Técnica Cirúrgica do Implante de Quadril Personalizado Impresso em 3 Dimensões para o Tratamento da Displasia do Quadril Canino

A displasia da anca (HD) em cães manifesta-se devido a um mau ajuste entre o encaixe da anca (acetábulo) e a cabeça femoral, resultando em subluxação da articulação da anca. Acomete principalmente cães jovens de raças médias a grandes, resultando em deterioração da cartilagem articular e, por fim, osteoartrite (OA) grave, levando a dor crônica e baixa qualidade de vida ^1,2. A prevalência geral de displasia coxofemoral em cães é de 15,56%, o que varia amplamente com base na raça e nos sistemas de classificação ^3,4.

Além das mudanças no estilo de vida, os pacientes com disfunção coxofemoral são tratados com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos para controlar a dor e manter a mobilidade⁴. Em caso de frouxidão do quadril em cães adultos jovens, o único recurso cirúrgico é a osteotomia pélvica dupla (DPO) ou tripla (TPO), um procedimento que envolve dois ou três cortes completos dos ossos pélvicos para expandir a cobertura da cabeça femoral. No entanto, complicações após osteotomias são comuns e a progressão da OA ainda é observada 5,6,7,8,9. Uma vez que a OA grave e a dor crônica tenham se desenvolvido, apenas cirurgias complexas de alto impacto, como artroplastia total do quadril (ATQ) ou ostectomia de cabeça e pescoço femoral (FHO) permanecem¹⁰. No entanto, a ONF apresenta resultados menos favoráveis em cães de raças grandes e necessita de fisioterapia prolongada para a restauração da função do membro¹¹. Além disso, a ATQ é tecnicamente desafiadora e inerentemente associada a complicações graves 12,13,14. Portanto, é necessária uma terapia eficaz para displasia do quadril, necessitando apenas de cirurgia de baixo impacto e com menor risco de complicações, antes que esse estágio final seja alcançado.

O implante de quadril personalizado impresso em 3D (3D) é um tratamento inédito para displasia de quadril canina desenvolvido com a intenção de oferecer um implante específico para cães traumático mínimo que restaura a estabilidade da articulação do quadril. A técnica envolve um implante de titânio para tratar principalmente pacientes caninos adultos jovens (6 meses a 2 anos de idade) com uma articulação do quadril disfuncional mostrando frouxidão do quadril grau B (limítrofe) a D (moderada) de acordo com a Fédération Cynologique Internationale (FCI)¹⁵. Após a tomografia computadorizada (TC) da articulação displásica, um implante é projetado seguindo a anatomia específica da articulação do quadril de maneira personalizada para estender a borda acetabular dorsal, evitando assim a subluxação da articulação do quadril e restaurando a estabilidade da articulação do quadril.

Um estudo prévio com cadáveres caninos revelou que o implante melhorou a cobertura da cabeça femoral e demonstrou falha sob uma força de impacto de 1.330 ± 320 Newtons¹⁶. Posteriormente, um estudo piloto com cães experimentais demonstrou maior cobertura da cabeça femoral, redução da frouxidão do quadril e aumento da sustentação de peso pela análise da plataforma de força. Além disso, o exame dos quadris intervencionados aos 6 meses após o implante revelou volume normal e superfície lisa da cabeça femoral e da cartilagem acetábula, acompanhada de hipertrofia da cápsula articular com base em avaliações macroscópicas e histológicas¹⁷. Após a confirmação da eficácia e segurança do implante e do conceito de tratamento, foi realizada uma investigação clínica em cães de propriedade de clientes que sofriam de displasia da anca. O estudo de curto prazo revelou que os benefícios do implante de extensão da borda acetabular impresso em 3D são um ajuste personalizado e bom do implante ao acetábulo, restaurando a estabilidade da articulação do quadril, diminuição das atividades relacionadas à dor e um procedimento cirúrgico de baixo impacto¹⁸. A aplicação do implante requer acesso ao aspecto ventrocaudal do corpo ilíaco e ao aspecto craniodorsal da articulação do quadril. Neste artigo, descrevemos nosso planejamento cirúrgico e procedimento cirúrgico com uma abordagem craniodorsal modificada da articulação do quadril como um manual para implantação do 3DHIP em cães afetados por displasia do quadril.

