Artigo de método

Fechamento Cirúrgico do Abdômen Equino, Prevenção e Tratamento de Complicações Incisionais

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DOI:

10.3791/65546

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10 de maio de 2024

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1Equine Surgery, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 2Equine Reproduction, Veterinary Teaching Hospital, Liège University, 3Anesthesia, Veterinary Teaching Hospital, Liège University

Neste artigo

Resumo

Este trabalho descreve um método de fechamento da parede abdominal usando suturas de tensão e aposição em equinos submetidos a laparotomias da linha média ventral. Também descreve métodos para prevenção e manejo de complicações incisionais pós-operatórias, como curativos, terapia por pressão negativa e, em caso de ruptura da ferida, a aplicação de suturas de retenção.

Resumo

Embora raramente fatais, as complicações da incisão da laparotomia da linha média ventral em pacientes equinos aumentam o custo e a duração da hospitalização e podem comprometer o retorno à função atlética. Portanto, muitas técnicas foram desenvolvidas para reduzir sua ocorrência e agilizar sua resolução quando ocorrem. Nossa técnica de fechamento de incisão de celiotomia inclui o uso de suturas de tensão (colchão vertical em U) de poliglactina 910 na linha alba, que é então substituída por pontos interrompidos de poliglactina 910 ou uma sutura de padrão contínuo simples com uma parada no meio do caminho antes do fechamento de rotina das camadas superficiais. A incisão da celiotomia é protegida por uma bandagem elástica durante o pós-operatório imediato. Essa técnica tem sido associada a resultados favoráveis: 5,3% confirmaram infecções incisionais após uma única celiotomia e 26,7% após celiotomia repetida. A ocorrência geral de complicações incisionais (secreção serosa/sangüínea, hematoma, infecção, formação de hérnia e ruptura completa da ferida) foi de 9,5% e 33,3% após laparotomia única e repetida, respectivamente. Nos casos considerados mais suscetíveis à infecção (incisões precoces de relaparotomia ou laparotomia com mais de 30 cm), a terapia por pressão negativa foi fácil de aplicar nas incisões fechadas. Não foram observados efeitos prejudiciais. No entanto, o potencial benefício profilático dessa terapia precisa ser confirmado em um grupo maior. Em feridas de laparotomia infectadas que necessitaram de drenagem, o uso de terapia por pressão negativa pareceu ter um efeito positivo na formação de tecido de granulação. No entanto, não houve grupo controle para permitir a confirmação estatística. Finalmente, um caso de ruptura completa da incisão da laparotomia foi tratado com suturas de retenção de aço inoxidável, aplicação de terapia por pressão negativa e cinto de hérnia. Na reavaliação, 15 meses após a cirurgia, várias pequenas hérnias foram detectadas, mas o cavalo havia retornado ao seu nível anterior de desempenho esportivo e não havia apresentado nenhum episódio de cólica.

Introdução

A celiotomia da linha média ventral é a abordagem cirúrgica mais frequente do abdome em equinos com cólica aguda1 ou com necessidade de cesariana2. A incisão ventral criada pode ser o local de várias complicações pós-operatórias, como secreção (soro) sangüínea, infecção, formação de hérnia e ruptura completa da ferida3. Exceto no caso de ruptura completa da ferida, as complicações da incisão da laparotomia raramente são fatais, mas aumentam a duração e os custos da internação e podem impedir o retorno à função atlética 4,5.

Dentre as complicações incisionais, a infecção deve ser considerada uma das mais relevantes clinicamente, pois sua prevalência varia de 2,7% a 40%6 e pode chegar a 68,4% após laparotomia de repetiçãoprecoce7. Além disso, a infecção incisional é considerada um importante fator de risco para a formação subsequente dehérnias8. Portanto, por várias décadas, muitos esforços foram feitos para reduzir a ocorrência de infecções incisionais e agilizar sua resolução quando ocorrem.

Várias técnicas de fechamento do abdome equino têm sido descritas5. Em geral, a linha alba é mais frequentemente fechada com um padrão contínuo simples, principalmente devido à sua distribuição uniforme em toda a linha de incisão, sua rápida aplicação e um resultado geralmente bom 5,9. No entanto, o fechamento da linha alba em um padrão interrompido também tem sido associado a bons resultados 3,10. Os tecidos subcutâneo e cutâneo podem ser fechados por múltiplos padrões e com diferentes tipos de material 4,5,11.

Em muitos hospitais equinos, as bandagens abdominais pós-operatórias são agora rotineiramente usadas para proteger e fornecer algum suporte à incisão1. Vários tipos de bandagens foram descritos, incluindo bandagens elásticas e cintos de hérnia produzidos comercialmente12, mas os tipos reais de bandagens e o momento da colocação relatados na literatura às vezes não são claros.

Apesar de todos os métodos de prevenção utilizados, pode ocorrer infecção incisional. Nesses casos, grampos ou suturas precisam ser removidos para evacuar o material purulento e criar uma drenagem ventral para grandes bolsas subcutâneas. A limpeza frequente da ferida e a remoção de secreções são indicadas para permitir que a ferida cicatrize pela segunda intenção. As bandagens abdominais são particularmente encorajadas em casos infectados para suporte e para diminuir o risco de deiscência ou alongamento da parede abdominal enfraquecida6.

Por mais de 25 anos, a terapia de feridas por pressão negativa (NPWT) tem sido usada para o tratamento de feridas abertas em pacientes humanos13 e animais14. Recentemente, a terapia por pressão negativa tem sido investigada como uma possível medida profilática para prevenir complicações por meio da aplicação imediata após a cirurgia em incisões cirúrgicas de alto risco, limpas e fechadas e mostrou resultados encorajadores15,16. As propriedades relatadas do NPWT são estabilização do ambiente da ferida, redução do edema da ferida/carga bacteriana, melhora da perfusão tecidual, bem como tecido de granulação e estimulação da angiogênese13. O manejo da deiscência de ferida abdominal com terapia por pressão negativa tem mostrado resultados bem-sucedidos em pacientes humanos com cicatrização comprometida17. Nos raros casos de ruptura completa aguda ou tardia da incisão em equinos, a parede abdominal deve ser fechada com suturas de retenção de aço inoxidável interrompidas e a incisão cutânea deve cicatrizar por segunda intenção18. Resultados encorajadores na medicina humana sugerem que a terapia por pressão negativa pode ser usada como parte do manejo de casos de deiscência em pacientes equinos, bem como de qualquer ferida incisional infectada, o que, até onde sabemos, ainda não foi relatado.

O objetivo deste trabalho é descrever nossa técnica de fechamento do abdome equino com padrão interrompido usando uma combinação de suturas de tensão e aposição na linha alba e nosso protocolo pós-operatório. Isso inclui bandagens abdominais e, em alguns casos, o uso de terapia de pressão negativa para a prevenção e tratamento de complicações incisionais. Nossa técnica para o manejo da ruptura tardia da incisão também é apresentada.

Protocolo

Este estudo retrospectivo é baseado em nossos registros clínicos. Nossa prática respeita totalmente as diretrizes de cuidados com os animais de nossa instituição, a Clínica Equina da Universidade de Liège. Os animais incluídos no estudo foram cavalos e pôneis (éguas, machos intactos e castrados) de várias raças (principalmente Warmbloods), de várias idades (de 5 meses a 34 anos, com idade média em torno de 10 anos) e de vários pesos (de 50 kg a 840 kg, com peso médio em torno de 500 kg).

