Este estudo apresenta um método visualizado à beira do leito para melhorar a colocação do tubo nasojejunal em pacientes de unidade de terapia intensiva, aumentando a eficiência e reduzindo o desconforto do paciente.
Artigo de método
Um método minimamente invasivo e visualizado para colocação de sonda nasojejunal
* These authors contributed equally
Neste artigo
Resumo
Resumo
A desnutrição é um problema comum em pacientes gravemente enfermos, muitas vezes decorrente de doença, lesão ou cirurgia. O jejum prolongado leva a problemas intestinais, enfatizando a importância da nutrição enteral precoce, especificamente por meio da nutrição jejunal. Embora a nutrição enteral seja crucial, existem complicações com as técnicas atuais. Os tubos nasojejunais (NJ) são comumente usados, com métodos de colocação categorizados como cirúrgicos ou não cirúrgicos. Os métodos não cirúrgicos, incluindo a orientação endoscópica, têm taxas de sucesso variadas, sendo a colocação assistida por endoscópica a mais bem-sucedida, mas exigindo conhecimento especializado e logística.
Este estudo apresenta um método visualizado à beira do leito para a colocação de tubos NJ para aumentar as taxas de sucesso e reduzir o desconforto do paciente na unidade de terapia intensiva (UTI). Neste estudo envolvendo 19 pacientes internados em UTI, o método alcançou uma taxa de sucesso inicial de 94,74% com um tempo médio de inserção de 11,2 ± 6,4 min. Este método visualizado demonstra eficiência e reduz a necessidade de imagens adicionais, e a introdução de um endoscópio miniaturizado mostra-se promissora, permitindo uma intubação bem-sucedida à beira do leito e minimizando o desconforto do paciente. Ajustes na lente do fio-guia e no cateter são necessários, mas oferecem oportunidades para refinamentos futuros.
Introdução
A desnutrição freqüentemente se manifesta como uma complicação comum em pacientes críticos, tornando-os incapazes de consumir ou digerir alimentos normalmente, principalmente como consequência de doenças, lesões ou intervenções cirúrgicas 1,2,3,4. Entre 30% e 60% dos pacientes hospitalizados continuam a sofrer de desnutrição5. Como resultado, o fornecimento de suporte nutricional enteral precoce é considerado crucial6. A implementação da nutrição jejunal precoce serve não apenas para manter a integridade da função gastrointestinal e proteger a barreira da mucosa intestinal, mas também contribui para aumentar a imunidade e reduzir as complicações 7,8. Existe um consenso afirmando a necessidade de suporte nutricional suplementar, com evidências indicando sua capacidade de melhorar os resultados para os pacientes 9,10. Em tais situações, a nutrição pode ser administrada por meio de um tubo inserido no estômago ou no intestino delgado, conhecido como nutrição enteral (EN). A pesquisa sobre a eficácia dos dispositivos de acesso enteral e técnicas de colocação tornou-se mais crucial.
A inserção cega de sondas nasogástricas (NG) à beira do leito geralmente é bem-sucedida. A alimentação por sonda pode começar assim que uma radiografia confirmar que a ponta do tubo NG está posicionada corretamente dentro do estômago11. No entanto, durante a doença crítica, o esvaziamento gástrico pode ser retardado, levando ao aumento dos volumes residuais gástricos (GRVs) durante o parto NE12. Altos GRVs representam um risco de aspiração, levando os profissionais de saúde a interromper a administração de NE12. Como solução, a sonda nasojejunal (NJ) é um método comumente empregado para fornecer nutrição a pacientes gravemente enfermos. Atualmente, existem inúmeros métodos para a colocação de tubos NJ, classificados principalmente como abordagens cirúrgicas ou não cirúrgicas. Existem vários métodos não cirúrgicos para a colocação de um tubo nasojejunal (NJ), incluindo inserção cega, fluoroscopia de raios-X com traçado eletromagnético (por exemplo, Cortrak, ENvue), colocação guiada por ultrassom e orientação endoscópica 13,14,15,16.
A colocação de tubo NJ à beira do leito cego tem sido extensivamente estudada, mas a taxa de sucesso desse procedimento varia amplamente, variando de 17% a 83% em pacientes17,18. Na ausência de colocação guiada do tubo, torna-se um desafio saber quando o tubo NJ passou com sucesso pelo piloro. Além disso, existe o risco de o cateter entrar por engano nas vias aéreas, especialmente em pacientes críticos que estão inconscientes. Dentre os métodos não cirúrgicos, a colocação de tubo assistido por endoscópico surge como o mais bem-sucedido, com taxa de sucesso variando de 73,3% a 97,6%14,19,20. Normalmente, a colocação endoscópica de um tubo NJ normalmente requer a experiência de um gastroenterologista em uma sala de endoscopia. Além disso, o diâmetro relativamente grande do endoscópio digestivo pode induzir desconforto significativo para o paciente, muitas vezes exigindo o uso de anestesia geral.
