Artigo de método

Técnica de balanço de Ye para cirurgia de extração de lentícula de pequena incisão

655 vistas

⸱

DOI:

10.3791/68072

⸱

27 de junho de 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1National Clinical Research Center for Ocular Diseases, Eye Hospital, Wenzhou Medical University

* These authors contributed equally

Neste artigo

Resumo

Introduzimos uma abordagem cirúrgica otimizada para extração de lentículas de pequena incisão, denominada Técnica de Swing de Ye. Essa técnica permite que o cirurgião realize a separação e extração da lentícula com mais facilidade, minimizando o risco de rupturas na borda da incisão e fragmentação da lentícula. Os resultados deste estudo comprovaram sua segurança e eficácia.

Resumo

Propomos uma nova abordagem para a cirurgia de extração de lentícula de pequena incisão (SMILE), denominada Técnica de Swing de Ye. A separação e remoção da lentícula estão entre as etapas mais desafiadoras da cirurgia SMILE. Uma técnica inadequada pode resultar em dificuldades durante a extração da lentícula, ruptura da lentícula e presença de fragmentos residuais. Esta técnica foi desenvolvida para enfrentar os desafios intraoperatórios, preservando uma borda periférica não separada na superfície posterior da lentícula - uma característica ausente nos métodos convencionais. Neste estudo, foram incluídos 490 olhos com miopia ou astigmatismo míope e espessuras de lentícula variando de 52 a 148 μm, dos quais 38,6% foram classificados como lentículas finas. Os resultados demonstraram que a lentícula estromal pôde ser dissecada com sucesso e completamente removida em todos os participantes sem qualquer incidência de ruptura da margem da incisão. O índice de segurança foi de 1,06 ± 0,12 e o índice de eficácia foi de 1,11 ± 0,13 em 1 semana de pós-operatório. Esses achados indicam que a técnica modificada é segura e eficaz, mesmo com lentículas mais finas.

Introdução

Na última década, a extração de lentícula de pequena incisão (SMILE) tem sido frequentemente usada para correção de miopia. Embora a etapa de varredura da lentícula no SMILE seja totalmente automatizada usando um laser de femtossegundo, os processos de separação e extração da lentícula permanecem dependentes do cirurgião. Essas etapas manuais requerem proficiência técnica substancial e podem estar associadas a complicações como quebra de lentícula ou fragmentos remanescentes 1,2,3,4. Tais complicações podem levar a danos estromais, aumento das respostas inflamatórias, atraso na recuperação visual e problemas mais graves, como ceratite lamelar difusa, opacidades da córnea e comprometimento da qualidade visual 5,6.

O objetivo deste estudo é introduzir e avaliar uma nova técnica, a Técnica do Balanço de Ye, projetada para melhorar a separação e extração da lentícula durante o SMILE. A lógica por trás do desenvolvimento dessa abordagem é enfrentar os desafios existentes: cirurgiões menos experientes e aqueles que trabalham com casos de baixa miopia geralmente enfrentam maior dificuldade em realizar essas etapas críticas 7,8,9, com estudos em larga escala relatando uma taxa de complicações intraoperatórias de aproximadamente 1,9%10. Isso inclui rupturas na borda da incisão a 1,8%, perfurações da capa da córnea a 0,3% e rupturas importantes a 0,1%11. Além disso, a ruptura da lentícula foi observada em 0,27% dos casos em outros estudos4.

Para melhorar os resultados, várias técnicas modificadas de separação de lentículas foram propostas 12,13,14,15. No entanto, essas abordagens se concentram principalmente na redução do atrito durante a separação da lentícula sem abordar adequadamente a fragilidade da lentícula em seus pontos mais estressados. Ao contrário dos métodos tradicionais, a técnica de balanço de Ye preserva deliberadamente uma zona periférica residual na superfície posterior da lentícula - uma característica ausente nas abordagens convencionais16. Essa inovação mitiga o risco de fragmentação em áreas altamente estressadas, diminuindo as chances de deformação e rasgo da lentícula, principalmente em lentículas mais finas.