1. Técnica cirúrgica (laparotomia da linha média ventral para cólicas ou cesariana)

  1. Preparação cirúrgica e incisão
    1. No pré-operatório, administrar penicilina sódica intravenosa (IV) (20.000 UI/kg), gentamicina (6,6 mg/kg ou 8,8 mg/kg) e flunixina meglumina (1,1 mg/kg) +/- enoxaparina subcutânea (150 mg/500 kg de peso corporal) ao cavalo.
    2. Após a indução da anestesia geral, coloque o cavalo em decúbito dorsal.
      NOTA: Confirme a anestesia adequada por decúbito e a diminuição do reflexo palpebral. Administre pomada ocular de polímero para evitar o ressecamento da córnea durante a anestesia.
    3. Apare os pelos abdominais e raspe uma faixa de 10 cm de largura centrada na linha alba. Nos homens, lave o pênis e a bainha com sabão de iodopovidona a 3,75% ou sabonete de digluconato de clorexidina a 4% até ficarem visualmente limpos. Em seguida, limpe grosseiramente o abdômen com 3 ciclos de sabão de iodopovidona a 3,75% ou sabão de clorexidina a 4% e enxágue com água da torneira.
    4. Coloque um cateter urinário. Para os homens, após a colocação de uma pilha de compressas de gaze de 4 polegadas x 4 polegadas, feche o prepúcio usando grampos de toalha Backhaus.
    5. Prepare o abdômen assepticamente com uma esfoliação de 5 min com iodopovidona a 3,75% ou sabão de clorexidina a 4% e enxágue após o último ciclo com álcool isopropílico a 70%. Finalmente, borrife uma solução de iodopovidona a 3% em álcool isopropílico no local da cirurgia, ou seja, abdômen ventral, centrado na linha alba.
    6. Aplique duas cortinas no abdômen: coloque um filme adesivo de iodóforo no local cirúrgico pretendido e cortinas de uma embalagem universal ao redor. Em seguida, cubra-os com uma cortina de laparotomia com filme incisivo no centro.
      NOTA: Para cesariana, coloque cortinas adicionais. Estes serão removidos assim que o potro for extraído e o útero for fechado.
    7. Realize a laparotomia da linha média ventral cranial ao umbigo, como feito rotineiramente. Se necessário por procedimentos cirúrgicos, estenda a incisão (inicial de 15-20 cm) ainda mais cranial e/ou caudalmente. Realize a hemostasia pela aplicação de pinças hemostáticas.
    8. Durante a cirurgia, repita a penicilina sódica intravenosa (20.000 UI/kg) a cada 90 minutos.
  2. Fechamento do abdômen
    1. Troque as luvas cirúrgicas. Disseque o tecido subcutâneo em uma largura de 1-2 cm ao longo da incisão.
    2. Suturas de tensão: Coloque (mas não aperte imediatamente) uma série de suturas verticais de colchão em U (6 poliglactina métrica 910) com 3 cm de distância na camada muscular.
      1. Para fazer isso, coloque o laço distante a aproximadamente 1,5 cm da incisão da linha alba e o laço próximo-próximo a aproximadamente 0,5 cm da incisão. Certifique-se de que a gordura retroperitoneal e o peritônio sejam excluídos das suturas. Mantenha cada sutura com fios longos e coloque uma pinça hemostática em ambos os fios de cada sutura.
      2. Quando todas as suturas estiverem pré-colocadas, segure-as sob tensão por um assistente e dê um nó em cada uma delas separadamente.
    3. Suturas de aposição para obter um fechamento hermético da linha alba: coloque suturas interrompidas (geralmente uma combinação de suturas cruzadas simples, cruzadas e/ou invertidas; 2 e/ou 6 poliglactina 910 métrica) entre as suturas verticais do colchão. Ao final desta etapa, verifique o aperto do fechamento com a ponta fechada de um porta-agulha: ele não pode mais passar pela incisão.
      NOTA: Alternativamente, o fechamento hermético da linha alba pode ser alcançado usando um padrão contínuo simples (6 poliglactina 910 métrica), interrompido 1 ou 2 vezes (dependendo do comprimento da incisão) aplicado na linha alba sobre as suturas verticais do colchão.
    4. Enxágue a incisão com 1 L de solução salina e remova todos os coágulos sanguíneos com gaze.
      NOTA: A solução de enxágue pode conter 20 mL de gentamicina a 10%, dependendo da preferência do cirurgião.
    5. Feche o tecido subcutâneo com um padrão contínuo simples (0 poliglecaprona métrica, agulha de corte). No caso de incisões longas (ou seja, cesariana), interrompa o padrão contínuo no meio do comprimento.
    6. Aplique grampos na pele a cada 5 mm.
    7. Aplique um curativo em spray permeável ao vapor de umidade sobre a incisão. Em seguida, cubra-o com gaze estéril. Cubra o abdômen ventral com um campo adesivo não iodóforo.
    8. Imediatamente após a chegada ao estábulo de recuperação, içar o cavalo e colocar um curativo abdominal sobre o campo adesivo. Para isso, com a ajuda de um assistente, coloque um algodão Gamgee sobre a incisão e enrole elásticos sobre ela e ao redor do abdômen. Por fim, aplique fita adesiva sobre o elástico nas partes cranial e caudal do curativo.
    9. Coloque o cavalo no chão em decúbito lateral e auxilie na recuperação por meio de contenção química e uso de cordas de cabeça e cauda. Mantenha o cavalo sob vigilância constante até que ele esteja de pé e possa caminhar até sua baia de terapia intensiva.

