portanto, a dissecção oportuna do linfonodo inguinal é essencial para o tratamento abrangente do câncer de pênis. Em comparação com a linfadenectomia inguinal aberta tradicional, a linfadenectomia inguinal laparoscópica oferece controle tumoral semelhante com menos complicações. As técnicas atuais para a abordagem cirúrgica laparoscópica incluem a sequência de depuração L-linfóide e a preservação da veia safena magna. Neste estudo, uma abordagem anterógrada subcutânea transabdominal foi empregada para melhorar a dissecção laparoscópica dos linfonodos inguinais e conservar a veia safena magna, resultando em resultados favoráveis. Além disso, apenas 2 dos 21 pacientes apresentaram infecções da ferida e apenas 1 exibiu vazamento linfático do orifício de drenagem. Esses achados indicam que o uso de uma abordagem retrógrada transperitoneal subcutânea inovadora é seguro para a dissecção endoscópica do plexo ilíaco comum abdominal, com menos complicações em pacientes com câncer de pênis em comparação com a cirurgia aberta tradicional. Notavelmente, a taxa de sobrevida pós-operatória de pacientes com câncer de pênis é significativamente influenciada pela presença ou ausência de metástase linfonodal inguinal e pela extensão da metástase. A dissecção oportuna dos linfonodos inguinais é essencial, pois afeta significativamente o tratamento do câncer de pênis. Além disso, a linfadenectomia inguinal laparoscópica oferece controle tumoral comparável à cirurgia aberta com complicações significativamente reduzidas. Notavelmente, abordagens padronizadas para cirurgia laparoscópica, procedimentos de limpeza e preservação da veia safena são cruciais para a dissecção de linfonodos inguinais. A técnica de linfadenectomia inguinal laparoscópica pode ser aprimorada empregando-se a abordagem anterógrada subcutânea abdominal. Este artigo fornece um relato abrangente dos procedimentos e melhorias técnicas associadas à linfadenectomia inguinal laparoscópica modificada usando a abordagem subcutânea abdominal.

Introdução

O câncer de pênis é um tumor maligno do sistema geniturinário relativamente incomum, com o carcinoma espinocelular representando cerca de 95% dos casos. O câncer de pênis é transmitido principalmente pelo sistema linfático, sendo o local inicial de disseminação os linfonodos inguinais¹. Os linfonodos inguinais superficiais e profundos são os principais locais regionais de disseminação do câncer de pênis, seguidos pelos linfonodos pélvicos, que incluem os linfonodos ilíacos externos e internos, com raras metástases. Além do grau e estágio do tumor primário, a presença e o escopo da metástase linfonodal inguinal afetam o prognóstico do câncer de pênis². Portanto, a dissecção oportuna dos linfonodos radicais é essencial para aumentar as taxas de sobrevida.

A dissecção oportuna do linfonodo inguinal pode melhorar a taxa de sobrevida de 5 anos de pacientes com câncer de pênis de 30% a 40% para 80% a 90% após a metástase. As diretrizes de tratamento atuais para câncer de pênis recomendam linfadenectomia inguinal, remoção de linfonodos inguinais palpáveis ou remoção de linfonodos inguinais inalcançáveis. Embora a dissecção linfonodal inguinal aberta seja eficaz, ela está significativamente associada a uma alta taxa de infecção pós-operatória da incisão, cicatrização retardada, necrose da pele, linfedema, edema de membros inferiores e outras complicações ^3,4. Além disso, não está claro se a dissecção profilática de linfonodos inguinais em tempo hábil é benéfica devido a muitas complicações causadas pela dissecção de linfonodos inguinais⁵.

Um estudo anterior relatou que a dissecção profilática de linfonodos inguinais deve ser considerada para pacientes com linfonodos impalpáveis, uma vez que 25% deles podem abrigar doença micrometastática. O estadiamento nodal invasivo é necessário para pacientes com doença clinicamente negativa para linfonodos (cN0). O estadiamento linfonodal invasivo pode ser realizado por meio de biópsia dinâmica de linfonodo sentinela ou linfadenectomia inguinal modificada para tumores de risco intermediário pT1 e T2-T4⁶.

Técnicas laparoscópicas minimamente invasivas têm sido amplamente utilizadas nos últimos anos para dissecção de linfonodos inguinais, resultando em controle tumoral comparável à cirurgia aberta⁷ e redução significativa de complicações ^8,9,10. Notavelmente, abordagens padronizadas para cirurgia laparoscópica, procedimentos de limpeza e preservação da veia safena magna são cruciais para a dissecção de linfonodos inguinais 11,12,13.