Além disso, a transferência de pacientes para a sala de endoscopia gastrointestinal representa um desafio logístico significativo, principalmente para pacientes gravemente enfermos na unidade de terapia intensiva (UTI). Esses pacientes frequentemente apresentam sinais vitais instáveis, incluindo choque e insuficiência respiratória grave. Pacientes críticos apresentam alto risco e probabilidade de apresentar eventos adversos durante o transporte21. Vários métodos para colocar tubos NJ usando visualização endoscópica direta foram discutidos. Esses métodos relataram taxas de sucesso variando de 80% a 90% em pequenos estudos 22,23,24. No entanto, esses procedimentos costumam ser demorados, tecnicamente desafiadores e exigem uma curva de aprendizado íngreme.
Portanto, em nossa instituição, empregamos um dispositivo de visualização em miniatura para inserir o tubo NJ em pacientes à beira do leito. Isso garante que a ponta do tubo atravesse o piloro e evite a entrada acidental nas vias aéreas, tudo sob monitoramento visual contínuo. Nosso objetivo com esse método é oferecer aos profissionais de saúde, especialmente aqueles na UTI, uma nova abordagem para aumentar a taxa de sucesso da colocação de tubos NJ em pacientes gravemente enfermos, minimizando o desconforto do paciente.
Protocolo
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Hospital Popular do Condado de Anji. Todos os procedimentos foram realizados de acordo com protocolos aprovados institucionalmente e com o consentimento informado dos pacientes.
1. Seleção e preparação do paciente
- Escolha os pacientes com base nos seguintes critérios de inclusão e exclusão.
- Definir os critérios de inclusão como pacientes com disfunção gastrointestinal aguda; aqueles em ventilação mecânica, com consciência prejudicada ou em estado de coma; aqueles com dificuldade em engolir ou mastigar; indivíduos incapazes de tolerar a alimentação gástrica ou com retenção gástrica; pacientes com pancreatite, estado hipermetabólico ou desnutrição; indivíduos propensos ao refluxo, como aqueles com traumatismo cranioencefálico, submetidos a quimioterapia para tumores, etc; pacientes com doença inflamatória intestinal, fístula gastroesofágica ou síndrome do intestino curto; indivíduos com outras condições, incluindo pacientes submetidos a cirurgia oral, faríngea ou esofágica; e idade superior a 18 anos.
- Defina os critérios de exclusão para hemorragia digestiva alta; edema pilórico ou obstrução; obstrução intestinal paralítica ou mecânica; distúrbios de perfuração, necrose ou absorção intestinal; história de cirurgia gastrointestinal; estado de estresse grave ou choque; estenose esofágica ou estenose ou obstrução cárdia; e outras condições, como varizes fúndicas esofagogástricas graves, obstrução nasal, sinusite aguda ou crônica, etc.
- Avaliação pré-operatória
- Antes do procedimento, avalie o estado nutricional do paciente, consciência, estado geral, função de deglutição, condições orais e nasais, função gastrointestinal e nível de cooperação.
- Para seguir esse protocolo, use o escore Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC) desenvolvido especificamente para pacientes de UTI como a principal ferramenta de avaliação de risco nutricional25. O escore NUTRIC inclui os seguintes parâmetros: idade, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II26, escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)26, número de comorbidades, dias desde a admissão hospitalar até a admissão na UTI, níveis de interleucina-6 (se disponível). A pontuação total do NUTRIC varia de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando maior risco nutricional. Pontuações de 0 a 4 significam baixo risco nutricional, enquanto pontuações de 5 a 9 denotam alto risco nutricional.
NOTA: Para obter informações detalhadas sobre o sistema de pontuação NUTRIC, bem como as pontuações APACHE II e SOFA, consulte a Tabela Suplementar S1.
- Para seguir esse protocolo, use o escore Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC) desenvolvido especificamente para pacientes de UTI como a principal ferramenta de avaliação de risco nutricional25. O escore NUTRIC inclui os seguintes parâmetros: idade, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II26, escore Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)26, número de comorbidades, dias desde a admissão hospitalar até a admissão na UTI, níveis de interleucina-6 (se disponível). A pontuação total do NUTRIC varia de 0 a 10, com pontuações mais altas indicando maior risco nutricional. Pontuações de 0 a 4 significam baixo risco nutricional, enquanto pontuações de 5 a 9 denotam alto risco nutricional.
- Antes de sua participação, explique aos pacientes o propósito, os riscos, os benefícios e os direitos dos indivíduos como participantes do estudo. Obtenha o consentimento informado de potenciais participantes ou de suas famílias e documente-o por escrito. Garanta a disposição do paciente em cooperar durante o procedimento.
- Utilize a Tabela de Pontuação NutricionalNUTRIC 25 (projetada especificamente para pacientes gravemente enfermos) para avaliar o estado nutricional do paciente.
