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Artigo de método

Forinoplastia Endoscópica Completa e Discectomia Lombar para Hérnia de Disco Lombar de Nível Único

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DOI:

10.3791/66124

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1 de março de 2024

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1Department of Spinal Surgery, The Third Hospital of Hebei Medical University, 2Hebei Medical University, 3Department of Reproductive Medicine, The Second Hospital of Hebei Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Em comparação com a cirurgia endoscópica transforaminal convencional, a foraminoplastia endoscópica total e a discectomia lombar (FEFLD) são uma técnica única que permite a visualização completa da foraminoplastia e reduz a necessidade de fluoroscopias intraoperatórias. Este artigo descreve as etapas cirúrgicas envolvidas na técnica FEFLD, esclarecendo as pontas cirúrgicas e as possíveis armadilhas para garantir um desempenho excepcional.

Resumo

A técnica do Sistema Cirúrgico Endoscópico Transforaminal (TESSYS) ganhou popularidade para o tratamento de hérnias de disco lombares. A forminoplastia é o procedimento chave no TESSYS. No entanto, requer habilidades avançadas e aprendizado de longo prazo, o que dificulta sua ampla adoção entre os cirurgiões. Recentemente, a introdução de soluções endoscópicas completas tornou o processo mais gerenciável. A principal diferença da cirurgia endoscópica tradicional de portal único é que a cirurgia endoscópica completa é equipada com um canal de trabalho maior, permitindo a visualização completa da foraminoplastia e diminuindo a dependência da fluoroscopia intraoperatória. Recentemente, estudos publicados mostraram que a foraminoplastia endoscópica completa e a discectomia lombar (FEFLD) podem alcançar resultados comparáveis à microdiscectomia convencional em termos de alívio da dor e resultados funcionais, ao mesmo tempo em que melhoram a recuperação pós-operatória. Este estudo descreve a técnica da FEFLD em detalhes, incluindo todas as etapas cruciais, como posicionamento do paciente, trajetória da punção, dissecção endoscópica do processo articular superior (SAP), foraminoplastia endoscópica e muito mais. Esperamos que isso seja útil para iniciantes que desejam aplicar essa abordagem.

Introdução

A discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) é uma técnica bem aceita para o tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar (LDH)1,2. As vantagens significativas da PETD incluem recuperação rápida das atividades diárias, menor risco de desestabilização da coluna vertebral e redução das complicações da ferida 2,3,4. Embora várias abordagens tenham sido desenvolvidas ao longo das décadas, a base anatômica de cada PETD se origina do conceito de triângulo transforaminal seguro proposto por Parviz Kambin5. O sistema endoscópico da coluna de Yeung (YESS) e o sistema endoscópico transforaminal da coluna (TESSYS) são as duas técnicas mais representativas que promoveram muito o desenvolvimento do PETD 6,7.

As modificações técnicas baseadas no TESSYS expandiram significativamente as indicações cirúrgicas para PETD, como hérnias discais centrais, hérnias discais altamente migradas, estenose do recesso lateral, LDHs recorrentes e outras 8,9,10,11,12. A maior inovação do TESSYS é a realização da foraminoplastia transforaminal de fora para dentro antes da inserção do canal de trabalho7. Após a ressecção gradual da parte ventral do processo articular superior (SAP), o canal de trabalho pode ser colocado no canal vertebral através da parte inferior do forame intervertebral, permitindo a exposição direta e a descompressão da raiz nervosa.

No entanto, a foraminoplastia convencional em várias etapas é um desafio para a maioria dos iniciantes 2,13,14. A realização de uma foraminoplastia bem-sucedida depende muito da orientação fluoroscópica e de anos de experiência. Esse processo tem sido associado à lesão radicular exitosa, o que dificulta a rápida recuperação dos pacientes15,16. A incidência relatada de lesão radicular existente varia de 1% a 8,9% na cirurgia endoscópica transforaminal 15,17,18,19,20. Embora a introdução de instrumentos inovadores, como a trefina excêntrica e a cânula protetora boca de pato, tenha reduzido muito as dificuldades técnicas, ainda envolve procedimentos cirúrgicos complicados com fluoroscopias repetidas 9,21.

A foraminoplastia totalmente visualizada foi proposta para resolver esse problema. Em 2020, Chen et al. relataram pela primeira vez a foraminoplastia endoscópica completa com o auxílio de uma trefina periendoscópica no tratamento de LDHs22. Beneficiando-se da cânula protetora maior, o endoscópio e a trefina podem trabalhar simultaneamente para a visualização completa da foraminoplastia. Enquanto isso, o diâmetro interno do canal de trabalho é ampliado ainda mais, o que pode ser adaptado a instrumentos cirúrgicos eficientes. Além disso, o campo de visão endoscópico expandido (FOV) permite ao cirurgião identificar estruturas mais anatômicas, o que é amigável para iniciantes com experiência operatória aberta. Nosso estudo clínico recente mostrou que a foraminoplastia endoscópica completa e a discectomia lombar (FEFLD) podem produzir resultados funcionais comparáveis à microdiscectomia convencional (MD) no tratamento de LDHs de nível único sem complicações neurais23. Outras séries clínicas também mostraram as vantagens da FEFLD no tratamento da hérnia de disco e da estenose lombar do recesso lateral24,25.

