Um Método Point-of-Care com Ferramenta Integrada de Apoio à Decisão para Estimar a Anemia em Nível Populacional

A anemia é um importante problema de saúde pública em todo o mundo, particularmente na Índia. Sabe-se que a anemia tem impacto negativo na produtividade do trabalho da população e no crescimento econômico do país¹. Para alavancar os esforços em nível nacional para reduzir a anemia, o último programa de saúde pública iniciado em 2018 é o programa Anemia Mukt Bharat (AMB). A AMB identifica o "teste" seguido de "tratamento" personalizado como uma das abordagens mais promissoras para reduzir a prevalência de anemia em grupos etários vulneráveis². No entanto, a estimativa precisa da hemoglobina (Hb) no ponto de atendimento (POC) para o diagnóstico de anemia é necessária para implementar a estratégia de "testar e tratar" da AMB. Além disso, métodos robustos são úteis para estimar com precisão a anemia em inquéritos comunitários em larga escala. Os métodos atuais de POC incluem dispositivos não invasivos e minimamente invasivos e utilizam amostras de sangue capilar para estimativa de Hb³. No entanto, vários fatores pré-analíticos, como a variação nas dimensões da punção digital, a espessura da pele e a estabilidade dos dispositivos POC em condições ambientais, levam a medidas imprecisas e resultam em grandes diferenças nas estimativas de prevalência ^3,4,5. Portanto, há necessidade de estabelecer um método de estimativa de Hb que seja móvel, tenha um tempo de resposta curto (TAT) e seja adequado para configurações com poucos recursos⁶. A fim de atender a essas necessidades, um método de coleta de sangue capilar agrupado foi desenvolvido usando uma lanceta ativada por toque (para garantir profundidade e dimensão uniformes da picada) para facilitar 6-8 gotas da amostra de sangue de fluxo livre em tubos de microtainer de ácido etilenodiaminotetracético de potássio (EDTA). A Hb nessas amostras foi então medida usando um auto-analisador portátil colocado em um veículo no POC equipado com uma fonte de alimentação ininterrupta ou em um centro próximo com eletricidade (Anganwadi, posto de saúde, Panchayath ou domicílio). Um estudo de validação comparando esse método com dois métodos padrão-ouro (amostras pareadas de sangue venoso e método da cianometamolobina) mostrou alta acurácia e^precisão7,8.

Além de estabelecer um método de CPO válido e confiável, há necessidade de tomada de decisão rápida para facilitar o rastreamento e o tratamento da anemia em nível populacional. Atualmente, isso não é viável quando a estimativa de Hb é feita na unidade de saúde, e um médico supervisiona diretamente a administração de suplementos de ferro e ácido fólico (RIFI). Devido à grande população atendida pelos médicos nas unidades básicas de saúde, há um atraso significativo no início da intervenção. Há uma necessidade de tecnologia que possa reduzir a carga de trabalho sobre o oficial médico e capacitar os profissionais de saúde da linha de frente para realizar a entrega da intervenção sem o envolvimento direto do pessoal médico. Portanto, o estudo teve como objetivo desenvolver um aplicativo personalizado (aplicativo eSTAR) que possa transmitir automaticamente os dados da máquina e um algoritmo embutido que forneça suporte à decisão dos trabalhadores da linha de frente sobre a dosagem de IFA com base nos valores de Hb, idade e grupos de gênero. O software foi projetado usando ferramentas de código aberto como PHP: linguagem de script hypertext preprocessor (PHP) e PHP desktop chrome com Visual Studio Code como um ambiente de desenvolvimento integrado. Um protocolo de tratamento detalhado baseado nas diretrizes do Anemia Mukt Bharat foi integrado ao aplicativo Android².

Este método integrado atende à demanda cada vez maior para reduzir o tempo de resposta dos resultados do teste, mantendo a precisão e a precisão. Além disso, a capacidade de fornecer resultados em minutos permite uma tomada de decisão rápida sobre o início do tratamento e resulta em melhor execução da intervenção⁹. Este método integrado pode ser adaptado para quaisquer pesquisas em nível de campo ou programas de intervenção que incluam testes de Hb. Além disso, pode ser usado na unidade de saúde como um auxílio de trabalho para a equipe médica decidir sobre o tratamento de IFA.

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética em Pesquisa do ICMR-National Institute of Nutrition, Hyderabad, Índia (IRB. nº 08/I/2018).