- Implemente o jejum pré-operatório por 6-8 h, com a opção de descompressão gastrointestinal.
- Antes do procedimento, avalie o estado nutricional do paciente, consciência, estado geral, função de deglutição, condições orais e nasais, função gastrointestinal e nível de cooperação.
- Preparação de itens
- Examine a unidade principal de colocação do tubo NJ de visualização portátil quanto à funcionalidade (Figura 1), verifique a integridade e a data de validade da embalagem do tubo NJ de visualização descartável, prepare a injeção de cloridrato de metoclopramida, gel de lidocaína a 2% e óleo de parafina líquido estéril de acordo com as instruções do médico, obtenha toalhas estéreis, seringas, solução salina, luvas e fita adesiva.
NOTA: Para obter informações detalhadas sobre a preparação de itens, consulte o Arquivo Suplementar 1.
- Examine a unidade principal de colocação do tubo NJ de visualização portátil quanto à funcionalidade (Figura 1), verifique a integridade e a data de validade da embalagem do tubo NJ de visualização descartável, prepare a injeção de cloridrato de metoclopramida, gel de lidocaína a 2% e óleo de parafina líquido estéril de acordo com as instruções do médico, obtenha toalhas estéreis, seringas, solução salina, luvas e fita adesiva.
2. Procedimento de colocação do tubo NJ
- Antes do procedimento de colocação do tubo, verifique novamente o nome do paciente, o número do hospital e o nome do procedimento para garantir a precisão.
- Conecte a fonte de alimentação (220 V, 60 Hz) à unidade principal de posicionamento do tubo NJ visualizada e ligue-a pressionando o botão START .
- Abra a embalagem do tubo de visualização NJ e mergulhe o tubo em uma curva de tratamento estéril. Enxágue o lúmen do tubo com 2 x 20 mL de solução salina estéril.
- Insira o endoscópio do fio-guia na cavidade do tubo NJ, conecte o balão e o saco de água e ajuste a lente visual para uma visualização adequada. Aplique parafina líquida estéril no exterior do tubo NJ para garantir a lubrificação adequada.
- Se o paciente estiver consciente, aplique uma quantidade adequada de gel de lidocaína a 2% em um cotonete e, em seguida, aplique-o na mucosa nasal do paciente para obter anestesia de superfície.
- Posicione o paciente em decúbito dorsal com o leito elevado em um ângulo de 30-45° (Figura 2A).
- Insira o tubo pela narina do paciente, sob observação visual, avançando lentamente o tubo aproximadamente 1-2 cm de cada vez (Figura 2A). Quando a ponta do tubo atingir a orofaringe, se o paciente estiver consciente, instrua-o a engolir voluntariamente. Para pacientes em coma consciente, incline a cabeça e o queixo para baixo para endireitar a coluna cervical e facilitar a entrada no esôfago. Observe continuamente visualmente para evitar o deslocamento incorreto na traqueia.
NOTA: Preste atenção à permeabilidade das passagens nasais do paciente. Se surgirem dificuldades devido a problemas como desvio de septo nasal, recomenda-se tentar a narina oposta. - Tome cuidado para notar qualquer resistência enquanto avança lentamente o tubo em direção ao esôfago para evitar possíveis danos à mucosa esofágica. Uma vez no esôfago, observe a mucosa rosa pálido com dobras longitudinais.
- Durante a passagem pelos pontos estreitos do esôfago, empregue a observação visual dinâmica girando suavemente o tubo para inserção. Evite ações forçadas, navegue cuidadosamente pelos três pontos estreitos, injete ar ou solução salina conforme necessário e garanta a limpeza da lente do fio-guia na extremidade frontal do tubo NJ visualizado para uma imagem nítida.
NOTA: Existem três pontos estreitos no esôfago normal. O primeiro estreitamento é no início do esôfago, o segundo onde cruza atrás do brônquio principal esquerdo e o terceiro no hiato esofágico, onde passa pelo diafragma. A mucosa do esôfago normal é úmida, lisa e rosada, enquanto a mucosa esofágica inferior é ligeiramente cinza claro. Existem 7 a 10 dobras verticais na membrana mucosa e a cavidade parece convexa. - Continue a avançar lentamente o tubo sob observação visual com os movimentos respiratórios do paciente, aproximadamente 1-2 cm de cada vez.
- À medida que o tubo passa pela junção gastroesofágica (a linha Z) e entra na cavidade gástrica, observe a mucosa gástrica rosa escura e o peristaltismo. A superfície da membrana mucosa geralmente exibe rugas e depressões irregulares (Figura 2B).