Aqui, realizamos uma descrição detalhada passo a passo da técnica cirúrgica FEFLD, esclarecendo as dicas e armadilhas cirúrgicas para um desempenho excepcional. O procedimento é estruturado em etapas consecutivas desde a fase pré-operatória até o final da operação: posicionamento do paciente, trajeto da punção, dissecção endoscópica do processo articular superior (SAP), forinoplastia endoscópica, discectomia endoscópica e outros. Também descrevemos os desfechos clínicos de 30 pacientes consecutivos submetidos à FEFLD entre dezembro de 2022 e maio de 2023.

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Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do Comitê de Ética do Terceiro Hospital da Universidade Médica de Hebei. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes que apresentavam ciática unilateral devido a hérnia de disco lombar. Esses sintomas persistiram por mais de 12 semanas e foram refratários ao tratamento conservador. Os critérios de exclusão incluíram a presença de síndrome da cauda equina, espondilolistese, estenose do canal central e cirurgia espinhal prévia no mesmo nível. Todos os pacientes elegíveis foram submetidos a exame e questionamento pelo mesmo cirurgião de coluna. Os equipamentos necessários para a cirurgia estão listados na Tabela de Materiais.

1. Posição do paciente e marcação da pele

  1. Posicione o paciente em decúbito ventral em um colchão propenso a espuma e flexione a articulação do quadril para reduzir a lordose lombar (Figura 1).
    NOTA: Manter uma boa flexão das articulações do quadril e joelho facilita a adaptação do paciente à posição prona sob anestesia local.
  2. Usando a orientação de fluoroscopia do braço em C, marque a linha horizontal do disco intervertebral (Figura 2A). Contorne a borda superior da crista ilíaca para hérnia de disco L4-5 ou L5-S1.
  3. Marque o ponto de entrada da pele paraespinhal ao longo da linha horizontal do disco para LDH em e acima de L4-5 (Figura 2B). Este ponto de entrada é tipicamente 10-14 cm lateral à linha média do processo espinhoso, dependendo do tamanho da cintura do paciente.
    NOTA: Na prática, é relativamente simples posicionar a cânula de trabalho ao longo do espaço intervertebral com fluoroscopias intraoperatórias mínimas (aproximadamente 5 vezes). Para uma hérnia migrada para baixo, o ponto de entrada da agulha deve começar ligeiramente acima do nível do disco em uma leve direção cefálica.

2. Anestesia local e punção com agulha

  1. Infiltrar subcutaneamente ao redor do ponto de entrada com 2 mL de lidocaína a 1%, seguido de infiltração no trajeto pretendido com 8-10 mL de lidocaína a 1% através de uma agulha 18 G.
    NOTA: Quando a agulha passa pela fáscia toracolombar, deve-se tomar cuidado para administrar doses anestésicas.
  2. Direcione a ponta da agulha para a porção ventral do processo articular superior (SAP) ou passe a agulha pela margem ventral do SAP e para o canal espinhal.
  3. Na incidência anteroposterior (AP), pare a ponta da agulha na margem externa do SAP e, na incidência lateral, pare no SAP ventral (Figura 3A). Alternativamente, na incidência AP, pare a ponta da agulha na linha do pedículo medial e, na incidência lateral, pare na borda posterior do disco intervertebral (Figura 3B). Administre anestesia local neste momento injetando 4-6 mL de lidocaína a 1%.
    NOTA: No FEFLD, o alvo da punção com agulha não se limita estritamente ao fragmento extrudado ou sequestrado.

3. Inserção do endoscópio

  1. Remova o núcleo da agulha e insira um fio-guia através da agulha.
  2. Faça uma incisão de 8 mm centrada no ponto de entrada e coloque os dilatadores sequenciais ao longo do fio-guia.
  3. Introduza uma cânula de trabalho de cabeça em U com um diâmetro interno de 9 mm sobre o dilatador final e encaixe firmemente a cabeça da cânula com o SAP (Figura 4A). Garantir a localização da cânula de trabalho com radiografias anteroposterior (AP) e perfil (Figura 4B).
  4. Introduza o endoscópio na cânula de trabalho; nenhuma fluoroscopia adicional é necessária.