Este estudo foi considerado uma prática veterinária clínica não experimental, conforme mencionado no Artigo 1 - 5(b) da Diretiva 2010/63/UE e foi aprovado pelos Comitês de Estudos Clínicos Veterinários (VCSC), Universidade de Utrecht, Utrecht, Holanda. Este estudo envolveu o tratamento de cães de propriedade do cliente, com todos os cães continuando sob os cuidados de seus respectivos donos. Todos os donos de cães receberam uma carta informativa detalhando o protocolo do estudo, todas as complicações potenciais (por exemplo, infecção, falha do implante, déficits neurológicos e outros) e tratamentos alternativos, como osteotomia pélvica. Além disso, neste formulário, foram explicados os aspectos de privacidade e gerenciamento de dados inerentes. Todos os clientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Todo o protocolo deste estudo é dividido nas seguintes etapas principais: seleção de pacientes, design e produção do implante 3DHIP, manejo pré-operatório e anestesia, procedimento cirúrgico e manejo pós-operatório.

1. Seleção de pacientes

1. Identificar cães de propriedade de clientes > 6 meses de idade com sinais clínicos relacionados à DH que tenham um sinal de subluxação de Ortolani positivo (Figura 1) e evidência radiográfica de HD com FCI grau B a D (Figura 2).
   NOTA: O teste de subluxação de Ortolani é uma manobra diagnóstica usada em medicina veterinária para avaliar a estabilidade da articulação do quadril em cães. Durante o teste de Ortolani em cães, o examinador posiciona o animal de costas e flexiona os quadris a 90° enquanto estabiliza a pelve. Cada membro posterior é abduzido suavemente, com o objetivo de deslocar a cabeça femoral do acetábulo para avaliar a estabilidade da articulação do quadril. Um sinal de Ortolani positivo, indicado por um "clunk" ou movimento característico, sugere displasia do quadril e o potencial de instabilidade da articulação do quadril.
2. Exclua os cães com placa de crescimento acetabular aberta, quadris luxóides ou cirurgia anterior no quadril.
3. Realize uma tomografia computadorizada dos quadris para excluir cães com alterações osteoartríticas moderadas a graves dos quadris e para o design do implante.
   NOTA: Cães que apresentam osteófitos do colo do fêmur e/ou da borda acetabular cranial e caudal > 2 mm são excluídos (Figura 3).

2. Projeto e produção de implantes 3DHIP

1. Projete o implante 3DHIP (número de patente EP3463198B1¹⁹) a partir de imagens DICOM de TC pré-operatórias de toda a pelve, conforme descrito por Willemsen et ^al.16 e Kwananocha et ^al.18 no laboratório (consulte a Tabela de Materiais).
   1. Segmente o osso pélvico e os fêmures de cada cão candidato a partir da TC pré-operatória e crie um modelo 3D usando software especializado (consulte a Tabela de Materiais e a Figura 4A).
   2. Crie um sistema de coordenadas local para a pelve, com base no plano pélvico posterior inclinado.
   3. Meça o ângulo de Norberg nativo (NA) dos quadris de cada cão candidato no modelo 3D (Figura 4B).
   4. Use o software especializado (consulte a Tabela de Materiais) para projetar o implante 3DHIP no modelo 3D da pelve. Use o NA nativo para determinar a quantidade de extensão da borda acetabular dorsal necessária; o implante 3DHIP aumenta o NA em 25-35 graus (Figura 4C e Figura 4D).
   5. Certifique-se de que o implante 3DHIP consiste em duas subseções: a parte de fixação e a parte de extensão do aro. Projete a peça de fixação para consistir em um invólucro interno poroso e incorporar quatro orifícios de parafuso de travamento e um flange de ílio ventral adicional para facilitar e precisão de posicionamento. Projete a parte de extensão do aro para estender o aro acetabular dorsal com um deslocamento interno de 1,5 mm, permitindo a fixação desimpedida da cápsula articular (Figura 5A e Figura 5B).
2. Imprima o implante 3DHIP criado (Figura 5C) a partir de liga de titânio de grau médico (Ti6AI4V ELI grau 23) usando tecnologia de fusão seletiva a laser com uma máquina de impressão direta de metal, operada pelo fabricante do implante (consulte a Tabela de Materiais).
3. Pós-processe o implante 3DHIP impresso, incluindo liberação de tensão (recozimento a vácuo), polimento manual de espelho e limpeza ultrassônica, operado pelo fabricante do implante (consulte a Tabela de Materiais).
4. Realize a limpeza final na unidade de esterilização do hospital para eliminar qualquer pó de metal residual que sobrou do processo de fabricação.
   1. Lave manualmente o implante 3DHIP usando xampu de iodopovidona (consulte a Tabela de Materiais) e água estéril.
   2. Limpe o implante 3DHIP usando a máquina de lavar higiênica (consulte a Tabela de Materiais) a uma temperatura de 94 °C por 90 min.
5. Coloque o implante 3DHIP em laminados de esterilização duplos transparentes (consulte a Tabela de Materiais) e sele cada laminado separadamente.
6. Esterilize o implante usando autoclavagem a vapor (consulte a Tabela de Materiais) a uma temperatura de 134 °C por 80 min.