NOTA: A junção gastroesofágica (linha Z) é um ponto anatômico que delineia o deslocamento da mucosa esofágica para a mucosa gástrica. Sob observação endoscópica, pode-se ver a transição de uma mucosa esofágica rosa pálida ou rosada para uma mucosa gástrica vermelha mais escura ou amarelo-alaranjada. A presença de uma quantidade significativa de conteúdo gástrico pode afetar a colocação do tubo. Recomenda-se impor um período de jejum pré-operatório de 6-8 h e considerar a descompressão gastrointestinal contínua antes do procedimento. - Se a visão dentro do estômago parecer pouco clara, injete solução salina (10-20 mL de cada vez) no tubo NJ para remover quaisquer obstruções que cubram a lente do fio-guia frontal.
- Se o tubo se enrolar ou dobrar dentro do estômago, retraia o tubo NJ para um comprimento de 55-65 cm e retire-o suavemente enquanto avança simultaneamente o fio-guia visualizado até que ele se mova suavemente.
NOTA: Detectamos o enrolamento durante o procedimento observando meticulosamente a trajetória e o movimento do tubo usando técnicas de visualização em tempo real, como a visão retroflexa, para detectar o enrolamento Isso envolve monitorar o progresso do tubo através do trato gastrointestinal e observar quaisquer desvios ou looping que possam indicar ondulação. Se necessário, também podemos confirmar a presença de ondulação por meio de radiografias abdominais. - Sob observação visual dinâmica contínua, continue lentamente a inserção do tubo, adaptando-se ao peristaltismo gástrico, e procure o piloro.
- Se o piloro não for encontrado, retire temporariamente o fio-guia do endoscópio visualizado e ajuste o comprimento do tubo NJ para 55-65 cm. Ajude o paciente a ficar em uma posição lateral direita, injete aproximadamente 100-200 mL de solução salina/ar e reinsira o fio-guia do endoscópio visualizado. Identifique a posição através da mucosa gastrointestinal, faça os ajustes apropriados e insira lentamente.
- Uma vez confirmado o piloro, gire a alça para ajustar a orientação do tubo e facilitar sua passagem pelo piloro com maior precisão. Garanta a observação contínua da posição e direção do tubo durante o avanço lento, fazendo os ajustes necessários conforme necessário para uma navegação ideal.
- Depois que o tubo passar pelo piloro e entrar no duodeno, observe as vilosidades típicas em forma de dedo da mucosa duodenal (Figura 2C). Gire suavemente e retraia parcialmente o fio-guia do endoscópio visualizado, instilando simultaneamente água (aproximadamente 20 mL) enquanto avança o tubo (para evitar dobras) e insira lentamente.
NOTA: O método de instilação de água facilita o esvaziamento intestinal, obtendo uma imagem nítida. Identifique a posição através da mucosa duodenal para evitar danos à mucosa. - Continue inserindo o cateter lentamente, progredindo através do bulbo duodenal, porções descendente, transversal e ascendente do duodeno em sequência. Posicione a cabeça do tubo dentro do jejuno.
- Após a conclusão da colocação do tubo, retraia lentamente a lente do fio-guia.
- Outros métodos para verificar a colocação do tubo
- Aspire o fluido digestivo usando uma seringa, observe a cor e o volume e meça o valor do pH. Se a ponta do tubo estiver no lúmen intestinal, espere <10 mL de líquido com uma cor amarela dourada e um pH > 7,0. Se a ponta do tubo estiver no estômago, espere >20 mL de líquido, que pode parecer verde claro, claro, incolor ou marrom, com pH < 5,0.
NOTA: Este método não é essencial durante o processo de colocação. Além disso, o pH do fluido aspirado pode ser influenciado por fatores como medicamentos ou soluções nutricionais. - Realize um teste de vácuo injetando ar suavemente e aspire para criar pressão negativa. A injeção de 10 mL de ar e a aspiração <5 mL sugerem que o tubo passou pelo piloro.
NOTA: O contato da ponta com a parede pode afetar os resultados. - Radiografia abdominal: Faça com que o paciente se deite e faça um raio-X à beira do leito. Se o raio-X revelar o curso do tubo em forma de "C" no sentido anti-horário, a ponta do tubo está na cavidade duodenal.
- Aspire o fluido digestivo usando uma seringa, observe a cor e o volume e meça o valor do pH. Se a ponta do tubo estiver no lúmen intestinal, espere <10 mL de líquido com uma cor amarela dourada e um pH > 7,0. Se a ponta do tubo estiver no estômago, espere >20 mL de líquido, que pode parecer verde claro, claro, incolor ou marrom, com pH < 5,0.
- Fixação do tubo
- Quando a pele nasal do paciente estiver intacta, use o método em zigue-zague com uma plataforma de alta elevação. Quando houver danos na pele da pele nasal, execute o método de fixação em borboleta com uma plataforma de alta elevação.
NOTA: Para obter informações detalhadas sobre a fixação do tubo e detalhes dos cuidados de enfermagem para o tubo NJ, consulte o Arquivo Suplementar 1.
- Quando a pele nasal do paciente estiver intacta, use o método em zigue-zague com uma plataforma de alta elevação. Quando houver danos na pele da pele nasal, execute o método de fixação em borboleta com uma plataforma de alta elevação.