1. Coleta de amostras capilares agrupadas para análise de Hb utilizando analisador hematológico ^10,11

1. Configurando a impressora e o scanner de código de barras
   1. Conecte a impressora de código de barras ao sistema do laptop.
   2. Instale o driver de impressora de código de barras no laptop.
   3. Compartilhe a impressora nas propriedades da impressora.
   4. Teste a impressão do código de barras no aplicativo para verificar se há erros.
   5. Conecte o scanner de código de barras ao analisador automático e ele se configurará automaticamente.
   6. Clique duas vezes no ícone para abrir o software do aplicativo instalado no computador desktop/laptop. Insira as credenciais autorizadas na página de login.
      NOTA: A página inicial do aplicativo consiste em guias para upload de resultados de laboratório, relatórios de controle de qualidade de impressão de código de barras (CQ) e o relatório final de hematologia.
   7. Para gerar códigos de barras, clique na guia Impressão de código de barras . A lista de participantes aparece automaticamente na guia de impressão de código de barras depois de inserir detalhes geográficos, como nomes de aldeias.
   8. Clique na seleção de exibição. A lista é exibida. Clique em imprimir código de barras.
2. Coleta de amostra de sangue capilar agrupada (Figura 1)
   1. Use um dos três dedos médios da mão esquerda para coleta de sangue capilar em um paciente adulto.
   2. Solicitar ao participante que se sente em uma posição confortável, que proporcione ao flebotomista acesso ao dedo.
   3. Limpe o dedo com um lenço de álcool (contendo álcool isopropílico a 70%) e deixe secar.
   4. Rotular os microtainers com informações relacionadas ao participante (código de barras) imediatamente após a identificação do participante e antes da punção da pele.
   5. Coletar a amostra de sangue usando uma lanceta de segurança de uso único (lanceta ativada por contato 2,0 X 1,5 mm). Para coletar a amostra de sangue, puncione a pele a aproximadamente 1 cm da ponta do dedo entre o ponto médio e o lado do dedo. A punção deve ser na superfície palmar para cima da ponta do dedo médio ou anular.
   6. Limpe a primeira gota de sangue e colete as amostras de sangue subsequentes em um microtainer revestido.
   7. Não massageie o dedo.
   8. Coloque o microtainer verticalmente abaixo do local da punção para que as gotículas de sangue fluam livremente para o tubo sem aplicar pressão. Repita até que 4-6 gotas (aproximadamente 200 μL) sejam coletadas.
   9. Misture suavemente o conteúdo, girando e invertendo apenas depois de tampar o recipiente de microtainer.
   10. Uma vez que 3-4 gotas de sangue são coletadas, pressione um cotonete na ponta do dedo e faça o participante ficar parado. Aplique pressão manual para parar o sangramento.
   11. Descarte imediatamente a lanceta de acordo com as diretrizes de descarte de resíduos biológicos.