3. Manejo pré-operatório e anestesia

1. Realize um exame geral do cão de propriedade do cliente antes da anestesia e categorize o risco anestésico usando a escala de pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) (escala 1-5)²⁰.
   NOTA: A escala de pacientes da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) é empregada para categorizar o risco anestésico de cães e auxilia os veterinários na determinação de protocolos anestésicos apropriados para cada cão. Ele classifica os cães em diferentes classes com base em seu estado de saúde, variando de Classe I para cães saudáveis a Classe V para aqueles em estado crítico que não devem sobreviver à cirurgia. Os cães categorizados em ASA 1 (cão normal saudável) e ASA 2 (cães com doença sistêmica leve) são considerados candidatos adequados para este tratamento cirúrgico. Esses cães geralmente não têm doenças sistêmicas subjacentes ou leves, estão em boa saúde geral e exibem funções fisiológicas normais. Eles são considerados candidatos de baixo risco para cirurgia e anestesia. O animal precisa estar em jejum por pelo menos 6 h antes do horário programado para a indução.
2. Anestesiar o cão seguindo a categorização ASA nas necessidades individuais do paciente.
   1. Administre dexmedetomidina intravenosa na dose de 2 μg / kg e cloridrato de metadona na dose de 0,3 mg / kg para pré-medicação no cão. (consulte a Tabela de Materiais).
      NOTA: A seleção de pré-medicações e a via de administração podem diferir dependendo da preferência do anestesiologista e da condição de saúde e comportamento do cão.
   2. Administre propofol intravenoso na dosagem de 2-4 mg / kg (consulte a Tabela de Materiais) para indução anestésica.
   3. Intubar o cão e manter a anestesia com isoflurano inalatório (consulte a Tabela de Materiais) e oxigênio.
3. Monitore e garanta continuamente a estabilidade dos sinais vitais, abrangendo frequência cardíaca, frequência respiratória, níveis expiratórios finais de dióxido de carbono, saturação arterial percutânea de oxigênio, pressão arterial não invasiva, temperatura esofágica e eletrocardiografia.
4. Realize analgesia peridural usando uma técnica estéril.
   1. Posicione o cão em decúbito esternal e flexione suavemente os membros posteriores para a frente para criar mais espaço entre a última vértebra lombar e o sacro.
   2. Identifique o local da injeção localizado logo caudal ao 7º processo espinhal dorsal, onde uma "covinha" pode ser palpada.
   3. Realize uma esfoliação estéril e use luvas estéreis usando técnicas assépticas.
   4. Insira a ponta da agulha espinhal no espaço peridural e verifique sua colocação correta usando a técnica de "gota pendurada". Resumidamente, introduza uma gota de solução salina no cubo da agulha espinhal. Quando a ponta da agulha espinhal penetra no ligamento amarelo e entra no espaço peridural, a solução salina dentro do cubo migrará do cubo para a agulha²¹.
   5. Injete os medicamentos (morfina 0,1 mg / kg diluída com levobupivacaína 1 mL / 5 kg) (consulte a Tabela de Materiais) a uma taxa lenta e constante para garantir a distribuição uniforme do medicamento quando a colocação correta for confirmada.
5. Coloque um cateter urinário de Foley permanente (consulte a Tabela de Materiais) na bexiga usando uma técnica estéril e deixe-o no local por 12-24 h.
   1. Garantir um ambiente limpo e estéril para o procedimento de cateterismo; Apare o cabelo no prepúcio em cães machos e a abóbada vaginal ventral circundante em cadelas.
   2. Limpe a área com solução de iodopovidona (consulte a Tabela de Materiais) e lave o pré-púcio/abóbada vaginal com 2-12 mL de solução diluída de iodopovidona (o volume varia de acordo com o tamanho do cão).
   3. Lave bem as mãos e use luvas estéreis para minimizar o risco de contaminação.
   4. Aplique geléia lubrificante estéril na extremidade distal do cateter de Foley e empregue uma técnica asséptica durante a inserção do cateter de Foley.
   5. Uma vez que o cateter esteja posicionado corretamente na bexiga, encha o balão com água estéril de acordo com o volume especificado na embalagem. Isso prende o cateter no lugar e evita o deslocamento acidental.
   6. Conecte a porta de drenagem do cateter de Foley à porta receptora de uma bolsa coletora de urina.
6. Corte todo o membro circunferencialmente, começando da coluna vertebral até logo distal ao jarrete. No caso de implante bilateral de 3DHIP em estágio único, corte o outro membro de maneira semelhante e conecte os lados esquerdo e direito no dorso lombossacral.
7. Envolva a parte distal do membro com um curativo coesivo não estéril. Selecione uma largura e comprimento apropriados de bandagem coesiva não estéril, começando um pouco abaixo do local da cirurgia e envolvendo-o em espiral pelo membro, cobrindo a pata e as unhas.
8. Administre cefazolina injetável na dose de 20 mg/kg (consulte a Tabela de Materiais) por via intravenosa 30 minutos antes da incisão na pele e repita a cada 90 minutos até o final da cirurgia.
9. Posicione o cão em uma mesa de operação padrão em decúbito lateral e coloque o membro afetado em uma posição suspensa. Prenda o paciente nesta posição usando um posicionador de saco de feijão a vácuo
10. Realize a esfoliação cirúrgica estéril final no membro em preparação para a cirurgia. Esfregue a pele 2x com gluconato de clorexidina a 4% e finalize com duas aplicações de spray de etanol a 70% (v/v) (consulte a Tabela de Materiais).
11. Posicione quatro campos cirúrgicos à prova d'água ao redor do local da cirurgia. Instrua um assistente a liberar o membro distal de sua posição suspensa, enquanto o cirurgião prende e cobre o membro distal com uma meia impermeável estéril. Adicione uma camada de envoltório coeso estéril para proteção extra.
12. Cubra a pele exposta de toda a área cirúrgica com uma cortina impregnada de iodo (consulte a Tabela de Materiais) e, em seguida, prenda com grampos de toalha.