Resultados
Desfechos clínicos
Neste estudo, um total de 19 pacientes gravemente enfermos na UTI foram submetidos à colocação de tubo NJ sob orientação de visualização. Entre os sujeitos do estudo, havia 12 homens (63,16%) e 7 mulheres (36,84%), com média de idade de 64,47 ± 13,43 anos. Os diagnósticos incluíram pneumonia grave (n = 6, 31,58%), sepse (n = 1, 5,26%), ressuscitação bem-sucedida de parada cardíaca (n = 1, 5,26%), pancreatite aguda (n = 1, 5,26%), exacerbação aguda de doença pulmonar obstrutiva crônica (n = 3, 15,79%), atrofia cerebelar (n = 1, 5,26%), hemorragia cerebral (n = 4, 21,05%), infarto cerebral (n = 1, 5,26%), traumatismo cranioencefálico (sem fratura da base do crânio) (n = 1, 5,26%), alteração da consciência (n = 15, 78,95%) e pacientes que necessitaram de ventilação mecânica invasiva (n = 18, 94,74%) (Tabela 1). Os escores NUTRIC desses pacientes na admissão na UTI foram de 6,68 ± 1,11 (Tabela 1). Todos esses pacientes apresentavam disfunção gastrointestinal aguda, acompanhada de alto risco de refluxo gastroesofágico e aspiração.
Ao empregar o método acima mencionado, a taxa de sucesso da colocação do tubo atingiu 100%. Especificamente, a taxa de sucesso inicial da primeira inserção do tubo foi de 94,74%, com uma instância de colocação bem-sucedida do segundo tubo. O tempo médio de inserção foi de 11,21 ± 6,44 min (Tabela 2). As complicações mais comuns a longo prazo foram a remoção acidental de tubos14. Após um puxão acidental do tubo durante o uso do tubo NJ ou se houver suspeita de enrolamento do tubo dentro do estômago durante a colocação, confirmamos a posição da ponta do tubo por meio de radiografias abdominais. Em cinco pacientes, o posicionamento da ponta do tubo na secção descendente do duodeno foi confirmado por meio de radiografias abdominais (Figura 3), enquanto os demais casos foram confirmados sob visualização direta. As complicações incluíram hemorragia digestiva menor (1 caso, sem sangue visível nas fezes, sem hematêmese e um exame de sangue oculto positivo no líquido gástrico, Tabela 2). Não houve casos de perfuração gastrointestinal e nenhum caso de entrada acidental na via aérea (Tabela 2).
Em pacientes submetidos à colocação de sonda visualizada minimamente invasiva, houve um leve aumento na frequência cardíaca (FC) e na frequência respiratória (R) durante o processo de colocação da sonda em comparação com os níveis pré-colocação (P < 0,05, Tabela 3). A pressão arterial média (PAM) apresentou discreto aumento sem diferença estatística (P > 0,05, Tabela 3). Após 2 semanas de suporte nutricional enteral, esses pacientes exibiram uma elevação significativa nos níveis séricos de albumina e pré-albumina em comparação com os valores pré-colocação (P < 0,05, Tabela 3), demonstrando uma diferença estatisticamente significativa. Após o suporte nutricional e outras medidas de tratamento abrangentes, os pacientes experimentaram uma diminuição significativa nos escores APACHE II e SOFA26 em comparação com os valores de admissão na UTI, indicando uma diferença estatisticamente significativa (P < 0,05, Tabela 3). O tempo médio de internação hospitalar desses pacientes foi de 34,74 ± 20,38 dias, conforme apresentado na Tabela 2.
Figura 1: Imagens do dispositivo. (A) Uma visão geral do processador de imagem do endoscópio médico; (B) a capacidade de direção do endoscópio do fio-guia; (C) o tubo nasojejunal descartável que o acompanha. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Colocação da sonda nasojejunal. (A) O procedimento durante a operação; (B) a imagem endoscópica da mucosa gástrica captada pelo endoscópio de fio-guia; (C) a imagem endoscópica da mucosa do intestino delgado captada pelo endoscópio do fio-guia, revelando a presença de vilosidades do intestino delgado. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 3: Imagem de radiografia abdominal. A ponta do tubo NJ é posicionada na seção descendente do duodeno, com uma porção enrolada do tubo no estômago. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| N=19, (valor médio ± DP) | |
| Característica | |
| Idade (valor médio ± DP) | 64.47±13.43 |
| Sexo não. (%) | |
| Macho | 12 (63.16) |
| Fêmea | 7 (36.84) |
| Doenças não. (%) | |
| Pneumonia grave | 6 (31.58) |
| Sépsis | 1 (5.26) |
| AEDPOC | 3 (15.79) |
| Ressuscitação bem-sucedida de parada cardíaca | 1 (5.26) |
| Atrofia cerebelar | 1 (5.26) |
| Hemorragia cerebral | 4 (21.05) |
| Infarto cerebral | 1 (5.26) |
| Traumatismo cranioencefálico (sem fratura da base do crânio) | 1 (5.26) |
| Consciência alterada | 15 (78.95) |
| Pacientes que necessitam de ventilação mecânica invasiva | 18 (94.74) |
| Estado de consciência não. (%) | |
| Coma | 15 (78.95) |
| Consciente | 4 (21.05) |
| Pontuação NUTRIC# | 6.68±1.11 |
Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos pacientes no início do estudo. #O escore NUTRIC só é avaliado na admissão na UTI. Abreviaturas: AEDPOC = exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica, escore NUTRIC = Escore de Risco Nutricional para Doença Crítica, permanência hospitalar (dias) = soma do tempo gasto na UTI monitorando o tratamento mais o tempo gasto na enfermaria geral após a saída da UTI, DP = desvio padrão; valor médio ±desvio-padrão.