2. Protocolo pós-operatório de rotina (se não ocorrer complicação)

  1. Manejo da incisão cirúrgica
    1. Bandagem abdominal padrão
      1. Imediatamente após a recuperação da anestesia, mova o cavalo para uma baia na unidade de terapia intensiva e remova todo o curativo (incluindo o campo adesivo). Inspecione o local da cirurgia e evacue qualquer acúmulo de sangue subcutâneo aplicando uma leve pressão usando os dedos na incisão.
      2. Aplique um novo curativo abdominal: com a ajuda de um assistente, coloque um algodão Gamgee coberto por uma camada de pomada anti-séptica (contendo sulfadiazina de prata ou nitrofurantoína) em contato com a incisão ventral e 2 almofadas de algodão Gamgee enroladas em cada lado da coluna dorsal (para prevenção de úlceras de pressão). Enrole faixas adesivas elásticas ao redor do abdômen. Por fim, aplique fita adesiva sobre o elástico nas partes cranial e caudal do curativo.
      3. Remova a parte ventral do curativo a cada 2-3 dias. Inspecione e palpe a incisão. Em caso de dúvida sobre a solidez da incisão, faça uma ultrassonografia. Em seguida, coloque um novo algodão Gamgee com uma pomada anti-séptica sobre a incisão e novos elásticos ao redor do abdômen e sobre o restante do curativo anterior.
      4. No dia 10-11 de pós-operatório, remova os grampos da pele após o preparo asséptico do local. Aplique um último curativo por 3-5 dias. Em seguida, remova esse curativo inteiramente com a ajuda de um removedor de adesivo líquido (para reduzir a irritação da pele).
    2. Uso de terapia por pressão negativa em uma incisão fechada (alternativa aos curativos padrão)
      NOTA: Seleção de casos: A terapia por pressão negativa é aplicada sobre incisões fechadas que são consideradas de maior risco de desenvolver complicações, como incisões longas de laparotomia (> 30 cm) para cirurgia de cólica ou cesariana e as incisões de laparotomias de repetição precoce (que são realizadas através da incisão inicial).
      1. Assim que o cavalo estiver firme após a recuperação da anestesia, leve-o para uma baia de terapia intensiva e amarre-o. Remova todo o curativo (incluindo o caimento adesivo). Inspecione o local da cirurgia e evacue qualquer sangue acumulado por via subcutânea por pressão digital na incisão. Aplique uma fina camada de gel anti-séptico estéril (Poliaminopropil Biguanida) sobre a incisão.
      2. Aplique o curativo de pressão negativa de acordo com as recomendações do fabricante. Meça o comprimento da incisão com a ajuda de uma régua de papel estéril (fornecida no kit específico). Pulverize o abdômen ventral com um spray adesivo enquanto a incisão cirúrgica é protegida por gaze estéril. Em seguida, retire a gaze e deixe a cola em repouso por aproximadamente 2 min.
      3. Corte o curativo de espuma específico do kit 5 cm mais longo que o comprimento da incisão cirúrgica. Remova a película protetora numerada 1 do curativo de espuma. Corte 2 pequenas tiras hidrocoloides (também fornecidas no kit) para adaptar a largura do curativo e aplique-as nas extremidades craniais e caudais do curativo do lado que ficará em contato com a pele.
        NOTA: Observe que as bordas laterais do curativo já possuem essas tiras hidrocoloides.
      4. Aplique o curativo de pressão negativa sobre a incisão cirúrgica, com o lado do tecido branco do curativo em contato com a pele e a espuma roxa do lado de fora. Remova as películas protetoras numeradas 2 do curativo de espuma.
      5. Remova a camada protetora central numerada 1 na cortina adesiva para expor o lado adesivo. Aplique o campo sobre o curativo de espuma no abdômen ventral do cavalo. Descasque as camadas protetoras laterais numeradas 1 e aplique a cortina na pele para formar uma vedação. Remova a camada protetora externa numerada 2 e, finalmente, remova as abas de manuseio azuis perfuradas das extremidades do caimento.
      6. Aplique e sobreponha levemente várias cortinas adesivas no abdômen ventral do cavalo para cobrir todo o curativo e entrar em contato com a pele intacta circundante por pelo menos 7 cm em todas as direções para formar uma vedação. Repita a etapa 2.1.2.5 para cada campo adicional.
      7. Aperte as cortinas adesivas voltadas para o centro da espuma e faça um orifício de 2 cm de diâmetro com uma tesoura ou uma lâmina de bisturi removendo o pedaço de cortina. Remova as camadas protetoras numeradas 1 na almofada e aplique-a com a abertura da almofada no disco central diretamente sobre o orifício nas cortinas. Descasque a camada protetora numerada 2. Bata no disco central para aderência e puxe para trás a aba azul externa.
        NOTA: É importante criar um orifício (e não uma fenda) grande o suficiente para evitar a presença das partes restantes da cortina adesiva em contato com a abertura da almofada. Caso contrário, o sistema ficará obstruído.
      8. Suspenda a máquina de terapia por pressão negativa acima do cavalo e proteja os cabos elétricos (também colocados acima do cavalo) com bainhas de polietileno de espuma isolante. Insira o recipiente na máquina. Conecte o tubo da almofada ao tubo do recipiente.
        NOTA: As bainhas de espuma isolante de polietileno podem opcionalmente ser cobertas com alcatrão para evitar que o cavalo as mastigue.
      9. Ligue a máquina. Defina a pressão negativa em -125 mmHg, em modo contínuo. Verifique o correto funcionamento da terapia de pressão negativa, que é confirmado pelo achatamento da espuma voltada para a ferida, a obtenção da pressão negativa desejada e a ausência de alarme sonoro.
        NOTA: Se for detectado vazamento, ele precisa ser identificado e remendado com campos adesivos adicionais até a restauração a vácuo. Em caso de obstrução do sistema, verifique todas as conexões e, se o problema persistir, remova as cortinas adesivas e a almofada e substitua-as por novas.
      10. Quando o sistema estiver funcionando corretamente, aplique um curativo abdominal, que é semelhante ao curativo padrão descrito na etapa 2.1.1.2. com duas exceções: 1) não contém nenhuma pomada anti-séptica no algodão Gamgee ventral e 2) um algodão Gamgee suplementar é aplicado embaixo do tubo, onde ainda está próximo ao abdômen do cavalo, para evitar úlceras de pressão. Mantenha o cavalo amarrado o tempo todo durante a terapia de pressão negativa.
      11. Remova o curativo de pressão negativa após 2-3 dias. Verifique a ferida respeitando cuidadosamente as condições assépticas e coloque um novo curativo de pressão negativa por mais 2-3 dias. Em seguida, remova definitivamente o curativo de pressão negativa e substitua-o por um curativo padrão (consulte a etapa 2.1.1.2.). Siga as etapas descritas anteriormente em 2.1.1.3 e 2.1.1.4. para a parte restante do manejo da incisão.
  2. Tratamentos pós-operatórios
    1. Além da fluidoterapia intravenosa, administrar tratamentos pós-operatórios, que consistem em gentamicina IV (6,6 ou 8,8 mg/kg a cada 24 h) e penicilina (20.000 UI/kg: penicilina sódica IV a cada 6 h ou penicilina procaína por via intramuscular [IM] - a cada 12 h) por 5-7 dias; anti-inflamatórios não esteróides (flunixina meglumina 1,1 mg / kg IV a cada 12 h) por 4-5 dias e enoxaparina (150 mg / 500 kg de peso corporal por via subcutânea a cada 24 h) por 3 dias.
      NOTA: A duração dos tratamentos pós-operatórios e a adição de outros tratamentos (como drogas procinéticas, analgésicos suplementares, ocitocina, etc.) precisam ser adaptadas para cada animal, levando em consideração a evolução do animal e a potencial presença de complicações.
  3. Reabilitação
    1. Confine estritamente o cavalo a uma baia por 10 dias. Trabalhe nas seguintes recomendações para reabilitação: 8 semanas de descanso em estábulo com caminhadas com as mãos (1-2 vezes ao dia, começando de 10 min a 30 min no final do período de recuperação) antes que o exercício ou a participação no pasto possam ser retomados progressivamente.
      NOTA: Durante as últimas 4 semanas de descanso e caminhada manual, pode-se utilizar um protocolo de exercícios adaptado de Holcombe et al.19 eClayton20 . Isso é opcional e deixado a critério do proprietário/passageiro.

3. Manejo da infecção em todo o comprimento da incisão por uma terapia de pressão negativa

NOTA: Sinais clínicos para realizar isso: secreção incisional purulenta ou sero-purulenta, sensibilidade incisional com bolsa de líquido subcutânea ao longo da incisão (detectada por ultrassonografia) e coleta de material purulento quando esse líquido é aspirado (com agulha e seringa).