A abordagem anterógrada subcutânea transabdominal pode melhorar a dissecção laparoscópica dos linfonodos inguinais e preservar a veia safena. Este manuscrito fornece uma explicação detalhada do procedimento e dos avanços técnicos associados à abordagem subcutânea transabdominal laparoscópica modificada para dissecção de linfonodos inguinais anterógrados. O objetivo é apresentar uma abordagem cirúrgica aprimorada para reduzir a incidência de complicações pós-operatórias, como necrose de pele, retardo na cicatrização de feridas, linfedema e edema de membros inferiores.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Popular da Província de Hainan, e todos os participantes forneceram consentimento informado por escrito.

1. Avaliação do paciente

1. Inscreva no estudo pacientes que receberam dissecção de linfonodos inguinais para câncer de pênis entre 1994 e 2022 usando os seguintes critérios. Foram incluídos 21 pacientes, cujos detalhes clínico-patológicos e demográficos são apresentados na Tabela 1. Certifique-se de que as cirurgias sejam realizadas pela mesma equipe cirúrgica por meio de laparoscopia.
   1. Utilizar os seguintes critérios de inclusão:(1) Diagnóstico patológico confirmado de câncer de pênis; (2) Presença de lesão local de alto risco com linfonodos ativos palpáveis na região da virilha ou ausência de linfonodos palpáveis na região da virilha, mas biópsia de linfonodo sentinela dinâmico positivo; (3) Lesão local de médio ou baixo risco com linfonodos ativos palpáveis na região da virilha. A metástase linfonodal é confirmada por excisão linfonodal inguinal ou biópsia aspirativa por agulha fina.
   2. Use os seguintes critérios de exclusão: (1) Comorbidade de distúrbios cardiovasculares ou de coagulação com contraindicações para cirurgia; (2) Infecção por úlcera nos linfonodos inguinais; (3) Radioterapia local pré-operatória na região da virilha; (4) Metástase à distância; (5) Avaliação ultrassonográfica pré-operatória de vasos sanguíneos de membros inferiores revelando doenças venosas profundas, como trombose ou insuficiência valvar venosa; (6) Linfonodos inguinais fixos.
2. Realize uma biópsia ou ressecção antes da cirurgia para confirmar a presença de câncer de pênis para todos os pacientes inscritos. Use a atualização de 2023 da Diretriz Colaborativa da EAU (European Association of Urology)-American Society of Clinical Oncology sobre classificação do câncer de pênis para classificar o paciente⁶.
   1. No presente estudo, 1 dos 21 pacientes foi classificado como estágio I, 4 casos como estágio IIA, 2 casos como estágio IIB, 4 casos como estágio IIIB, 2 casos como estágio IIIA e 8 casos como estágio IV. Dentre eles, 1 paciente era diabético e 1 paciente tinha hipertensão e infarto cerebral prévio.
3. Realize exames físicos e do sistema urinário, eletrocardiograma (ECG), radiografia de tórax e exames laboratoriais. Considere doenças irressecáveis, que incluem metástases além dos linfonodos pélvicos, e pacientes com doenças sistêmicas graves, como disfunção de coagulação e doença cardíaca grave que não toleram cirurgia, como contraindicações.

2. Posicionamento, colocação da porta do trocarte e marcação dos limites anatômicos

1. Posicionamento
   1. Antes da cirurgia, coloque um cateter de duplo lúmen na uretra. Administre anestesia geral e posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeça abaixada e os quadris elevados em um ângulo de 10°-20°. Flexione o joelho para os lados e abduza os quadris.
2. Colocação da porta do trocarte
   1. Após a desinfecção do sítio cirúrgico e a colocação de uma toalha estéril, faça uma incisão longitudinal 1 cm abaixo do umbigo usando um bisturi para cortar a pele e os tecidos subcutâneos, incluindo a fáscia de Camper, a fáscia de Scarpa, confirmando a bainha anterior do reto.
   2. Crie um longo túnel ao longo da superfície da aponeurose do oblíquo externo em direção ao ligamento inguinal usando o dedo indicador. Utilize um balão personalizado com a finalidade de dilatar e criar espaço subcutâneo. Mantenha uma porta de metal de 12 mm nesta incisão para servir como um orifício para a lente.
   3. Prossiga para dissecar os gânglios linfáticos inguinais direitos com um bisturi ultrassônico e insuflar o espaço pneumoperitônio subcutâneo com CO₂ a 12-15 mmHg para distender o espaço rapidamente. Coloque uma porta de 5 mm no ponto médio da linha púbica do umbigo e uma porta de 10 mm no ponto médio entre o umbigo e a espinha ilíaca direita ântero-superior.
   4. Coloque uma porta de 5 mm no ponto médio da espinha ilíaca ântero-superior esquerda do umbigo. Estabeleça e mantenha quatro furos em ambos os lados. Repita as etapas 2.2.3 e limpe os gânglios linfáticos na região inguinal esquerda (Figura 1A, B).
3. Delinear os limites anatômicos para a dissecção de linfonodos inguinais, seguir as seguintes diretrizes: posicionar o limite superior 1 cm acima do ligamento inguinal, alinhar o limite interno com a margem lateral do músculo adutor longo, correspondendo ao limite externo à margem medial do músculo sartório, e localizar o limite inferior no ápice do triângulo femoral. Marque a área para depuração inguinal bilateral (Figura 1C).