Esta técnica destina-se às etapas de separação e extração de lentículas após o processo de digitalização na cirurgia SMILE (quando nenhuma zona preta óbvia aparece durante a digitalização) e é particularmente adequada para casos envolvendo lentículas finas. Para auxiliar os leitores na avaliação da aplicabilidade desse método, fornecemos uma descrição detalhada da técnica e analisamos seus resultados visuais e complicações pós-operatórias.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Protocolo

Este estudo prospectivo incluiu consecutivamente pacientes submetidos à cirurgia SMILE entre1º de maio e 30 de julho de 2022, no Hospital de Olhos da Wenzhou Medical University, Hangzhou, China. Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo oftalmologista. Este estudo foi conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque. A aprovação ética foi obtida do Comitê de Ética do Hospital de Olhos da Universidade Médica de Wenzhou (nº H2022-002-K-02-01), e o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes.

1. Seleção de pacientes

NOTA: Um total de 246 pacientes (490 olhos) foram incluídos neste estudo, com idade média de 26,66 ± 7,44 anos (variação, 18 a 46 anos), e 43,5% dos participantes eram do sexo masculino.

  1. Use os seguintes critérios de inclusão.
    1. Certifique-se de que a potência equivalente esférica esteja > -10.0 D. Confirme se o status de refração permaneceu estável por pelo menos 2 anos. Verifique se a acuidade visual corrigida para longe (CDVA) > 20/25 (acuidade de Snellen).
  2. Use os seguintes critérios de exclusão.
    1. Exclua pacientes com espessura central da córnea < 480 μm. Exclua pacientes com topografia da córnea sugestiva de ceratocone ou evidência de catarata, inflamação ocular ou outras doenças oculares ativas identificadas durante os exames pré-operatórios.
  3. Realize o gerenciamento do uso de lentes de contato conforme descrito abaixo.
    1. Instrua os usuários de lentes de contato gelatinosas a interromper o uso por pelo menos 2 semanas antes da cirurgia.
    2. Aconselhe os usuários de lentes de contato rígidas a interromper o uso por pelo menos 4 semanas antes da cirurgia.
    3. Exigir que os usuários de lentes ortoceratológicas interrompam o uso por um período mínimo de 3 meses antes da cirurgia.

2. Exame pré-operatório

  1. Acuidade visual à distância não corrigida (UDVA): Meça a UDVA usando um gráfico LogMAR padronizado a uma distância de 5 m.
  2. Refração subjetiva e acuidade visual corrigida à distância (CDVA): Realize uma autorrefração inicial, seguida de refinamento das medições usando um foróptero para determinar a esfera, o cilindro e o eixo, garantindo a acuidade visual corrigida ideal em condições padronizadas.
  3. Biomicroscopia com lâmpada de fenda: Examine o segmento anterior do olho (margens das pálpebras, conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris e cristalino) usando uma lâmpada de fenda. Use uma lente de fundo para avaliar o segmento posterior (vítreo, disco óptico e retina).
  4. Pressão intraocular: Meça a pressão intraocular usando tonometria sem contato. Os participantes foram sentados confortavelmente com o posicionamento adequado da cabeça e instruídos a se fixarem no alvo interno. O tonômetro, alinhado centralmente com a córnea, liberou um sopro de ar registrando automaticamente a pressão intraocular. As medidas foram repetidas três vezes por olho, e a média foi usada para análise.
  5. Topografia da córnea baseada em Scheimpflug: Realize a topografia da córnea usando o Pentacam HR (Tipo 70900). Instrua o paciente a se fixar no alvo interno enquanto o examinador alinha o dispositivo com o ápice da córnea. Somente os resultados rotulados como OK com um índice de qualidade superior a 95% são considerados válidos.
  6. Tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT): A imagem do segmento anterior foi realizada usando SD-OCT. Sente os participantes com o alinhamento adequado da cabeça e instrua-os a se fixarem no alvo interno. Adquira imagens transversais da córnea em modo de alta resolução.