  1. Se necessário (presença de pêlos mais longos do que alguns mm), raspe a pele ao redor da incisão. Após a preparação asséptica, reabra a pele e os tecidos subcutâneos para drenar as secreções. Realize uma cultura bacteriológica e teste de sensibilidade esfregando a profundidade da incisão infectada ou coletando o material purulento com uma agulha e seringa estéreis antes de abrir a pele e os tecidos subcutâneos.
  2. Desbride a ferida: Remova qualquer tecido infectado ou biofilme por curetagem e lave com uma solução isotônica estéril. Aplique uma fina camada de gel estéril de poliaminopropil biguanida a 0,1% na ferida limpa.
  3. Aplique o curativo de pressão negativa de acordo com as recomendações do fabricante. Meça o comprimento da incisão com a ajuda de uma régua de papel estéril. Aplique um spray adesivo no abdômen ventral enquanto a ferida aberta é protegida por gaze estéril. Em seguida, retire a gaze e deixe a cola em repouso por aproximadamente 2 min.
  4. Corte um pedaço de espuma de prata nas dimensões exatas da ferida e coloque essa espuma na ferida e dentro das bordas cutâneas. Certifique-se de que a espuma não se sobrepõe à pele intacta.
  5. Siga as próximas etapas da colocação do curativo de pressão negativa conforme descrito anteriormente (etapas 2.1.2.5. a 2.1.2.10.).
  6. Coloque um cinto de hérnia abdominal (sem reforço ventral adicional, mas com a espessa almofada de espuma dorsal) sobre a bandagem elástica para prevenir/reduzir o risco de formação de hérnia abdominal. Observe que um colar de peito raramente é necessário.
  7. Troque o curativo da terapia de pressão negativa a cada 3-4 dias. A cada troca de curativo, faça um desbridamento da ferida (se necessário) e remova qualquer material de sutura muito solto.
    NOTA: É importante evitar que a mesma espuma entre em contato com a ferida por mais de 5 dias, pois o tecido de granulação crescerá dentro dos pequenos orifícios da espuma, causando dificuldades na remoção da espuma e sangramento após a remoção da espuma.
  8. Continue a terapia de pressão negativa até que quase toda a incisão abdominal esteja coberta por tecido de granulação. Isso geralmente não leva mais de 2 semanas.
  9. Quando a terapia de pressão negativa for interrompida, deixe o cavalo realizar movimentos livres na baia. Fornecer cuidados diários com feridas (desbridamento e remoção das secreções).
    1. No primeiro dia, coloque uma bandagem abdominal elástica padrão (consulte a etapa 2.1.1.2.) coberta por um cinto de hérnia (e espuma dorsal). Nos próximos dias, após a remoção da parte ventral do curativo abdominal e a limpeza da ferida, cubra a ferida apenas com um algodão Gamgee com pomada anti-séptica (segure no lugar com algumas tiras de fita grande) e o cinto de hérnia. Esta bandagem mais leve reduz o custo de vários elásticos. O cinto de hérnia traz algum suporte e proteção à ferida.
  10. Adaptar a duração ou o tipo de tratamentos médicos (antimicrobianos e anti-inflamatórios não esteróides) à evolução da ferida (geralmente ~ 10-15 dias).
  11. Trabalhe nas seguintes recomendações:
    1. Repouso estrito até a cicatrização completa da ferida (com tratamento de feridas e suporte de cinto de hérnia - consulte a etapa 3.9).
    2. Até 1 mês de repouso e uso do cinto de hérnia sem reforço ventral adicional (que é uma peça plástica curva para ser colocada na bolsa ventral) com caminhadas diárias: começando com 5 min de caminhada por dia durante a primeira semana, com incremento de 5 min a cada semana adicional.
    3. No mês seguinte, o cavalo continua a usar o cinto de hérnia, mas a peça de plástico curva (com o aspecto convexo voltado para o abdômen) é colocada na bolsa ventral do cinto de hérnia. O descanso da tenda continua, mas a frequência das sessões de caminhada aumenta progressivamente para 3-4 vezes ao dia. Durante este mês, recomenda-se um programa de exercícios adaptado de Holcombe et al.19 eClayton20 .
    4. Após este período, o cavalo pode retomar progressivamente todas as atividades (trabalho leve, desvio de pasto) se não houver hérnia abdominal significativa.
      NOTA: Quando a infecção está localizada em uma pequena área sem envolver todo o comprimento da incisão, a terapia por pressão negativa pode ser instituída na ferida aberta menor ou pode ser evitada (deixada de acordo com a preferência do cirurgião). Se a terapia por pressão negativa não for usada, o cuidado local (como na etapa 3.2) é realizado todos os dias, e o curativo é o mesmo da etapa 3.9.

4. Manejo por suturas de retenção para ruptura subaguda da incisão secundária a infecção grave

NOTA: Sinais clínicos para realizar isso: Infecção grave de toda a incisão, com afrouxamento das suturas na linha alba, formação de lacunas na incisão da linha alba permitindo a introdução de um ou mais dedos através dela e quantidades anormalmente grandes de líquido (ou seja, 300 mL / dia) drenando no curativo ou aspirado no recipiente de terapia por pressão negativa.

  1. Preparo cirúrgico e técnica
    1. Dê ao cavalo antibióticos de amplo espectro pré-operatórios (com base na cultura e sensibilidade anteriores), flunixina meglumina (1,1 mg / kg IV) e enoxaparina subcutânea (150 mg / 500 kg de peso corporal). Proteja a incisão de laparotomia infectada com um curativo abdominal. Após a indução da anestesia geral, coloque o cavalo em decúbito dorsal.
      NOTA: Se a penicilina sódica for usada, repita-a a cada 90 minutos.
    2. Coloque um cateter urinário. Para os homens, após a colocação de uma pilha de compressas de gaze de 4 polegadas x 4 polegadas, feche o prepúcio usando grampos de toalha Backhaus.
    3. Prepare o abdômen assepticamente, ao redor da incisão, esfregue por 5 min com iodopovidona a 3,75% ou sabão de digluconato de clorexidina a 4% e enxágue apenas no final com álcool isopropílico a 70%. Por fim, aplique iodopovidona a 3% em spray de solução de álcool isopropílico. Na incisão infectada, esfregue por 5 min com iodopovidona dérmica a 0,5%.
    4. Aplique duas vezes o abdômen, coloque um filme adesivo de iodóforo no local cirúrgico pretendido e coloque uma embalagem universal ao redor. Em seguida, cubra-os com uma cortina de laparotomia com filme incisivo no centro.
    5. Remova todas as suturas restantes na linha alba. Realize uma nova cultura bacteriológica na ferida. Remova todos os tecidos infectados por dissecção aguda (remoção das bordas da incisão anterior da linha alba) e o material líquido (sangue, etc.) usando um aspirador cirúrgico. Disseque cuidadosamente possíveis aderências entre os intestinos e a ferida infectada.
    6. Troque as luvas e aplique novas cortinas estéreis. Enxágue abundantemente as bordas da incisão e o abdômen com solução isotônica de eletrólitos estéreis (solução de Ringer com lactato) a 37 ° C enquanto os fluidos são continuamente aspirados.
    7. Avalie as vísceras abdominais e realize adesiolise, se necessário. Realize a omentectomia se o omento maior não tiver sido removido durante a cirurgia anterior. Antes do fechamento, encha o abdômen com 5 L de solução de Ringer com lactato adicionada de 75.000 UI de heparina.
    8. Para as suturas de retenção, corte vários segmentos de fio de cerclagem de aço inoxidável estéril de 1 mm de diâmetro com um comprimento de 50-60 cm.
      1. Pré-coloque-os em um padrão de colchão em U vertical interrompido com 3 cm de distância através da pele, tecido subcutâneo e camada muscular, excluindo a gordura retroperitoneal e o peritônio, usando uma agulha de 14G e 8 cm de comprimento como passador de fio.
      2. Para fazer isso, coloque a sutura distante a 5 cm de distância da borda da ferida e a sutura próxima a 2,5 cm de distância da borda da ferida. No lado oposto do futuro nó, passe o laço do fio de cerclagem por uma seção de 2,5 cm de tubo de plástico para obter um efeito de contraforte.
    9. Uma vez que todos os fios de cerclagem estejam pré-colocados, coloque várias suturas de retenção de poliglactina 910 métrica 6 entre o fio de cerclagem.
      NOTA: Esta segunda série de sutura de retenção é colocada da mesma forma que o fio de cerclagem, mas sem o tubo de plástico e sem a necessidade de usar uma agulha 14G para passar pelos tecidos, pois a agulha já está presa ao fio de sutura.
    10. Enquanto um assistente mantém todas as suturas de retenção de poliglactina 910 sob tensão para obter a aposição das bordas da incisão, dê um nó em cada uma delas separadamente.
      NOTA: Esta etapa permite uma aposição mais fácil das bordas da incisão porque os fios de cerclagem são mais difíceis de manipular e colocar sob tensão na primeira vez.
    11. Em seguida, enquanto todos os fios de cerclagem são mantidos sob tensão máxima por 1-2 assistentes, torça (primeiro manualmente e depois com um alicate de ponta chata) as extremidades de cada colchão vertical separadamente.
    12. Corte as pontas de cada fio com um alicate de corte de 3 cm de comprimento, depois dobre e cole as pontas cortadas dos fios em uma seção de tubo de plástico. Remova as suturas de poliglactina 910. Não suture o tecido subcutâneo e a pele para permitir a drenagem.
    13. Aplique um curativo em spray permeável ao vapor de umidade sobre a incisão. Em seguida, cubra-o com gaze estéril. Cubra o abdômen ventral com um campo adesivo não iodóforo.
      NOTA: A recuperação da anestesia é a mesma das etapas 1.2.8. e 1.2.9. com a adição de um cinto de hérnia (sem reforço ventral adicional) sobre a bandagem elástica.
  2. Manejo pós-operatório
    1. Assim que o cavalo estiver firme após a recuperação da anestesia, leve-o para uma baia de terapia intensiva e amarre-o. Remova todo o curativo, incluindo o campo adesivo. Seque o local da cirurgia com gaze estéril.
    2. Aplique a terapia por pressão negativa usando os procedimentos descritos nas etapas 3.3 a 3.6, com a única diferença de que a espuma não é cortada para adaptar as dimensões da ferida, mas cobre a incisão ventral e as suturas metálicas por completo.
    3. Troque o curativo da terapia por pressão negativa no primeiro dia de pós-operatório e depois a cada 3-4 dias até que as bordas da incisão ventral estejam unidas por um tecido de granulação saudável (aproximadamente 8 dias).
    4. Quando a terapia de pressão negativa for definitivamente interrompida, deixe o cavalo livre na baia. Coloque uma bandagem abdominal elástica padrão (consulte a etapa 2.1.1.2.) coberta por um cinto de hérnia (e espuma dorsal). Troque a parte ventral deste curativo a cada 2-3 dias para o tratamento da ferida (desbridamento da ferida e remoção das secreções).
      NOTA: A incisão inicial geralmente não produz a maioria das secreções. As principais secreções vêm dos fios de cerclagem abaxial e reforços que se tornam progressivamente incorporados no tecido de granulação.
    5. Remova os fios e almofadas de cerclagem quando eles não fornecerem mais suporte porque estão cortando a pele. Após a preparação asséptica, execute uma remoção em etapas cortando os fios de cerclagem com um alicate de corte no cavalo sedado em pé (nos dias 13 e 16).
    6. Continue o tratamento da ferida em dias alternados até a cicatrização completa de todas as feridas: a ferida da linha média ventral e as feridas abaxiais que ocorreram secundariamente à colocação dos fios de cerclagem. Mantenha a bandagem elástica padrão e o cinto de hérnia.
    7. Adapte a duração dos tratamentos médicos (antimicrobianos e anti-inflamatórios não esteróides) à evolução da ferida (aproximadamente 3-4 semanas).
  3. Realize a reabilitação conforme feito na etapa 3.11.

