A cirurgia de extração de espécime de orifício natural assistida por robô é uma técnica minimamente invasiva que combina precisão robótica com extração de espécime de orifício natural. Um paciente de 67 anos foi submetido com sucesso ao procedimento em 290 minutos, com sangramento mínimo e sem câncer residual. Essa abordagem minimizou o trauma abdominal, reduziu as complicações e permitiu uma recuperação rápida.
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Artigo de método
Sigmoidectomia radical de extração de espécime transanal assistida por robô cirúrgico sem incisão abdominal auxiliar
Neste artigo
Resumo
Resumo
A cirurgia de extração de espécime de orifício natural assistida por robô (NOSES) para câncer de cólon sigmóide representa uma técnica cirúrgica inovadora e minimamente invasiva que integra os benefícios da cirurgia minimamente invasiva com a extração de espécime de orifício natural. Neste estudo, um paciente do sexo masculino, 67 anos, com diagnóstico de câncer de cólon sigmóide, foi submetido a NOSES assistido por robô cirúrgico Kangduo, com tempo operatório total de 290 min e perda sanguínea intraoperatória estimada de 50 mL. O procedimento envolveu ressecção radical assistida por robótica do cólon sigmóide, linfadenectomia regional e extração de espécimes por meio de um orifício natural. A análise histopatológica pós-operatória confirmou a ausência de malignidade residual no cólon sigmóide ressecado, enquanto 12 linfonodos pericólicos exibiram hiperplasia reativa. As margens cirúrgicas proximal e distal foram negativas para malignidade. O paciente teve recuperação sem intercorrências e recebeu alta no 7º dia de pós-operatório. A precisão e flexibilidade do sistema robótico facilitaram o NOSES, minimizando o trauma da parede abdominal, reduzindo as complicações pós-operatórias e encurtando o tempo de recuperação. Esse achado indica que o NOSES assistido por robô é uma abordagem segura e viável para o tratamento cirúrgico do câncer de cólon sigmóide, embora seja necessária mais experiência clínica e acompanhamento de longo prazo para avaliar de forma abrangente sua eficácia.
Introdução
A Cirurgia de Extração de Espécimes por Orifício Natural (NOSES) é um avanço inovador em técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, oferecendo a vantagem de evitar incisões na parede abdominal para extração de espécimes. Essa abordagem integra os benefícios da cirurgia laparoscópica ou robótica com a extração de espécimes por orifícios naturais, reduzindo assim o trauma cirúrgico, minimizando a dor pós-operatória e facilitando uma recuperação mais rápida1.
A cirurgia assistida por robô revolucionou o campo dos procedimentos minimamente invasivos, aumentando a precisão, destreza e visualização por meio de sistemas robóticos2. A integração da robótica cirúrgica otimiza ainda mais os resultados cirúrgicos, permitindo dissecção e sutura mais complexas, particularmente em áreas anatomicamente desafiadoras, como a pelve estreita3. Notavelmente, a cirurgia assistida por robótica está associada a um risco reduzido de conversão para cirurgia aberta em pacientes obesos e obesos mórbidos em comparação com as abordagens laparoscópicas convencionais4.
O NOSES assistido por robô está emergindo como uma alternativa viável e segura à cirurgia laparoscópica convencional ou aberta para o tratamento do câncer colorretal. Ao eliminar a necessidade de incisões auxiliares para extração de amostras, o NOSES pode potencialmente reduzir as complicações pós-operatórias, encurtar as internações hospitalares e melhorar os resultados cosméticos sem comprometer a segurança oncológica5. Este protocolo apresenta uma abordagem cirúrgica envolvendo sigmoidectomia radical de extração transanal assistida por robô sem incisão abdominal auxiliar (NOSES-IV).