4. Procedimento cirúrgico

1. Identifique a ponta do trocânter maior, a borda cranial do fêmur proximal e a asa ilíaca por meio da palpação para estabelecer a orientação.
2. Incisar a pele afiada com uma faca cirúrgica da espinha ilíaca dorsal cranial, começando de 6 a 10 cm cranial até o trocânter maior. Em seguida, gire ligeiramente ventralmente ao longo da borda cranial do fêmur proximal. Pare a incisão 2-5 cm distal ao trocânter maior. O comprimento da incisão é de aproximadamente 8-15 cm (dependendo do tamanho do cão; Figura 6A).
   NOTA: Esta abordagem cirúrgica foi modificada a partir da abordagem craniodorsal da articulação do quadril relatada anteriormente por Johnson²².
3. Faça uma incisão através da gordura subcutânea até a fáscia para estabelecer uma dissecção anatômica seguindo os planos anatômicos (Figura 6B).
4. Separe e incise nitidamente a folha superficial do músculo fáscia lata ao longo da borda cranial do músculo bíceps femoral. Retraia o músculo bíceps femoral caudalmente.
5. Identifique o triângulo gorduroso, que é delimitado pelo músculo tensor da fáscia tardia, o músculo glúteo e o músculo bíceps femoral. Separe o triângulo gorduroso com uma tesoura de dissecação de ponta romba e o dedo indicador, que fornecerá acesso às camadas mais profundas.
6. Incisar o septo intermuscular entre o músculo glúteo superficial, o músculo glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata com uma faca cirúrgica (Figura 7A e Figura 7E).
7. Use um afastador portátil para separar e retrair dorsalmente os músculos glúteos superficiais e médios, o que exporá a inserção do músculo glúteo profundo.
8. Mine o músculo glúteo profundo próximo ao trocânter maior usando uma tesoura de dissecação de ponta romba.
9. Pré-coloque uma sutura de permanência no tendão glúteo profundo aproximadamente 1-1,5 cm proximal de sua inserção no trocânter maior.
10. Realize uma tenotomia glútea profunda completa próxima ao osso (aproximadamente 0,5-1 cm de distância de sua inserção) usando uma faca cirúrgica (Figura 7B e Figura 7F).
11. Faça uma dissecção romba usando uma tesoura de dissecção de ponta romba para liberar o músculo glúteo profundo da cápsula articular subjacente, após o que ele pode ser subperiostealmente elevado do ílio usando um elevador periosteal e o dedo indicador.
12. Use eletrocautério bipolar para hemostasia de pequenos vasos entre o músculo glúteo profundo e a cápsula articular. Em seguida, retraia o músculo glúteo profundo dorsalmente, substituindo os afastadores Amry Navy.
13. Libere parcialmente o músculo ilíaco da borda caudoventral da diáfise ilíaca usando um elevador periosteal e identifique a inserção do músculo reto femoral (Figura 7C e Figura 7G).
14. Use um elevador periosteal para remover todo o tecido mole restante da haste ilíaca exposta para se preparar para o posicionamento preciso do implante 3DHIP e coce o periósteo para estimular o crescimento ósseo para fixação secundária do implante.
15. Identifique o músculo articular da coxa caudal ao músculo reto femoral que recobre a cápsula articular.
    NOTA: O músculo articular da coxa pode ser liberado de sua inserção se interferir no posicionamento do implante.
16. Encaixe o implante 3DHIP em sua posição designada com o flange do implante da parte de fixação enganchado sob a borda ventral da diáfise ilíaca caudoventral exposta apenas cranial à proeminência óssea que marca a inserção do músculo reto femoral (Figura 7D e Figura 7H).
17. Verifique se a parte de extensão da borda do implante se sobrepõe à parte craniodorsal da cápsula articular do quadril sem interferir na fixação da cápsula articular na borda acetabular e se nenhum músculo glúteo profundo é capturado sob a parte de extensão.