3. Técnica cirúrgica

  1. Anestesia: Antes da cirurgia SMILE, instilar uma gota de anestésico tópico (cloridrato de proparacaína a 0,5%) no saco conjuntival aproximadamente 5 minutos antes do procedimento, seguido por uma segunda aplicação cerca de 10 s antes do início para garantir a anestesia ideal. O cirurgião deve então verificar a anestesia adequada da córnea tocando suavemente a superfície da córnea com um cotonete para confirmar o desconforto mínimo do paciente.
  2. Varredura da lentícula: Execute a etapa de varredura da lentícula usando um sistema de laser de femtossegundo (500 Hz) com uma energia de pulso de 140 nJ. Defina os seguintes parâmetros: um diâmetro de lentícula de 6,0-7,0 mm, uma espessura de tampa pretendida de 110-120 μm, uma zona de transição de 0,10 mm para erros cilíndricos e uma incisão de 2 mm a 110°.
  3. Use a técnica de balanço de Ye para separação e extração de lentículos, da seguinte maneira: Abra a incisão da tampa da córnea de comprimento total da esquerda para a direita usando um pequeno gancho cirúrgico. Dissecar metade do comprimento da incisão da lentícula da direita para a esquerda (Figura 1A).
  4. Use uma espátula romba para separar a superfície anterior da lentícula. Comece na posição das 8 horas (Figura 1B, ponto a) e prossiga no sentido anti-horário até a posição das 12 horas (Figura 1B, ponto d). Deixe a parte restante da lentícula intacta para evitar o deslocamento.
  5. Insira uma espátula romba sob a superfície posterior da lentícula e prossiga com a dissecção parcial no sentido anti-horário da posição de 8 horas (Figura 1C, ponto a) para a posição de 4 horas (Figura 1C, ponto c), preservando a zona periférica da borda da lentícula. Em seguida, guie a espátula ao longo da borda periférica em direção à posição de 12 horas (Figura 1D, ponto d).
  6. Segure a borda livre da lentícula usando uma pinça de lentícula de femtossegundo, empurre-a em direção ao centro e remova-a suavemente usando um movimento contínuo de rasgo no sentido horário (Figura 1E).
  7. Para cirurgiões canhotos, inverta todas as instruções do procedimento.
  8. Examine a integridade da lentícula sob o microscópio cirúrgico. Alise suavemente a tampa da córnea e a incisão usando uma agulha de irrigação para concluir o procedimento.

4. Manejo pós-operatório

  1. Após os procedimentos cirúrgicos, adicione uma gota de tobramicina dexametasona no local da cirurgia.
  2. Após a cirurgia, instrua os pacientes a usar colírio de levofloxacino a 0,5% 4x ao dia por 1 semana. Posteriormente, instrua a usar colírio de fluorometolona a 0,1% 4x ao dia e reduza a dose para uma instilação por semana. Além disso, administre lágrimas artificiais 4x ao dia por 3 meses.

5. Avaliação dos resultados

  1. Medidas de resultados primários
    1. Avalie a integridade da lentícula microscopicamente após a extração. Sob o microscópio cirúrgico, alise e examine a lentícula para garantir que ela forme uma forma circular completa, sem defeitos nas bordas.
    2. EM 1 dia após a cirurgia, execute SD-OCT usando o modo de varredura de linha para detectar quaisquer fragmentos residuais de lentícula entre as camadas estromais. Peça ao técnico para ajustar a alça de acordo com a seta indicadora na tela, permitindo que o instrumento escaneie automaticamente uma vez devidamente focado. Considere os resultados com uma qualidade de imagem marcada como OK e um índice de qualidade superior a 95% como válidos para análise.
    3. Calcule o índice de segurança como a razão entre a CDVA pós-operatória e a CDVA pré-operatória17.
  2. Medidas de resultados secundários
    1. Determinar a eficácia cirúrgica calculando o índice de eficácia como a razão entre a UDVA pós-operatória e a CDVA pré-operatória17. Para os métodos de medição para UCVA e CDVA, siga os mesmos procedimentos usados no pré-operatório, conforme descrito nas etapas 2.1 e 2.2.
  3. Seguimento
    1. Não hospitalize os pacientes e agende exames de acompanhamento 1 dia e 1 semana após a cirurgia. Avalie UDVA, CDVA, refração subjetiva, topografia da córnea, SD-OCT e complicações no 1º dia de pós-operatório e em 1 semana.