3. Procedimentos cirúrgicos

1. Identifique o ligamento inguinal: Localize e disseque o ligamento inguinal para baixo, separando-o entre a superfície aponeurótica do oblíquo externo e a fáscia de Scarpa. Localize a posição do ligamento inguinal aplicando pressão com a ajuda de um assistente, dissocie totalmente e exponha o ligamento inguinal (Figura 2A).
2. Busca da raiz da veia safena: Com a ajuda do auxiliar, traciona o cordão espermático, segue o trajeto ao longo da superfície do ligamento inguinal e, posteriormente, solta-o para baixo para localizar, confirmar e liberar a raiz da veia safena magna, onde ela se une à veia femoral (Figura 2B).
   1. Estabelecer e expandir a fossa medial e lateral: Estabelecer e expandir a amplitude nos lados interno e externo ao longo da raiz da veia safena magna, aderindo estreitamente à fáscia lata da coxa. O assistente deve pressionar as marcações originais e garantir que a faixa de compensação nos lados interno e externo seja suficientemente grande (Figura 2 C,D).
   2. Disseque os gânglios linfáticos profundos: Prossiga ao longo da raiz da veia safena para confirmar a localização do vaso femoral. Corte a bainha anterior do vaso sanguíneo femoral, libere a raiz da veia safena magna, a veia femoral, o ducto femoral e a superfície da artéria femoral. Limpe o lado medial da veia femoral e os gânglios linfáticos dentro do canal femoral (linfonodos de Cloquet) e colete os linfonodos profundos do grupo limpo para um exame patológico rápido. Se positivo, limpe os gânglios linfáticos pélvicos (Figura 2 E,F).
3. Dissecar os gânglios linfáticos superficiais e preservar o tronco principal da veia safena magna:
   Libere a veia safena magna de sua raiz e libere completamente todo o seu comprimento, incluindo seus cinco afluentes.
   1. Começando da raiz da veia safena magna, desça e libere toda a veia safena magna e seus cinco afluentes. Primeiro, libere e corte a veia circunflexa ilíaca superficial e a veia pudenda interna. Limpe os gânglios linfáticos superficiais na lacuna fascial de Camper da pele, identifique, libere e ligue a veia epigástrica superficial, a veia safena na face medial da coxa e a veia safena na lateral da coxa, preservando o tronco principal da veia safena magna.
   2. Identificar, liberar e ligar as veias superficiais da parede abdominal, coxa medial e coxa lateral, preservando o tronco principal da veia safena magna.
   3. No caso de grandes vasos linfáticos, adiar a cauterização para minimizar o vazamento linfático pós-operatório. Divida o grupo superficial limpo de linfonodos em duas seções, usando a veia safena magna como limite, e extraia cada seção em bolsas de amostra separadas ( Figura 2G-I ).
4. Tratamento pós-operatório: Trate a ferida para obter hemostasia completa e coloque uma bola de drenagem por pressão negativa no ponto mais baixo da incisão para facilitar a sucção do fluido por meio de pressão negativa. Aplique pressão e curativos adequados na área inguinal. Administrar medicamentos para prevenir infecções e aliviar a dor durante a internação do paciente.

Resultados

A média de idade dos pacientes incluídos foi de 55 anos (variação: 31-79 anos). O cateter urinário foi removido entre o^7º e o^8º dia de pós-operatório. O tempo médio de internação hospitalar após a cirurgia foi de 14 dias. No pós-operatório, 3 pacientes apresentaram necrose de feridas da genitália externa e 4 pacientes apresentaram vazamento linfático. O vazamento linfático foi resolvido com sucesso por meio de drenagem contínua, resultando em uma permanência média prolongada. Todos os participantes ...

Discussão

O desenvolvimento e melhoria contínuos da dissecção linfonodal melhoraram o tratamento do câncer de pênis. Neste estudo, a abordagem cirúrgica foi modificada para obter a sequência de dissecção linfonodal superficial e profunda e a preservação da veia safena magna, que apresentou resultados positivos.

Seleção da abordagem cirúrgica
A melhor escolha entre a abordagem subcutânea através do triângulo femoral do membro inferior e a abordagem ab...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema laparoscópico	STORZ	20172226846	O sistema fornece imagens de alta definição.
Trocarte laproscópico	Anhui Aofo Medical Equipment Tech Corporation	20202020172	Trocarte laproscópica descartável.
Dispositivo de drenagem de pressão negativa	Futababra	20150003	Este material descartável é adequado para sucção de pressão negativa de pacientes.
Bisturi ultrassônico	Ethicon Endo-Surgery, LLC	V94A5C	É usado em cirurgia endoscópica para controlar o sangramento e minimizar os danos térmicos durante a incisão dos tecidos moles.