Projeto estrutural do robô
O sistema Surgical Robot consiste em um console de controle do cirurgião, um carrinho de paciente de três braços e um carrinho de visão (Figura 1). O console do cirurgião é um sistema de visão aberta equipado com uma embreagem de pé para alternar entre os sistemas. O carrinho do paciente possui dois braços cirúrgicos e um braço de câmera. Por segurança, o sistema trava automaticamente os braços robóticos do carrinho do paciente quando o sensor no manipulador principal detecta que a mão se soltou do dispositivo. Um trocarte adicional também é colocado para o assistente. O carrinho visual é empregado pelo cirurgião assistente para observar o campo cirúrgico. Durante a operação, o cirurgião senta-se no console aberto do cirurgião com uma postura ereta do pescoço, enquanto o carrinho do paciente de três braços é posicionado no lado esquerdo do paciente.
APRESENTAÇÃO DO CASO:
O paciente foi submetido a dissecção endoscópica da submucosa (ESD) após a identificação de uma lesão polipoide no cólon sigmóide durante uma colonoscopia, que foi observada 1 mês antes da admissão. O exame histopatológico pós-operatório revelou tumor de disseminação lateral no cólon sigmóide com transformação maligna, classificado como adenocarcinoma moderadamente diferenciado. O tumor media 0,8 cm de diâmetro total, com o componente canceroso ocupando 0,6 cm. O exame histológico confirmou invasão submucosa, com profundidade de infiltração superior a 1.000 μm, necessitando de intervenção cirúrgica adicional.
O histórico médico do paciente incluía hipertensão, diabetes e infarto cerebral. O paciente, de 67 anos, tinha índice de massa corporal (IMC) de 25,7 e não apresentava sinais de anemia. O exame físico não revelou aumento dos linfonodos superficiais e a avaliação abdominal não mostrou achados anormais. Além disso, o toque retal não revelou massas.
Foram realizados exames acessórios, que não revelaram anormalidades significativas na análise de rotina sanguínea, perfil bioquímico, coagulação sanguínea ou níveis de CA19-9 (32,13 U/mL). No entanto, o CEA (7,07 ng/mL) estava elevado. Consequentemente, uma equipe multidisciplinar decidiu prosseguir com o NOSES assistido por robô.
Indicações e contra-indicações do NOSES IV:
Indicações
O tumor está localizado no reto superior, cólon retossigmoide e cólon sigmóide distal; o diâmetro circunferencial do tumor deve ser de <3 cm; e o tumor não deve invadir a serosa.
Contra-indicações
Um grande tumor que representa um desafio para extrair uma amostra do ânus; o mesorreto é muito espesso para ser extraído do ânus; e habitus corporal (IMC > 35 kg/m2).
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Protocolo
Este protocolo foi realizado de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. O protocolo seguiu as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição local e foi aprovado pelo conselho de revisão institucional local (2022-45, 29 de setembro de 2022). O paciente forneceu consentimento informado para participar do estudo e para a publicação de seus detalhes e imagens anônimos do caso.
1. Posicionamento do paciente e layout do trocarte
- Posicione o paciente em uma posição de litotomia modificada com a cabeça inclinada 15-30° abaixo dos pés para alcançar a posição de Trendelenburg. Realize a preparação estéril e verifique a disponibilidade dos instrumentos.
- Posicione a plataforma robótica no lado esquerdo do paciente e use três braços mecânicos durante o procedimento cirúrgico. Para evitar contato não intencional, engate a embreagem no console do cirurgião para destravar os braços mecânicos.
NOTA: Não ajuste a posição do paciente ou a cama de operação depois de conectar efetivamente os braços robóticos. - Estabeleça o pneumoperitônio através do Trocarte C com uma agulha de Veress conectada ao insuflador, ajustando a pressão para 12 mmHg. Remova a agulha de Veress, transfira o tubo de insuflação para um trocarte de 12 mm (Trocarte A1) e insira o trocarte como uma porta de câmera temporária.
- Insira o endoscópio robótico através da porta da câmera e realize uma laparoscopia diagnóstica. Peça ao cirurgião assistente que segure o endoscópio robótico para confirmar o status de adesão, excluir metástases de peritônio e avaliar a viabilidade operatória.
- Sob a orientação do endoscópio, insira os trocartes restantes da seguinte forma (Figura 2).
- Insira o Trocarte C para a câmera de 30° do robô para conectar o braço mecânico (8 mm): 2 cm acima do umbigo e 1 cm à direita.