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Figura 1: Árvore de decisão. A árvore de decisão para o manejo de incisões de laparotomia e suas possíveis complicações. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Técnica cirúrgica de rotina para fechamento da incisão abdominal e manejo pós-operatório: Nossa técnica de fechamento da linha alba e manejo pós-operatório de rotina sofreram apenas pequenas adaptações desde sua publicação em 20203.

Portanto, para equinos operados por dor abdominal, os resultados aqui apresentados são os deste estudo retrospectivo³, envolvendo 606 laparotomias realizadas em 564 equinos com sinais de cólica durante o período do estudo. O comprimento médio da incisão da laparotomia foi de 17,5 cm. Esta publicação revelou 9,5% (52/546) de complicações incisionais após uma única laparotomia e 33,3% (10/30) após uma laparotomia repetida. As complicações incisionais foram secreção serosa a serossanguinolenta (n=19), hematoma (n=3), trato de sutura sinusal/infecção localizada (n=9), infecção superficial em mais de 1/3 da incisão (n=27), ruptura completa da ferida por infecção incisional profunda e peritonite séptica (n=1), linha alba aguda e deiscência subcutânea por queda (n=1) e formação de hérnia sem infecção (n=2). Portanto, o estudo anterior 3 relatou uma ocorrência real de infecção incisional após laparotomia única e repetida de 5,3% e 26,7%, respectivamente.

Complicações a curto prazo (n= 606 laparotomias)
laparotomias únicas (n= 546)laparotomias repetidas dentro de 4 semanas (n= 30)
secreção serosa/sero-sangüínolenta172
hematoma30
trato de sutura sinusal/infecção localizada90
infecção superficial > 1/3 da incisão207
Ruptura da ferida < peritonite séptica01
Linha alba aguda e deiscência subcutânea < queda10
Formação de hérnia sem infecção20
complicações incisionais totaisn= 52 (9,52%)n= 10 (33,33%)
infecção incisional realn= 29 (5,31%)n= 8 (26,67%)

Tabela 1: Complicações incisionais pós-operatórias detalhadas após laparotomia única e repetida da linha média ventral em cavalos com cólica. Esta tabela resume os resultados de Salciccia em al.³.

O seguimento a longo prazo (≥ 12 semanas de pós-operatório; n= 417) deste estudo3 revelou 1,68% de complicações da ferida clinicamente relevantes: uma hérnia pequena (≤ 5 cm de diâmetro) em 4 casos e uma hérnia grande em 3 casos.

Para os resultados da cesariana, revisamos os prontuários das éguas submetidas à cesariana entre1º de janeiro de 2013 e 31de dezembro de 2022 e usamos os mesmos critérios de inclusão do estudo em cavalos com cólicas3 (ou seja, sobrevida ≥ 7 dias de pós-operatório e nenhuma lesão preexistente da parede abdominal ventral). Nossa carga de casos de cesariana é muito baixa em comparação com a carga de casos de cirurgia de cólica. Apenas 12 éguas (peso médio: 636 kg) preencheram os critérios de inclusão. O comprimento médio da incisão da laparotomia foi de 38 cm. As complicações incisionais foram: secreção serosa resolvida em 4 dias (n=1), via de sutura sinusal/infecção localizada (n=1), linha alba parcial e deiscência subcutânea devido a uma recuperação violenta e muito longa da anestesia (n=1). Este cavalo foi reoperado (fechamento completo de todas as camadas incisionais) e desenvolveu uma infecção superficial da ferida. Na reavaliação com 3 meses de pós-operatório, a infecção havia desaparecido e nenhuma hérnia abdominal estava presente.

Uso da terapia de pressão negativa em uma incisão fechada (para prevenção de infecção):
Para avaliar a eficácia potencial dessa terapia entre os casos tratados por essa técnica na clínica, determinamos oscritérios de inclusão e exclusão (durante um período de 3 anos a partir de 1º de janeiro de 2020).

Critérios de inclusão: Casos considerados de maior risco de infecção (relaparotomias precoces - ou seja, dentro de 7 dias após a primeira cirurgia - ou incisões de laparotomia maiores que 30 cm) e sobrevida pelo menos 7 dias após a cirurgia. Aplicação de terapia por pressão negativa imediatamente após a recuperação da anestesia.

Critérios de exclusão: Animais de pequeno porte (burros e pôneis < 250 kg), potros menores de 1 ano.