2. Análises com analisador hematológico

1. Configuração do autoanalisador com o software
   1. Baixe e instale os componentes do FileZilla Server (127.0.0.1) no laptop.
      Nota: Desative o firewall do Windows ou quaisquer firewalls de terceiros.
   2. Instale o software personalizado no laptop e copie o caminho do local do arquivo da American Society for Testing and Materials (ASTM) (C/programfiles x86/destined folder/ Web/wb/astmfiles)
   3. No aplicativo de servidor FileZilla, crie o usuário e a senha e mapeie o local do arquivo astm.
   4. Na máquina do auto-analyzer, configure a mesma série IP (nas configurações principais).
   5. No auto-analyzer, altere a opção astm sync para FTP e forneça o IP e as credenciais configuradas no laptop (por exemplo, 192.168.1.1 e nome de usuário e senha do FileZilla configurados).
   6. Reinicialize o analisador automático e teste o processo de sincronização de arquivos quando ele estiver pronto.
2. Análise das amostras de sangue utilizando autoanalisador
   1. Use um analisador hematológico totalmente automatizado e portátil para que possa ser usado no ajuste POC para fornecer uma medida instantânea de Hb e outros índices de células vermelhas (volume corpuscular médio [VCM], hemoglobina corpuscular média [HCM], concentração de hemoglobina corpuscular média [CHCM] e largura de distribuição de hemácias [RDW]).
   2. Verifique os níveis de solventes (pelo menos 1/^{4 do} frasco de reagente está cheio) e confirme se eles estão presentes em quantidades suficientes.
      NOTA: Os solventes consistem em solução enzimática, solução lisante e solução isotônica tamponada (Tabela de Materiais).
   3. Ligue o instrumento clicando no interruptor ON/OFF na máquina. Certifique-se de que o instrumento está conectado a um laptop por meio de um cabo FTP (par trançado de folha).
   4. Verifique a tela de cristal líquido (LCD) para entender se a temperatura externa é passível de iniciar a análise ou não. Uma temperatura >35 °C não é aconselhável. Coloque a máquina num ambiente onde a temperatura ambiente seja de <35 °C.
   5. Uma vez concluída a inicialização, permita que o analisador execute um ciclo de inicialização automaticamente (a função de inicialização automática é ativada por padrão).
   6. Após o ciclo de inicialização, verifique o visor do instrumento para obter a contagem em branco de referência. Certifique-se de que as contagens de referência em branco não excedam os seguintes limites de parâmetros: Hb < 0,3 g/dL e < leucocitários 0,3 x 10³/mm³, < RBC 0,02 x 10⁶/mm³; HCT 0% e PLT < 10 x 10³/mm³. Em seguida, pressione o botão √ para validar os resultados em branco.
   7. Se o analisador não executar automaticamente um ciclo de inicialização após a conclusão da fase de inicialização, pressione a tecla START-UP no painel frontal do instrumento para iniciar o ciclo.
   8. Agora, o analisador mostrará uma página de login. Digite o nome de usuário e a senha predefinidos. Pressione o botão √ para prosseguir.
   9. Antes da análise da amostra, execute três níveis de controles (baixo, normal e alto) para verificar a precisão do analisador. Conservar o controlo a 2-8 °C e levar à temperatura ambiente (RT) antes da utilização. Misture suavemente os controles várias vezes antes de usar.
      NOTA: Os controles são adquiridos como reagentes prontos para uso do fabricante e carregados como estão. Os frascos para injetáveis são armazenados a 4 °C. O prazo de validade habitual é de 15 dias. Os controles devem ser monitorados regularmente usando a parcela de Levey Jenning. Se o valor de controlo for superior ou inferior a 3 DS, efectuar uma limpeza concentrada utilizando a solução de lavagem fornecida pelo fornecedor.
   10. Uma vez que a etapa de controle de qualidade seja concluída com sucesso, prepare-se para a análise da amostra.
   11. Digitalize o código de barras preso ao recipiente de amostra com o scanner conectado ao analisador e pressione a marca X .
   12. Mencione o gênero do sujeito (masculino ou feminino) e pressione o botão √ para prosseguir.
   13. O instrumento mostrará os detalhes do assunto juntamente com um código. Pressione X se os detalhes inseridos estiverem errados.
   14. Antes de carregar a amostra de sangue para a máquina, misture a amostra de sangue suave e completamente.
   15. Retire a tampa com cautela para não permitir o derramamento de sangue.
   16. Coloque o tubo por baixo da agulha de recolha de amostras e mova o tubo para cima até que a agulha de recolha de amostras introduza sangue.
   17. Pressione a tecla Start . A agulha de amostragem aspirará 10 μL de sangue. O ciclo de análise levará aproximadamente 60 s. Ao final do ciclo, o resultado será exibido no painel de LED.
   18. Imprima os resultados clicando no ícone Impressora .
   19. Clique na seta para trás para prosseguir com a segunda amostra.
   20. Uma vez que a análise é feita, carregue os resultados do teste de laboratório.
3. Carregue os dados do analisador para o servidor.
   1. Conecte o sistema a qualquer provedor de serviços de Internet que forneça uma velocidade mínima de 20 mbps.
   2. Clique duas vezes no ícone para abrir o ícone do software do aplicativo, que aparece na área de trabalho após a instalação. Insira as credenciais autorizadas na página de login.
      NOTA: A página inicial do aplicativo consiste em guias para upload de resultados de laboratório, relatórios de CQ de impressão de código de barras e o relatório final de hematologia. A página de carregamento do resultado do teste de laboratório mostra os testes concluídos. O nome do arquivo consiste no ID da máquina e na data de análise no formato .astm.
   3. Clique no botão Carregar resultados . Uma vez que os resultados são carregados com sucesso, no servidor, os arquivos .astm são convertidos para .csv formato e os arquivos convertidos aparecerão no relatório de hematologia. Faça o download dos arquivos em formato .astm para registros.
      Observação : a página exibirá que os arquivos pop-up são carregados com êxito. Se houver arquivos duplicados, eles serão identificados.
   4. Para os participantes para os quais os arquivos ASTM são carregados, a decisão sobre o estado de anemia (com base na Tabela 1 e Tabela 2) será gerada como um relatório na aplicação web. Para visualizar a decisão sobre anemia, faça login no aplicativo web, clique em Relatórios e, em seguida, clique em EDSS. Um relatório será visível como uma tabela para todos os participantes.
   5. Para ver os resultados individuais dos testes e as decisões sobre o estado de anemia, bem como o regime de tratamento, faça login no aplicativo de acompanhamento, procure o participante usando ID ou nome, clique no botão EDSS e visualize os resultados.

