Ultrassom Endobrônquico Sistemático - A Abordagem dos Seis Marcos

O câncer de pulmão é um dos cânceres mais comuns no mundo, com 2,21 milhões de casos em 2020, e a causa mais frequente de morte por câncer, com 1,80 milhão de mortes em 2020¹. Como na maioria dos cânceres, o diagnóstico rápido e preciso do câncer de pulmão é fundamental para poder oferecer o melhor tratamento, que em casos com doença localizada com nenhuma ou pouca disseminação para linfonodos mediastinais pode ser a remoção cirúrgica do tumor. Para poder confirmar ou invalidar a suspeita de malignidade e determinar a classificação Tumor-Node-Metastasis (TNM)^{se o câncer} de pulmão for confirmado2, é extremamente importante realizar biópsias boas e representativas do tumor ou linfonodos suspeitos.

Dentre as técnicas invasivas, a broncoscopia flexível associada à punção aspirativa por agulha guiada por ultrassonografia endobrônquica (EBUS-TBNA) tem papel fundamental³. No entanto, é um procedimento técnico complexo, e o sucesso depende da competência do operador⁴. A orientação anatômica pode ser facilmente perdida se o endoscopista não conhecer a anatomia do mediastino. O conhecimento da anatomia endossonográfica e sua relação com o sistema de classificação do câncer de pulmão TNM é, portanto, crucial. No caso do câncer de pulmão, se nenhuma célula tumoral for encontrada em nenhuma estação linfonodal, a doença é classificada como doença N0 e muitas vezes é operável e, portanto, potencialmente curável. No caso de um tumor pulmonar do lado direito, a doença é classificada como doença N1 se as células tumorais forem encontradas apenas na estação 10R e puderem ser operáveis e, portanto, potencialmente curáveis. No entanto, se células tumorais forem encontradas na cadeia 4R, a doença é classificada como doença N2, e o paciente só pode receber quimioterapia que prolongue a vida⁵. Três fronteiras devem, portanto, ser lembradas, pois são importantes para o tratamento e prognóstico.

(i) A borda esquerda da traqueia é a fronteira entre as estações 4R e 4L.
(ii) A borda superior da artéria pulmonar esquerda é a borda entre as estações 4L e 10L.
(iii) A borda inferior da veia ázigos é a fronteira entre as estações 4R e 10R⁶.

Para ser qualificado para realizar EBUS-TBNA no processo diagnóstico de possível câncer de pulmão, é, portanto, essencial que EBUS-TBNA seja cuidadosamente treinado em um ambiente baseado em simulador com base em um currículo de treinamento estruturado antes de ser realizado em pacientes. Portanto, uma abordagem passo a passo, baseada nos seis marcos anatômicos, é utilizada no programa de treinamento certificado pela EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)⁷.

Demonstramos o guia estruturado passo a passo em um ambiente baseado em simulação na Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation (CAMES), Dinamarca⁸, sobre como realizar EBUS-TBNA com o endoscópio EBUS baseando-se nos seis marcos anatômicos⁹ como guia.

Este estudo utiliza a torre de endoscopia EVIS Exera II com endoscópio BF-UC180F EBUS (Figura 1) para demonstrar o escopo e o Surgical Science Simulator (ENDO mentor suite) com o software GI-Bronch Mentor da Simbionix, Essential EBUS Case 6, ao realizar o procedimento de EBUS no cenário baseado em simulação. Nenhum paciente é incluído no estudo, pois todo o procedimento é realizado no Simulador de Ciências Cirúrgicas (suíte de mentores do ENDO). Antes do procedimento de EBUS, uma broncoscopia completa é realizada com um broncoscópio regular para certificar-se de que a árvore brônquica foi visualizada sistematicamente e para identificar as principais posições anatômicas onde as cadeias linfonodais subjacentes devem estar localizadas (Figura 2).

1. Manuseio do endoscópio

NOTA: O endoscópio EBUS é manuseado de forma semelhante ao broncoscópio. Entretanto, é importante ressaltar que, ao contrário do broncoscópio, o endoscópio de EBUS proporciona uma visão angular oblíqua à medida que o transdutor de ultrassom reduz a visibilidade (Figura 3).