Um total de 8 equinos preencheram os critérios de inclusão (6 relaparotomia precoce e 2 incisões longas). Destes, 5 não apresentaram complicações incisionais (4 de relaparotomia e 1 de incisão longa) e os outros 3 desenvolveram infecção incisional. No mesmo período, 4 cavalos inicialmente atenderam aos critérios de inclusão, mas foram excluídos devido a dor intensa ou temperamento turbulento, impedindo a aplicação e o funcionamento corretos do sistema. Destes, 1 de 3 relaparotomias e 1 de 1 incisão longa infeccionaram.

Embora os resultados não pareçam diferentes entre os dois grupos, o tamanho dos grupos impediu a análise estatística, e a não eficácia do sistema precisa ser avaliada e confirmada com grupos maiores. Os resultados em animais que não foram incluídos por vários motivos, como aplicação tardia do sistema ou indicações diferentes das listadas no protocolo (ou seja, edema grave, cirurgia contaminada, etc.) deixaram os médicos sob uma impressão geral positiva.

Uso de terapia por pressão negativa para tratamento de uma incisão de laparotomia infectada:
Nos últimos 11 anos, a terapia por pressão negativa foi aplicada para o tratamento de incisão de laparotomia infectada ou seroma recorrente em 50 equinos. O protocolo de manejo associado foi refinado com o uso de cinta de hérnia nos últimos 3 anos e a introdução do protocolo opcional de exercício (adaptado de Holcombe et al.19 eClayton20) apenas a partir do ano passado.

Na maioria dos casos, a terapia por pressão negativa foi aplicada por 7 a 10 dias. Embora não houvesse grupos controle (sem o uso de terapia por pressão negativa), tivemos a impressão clínica positiva de que ela acelerava a formação do tecido de granulação e reduzia a embebição das bandagens pela aspiração contínua de secreções. Alguns cavalos continuaram a produzir apenas secreções purulentas residuais por algumas semanas após a interrupção da terapia de pressão negativa.

A evolução das incisões de laparotomia infectadas tratadas por NPWT é ilustrada para 2 cavalos (Cavalo 1: Figura 2A-C; Cavalo 2: Figura 3A-B).

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Figura 2: Incisão de laparotomia do cavalo 1. (A) Cavalo 1: Incisão de laparotomia infectada. Os tecidos cutâneo e subcutâneo foram reabertos para permitir a drenagem das secreções. (B) Cavalo 1: Incisão de laparotomia tratada por terapia de pressão negativa (com espuma de prata, campo adesivo e tubo de almofada no lugar). (C) Cavalo 1: Aparecimento da incisão de laparotomia 1 dia após o início da terapia por pressão negativa. Observe que o tecido de granulação é mais vascularizado (mais vermelho) e tem um aspecto alveolar, que é causado pelo contato com os pequenos orifícios na espuma de prata. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 3: Incisão de laparotomia do cavalo 2. (A) Cavalo 2: Incisão de laparotomia infectada. Os tecidos cutâneos e subcutâneos foram reabertos. Uma porção da linha alba (com algumas suturas musculares) é visível no centro da ferida. (B) Cavalo 2: Aparecimento da ferida de laparotomia 16 dias depois. O defeito é quase completamente preenchido com tecido de granulação, embora uma parte da linha alba ainda precise ser coberta. O aspecto alveolar do tecido de granulação é típico da impressão da espuma recém-removida da terapia por pressão negativa. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Esta terapia não foi suficiente para evitar a quebra completa da incisão em 3 cavalos que apresentaram infecção grave. Destes, 2 foram eutanasiados e 1 foi operado com as suturas de retenção descritas acima. Além disso, alguns cavalos foram sacrificados por outras complicações (ou seja, dor intensa recorrente, etc.) enquanto ainda estavam sob terapia de pressão negativa, levando a uma avaliação incompleta dessa terapia em uma incisão de laparotomia infectada.

Vários cavalos desenvolveram uma deformação leve a moderada do abdômen ventral após a infecção incisional. No entanto, ao excluir o cavalo tratado por suturas de retenção, nenhum dos equinos tratados por terapia de pressão negativa e cinta de hérnia desenvolveu uma hérnia abdominal significativa que necessitasse de cirurgia corretiva.

Manejo da ruptura completa da ferida por suturas de retenção:
Conforme descrito na literatura 6,9, a ruptura completa da incisão da laparotomia é rara. O caso aqui descrito (cavalo, castrado, Zangersheide, 492 kg) foi submetido a uma primeira laparotomia, durante a qual foi realizada uma tiflotomia e evacuação manual do conteúdo cecal seco para corrigir uma impactação cecal grave (além de um volvo do intestino delgado). Embora uma terapia de pressão negativa tenha sido aplicada à incisão de laparotomia após o desenvolvimento de uma infecção, o cavalo apresentou uma quebra progressiva da incisão e foi reoperado de acordo com a técnica descrita acima. Durante a cirurgia, foram detectadas e ressecadas aderências entre o corpo cecal e a incisão da laparotomia, bem como entre o ápice cecal e o cólon ventral direito. O pós-operatório no ambulatório transcorreu sem intercorrências.

O cavalo foi reexaminado com 15 meses de pós-operatório. Segundo o cavaleiro, todas as recomendações foram seguidas após a alta da clínica, exceto o reforço ventral (uma peça plástica curva) que não foi colocada na bolsa ventral do cinto de hérnia porque o cavalo apresentava algum desconforto com ele. As sequelas da cirurgia são cicatrizes e várias pequenas hérnias no local das suturas de retenção anteriores que diminuem significativamente a aparência estética do cavalo. No entanto, o cavalo recuperou totalmente seu nível original de desempenho esportivo (saltando 120 cm) e ainda é treinado para melhorar ainda mais. Nenhum sinal pós-operatório de cólica foi relatado desde a alta hospitalar.

A evolução da incisão laparotomia deste cavalo está ilustrada na Figura 4, Figura 5, Figura 6 (durante a internação) e Figura 7 (15 meses após a cirurgia).

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Figura 4: Aspecto da ferida do cavalo tratada por suturas de retenção. (A) O aspecto da ferida no 1º dia de pós-operatório. Observe os fios de aço inoxidável protegidos por almofadas em ambos os lados da incisão. (B) Aspecto da ferida no dia 5 de pós-operatório. A terapia por pressão negativa foi instituída logo após a recuperação da anestesia. A ferida é parcialmente preenchida com tecido de granulação rosado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 5: Aspecto da ferida do cavalo tratada por suturas de retenção. (A) Aspecto da ferida no momento da retirada das suturas e almofadas de retenção (16º dia de pós-operatório). As bordas da incisão da laparotomia são unidas e cobertas por tecido de granulação saudável. No entanto, os fios e almofadas cortaram progressivamente a pele, causando feridas secundárias que produzem a maioria das secreções. (B) O aspecto da ferida no mesmo dia após o desbridamento das feridas abaxiais criadas pelos fios e almofadas. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 6: Término da internação do equino tratado com suturas de contenção. (A) Aspecto da ferida no 42º dia de pós-operatório (término da internação). (B) Vista lateral do abdômen no mesmo dia. Nenhuma deformação ventral é observada. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

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Figura 7: Acompanhamento de equino tratado com suturas de retenção. (A) Visão ventral do abdome aos 15 meses de pós-operatório. A incisão da laparotomia fechou sem complicações, mas várias pequenas hérnias se desenvolveram nos locais anteriores das suturas e almofadas de retenção (especialmente na parte cranial do abdome). (B) Vista lateral do abdômen no mesmo dia. O abdome não apresenta uma grande deformação, mas várias pequenas hérnias são visíveis em ambos os lados da parte cranial da incisão da laparotomia. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Discussão

Em nossa clínica, a técnica de fechamento do abdome equino é baseada na combinação de um colchão em U vertical interrompido e suturas de aposição na linha alba. Em nossa experiência, as desvantagens associadas a uma sutura de padrão interrompido, como uma maior quantidade de material de sutura dentro da incisão e uma aplicação mais lenta5, são equilibradas por várias outras vantagens. As suturas verticais interrompidas em colchão são particularmente indicadas para regiões sob tensão e com risco de infecção 21,22, como o abdome de cavalos com cólica. Eles resultam em comprometimento mínimo da microcirculação local23. Finalmente, a quebra do material de sutura afeta apenas os pontos individuais, e o risco de evisceração ou formação de hérnia é, portanto, considerado diminuído, quando comparado ao padrão contínuo.