4. A dissecção endoscópica do SAP

  1. Utilize a pinça do núcleo para remover os tecidos moles ao redor do processo articular superior (SAP) e expor a parte óssea do SAP.
  2. Empregue a ponta curva flexível da sonda de radiofrequência para identificar e palpar os pontos de referência anatômicos do SAP. Três pontos de referência precisam ser identificados: a ponta superior do PAS, a incisura superior do pedículo e o espaço dorsal do forame intervertebral (Figura 5A-C). Evite distúrbios excessivos ao redor do pedículo para minimizar o sangramento intraoperatório.
    NOTA: A identificação clara desses pontos de referência fornece ao cirurgião uma compreensão abrangente do tamanho da porção ventral do SAP e auxilia na determinação da extensão da foraminoplastia subsequente (Figura 6).

5. A foraminoplastia endoscópica

  1. Insira a trefina e o endoscópio na cânula assim que a dissecção do processo articular superior (PAS) estiver concluída.
  2. Gire e avance cuidadosamente a trefina ao longo da cânula de trabalho sob a orientação do endoscópio (Figura 7). Monitore a profundidade em que a trefina entra observando a incrustação em sua superfície interna.
  3. Interrompa a perfuração assim que qualquer rotação do núcleo ósseo for observada. Remova o cilindro de osso serrado inteiramente ou em pedaços com uma pinça. Durante esse processo, o assistente é responsável por segurar o endoscópio, enquanto o cirurgião controla a cânula de trabalho e a trefina.
    NOTA: Inicialmente, a posição da trefina pode mudar, potencialmente causando irritação da raiz nervosa existente durante a foraminoplastia. Para resolver isso, um martelo pode ser usado para bater suavemente a cabeça serrilhada da trefina no osso antes de girá-lo para a foraminoplastia final.

6. A discectomia endoscópica

  1. Insira a cânula de trabalho interna de cabeça em T mais longa com um diâmetro interno de 7,9 mm e trave-a com a cânula de cabeça em U assim que a foraminotomia for alcançada.
    NOTA: Direcione a cânula de trabalho interna para a área do fragmento extrudado ou sequestrado.
  2. Use o Kerrison rongeur para ressecar o ligamento amarelo e expor a gordura peridural (Figura 8A). Em seguida, remover os fragmentos intradiscais com pinça até que o ligamento longitudinal posterior seja claramente visível (Figura 8B).
  3. Empregue uma pinça de punção para ressecar completamente o ligamento longitudinal posterior, removendo quaisquer discos migrados ou sequestrados (Figura 8C). Confirme se a raiz nervosa transversal está livre de compressão, observando a pulsação da raiz nervosa (Figura 8D).
    NOTA: Em casos de hérnia de disco altamente migrada para baixo, mova a cânula de trabalho caudalmente e aumente ainda mais o forame intervertebral usando a broca de alta velocidade sob visualização contínua. Posteriormente, os fragmentos migrados podem ser detectados e removidos com êxito.
  4. Feche a ferida após obter hemostasia cuidadosa usando um coagulador de radiofrequência.

7. Manejo pós-operatório

  1. Incentive os pacientes a ficar de pé ou caminhar enquanto usam uma cinta lombar rígida feita sob medida no 2º dia de pós-operatório.
    NOTA: É importante evitar atividade física vigorosa durante as primeiras 4-6 semanas de pós-operatório.

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Resultados

Avaliação dos resultados
A intensidade da dor e a qualidade da vida diária foram avaliadas usando a escala visual analógica (EVA) para dor nas pernas e nas costas (pontuação de 0 a 10) e o Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) no pré-operatório2, com 1 semana de pós-operatório e com 3 meses de pós-operatório. A satisfação dos pacientes foi avaliada de acordo com os critérios modificados de MacNab25 (excelente, bom, regular e ruim).

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Discussão

Apesar dos avanços significativos no tratamento minimamente invasivo das hérnias discais lombares (HDLs), a cirurgia de discectomia transforaminal endoscópica percutânea (PETD) ainda permanece tecnicamente exigente em relação a várias etapas cirúrgicas, e ainda não se tornou um tratamento cirúrgico amplamente adotado26. O conceito de discectomia direcionada requer punção precisa e colocação da cânula de trabalho, o que pode ser um desafio para iniciantes

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Dilatador 1UninTechUNT-II-2415401.5 mm &vezes; OD 4,0 mm e vezes; L 240 mm
Dilatador 2UninTechUNT-II-2142664.2 mm &vezes; OD 6,6 mm e vezes; L 215 mm
Dilatador 3UninTechUNT-II-1968886.8 mm &vezes; OD 8,8 mm &vezes; L195 mm
EndoscópioUninTechUNTV-076.30.171WL 171 mm/OD 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x IC 1,5 mm
Coagulador por radiofrequênciaKai ZhuoRFS-4000KDNenhum
Cânula de cabeça em TUninTechUNT-II-167989T7,9 mm &vezes; OD 8,9 mm e vezes; L168 mm
TrephineUninTechUNT-III-1778887.8 mm &vezes; OD 8,8 mm e vezes; L 171 mm
Cânula de cabeça em UUninTechUNT-II-159010U9,0 mm &vezes; OD 10,2 mm e vezes; L151 milímetro

Referências

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