1. Segure o endoscópio na mão esquerda com o polegar esquerdo na alavanca de direção.
2. Segure a extremidade distal do endoscópio na mão direita e entre na traqueia pela cavidade nasal ou oral. Quando as pregas vocais estiverem visualizadas na parte inferior da figura (Figura 3B), administrar 2 mL de lidocaína a 2% duas vezes pelo simulador, pressionando o botão apropriado na tela, e passar as pregas vocais com cuidado.
3. Administrar mais 2 mL de lidocaína a 2% na traqueia, bem como no brônquio principal direito e esquerdo, respectivamente.

2. Anatomia

1. Após a inspeção da árvore brônquica, retrair o broncoscópio e mudar para o escopo da EBUS. Ligue o transdutor de ultrassom e localize os seis pontos anatômicos da EBUS na ordem mencionada abaixo.
   1. Localizar Marco 1 = estação 4L
      1. Localize a estação 4L no lado esquerdo da traqueia, apenas cranial para a carina. Para encontrar a estação 4L, gire o endoscópio no sentido anti-horário na traqueia e localize-o entre o arco da aorta e a artéria pulmonar esquerda, às vezes referida como "janela do Mickey Mouse" (Figura 4).
   2. Localizar Ponto de Referência 2 = Estação 7
      1. Localize a estação 7 entre a artéria pulmonar direita e o átrio esquerdo abaixo da carina. Coloque o escopo da EBUS no brônquio principal direito ou esquerdo e gire o endoscópio voltado medialmente (Figura 5).
   3. Localizar Marco 3 = Estação 10L
      1. Localiza-se a estação 10L adjacente ao brônquio principal esquerdo cranial ao lobo superior esquerdo. Coloque o endoscópio no brônquio principal esquerdo ou no lobo superior esquerdo e olhe para cima. A borda superior da artéria pulmonar esquerda forma o limite entre as cadeias 4L e 10L (Figura 6).
   4. Localizar Ponto de Referência 4 = Estação 10R
      1. Localiza-se a estação 10R na parede lateral do brônquio principal direito, apenas caudal à borda inferior da veia ázigos. A borda superior é a borda inferior da veia ázigos. Coloque o endoscópio no brônquio principal direito ou no brônquio do lobo superior direito e olhe para cima (Figura 7).
   5. Localizar Marco 5 = A veia ázigos
      1. Para encontrar a veia ázigos, retraia o endoscópio levemente cranialmente e gire o transdutor no sentido horário na traqueia. Girar o transdutor no sentido anti-horário para visualizar a veia ázigos drenando para a veia cava superior (Figura 8).
   6. Localizar ponto de referência 6 = Estação 4R
      1. Para encontrar a estação 4R, retrair o endoscópio mais cranialmente da veia ázigos e girar o transdutor no sentido horário na traqueia. Localize a estação 4R à direita ou em frente à traqueia acima da borda inferior da veia ázigos, que marca a fronteira entre as estações 10R e 4R (Figura 9).
2. Após a localização dos seis pontos de referência, procure outras cadeias linfonodais, ou seja, cadeias 2R, 2L, 11R e 11L, e outras estruturas de importância clínica. Pelo menos as estações 4L, 7 e 4R devem ser biopsiadas³.
3. Quando o linfonodo relevante estiver localizado, peça ao assistente o equipamento de biópsia. O equipamento de biópsia inclui uma bainha protegendo a agulha, conectada a uma alça que pode ser travada no endoscópio. Dentro da bainha está a agulha, e dentro da agulha está o estilete. Ao inserir a agulha no canal de trabalho, mantenha a alavanca de direção em uma posição neutra, como mostrado no vídeo, para evitar danos ao endoscópio.
   NOTA: A agulha usada aqui vem com o simulador. No entanto, o tamanho recomendado da agulha para este procedimento é de 21 G.
4. Ajustar a bainha para que fique visível no final do endoscópio; no entanto, não mais do que 1-2 mm.
5. Vire o transdutor em direção à parede brônquica para que o linfonodo seja visualizado no lado esquerdo da imagem de ultrassom. Agora, realize a biópsia.
6. Depois de puncionar o linfonodo com a agulha, peça ao assistente para remover o estilete e, em seguida, aplique a sucção na agulha pressionando o botão apropriado na tela. A agulha deve ser movida para trás e para frente várias vezes.
7. Retire a sucção e retraia a ponta da agulha enquanto estiver dentro da bainha. Certifique-se de que a extremidade distal do endoscópio não seja flexionada e permaneça em uma posição neutra para evitar danos ao endoscópio. Cada linfonodo deve ser puncionado pelo menos três vezes^10,11.
8. Após a biópsia final, verifique se há sangramento. Inspecione o local para biópsia com a visão de luz branca e permaneça por alguns segundos. Se não houver sangramento, retraia o endoscópio.