A aplicação de suturas interrompidas em nossas incisões de celiotomias de cólicas não leva muito tempo extra porque essas feridas são relativamente pequenas (17,5 cm em média³). No entanto, a adição de suturas interrompidas provavelmente tem um impacto maior na duração da cirurgia em incisões longas, como em cesarianas (38 cm em média para nossos casos). Portanto, desde o último relatório3, métodos para economizar mais tempo foram implementados. Isso inclui a substituição de suturas de aposição interrompida entre as suturas verticais em U do colchão por um padrão simples e contínuo sobre as suturas verticais do colchão e o uso seletivo de grampos para fechamento da pele, que se mostrou não ser um fator de risco para infecção do sítio cirúrgico3.

Apesar da dissecção subcutânea, que tem sido relatada como um potencial fator de risco para infecção24 , mas é necessária para criar espaço suficiente para a colocação ideal das suturas verticais, a adequação do método de fechamento selecionado é ilustrada por baixa infecção e baixas taxas de hérnia3.

Por mais de 20 anos, usamos bandagens elásticas para proteger as incisões da laparotomia antes que os animais se recuperassem da anestesia. Os benefícios de um curativo abdominal já foram demonstrados25. Estudos também sugerem que a contaminação da incisão da laparotomia ocorre principalmente durante a recuperação, principalmente se de má qualidade 26,27. Como o curativo é aplicado em um abdômen flexionado enquanto o cavalo anestesiado é içado, o ajuste desse curativo geralmente não é o ideal. Mesmo que traga algum grau de suporte mecânico ao abdômen durante a recuperação, freqüentemente escorrega para trás, expondo parcialmente a parte cranial da incisão. Para proteger melhor a incisão neste momento crucial, cobrimos com um campo adesivo sob a bandagem elástica, o que, com base nas observações, reduz muito a exposição da ferida cirúrgica.

Logo após a recuperação, os cavalos costumam ficar encharcados e suando. Essas condições criam um ambiente úmido sob o curativo, o que pode aumentar o risco de contaminação. Por esse motivo, todo o curativo temporário e o campo adesivo são removidos, a incisão e a pele ao redor são secas e um novo curativo elástico adesivo fresco é aplicado ao animal em pé.

Embora sejam mais caros, preferimos o uso de rolos elásticos adesivos ao envoltório elástico não adesivo para as bandagens. Mostram-se particularmente benéficos no pós-operatório imediato, pois oferecem melhor sustentação do abdome ventral, o que minimiza o edema peri-incisional que pode ser causa ou consequência de infecção de sítiocirúrgico12. Além disso, as bandagens adesivas não escorregam caudalmente e, portanto, evitam a exposição à incisão.

No entanto, como as bandagens elásticas adesivas são pegajosas e bem aplicadas, elas apresentam várias desvantagens, como úlceras de pressão nas costas e depilação/irritação da pele causada por mudanças frequentes. Para reduzir esses efeitos colaterais, três etapas críticas são: (1) aplicar grandes proteções Gamgee em cada lado da coluna dorsal, (2) remover apenas a parte ventral do curativo ao inspecionar a incisão em dias alternados e (3) usar um removedor de cola para a remoção final de todo o curativo. Casos infectados e de ruptura requerem curativos abdominais prolongados, o que aumenta os custos e a irritação da pele causada por remoções repetidas. Nesses casos, bandagens mais leves são aplicadas sobre a incisão e um cinto de hérnia é colocado para manter um suporte ventral do abdômen12 e reduzir o risco de formação de hérnia. Por causa de seu material mais espesso e rígido, os cintos de hérnia às vezes não são perfeitamente ajustados, deixando um espaço entre a parte caudal da parede abdominal ventral e o cinto, levando ao acúmulo de urina no curativo de alguns homens. Outro problema com os cintos de hérnia é que eles podem causar erupções cutâneas e dores de pressão quando usados por um longo período. Portanto, geralmente aconselhamos remover o cinto 1-2 h por dia assim que a incisão ventral estiver cicatrizada.

A terapia por pressão negativa tem sido utilizada há mais de 10 anos em feridas abertas em nosso ambulatório, com pressão de -125 mmHg como a mais frequentemente recomendada naliteratura28. Um dos principais problemas com o NPWT é obter e manter uma vedação perfeita na ferida de um cavalo em movimento. Para reduzir o risco de vazamento de ar, fizemos algumas adaptações na técnica ao longo dos anos, assim como outros autoresfizeram 29. Pulverizar uma cola adesiva ao redor da ferida e aplicar uma bandagem elástica sobre as cortinas aumenta a adesão das cortinas de plástico. Amarrar o animal ajuda a restringir seus movimentos. Embora a pressão negativa possa ser aplicada em um modo alternativo, sempre usamos o modo contínuo para manter a aspiração contínua sobre os campos, assumindo que isso reduzirá o risco de perda de adesão quando a região for submetida a movimentos. Vários modelos de máquinas portáteis que podem ser fixadas a cavalo estão disponíveis. Em nossa clínica, preferimos usar máquinas conectadas à rede elétrica suspensas acima do cavalo. Isso evita o risco de bateria fraca, levando ao acúmulo de secreções sob as cortinas e seu possível desprendimento posterior. Também limita a manipulação e reduz o risco de danos à máquina.

O uso do dispositivo em incisões abdominais é mais indicado, pois, em comparação com outros locais (membros, pescoço), o sistema de pressão negativa é mais fácil de aplicar e o vazamento é menos frequente, provavelmente devido a movimentos menores e uma geometria regular do abdome.

Um problema da NPWT em cavalos é que, a longo prazo, a cola e os campos de plástico levam à irritação progressiva da pele, às vezes com quantidades substanciais de secreções serosas. Isso às vezes compromete a adesão dos campos plásticos e, portanto, leva à interrupção do tratamento. Raramente observamos esse problema nas primeiras 2 semanas, mas isso pode, é claro, variar entre os casos, principalmente dependendo da qualidade da pele.

De acordo com a literatura, a terapia por pressão negativa melhora a cicatrização de feridas abertas, promovendo o aparecimento precoce de um leito de tecido de granulação liso14,28. Essa também é nossa impressão clínica de casos infectados. No entanto, este é um estudo não padronizado, onde todos os animais eram de propriedade do cliente e que obviamente não incluiu um grupo controle, impossibilitando análises estatísticas. Embora a terapia por pressão negativa tenha sido descrita em feridas abertas nos membros e em algumas outras regiões em cavalos 29,30,31, nenhum outro relato sobre o manejo de feridas abdominais equinas infectadas com essa terapia parece estar disponível na literatura para comparação.

O aumento dos custos dessa terapia, em comparação com as bandagens elásticas de rotina, é de alguma forma equilibrado pelas trocas de curativos menos frequentes (a cada 3-5 dias versus todos os dias com bandagens de rotina), bem como por uma rápida formação de tecido de granulação.