Testando a validade do método
A validade desse método foi estabelecida comparando-o com o padrão-ouro, que foi o método baseado no autoanalisador de sangue venoso. O estudo de validação foi descrito em detalhes em outra publicação8. Resumidamente, 748 voluntários aparentemente saudáveis forneceram uma amostra venosa e uma amostra capilar consecutivamente no mesmo dia. As análises foram realizadas no POC. Os participantes apresentaram ampla variação de valores de Hb e pertenciam às categorias de ausência de anemia, anemia leve, moderada e grave. Para estabelecer a validade do método, foram calculadas as diferenças médias e seus intervalos de confiança. O viés e os limites de concordância entre os diferentes métodos foram estimados pela análise de Bland-Altman.

A diferença nos valores médios de Hb foi pequena para o método do autoanalisador de sangue capilar e do autoanalisador de sangue venoso padrão-ouro, respectivamente (Tabela 3). O gráfico de Bland-Altman para comparação entre os dois métodos é apresentado na Figura 2. A diferença média e os limites de concordância foram de 0,1 g/dL(-1,0 a 0,8).

A estimativa de prevalência de ausência de anemia diferiu em 2,2 pontos percentuais entre os dois métodos. As estimativas de prevalência dos diferentes graus de anemia também foram muito próximas, estabelecendo a validade do método frente ao método padrão-ouro (Tabela 3).

Testando o software integrado e a ferramenta de apoio à decisão
O método integrado foi testado entre 68 participantes da aldeia de Buggabai, Ghatkesar, Narapally. O instrumento de apoio à decisão forneceu com precisão o estado de anemia e as doses de RIFI desses participantes, que foram verificadas manualmente pelo médico de campo com base no algoritmo (Tabela 4).

Os resultados mostram que o método integrado POC é válido e pode ser utilizado para estimar a prevalência de anemia em nível populacional. Até o momento, cerca de 16.539 decisões foram geradas para diferentes graus de anemia usando este método.

Figura 1: Coleta de amostras e configuração do auto-analisador. (A,B) Coleta de amostra capilar agrupada. (C) Configuração do auto analisador no ponto de atendimento. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Gráfico de Bland Altman. O gráfico compara a diferença média e os limites de concordância entre o método desenvolvido (método do auto-analisador de sangue capilar) versus o padrão-ouro (método do auto-analisador de sangue venoso). A diferença média entre os dois métodos foi de -0,1 (IC 95%, -0,2; -0,1). Esse valor foi modificado com permissão de Dasi et al.8. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Ferramenta de apoio à decisão. A ferramenta exibe o grau de anemia e a dose de tratamento com ferro e ácido fólico. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Tabela 1: Critérios para classificar os participantes em diferentes graus de anemia

Tabela 2: Protocolo de tratamento. A dosagem deve ser administrada de acordo com o peso corporal (se o peso corporal for menor em comparação com a idade). Os anêmicos graves foram encaminhados à unidade básica de saúde local. Para as doses profiláticas, seguiu-se 1 comprimido de IFI por semana, exceto para gestantes, onde foi administrado 1 comprimido por dia. Para as crianças, foi de 1 mL quinzenalmente. O tratamento foi realizado por 3 meses.

Tabela 3: Comparação entre as estimativas de Hb obtidas pelo método do pool de sangue capilar e do autoanalisador com o método do autoanalisador de sangue venoso.

Tabela 4: Valores médios de Hb e decisões geradas pelo sistema integrado.

Nenhum afirmou.