| N=19, (valor médio ± DP) | |
| Tempo médio de inserção (min) | 11.21 ± 6.44 |
| Taxa de sucesso das colocações iniciais de tubos no. (%) | 18 (94.74) |
| A posição da ponta do tubo NJ no. (%) | |
| Bulbo duodenal | 1 (5.26) |
| Porção descendente do duodeno | 3 (15.79) |
| Porção transerse do duodeno | 2 (10.53) |
| Porção ascendente do duodeno | 5 (26.32) |
| Porção superior do jejuno | 8 (42.10) |
| *Raios-X não. (%) | 5 (26.32) |
| Sangrar não. (%) | 1 (5.26) |
| Perfuração gaslrointestinal nº. (%) | 0 (0) |
| Casos de entrada acidental nas vias aéreas nº. (%) | 0 (0) |
| Internação hospitalar (dias) | 34,74 ± 20,38 |
Tabela 2: Taxa de sucesso das colocações iniciais de sonda, tempo médio de inserção, taxa de complicações e tempo de internação. *Raios-X Número de pacientes em que a posição da ponta do tubo NJ foi confirmada por uma radiografia abdominal. Abreviaturas: Permanência hospitalar (dias) = soma do tempo gasto em tratamento de acompanhamento na UTI mais o tempo gasto na enfermaria geral após a saída da UTI, DP = desvio padrão; valor médio ±desvio-padrão.
| Antes do cateterismo | Durante o cateterismo | Valor de p | |
| (n=19) | (n=19) | ||
| (valor médio ±DP) | (valor médio ±DP) | ||
| PAM (mmHg) | 93.37±15.96 | 96.39±11.67 | 0.288 |
| FC (bpm) | 83.11±15.61 | 92.21±14.92 | 0.000 |
| R (bpm) | 17.32±3.77 | 19.53±3.45 | 0.009 |
| Antes do cateterismo | Após o cateterismo | ||
| ALB (g/L) | 27.10±5.05* | 34.51±5.08** | 0.000 |
| Pré-albumina (mg/L) | 135,38±52,80* | 208,69±47,85** | 0.000 |
| Pontuação APACHE II | 20.26±5.05* | 10.84±4.15*** | 0.000 |
| Pontuação SOFA | 9.53±4.11* | 2,47±2,72*** | 0.000 |
Tabela 3: Sinais vitais, escores APACHE II e SOFA e resultados laboratoriais. *Após a admissão na UTI. **Terapia nutricional enteral em 2 semanas. Após a transferência para fora da UTI. Frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial média, escores APACHE II e SOFA, albumina sérica e pré-albumina sérica foram submetidos à análise estatística por meio de testes t pareados. A faixa normal para albumina sérica é de 40-55 g/L e a faixa normal para pré-albumina sérica é de 200-430 mg/L. Abreviaturas: FC = frequência cardíaca, R = frequência respiratória, PAM = pressão arterial média. Escore APACHE II = fisiologia aguda e escore do estado de saúde crônico II, escore SOFA = escore sequencial de falência de órgãos, DP = desvio padrão.
Arquivo Suplementar 1: Cuidados de enfermagem do NJ Tube. As informações detalhadas sobre os cuidados de enfermagem para o NJ Tube. Clique aqui para baixar este arquivo.
Tabela Suplementar S1: O sistema de pontuação NUTRIC, as pontuações APACHE II e SOFA. Clique aqui para baixar este arquivo.
Discussão
Utilizamos uma pequena ferramenta de visualização para inserir tubos NJ à beira do leito do paciente. Ao empregar métodos de visualização e ajustar o posicionamento do paciente, alcançamos uma taxa de sucesso de 94,47% para a colocação inicial do tubo. O tempo médio de inserção do tubo foi de apenas 11,21 ± 6,44 min (Tabela 2). Um paciente inicialmente falhou na intubação, mas foi intubado com sucesso após receber uma injeção intramuscular de 10 mg de metoclopramida 20 minutos antes da segunda tentativa (Tabela 2).