- Insira o Trocarte R1 para o cirurgião operar conectar o braço mecânico (8 mm): Na interseção do nível C do trocarte e a linha hemiclavicular esquerda.
- Insira o Trocarte R2 para o cirurgião operador conectar o braço mecânico (8 mm): Em um ponto 1/3 da distância do umbigo à espinha ilíaca ântero-superior direita.
- Insira o Trocarte A1 para o primeiro cirurgião assistente (12 mm): Na interseção do nível C do trocarte e da linha hemiclavicular direita.
- Insira o Trocarte A2 para o segundo cirurgião assistente (5 mm): 4 cm acima da sínfise púbica.
- Mantenha a posição da porta da câmera fixa e ajuste a colocação de outros trocartes de acordo com a localização do tumor, o tipo de corpo do paciente e a preferência do cirurgião. Certifique-se de que o centro operatório do procedimento permaneça no local do tumor. Mantenha uma distância de 8 a 10 cm entre os trocartes adjacentes para evitar colisão ou cruzamento do braço mecânico.
NOTA: Seguimos as Diretrizes da Associação Anticâncer da China para Cirurgia Robótica ao organizar o layout do trocarte. - Coloque a porta da câmera no canto superior direito do umbigo.
- Defina o modo bipolar para 45 W ao usar a pinça de coagulação bipolar como instrumento cirúrgico primário durante o procedimento.
2. Procedimentos e competências operacionais
- Exploração e avaliação da ressecabilidade
- Realize uma exploração completa da cavidade abdominal, garantindo que nenhum implante ou nódulo metastático seja encontrado no fígado, vesícula biliar, intestino delgado ou cavidade pélvica.
- Determine a localização do tumor no intraoperatório, garantindo a identificação precisa dentro do cólon sigmóide (Figura 3A). Use nanocarbono durante a colonoscopia pré-operatória para marcar o local do tumor primário que foi previamente removido por via endoscópica. Analise a anatomia do cólon sigmóide, reto, mesentério e vasos para estabelecer as margens de ressecção distal e proximal. Avalie a viabilidade da extração transanal do espécime.
NOTA: Normalmente, o cirurgião determinará a localização do tumor, o tamanho do tumor, bem como a profundidade da invasão do tumor sob laparoscopia.
- Dissecção e descolamento
- Incline o paciente para uma posição de cabeça para baixo para afastar o intestino delgado do local da cirurgia. Use gaze delgada para evitar que o intestino delgado ou mesentério deslize e interfira no campo cirúrgico.
- Agarre e levante o reto e os vasos mesentéricos inferiores ventralmente, juntamente com o mesentério, usando duas pinças de preensão para expor claramente a área cirúrgica.
- Use a pinça de coagulação bipolar para abrir o espaço de Toldt no nível do promontório sacral. Empurre para cima e para baixo ao longo do espaço de Toldt e, em seguida, disseque para baixo até a bifurcação do vaso ilíaco direito.
NOTA: Proteja o nervo hipogástrico, os vasos gonadais e o ureter cuidadosamente durante este processo. - Disseque o espaço pré-sacral de proximal para distal. Aumente a força de preensão do mesentério e use uma dissecção aguda e romba para expor e ampliar gradualmente o espaço.
NOTA: Se o plano adequado for inserido posteriormente, não ocorrerá sangramento e o tecido conjuntivo neste plano pode ser dividido facilmente. - Desenhe suavemente o pedículo do mesentério para o lado ventral esquerdo usando a pinça de preensão e expanda a janela peritoneal usando a pinça de coagulação bipolar. Exponha a raiz da artéria mesentérica inferior (AIM) e separe-a distalmente ao longo de sua direção. Em seguida, isole progressivamente os três ramos da AIM - a artéria cólica esquerda (ACE), a artéria sigmóide (AS) e a artéria retal superior (ARS) (Figura 3B).