    NOTA: A exposição adequada para posicionamento do implante e inserção do parafuso pode ser alcançada por abdução contínua, rotação externa e flexão da articulação do quadril por um assistente para liberar a tensão no complexo muscular glúteo, facilitando a exposição cirúrgica.
18. Verifique o posicionamento ideal do implante visualizando e sondando com a cânula de sucção para um estoque ósseo perfeito em todos os quatro orifícios dos parafusos expostos e sondando a ausência de espaço entre o flange ilial e a diáfise ilíaca caudoventral.
19. Fixe temporariamente o implante na posição desejada com um parafuso de travamento auto-roscante de titânio (2.4 mm, 2.7 mm ou 3.5 mm) (consulte a Tabela de Materiais), que não está totalmente apertado para permitir ajustes rotacionais mínimos no implante ao colocar o segundo parafuso.
    NOTA: A sequência de colocação dos quatro parafusos pode ser adaptada de acordo com sua acessibilidade conveniente (Figura 5C).
20. Realize a fluoroscopia intraoperatória (consulte a Tabela de Materiais) nas incidências lateral (Figura 8A) e látero-oblíqua (Figura 8B) para avaliar de forma abrangente a posição e o alinhamento do implante. Compare as imagens fluoroscópicas obtidas com o planejamento pré-operatório para garantir que o implante esteja posicionado de acordo com o plano cirúrgico.
21. Verifique se a curvatura da parte de extensão do aro do implante é exatamente congruente com a curvatura da cabeça femoral e da borda acetabular caudal e cranial visível que não são cobertas pelo implante.
    NOTA: Se necessário, os ajustes podem ser realizados. O primeiro parafuso é removido, o implante substituído e fixado temporariamente com um parafuso em novo estoque ósseo e a fluoroscopia é repetida.
22. Insira três parafusos de travamento auto-roscantes de titânio (2.4 mm, 2.7 mm ou 3.5 mm) nos orifícios dos parafusos restantes para fixar o implante ao eixo ilial. Depois que o segundo parafuso for colocado, aperte completamente o primeiro parafuso.
23. Execute uma verificação final de que todos os parafusos estão apertados manualmente no mecanismo de travamento.
24. Realize flexão, extensão e abdução da articulação do quadril, bem como o teste de subluxação de Ortolani para excluir o impacto da cabeça/colo femoral e garantir que a frouxidão do quadril seja revertida.
25. Recoloque as extremidades cortadas do tendão insercional do músculo glúteo profundo usando um padrão de sutura de alça de travamento e 1-2 suturas de colchão com material de sutura de monofilamento absorvível sintético (consulte a Tabela de Materiais) que se destinam à aproximação do tecido por longos períodos. Estenda e gire internamente a articulação do quadril para diminuir a tensão no tendão insercional do músculo glúteo profundo durante a sutura.
26. Reparar a fáscia glútea e tensor da fáscia lata com sutura absorvível monofilamentar sintética em um padrão simples interrompido.
27. Feche o tecido subcutâneo com sutura absorvível de monofilamento sintético em um padrão simples interrompido e feche a pele com sutura não absorvível de monofilamento sintético em um padrão simples interrompido (consulte a Tabela de Materiais).
    NOTA: Se um procedimento bilateral de estágio único for planejado, vire o cão para o outro lado com o membro não tratado em uma posição suspensa. Após a preparação asséptica, as etapas do procedimento cirúrgico 3.10-4.27 são realizadas de maneira semelhante.
28. Realize imagens pós-operatórias que consistem em uma tomografia computadorizada dos quadris ou radiografias ortogonais do quadril nas incidências látero-oblíqua e ventrodorsal para avaliação final do posicionamento do implante e colocação do parafuso (Figura 9).