Nos últimos anos, inúmeros estudos demonstraram a aplicação de vários métodos e técnicas no suporte nutricional enteral. Alguns estudos têm discutido a aplicabilidade e eficácia de diferentes tipos de sondas em contextos específicos, como sondas nasogástricas, sondas NJ e sondas de fístula gástrica 27,28,29. Devido à ocorrência frequente de comprometimento funcional gástrico em pacientes internados em UTI, levando a um alto risco de refluxo gastroesofágico e aspiração, há uma maior probabilidade de desenvolver pneumonia aspirativa e piora da insuficiência respiratória. Portanto, para pacientes sem contraindicações à nutrição enteral, um tubo NJ pode ser a opção preferida. No entanto, posicionar efetivamente o tubo NJ em um local preciso apresenta uma dificuldade para os profissionais de saúde clínica.
Avanços recentes introduziram técnicas como métodos guiados por ultrassom, guiados por magnetismo, guiados por punção percutânea e guiados por endoscópico para aumentar a precisão e a segurança da colocação do tubo de nutrição enteral 16,29,30,31. A orientação da ponta magnética é empregada para a colocação do tubo NJ, utilizando um fio-guia com ponta magnética para navegar o tubo através do trato gastrointestinal até o intestino delgado15. No entanto, sua aplicabilidade universal é limitada devido à necessidade de equipamentos de imagem magnética, que não estão disponíveis em todas as instalações médicas. A presença de objetos magnéticos próximos ao paciente também pode interferir na colocação precisa do tubo32. A ultrassonografia à beira do leito é valiosa para a confirmação da sonda NJ33. No entanto, podem surgir desafios em pacientes com variações anatômicas ou obesidade, afetando a visualização precisa da ponta do tubo. O conteúdo gástrico ou o ar no trato gastrointestinal podem dificultar a precisão do ultrassom, complicando a confirmação da colocação da sonda34.
Quer o tubo NJ seja guiado por uma cabeça magnética ou posicionado com localização por ultrassom, navegar pelo piloro com rapidez e precisão continua sendo um desafio. Esse processo ainda exige um médico experiente, altamente qualificado e paciente. A colocação bem-sucedida geralmente envolve uma quantidade considerável de tempo e, no caso de pacientes com anatomia complexa, alcançar uma colocação bem-sucedida pode ser particularmente desafiador. Além disso, exames radiográficos complementares, como radiografias à beira do leito, ainda podem ser necessários para determinar com precisão a localização específica da ponta do tubo, como sua presença no intestino delgado. Se a ponta do tubo não estiver no intestino delgado ou estiver posicionada muito profundamente, é necessário reposicionar ou ajustar a ponta do tubo, muitas vezes necessitando de exames radiográficos repetidos. Isso expõe o paciente a múltiplas exposições a raios-X, contribuindo para o aumento dos custos de saúde. Neste estudo, a visualização direta da mucosa do intestino delgado através do endoscópio permitiu a confirmação imediata da localização da ponta do tubo. Após um puxão acidental do tubo durante o uso do tubo NJ ou se houvesse suspeita de enrolamento do tubo dentro do estômago durante a colocação, validamos a posição da ponta do tubo por meio de exames radiográficos abdominais à beira do leito em um subconjunto de pacientes (n = 5, Tabela 2). Consequentemente, os tubos NJ colocados usando o método visual neste estudo eliminaram a necessidade de exames de imagem adicionais.
A colocação de tubo NJ guiada por endoscopia é um procedimento avançado que utiliza um endoscópio para guiar o tubo para o intestino delgado35. Este método é geralmente reservado para pacientes com anatomia desafiadora ou complexa ou aqueles que tiveram tentativas anteriores malsucedidas de colocação de tubo NJ. No entanto, o endoscópio digestivo tem um diâmetro maior e só pode ser introduzido pela boca, podendo causar maior desconforto ao paciente. A colocação guiada endoscopicamente de um tubo NJ é frequentemente um procedimento mais demorado em comparação com a gastroscopia padrão. Em certos casos, pode ser necessária anestesia geral para todo o processo de colocação. Neste estudo, a utilização de um endoscópio miniaturizado, com fio-guia integrado e lente com diâmetro total de apenas 2 mm, facilitou o acesso transnasal, contribuindo para a redução do desconforto do paciente. Durante o processo de colocação, houve um leve aumento na frequência cardíaca e respiratória do paciente, com um aumento discreto e estatisticamente insignificante na pressão arterial média (P > 0,05, Tabela 3). Além disso, todos os pacientes deste estudo foram intubados com sucesso à beira do leito, eliminando a necessidade de transferir pacientes gravemente enfermos e mitigando os riscos associados.