NOTA: Deve-se ter cuidado ao expor a raiz do AIM, pois o sangramento pode ocorrer prontamente com a dissecção. O cirurgião pode então varrer o tecido o suficiente ao redor dos vasos para realizar o corte e a transecção. - Disseque os gânglios linfáticos na raiz do AIM. Exponha e ligue SA, SRA e a veia mesentérica inferior. Coloque uma esponja de gaze na face posterior do mesossigmóide para proteger o ureter e os vasos sanguíneos.
- Descolamento e dissecção do cólon sigmóide e do lado esquerdo do reto
- Puxe o mesentério do cólon sigmóide para a direita para expor totalmente a junção entre o mesentério do cólon sigmóide e o peritônio. Coordene o braço mecânico com a pinça de preensão do assistente para obter a tensão adequada.
- Dissecar as inserções laterais do cólon sigmóide livres. Mobilize completamente o cólon sigmóide usando dissecção aguda e romba. Identifique a gaze sobre o ureter através do mesossigmoide.
NOTA: Deve-se tomar muito cuidado para identificar e evitar qualquer lesão nos vasos gonadais ou no ureter.
- Divisão proximal do cólon sigmóide e mesentério
- Incisar o mesocólon sigmóide até a borda intestinal. Ligue os vasos sigmóides ao longo da dissecção. Limpe a gordura perissigmoide e a epiploica ao longo do comprimento do intestino por aproximadamente 2-3 cm.
- Dissecção retal
- Certifique-se de que a margem de ressecção distal esteja a aproximadamente 5 cm de distância do tumor. Dissocie o mesentério ao longo da mesma linha horizontal, começando pelo lado direito e depois prosseguindo para o lado esquerdo. Conecte as linhas de ressecção esquerda e direita posteriormente.
NOTA: Realize uma depuração adicional de aproximadamente 2 cm de gordura perirretal abaixo da linha de transecção retal distal para facilitar o fechamento secundário subsequente.
- Certifique-se de que a margem de ressecção distal esteja a aproximadamente 5 cm de distância do tumor. Dissocie o mesentério ao longo da mesma linha horizontal, começando pelo lado direito e depois prosseguindo para o lado esquerdo. Conecte as linhas de ressecção esquerda e direita posteriormente.
- Colocação da manga plástica estéril
- Escolha uma manga protetora do tamanho apropriado com base no tamanho e tipo da amostra para garantir que ela não se quebre durante a remoção. Insira a manga plástica estéril através do orifício do trocarte A1 e coloque-a em um lado da cavidade abdominal para uso posterior.
- Divisão do cólon sigmóide
- Passe o reto na linha de ressecção do intestino inferior usando um cortador linear endoscópico (Figura 3C). Esterilize as extremidades do intestino com gaze de povidona.
- Extração de espécimes
- Posicione um assistente no lado perineal do paciente.
- Dilate suavemente o ânus e, em seguida, faça a irrigação retal usando uma solução de povidona.
- Use a pinça de coagulação bipolar para expor cuidadosamente o coto retal e, em seguida, desinfete-o com gaze iodófora. Peça ao assistente para segurar uma gaze iodófora contra o coto do reto com uma pinça oval para gerar tensão.
- Segure o grampo oval e puxe cuidadosamente a luva protetora transparente através do ânus para criar uma passagem estéril. Em seguida, insira a bigorna através do escudo protetor na cavidade abdominal.
- Faça uma incisão longitudinal na área exposta do cólon sigmóide acima do tumor (Figura 3D). Introduza uma gaze iodófora no cólon sigmóide proximal para desinfetar o lúmen intestinal.
- Introduza a bigorna no lúmen intestinal do cólon sigmóide proximal (Figura 3E). Use o cortador linear para fechar a incisão, deixando a bigorna no cólon sigmóide proximal. Esterilize o coto do cólon sigmóide com gaze de povidona (Figura 3F). Projete a haste central da cabeça da bigorna de um lado da linha de sutura no cólon sigmóide (Figura 3G).
- Coloque a amostra e a gaze usada na manga de plástico estéril antes de extraí-los através do ânus. Em seguida, aperte cuidadosamente a manga protetora para garantir que o conteúdo esteja bem contido.