A abordagem estruturada acima mencionada para um procedimento EBUS-TBNA tem sido ensinada no CAMES desde 2016 como parte do programa de treinamento certificado EBUS oferecido pela European Respiratory Society (ERS)7. A abordagem dos 6 pontos de referência baseia-se em um instrumento de avaliação validado para medir a competência em aspiração transbrônquica guiada por EBUS4. Ao realizar EBUS-TBNA de forma estruturada, como mostrado acima, nenhum linfonodo importante será perdido, e a precisão diagnóstica será muito alta.

Conforme descrito no protocolo e mostrado no vídeo, sugerimos uma abordagem muito estruturada para o procedimento de EBUS para garantir que nenhum linfonodo essencial seja perdido.

É importante ressaltar que a ordem citada acima (estação 4L (Figura 4)→ estação 7 (Figura 5) → estação 10L/11L (Figura 6) → estação 10R/11R (Figura 7) → veia ázigos (Figura 8) → estação 4R (Figura 9)) é a abordagem diagnóstica inicial para garantir que o procedimento seja feito sistematicamente (Figura 10).

No entanto, se a radiologia mostrou uma massa suspeita ou linfonodo no lado esquerdo, será correto começar pelo lado direito o mais longe possível do tumor.

Vários estudos têm demonstrado que uma abordagem sistemática é importante na realização de procedimentos pulmonares endoscópicos (Tabela 1)11,12,13. compararam o estadiamento sistemático e direcionado em 107 pacientes e verificaram que a amostragem sistemática de EBUS-TBNA forneceu informações clínicas importantes adicionais em 14 casos (13%) em comparação com EBUS-TBNA alvo12. Resultados semelhantes foram encontrados por Crombag e col. em 2019, mostrando que a EBUS sistemática foi superior à EBUS direcionada para PET-CT isoladamente13.

Figura 1: Torre de endoscopia EVIS Exera II com endoscópio BF-UC180F EBUS (Olympus, Japão). Clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2: Localização dos linfonodos mediastinais. As estações 4R, 4L, 7, 10R e 10L são destacadas. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Tarefa de Broncoscopia Essencial 4. Anatomia Pulmonar, Linfonodos. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Diferenças entre o endoscópio e o broncoscópio. (A) A extremidade do endoscópio comparada à extremidade de um broncoscópio mostrando a visão do ângulo oblíquo do endoscópio à medida que o transdutor de ultrassom reduz a visibilidade. (B) As cordas vocais vistas do endoscópio. (C) As cordas vocais de um broncoscópio. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Ponto de referência 1. A estação 4L está localizada no lado esquerdo da traqueia, apenas cranial à carina. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Ponto de referência 2. A cadeia 7 encontra-se entre a artéria pulmonar direita e o átrio esquerdo abaixo da carina. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Ponto de referência 3. A estação 10L localiza-se adjacente ao brônquio principal esquerdo cranial ao lobo superior esquerdo. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Ponto de referência 4. A estação 10R está localizada no lado direito do brônquio principal direito, apenas caudal à borda inferior da veia ázigos. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Ponto de referência 5. A veia ázigos pode ser encontrada girando o transdutor no sentido horário na traqueia. A figura mostra como a veia ázigos drena para a veia cava superior. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 9: Marco 6. A estação 4R é encontrada à direita ou anteriormente à traqueia acima da borda inferior da veia ázigos. Imagem do Simulador de Ciências Cirúrgicas, GI-Bronch Mentor, Caso EBUS Essencial 6. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 10: Visão geral dos seis pontos de referência da EBUS. AZ, veia ázigos. Ilustração de Paul Frost Clementsen, 2023. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Dados comparando EBUS direcionada por PET-CT e abordagens sistêmicas de EBUS-TBNA.

Os autores não têm nada a revelar.