A terapia por pressão negativa foi mais fácil de aplicar em uma incisão fechada do que em uma aberta, mas, conforme relatado em um artigo anterior em cavalos32, não reduziu a taxa de infecção. Isso não concorda com alguns relatos em humanos15,16 e provavelmente precisa ser confirmado em um estudo maior.

O manejo do caso único de ruptura completa da incisão da laparotomia foi adaptado da técnica usual relatada18. As mudanças incluíram a substituição do uso padrão do fio de aço inoxidável 18G-22G em uma agulha de corte grande por um fio de cerclagem de aço inoxidável de 1 mm não estampado. Utilizou-se uma agulha 14G que foi pré-colocada no local pretendido através dos tecidos, e o fio de cerclagem foi passado pela cânula da agulha à medida que é retirada de forma semelhante à descrita na fixação da parte rostral da mandíbula ou maxila pela técnica de Obwegeser33. Também descobrimos que o uso de suturas de retenção de poliglactina 910 mantendo as bordas da incisão mais próximas facilitou muito a manipulação do fio de cerclagem, o que pode ser desafiador devido à sua rigidez. Também inovamos ao usar a terapia por pressão negativa no pós-operatório. Isso permitiu a aspiração contínua das secreções e evitou a recontaminação da incisão por bactérias ambientais. Além disso, só precisava ser trocado a cada 3 dias, reduzindo assim os custos em comparação com as trocas diárias necessárias para os curativos de rotina. Por fim, o uso de um cinto de hérnia forneceu suporte mecânico à incisão, minimizando (mas não evitando) a formação subsequente de hérnia.

Em conclusão, a técnica cirúrgica de fechamento do abdome equino, o protocolo pós-operatório e o ajuste que implementamos permitem baixas taxas de complicações incisionais e manejo geral bem-sucedido das complicações incisionais, caso ocorram. O ajuste fino de protocolos existentes ou novos métodos para reduzir ainda mais as taxas de complicações ainda está em desenvolvimento, mas deve se beneficiar de um estudo multicêntrico para permitir comparações entre centros.

Divulgações

Os autores declaram não haver conflito de interesses com qualquer empresa que comercialize um dos produtos acima mencionados.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer à Sra. Jennifer Romainville e Cyrielle Bougeard por sua ajuda técnica durante os procedimentos e a todos os membros da Clínica (especialmente os anestesistas, residentes em cirurgia, estagiários, estudantes e noivos) por sua assistência e cuidado aos pacientes. Os proprietários do cavalo operado com as suturas de retenção também são agradecidos por responderem ao questionário de acompanhamento de longo prazo e permitirem tirar fotos do cavalo. Finalmente, os autores agradecem a M. Laurent Leinartz por sua ajuda na edição das fotos.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Recipiente de 300 ml (com gel) para sistema de terapia ACTIV.A.C.KCIM8275058/5 M8275058/10para terapia de pressão negativa
Alfatec 6 HRTX 50Prodivet Pharmaceutical produzido pela Chirina T InjectaPG0649P6 poliglactina métrica 610
Appose ULC Grampeador de pele de corpo finoCovidien88868037 12grampos de pele
AquaPharm NaCl 1lEcuphar366 41741 L de solução salina
Bovivet agulha descartável reforçada 14G x 3 1/4'' . 2,1 x 80 mmAgulha Kruuse112462usada na colocação das suturas de retenção de aço inoxidável
Buster Surgery Cover 120 cm x 180 cmKruuse141 850campos cirúrgicos
Clexane 15.000 UISanofiBE-230185enoxaparina
CM Hérnia BeltCM Equine ProductsCinto de hérnia: vários tamanhos, para se adaptar às dimensões do cavalo 
Alicate de corte 24 cm maxi 3 mm 1456Alcyon8387671alicate de corte
Dermanios ScrubAniosBE-REG-00679Sabonete de digluconato de clorexidina 
Dermincise 80 cm x 60 cmVygon38 80 60cortina adesiva não iodófora
diagnóstico por imagem ultrassônico digitalultrassomMindrayDP-50Vet
e bandaMillpledgeDQ05100rolo adesivo elástico
Etanol 70%SavetisÁlcool isopropílico
Fil de cerclage AO 1 mm x 10 mAlcyon8022030Fio de cerclagem de aço inoxidável de 1 mm de diâmetro
Flammazine 1% cremeAlliance PharmaBE270505curativo de sulfadiazina de prata
Alicate de ponta chata 180 mmAlcyon8368113alicate de ponta chata
Curativo solúvel de furacinaLimacom nvBE300876curativo de nitrofurantoína
Genta Equine 100 mg/mlDivasa-FarmavicBE-101491gentamicina
Heparina Leo 5000 U.I./mlLeo1361-559heparina
Info.V.A.C.Máquina deterapia de pressão negativa413781 Rev B
Intrafix  Tubo4062182BraunPrimeline B (para efeito de contraforte para suturas de retenção)
Ioban  56 cm x 60 cm3M6648EUiodóforo filme adesivo
Iso-Betadine  DermicumMylanBE007077iodopovidona dérmica 
Iso-Betadina  Savon Sabonete deiodopovidona BE007095 
Spray adesivo KruuseSpray adesivo de 141865Kruuse
Folha de Laparotomia com Filme de Inciso EclipseMedline29511CEAcampo de laparotomia com filme de incisão 
Leukotape  BSN médico clássico 01703-00fita adesiva
Leukotape  RemovedorBSN medical 97285-05Removedor de adesivo líquido
Meganyl 50 mg/mlSyva4117-446flunixina meglumina
Monocryl 0 CP-1EthiconC2670 poliglecaprona métrica, agulha de corte
OpsiteSmith e Sobrinho 66004978Curativo de spray permeável ao vapor de umidade
Penicilina 5.000.000 UIKela7E33729E19Penicilina de Sódio
Peni-Kel 300.000 UI/mlKela1370-881Penicilina Procain
Poviderm SolEmdokaBE-V196971Iodopovidona em solução de álcool isopropílico 
de curativopersonalizável Prevena PlusPRE4055 KCIpara terapia de pressão negativa em feridas fechadas
Prontosan B Braun400 505Gel contendo 0,1% Poliaminopropil Biguanida (polihexanida)Almofada de
sela (tamanho equino)CM Equine ProductsSP-E1grande almofada de espuma para proteção das costas do cavalo 
Almofada SENSAT.R.A.C.KCIM8275057/10Almofada com disco central para terapia de pressão negativa
Thilo-Tears Alcon NV233866Pomada de polímero para os olhos
Pacote Universal EclipseMedline29105CEApacote universal (cortinas)
Campo cirúrgico V.A.C. CampoKCIM6275009/10para terapia de pressão negativa
V.A.C. Granufoam silver DressingKCIM8275099/5 M8275099/10espuma de prata para terapia de pressão negativa
Vetivex Ringer Solução de lactato 5000 mlDechraBE-V442032Bolsa de 5 L de Solução de Ringer com Lactato
Vicryl 2 CTXEthiconV367H2 poliglactina métrica 910
Zorbo-G-Acolchoamento MillpledgeDX05200algodão Gamgee
Recipiente Sistema de Máquina de KCI de plástico MylanKit cirúrgico

Referências

  1. Marshall, J. F., Blikslager, A. T. Colic: Diagnosis, Surgical Decision, Preoperative Management, and Surgical approaches to the Abdomen. Equine Surgery (5th edition). JA, A. uer, Stick, J. A., Kümmerle, J. M., Prange, T. , Elsevier. St Louis, Missouri. 521-528 (2019).
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