- Introduza uma pinça oval na cavidade pélvica através do ânus e segure firmemente uma extremidade da amostra. Extraia-o lentamente pelo reto e ânus (Figura 3H). Depois de extrair a amostra, verifique se a manga protetora está intacta para garantir que não esteja quebrada.
NOTA: O objetivo de remover a gaze usada junto com a amostra do ânus é evitar a "infecção retrógrada" causada pelo fluido da gaze quando a gaze é removida do orifício do trocarte, de acordo com os princípios não tumorais e assépticos. - Feche o coto retal aberto com um cortador linear. Coloque o coto em um saco de amostra e extraia-o através do trocarte A1.
- Reconstrução do trato digestivo
- Introduza o grampeador circular a partir do ânus suavemente dilatado. Projete a ponta do grampeador de um lado da linha de sutura.
- Encaixe a haste central da bigorna na parte distal do grampeador circular. Verifique se há torção do cólon e mesentério. Certifique-se de que os órgãos vizinhos estejam longe da linha de grampeamento e, em seguida, dispare o grampeador (Figura 3I). Abra o grampeador e retire-o.
- Faça uma sutura reforçada no 'triângulo de risco' intra-abdominal para reduzir a incidência de fístula anastomótica pós-operatória.
NOTA: O 'triângulo de risco' refere-se à interseção entre a linha de grampo reta (formada por cortador linear) e a linha de grampo circular (formada por grampeador circular) após a anastomose. O 'triângulo de risco' aparece em um lado ou em ambos os lados da anastomose, resultante da sobreposição de grampos, o que facilmente leva a uma anastomose incompleta e vazamento da anastomose. - Verifique se há vazamentos na anastomose, verificando a integridade dos anéis proximal e distal e realizando um teste de ar. Coloque dois tubos de drenagem rotineiramente na área da anastomose em ambos os lados da cavidade pélvica.
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Resultados
O paciente foi submetido com sucesso a uma sigmoidectomia radical de extração de espécime transanal assistida por robô Kangduo sem incisão abdominal auxiliar (NOSES-IV). O procedimento durou aproximadamente 290 min, com perda sanguínea intraoperatória de 50 mL. Não foram necessárias complicações operatórias e transfusões de sangue. A peça cirúrgica é mostrada na Figura 4. No primeiro dia de pós-operatório, o paciente passou por flatulência anal, tolerou a ingestão de líquidos orais e deambul...
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Discussão
Atualmente, a intervenção cirúrgica é amplamente reconhecida como a principal abordagem terapêutica para o tratamento do câncer colorretal. A crescente adoção de sistemas robóticos em várias especialidades cirúrgicas, incluindo cirurgia colorretal, gastrointestinal, cardiotorácica e ginecológica, é impulsionada pela crescente ênfase em técnicas minimamente invasivas e avanços contínuos na tecnologia de plataforma robótica. Em comparação com a cirurgia laparoscópica convencional, os siste...
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Divulgações
Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.
Agradecimentos
Este estudo foi financiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (concessão nº 62276084).
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Materiais
| Nome | Empresa | Número de catálogo | Comentários |
|---|---|---|---|
| Pinça de coagulação bipolar | Sagebot(Harbin, China) | 0701 | Operação |
| Grampeador descartável de três fileiras Grampeador circular | Waston Medical (Changzhou, China) | IIIROWS-29-D | Grampeador Cirúrgico Laparoscópico |
| Pinça fenestrada | Sagebot(Harbin, China) | 301 | Operação |
| Kangduo-SR-01 Robô Cirúrgico | Sagebot(Harbin, China) | KD-SR-01 | Robô cirúrgico endoscópico |
| Cortador linear laparoscópico de uso único | Ethicon (Somerville, Nova Jérsia) | PSEE60A | Grampeador Cirúrgico Laparoscópico |
| Capa protetora estéril | Sagebot(Harbin, China) | M003-005; H001 | Barreira estéril |
| Espiral STRATAFIX PGA-PCL | Ethicon (Somerville, Nova Jérsia) | SXMD1B405 | Sutura reforçada |
| Trocarte | Sagebot(Harbin, China) | NA | Portas cirúrgicas |
Referências
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Reimpressões e permissões