5. Manejo pós-operatório

1. Fornecer cuidados hospitalares noturnos e controle da dor (por exemplo, com infusões contínuas [IRC] de cetamina HCl 2-10 mcg∙^kg-1∙^min-1 ou citrato de sufentanil 0.1 mcg∙^kg-1∙^h-1 com metadona (IV, 0.2 mg/kg a cada 6 h, carprofeno (IV, 4 mg/kg uma vez ao dia) e gabapentina (PO, 10 mg/kg a cada 8 h) (consulte a Tabela de Materiais).
2. Permita a caminhada direta com coleira curta no pós-operatório conforme necessário para urinar e defecar no chão não escorregadio no dia seguinte (ver Vídeo Suplementar S1).
   NOTA: Em caso de instabilidade dos membros posteriores ou problemas de subida, use uma tipoia de apoio ou toalha sob a barriga para apoiar os membros posteriores.
3. Permita a alta domiciliar no dia seguinte à cirurgia, após a remoção do cateter de Foley e quando a micção voluntária for observada.
4. Prescreva medicamentos para o controle da dor em casa (por exemplo, medicamentos orais, como carprofeno 2 mg/kg BID e gabapentina 10 mg/kg a cada 8 h por 14 dias) (consulte a Tabela de Materiais).
   NOTA: Em cães hiperativos, pode ser administrado cloridrato de trazodona 2-5 mg / kg BID (consulte a Tabela de Materiais), por via oral. Isso pode ser continuado por 1-2 semanas no pós-operatório para garantir uma reabilitação segura sem atividades de alto impacto.
5. Proibir atividades de alto impacto (por exemplo, pular, correr, subir escadas, correr com outros animais de estimação ou 'alojamento áspero') por 6 semanas no pós-operatório. Em casa, passeie com os cães lentamente e incentive-os a usar o(s) membro(s) posterior(is) operado(s) de acordo com um esquema de exercícios semanais. Dentro de 6 semanas após a cirurgia, permita que o paciente cão ande com a coleira 4-6 vezes ao dia, inicialmente por 5-10 minutos cada nas primeiras 2 semanas e, em seguida, estenda a duração em 5 minutos a cada 2 semanas.
6. Aconselhe fisioterapia profissional e/ou hidroterapia a partir da segunda semana após a cirurgia, quando a cicatrização da ferida na pele estiver completa.

Resultados de curto prazo da extensão da borda acetabular foram publicados anteriormente, decorrentes de um estudo observacional em andamento no Departamento de Ciências Clínicas da Universidade de Utrecht18. De dezembro de 2019 a março de 2022, um total de 61 quadris de 34 cães foram incluídos no estudo. A coorte foi composta por 24 homens e 10 mulheres, com idade média de 12 meses (variando de 7 a 38 meses) e peso corporal médio de 27,3 kg (variando de 12 a 86 kg). Sete cães foram submetidos a cirurgia em quadril unilateral, enquanto vinte cães foram submetidos a cirurgia bilateral de quadril em uma única sessão. Além disso, sete cães foram operados em ambos os quadris, realizada em duas sessões separadas.

O estudo anterior encontrou um aumento significativo no Ângulo de Norberg (NA), porcentagem linear de cobertura da cabeça femoral (LFO) e porcentagem de cobertura da cabeça femoral (PC) imediatamente após o implante (Tabela 1). Além disso, o sinal de subluxação de Ortolani pós-operatório foi negativo em 96,7% dos membros operados, indicando que o implante de extensão da borda acetabular restaurou a congruência do quadril e diminuiu a frouxidão dos quadris displásicos18. Particularmente, a capacidade de aumentar a cobertura da cabeça femoral sem realizar qualquer osteotomia redirecional permitiu a retenção fisiológica da geometria pélvica. A técnica minimamente invasiva resultou em baixa incidência de complicações (4,9%) em curto prazo, incentivou a mobilização precoce e diminuiu a dor relacionada à atividade (Tabela 1).