Semelhante aos endoscópios convencionais, o miniendoscópio utilizado neste estudo possui uma função de direção. Este design facilita a colocação bem-sucedida de tubos NJ, mesmo em pacientes com anatomia complexa. O método "através do escopo" envolve a passagem de um pequeno tubo de alimentação (7F ou 10F) através do canal de biópsia do endoscópio para o jejuno, após o qual o endoscópio é retirado e o tubo é deixado no lugar. O procedimento é concluído após a transferência do tubo do acesso oral para o nasal. Bosco et al.36 relataram uma taxa de sucesso de 90% com essa técnica, com um tempo médio de procedimento de 19 min. No entanto, esse método tem limitações. Apenas tubos de pequeno diâmetro podem caber no canal de biópsia. Além da exigência de um endoscópio superior terapêutico para passar o tubo NJ 10F "através do escopo", uma transferência oral-nasal também deve ser feita. Neste estudo, conseguimos inserir um tubo 14F NJ. O diâmetro maior do tubo NJ permite que uma maior variedade de fluidos nutricionais seja usada em aplicações clínicas, além de reduzir o risco de bloqueio.
O tubo de gastrostomia endoscópica percutânea com extensão jejunal (PEG-J) é um método utilizado para fornecer alimentação enteral a pacientes incapazes de tolerar alimentação oral ou gástrica37. Embora eficaz no fornecimento de nutrição enteral, a técnica PEG-J tem desvantagens que precisam de atenção. A inserção de um tubo PEG-J exige um nível considerável de conhecimento e experiência, e é um procedimento invasivo que pode não ser adequado para todos os pacientes38. Além disso, o processo de colocação é demorado. Nosso método, em contraste, foi concluído de forma eficiente com uma duração relativamente curta e trauma mínimo, tornando-o particularmente adequado para pacientes conscientes. Além disso, nenhuma evidência de perfuração gastrointestinal e nenhum caso de entrada acidental nas vias aéreas foi detectado em nenhum dos sujeitos do estudo. Houve apenas um caso com menor ocorrência de sangramento gástrico (Tabela 2).
Neste estudo, após a terapia de suporte nutricional enteral e outros tratamentos de manejo abrangente, os escores APACHE II e SOFA desses pacientes críticos diminuíram significativamente em comparação com seus escores na admissão na UTI (Tabela 3). O tempo médio de internação hospitalar foi de 34,74 ± 20,38 dias, conforme apresentado na Tabela 2. Isso demonstra que o método de colocação do tubo guiado por visualização permite o início precoce da terapia de suporte nutricional enteral, melhorando assim a condição e o prognóstico do paciente.
No entanto, é importante reconhecer as limitações deste estudo, especificamente, para obter uma imagem nítida com a lente do fio-guia do microendoscópio, é imprescindível que a extremidade da cabeça do tubo NJ permaneça aberta. Consequentemente, ajustes na posição da extremidade da cabeça da lente do fio-guia e do cateter são necessários antes de iniciar a colocação do tubo. Esse ajuste é essencial para evitar que a extremidade da cabeça da lente do fio-guia ultrapasse o cateter, mitigando assim o risco de lesão da mucosa gastrointestinal, sangramento e perfuração. Em estudos futuros, planejamos aprimorar o design de lentes de fio-guia e tubos NJ para melhorar a clareza da imagem e mitigar os riscos associados.
Em resumo, o método descrito é simples, seguro e eficiente, tornando-o propício para uma rápida implementação à beira do leito, particularmente adequado para pacientes gravemente enfermos na UTI. Este método visualizado oferece uma alternativa promissora para a colocação de tubos NJ em pacientes de UTI gravemente enfermos, melhorando as taxas de sucesso e minimizando o desconforto do paciente. Mais refinamentos no design e estudos adicionais são necessários para otimizar a técnica e abordar possíveis limitações.
Divulgações
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
Agradecimentos
O estudo foi apoiado por vários colegas do Departamento de Medicina Intensiva e do Departamento de Ortopedia do hospital. Esta pesquisa recebeu financiamento externo do Programa de Ciência e Tecnologia Médica e de Saúde da Província de Zhejiang (2019RC170) e do Projeto Geral de Pesquisa Científica do Departamento de Educação da Província de Zhejiang (Y201941857).
Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Tubo nasogastrointestinal descartável | JiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd. | W -4.7-1400mm | O diâmetro externo do tubo guia é de 4.7 mm. |
| gel de cloridrato de lidocaína | não estão limitados | para anestesia local | |
| Processador de imagem de endoscopia médica | JiangSu Jianzhiyuan Medical Instrument Technology Co., Ltd. | HD1080 | O diâmetro da lente do fio-guia é de 2 mm. |
| Os | fabricantes não estão limitados | motilidade gástrica | |
| SPSS 20.0 software | International Business Machines Corporation | Análise estatística | |
| Óleo de parafina líquido estéril | Os fabricantes não estão limitados | Para lubrificação de cateter |
Referências
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