Além disso, essa técnica permitiu a colocação de implantes 3DHIP bilaterais em estágio único. O(s) membro(s) tratado(s) foi(ram) sustentado(s) sem suporte pélvico dentro de 12 a 24 horas após a cirurgia. Durante o período de monitoramento de 12 meses, 3 cães necessitaram de cirurgia de revisão devido à falha do implante (2 cães) ou a um avanço significativo da osteoartrite (1 cão). Utilizando a abordagem cirúrgica apresentada simultaneamente com os movimentos sugeridos da articulação do quadril (abdução, flexão e rotação externa), obteve-se melhor exposição da face ventrocaudal da diáfise ilíaca e da face craniodorsal da articulação do quadril, facilitando o posicionamento do implante 3DHIP. Além disso, a fluoroscopia intraoperatória aumentou a precisão do posicionamento do implante.

Figura 1: Ilustrações esquemáticas mostrando um sinal de subluxação de Ortolani positivo neutralizado pelo implante 3DHID. (A-D) Sinal de subluxação de Ortolani positivo. (A) O membro do cão é posicionado em flexão e adução neutras, e uma força (setas vermelhas) é exercida em direção ao dorso do cão ao longo do eixo femoral que causa (B) subluxação dorsal da articulação displásica do quadril. (C) A abdução gradual do membro (seta azul) é realizada mantendo a pressão no fêmur. (D) Dependente da deficiência da borda acetabular, a cabeça femoral subluxada cai de volta para o alvéolo (setas verdes). (E) O implante 3DHIP é introduzido para aumentar a estabilidade da articulação displásica do quadril, reforçando a cápsula do quadril e o labrum, que servem como superfícies estabilizadoras e de sustentação de peso (setas roxas). (F) Após a ampliação da área retangular, o deslocamento interno de 1,5 mm do implante é visível no círculo vermelho, o que garante que a fixação da cápsula permaneça inalterada. Essa figura foi modificada de Willemsen et al.17. Abreviatura: 3DHIP = implante de quadril impresso em 3 dimensões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 2: Exemplo das radiografias pré-operatórias do quadril usadas para a classificação da displasia do quadril da Fédération Cynologique Internationale . As radiografias são feitas na posição estendida do quadril ventro-dorsal. Da esquerda para a direita, a FCI classifica a displasia da anca em cinco categorias diferentes: A (normal), B (limítrofe), C (displasia ligeira da anca), D (displasia moderada da anca) e E (displasia grave da anca). Abreviatura: FCI = Fédération Cynologique Internationale. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Imagens de exames de TC da articulação do quadril ilustrando osteófitos de tamanhos variados. A espessura de todos os osteófitos é medida em ambos os planos coronais (A, B) e (C) transversais na borda acetabular cranial (ponta de seta branca) e caudal (ponta de seta vermelha) e colo femoral (ponta de seta preta). Cães com colo do fêmur e/ou osteófitos da borda acetabular cranial e caudal > 2 mm são excluídos. A espessura do corte do exame de TC é de 5 mm. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Processo de projeto do implante 3DHIP. (A) Segmentação da região de interesse a partir dos dados DICOM da TC. (B) Medições dos ângulos nativos de Norberg no modelo 3D da pelve. (C) Renderização de um implante 3DHIP no quadril direito, vista lateral. (D) Renderização de implantes 3DHIP bilaterais, vista dorsal-ventral. Abreviatura: 3DHIP = implante de quadril impresso em 3 dimensões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Renderização de um implante 3DHIP projetado. (A) Imagem renderizada do lado lateral/externo do implante 3DHIP. (B) Imagem renderizada da superfície interna do implante mostrando a superfície porosa permitindo o crescimento ósseo para osseointegração. A parte de fixação óssea (ponta de seta preta) do implante renderizado incorporando 4 orifícios de parafuso de travamento e o flange de ílio ventral (seta preta) para auxiliar no posicionamento e estabilização corretos do implante. A parte de extensão do aro (ponta de seta vermelha) do implante renderizado com o deslocamento interno de 1,5 mm (seta vermelha) permitindo a fixação desimpedida da cápsula articular. (C) Fotografia de um implante 3DHIP de titânio mostrando 4 orifícios de parafuso dispostos na sequência para inserção do parafuso. Abreviatura: 3DHIP = implante de quadril impresso em 3 dimensões. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 6: Ilustração esquemática da incisão na pele. (A) O oval vermelho marca a área em que a incisão na pele é feita. (B) Ampliação do círculo vermelho em (A). A incisão na pele é feita com uma lâmina #10 centrada na ponta do trocânter maior visando a espinha ilíaca dorsal cranial. O comprimento da incisão é de aproximadamente 8-15 cm. Na imagem ampliada, a folha superficial da fáscia lata é incisada ao longo da borda do músculo craniano do músculo bíceps femoral. Orientação: a esquerda é cranial, o topo é dorsal. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 7: Ilustrações esquemáticas e fotografias de um cadáver embalsamado representando a abordagem cirúrgica para implantação de 3DHIP. (A-D) Ilustrações esquemáticas e (E-H) fotografias de um cadáver embalsamado retratam a abordagem cirúrgica para implantação de 3DHIP. (A e E) A linha pontilhada vermelha marca a linha da incisão através do septo intermuscular entre o músculo glúteo superficial, o músculo glúteo médio e o músculo tensor da fáscia lata. (B e F) A linha pontilhada vermelha marca o local da tenotomia. Os músculos glúteos superficiais e médios são retraídos dorsalmente para expor o músculo glúteo profundo. Tesouras de dissecação são usadas para minar o músculo glúteo profundo perto de sua inserção no trocânter maior. Uma tenotomia é realizada próxima (a 0,5-1 cm) de sua inserção no osso. (C e G) A exposição adequada para a colocação do implante 3DHIP requer a liberação do músculo glúteo profundo da cápsula articular e da superfície lateral do corpo ilíaco e a liberação parcial dos músculos ilíaco e reto femoral da borda caudoventral da diáfise ilial (linha pontilhada vermelha). (D e H) O implante 3DHIP é colocado fora da cápsula da articulação do quadril. Para precisão e facilidade de posicionamento, o flange de ílio da parte de fixação do implante é colocado sob a borda ventral da haste ilíaca caudoventral exposta. Orientação: a esquerda é cranial, o topo é dorsal. 1) músculo bíceps femoral, 2) músculo tensor da fáscia lata, 3) triângulo gorduroso, 4) músculo glúteo superficial, 5) músculo glúteo médio, 6) músculo/tendão glúteo profundo, 7) músculo vasto lateral, 8) cápsula articular do quadril, 9) músculo articular coxa, 10) parte caudal do corpo ilíaco, 11) músculo reto femoral, 12) flange ílio do implante e 13) parte de extensão da borda do implante. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 8: Fluoroscopia intraoperatória. Após o posicionamento do implante e fixação temporária com um parafuso bloqueado, a fluoroscopia intraoperatória é realizada nas incidências (A) lateral e (B) látero-oblíqua usando um intensificador de imagem digital para avaliar e comparar o posicionamento do implante com o planejamento pré-operatório. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. 

Figura 9: Exemplos de radiografias pós-operatórias em três planos e tomografia computadorizada pós-operatória após cirurgia de implante 3DHIP bilateral em estágio único em um cão. (A) Vista ventrodorsal da radiografia; (B) radiografia látero-oblíqua direita; (C) radiografia látero-oblíqua esquerda. Reconstrução 3D de TC pós-operatória em vista lateral mostrando o (D) quadril direito e (E) vista dorso-ventral. (F) TC pós-operatória de ambos os quadris no plano transversal com espessura de corte de 5 mm. Os implantes 3DHIP foram fixados com quatro parafusos de travamento de cada lado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura. 

Tabela 1: Resultados a curto prazo (média ± DP) das medições radiográficas usando TC coronal e questionário do proprietário relacionado à dor usando o Índice de Dor Crônica de Helsinque em cães com displasia da anca submetidos ao implante de 3DHIP. Essa tabela foi modificada de Kwananocha et al.18. HCPI (%) = 100% × escore total do índice/escore máximo possível das questões respondidas. a,bvalor de p < 0,05 de Bonferroni, valor de p* da análise de medidas repetidas, valor de p** do modelo misto linear generalizado. Abreviaturas: NA = ângulo de Norberg; LFO = porcentagem linear de sobreposição da cabeça femoral; PC = porcentagem de cobertura da cabeça femoral; DP = desvio padrão; HCPI = Índice de Dor Crônica de Helsinque.

Vídeo Suplementar S1: Sustentação de peso pós-operatória direta permitida apenas com caminhadas curtas em um piso antiderrapante desde o dia seguinte à cirurgia. Clique aqui para baixar este vídeo.

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar. BM é um dos cinco inventores do método de fabricação de um implante para estender a borda acetabular dorsal (2021), cuja patente (EP3463198B1) foi licenciada para Rita Leibinger.