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Resultados

A técnica de balanço de Ye foi aplicada com sucesso a 246 pacientes (490 olhos). A Tabela 1 resume as características clínicas e os dados pós-operatórios dos pacientes incluídos. A espessura da lentícula foi de 106,30 ± 23,27 μm (variando de 52-148 μm), com 38,6% classificados como lentículas finas (<100 μm).

Usando a técnica de balanço de Ye, a dissecção e extração da lentícula podem ser concluídas em aproximadamente 30-60 s. Todas as lentículas foram extraídas completamen...

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Discussão

A separação e extração de lentículas são as etapas mais desafiadoras do SMILE. A manipulação inadequada durante esse processo pode levar a complicações como rupturas na borda da incisão, rupturas da capa corneana, defeitos epiteliais, remanescentes de lentícula e recuperação visual tardia4. Em certos casos difíceis, podem ser necessárias repetidas tentativas de dissecção da lentícula, aumentando a manipulação do tecido corneano e prolongando o tempo cirúrgico

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Divulgações

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Este trabalho foi apoiado em parte pelo Projeto do Plano de Ciência e Tecnologia do Departamento de Ciência e Tecnologia de Wenzhou (Y20190638).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
0,1% de fluorometolonaAllergan, Inc.H20181090
levofloxacino a 0,5%Santen, Inc.H20150278
Cloridrato de proparacaína a 0,5%Alcon, Inc.HJ20160133
Espátula rombaSuzhou Mingren Equipamentos Médicos Co., LtdESPÁTULA DE ABA INTRALASIK, MR-G134T-4
Sistema de topografia da córneaOculus, Wetzlar, AlemanhaOCULUS Pentacam HR 70900
Pinça de lentícula de femtossegundoSuzhou Xiehe Medical Devices Co., Ltd.MR-G116T-4
Tonômetro sem contatoTopcon, JapãoCANON TX-F
Pequeno gancho cirúrgicoSuzhou Mingren Equipamentos Médicos Co., LtdESPÁTULA DE ABA INTRALASIK, MR-G134T-4
Tomografia de coerência óptica de domínio espectralOptovue Inc., CA, EUAOptovue RTVue XR
Tobradex (tobramicina dexametasona) Alcon, Inc.H20150119
Sistema de laser de femtossegundo VisuMax (500 Hz)Carl Zeiss Meditec AG, AlemanhaZEISS VisuMax

Referências

  1. Ang, M., et al. Refractive lenticule extraction: Transition and comparison of 3 surgical techniques. J Cataract Refract Surg. 40 (9), 1415-1424 (2014).
  2. Moshirfar, M., et al. A literature review of the incidence, management, and prognosis of corneal epithelial-related complications after laser-assisted in situ keratomileusis (lasik), photorefractive keratectomy (prk), and small incision lenticule extraction (smile). Cureus. 15 (8), e43926(2023).
  3. Asif, M. I., et al. Complications of small incision lenticule extraction. Indian J Ophthalmol. 68 (12), 2711-2722 (2020).
  4. Wang, Y., et al. Incidence and management of intraoperative complications during small-incision lenticule extraction in 3004 cases. J Cataract Refract Surg. 43 (6), 796-802 (2017).
  5. Chan, T. C. Y., et al. Effect of the learning curve on visual and refractive outcomes of small-incision lenticule extraction. Cornea. 36 (9), 1044-1050 (2017).
  6. Ramirez-Miranda, A., Ramirez-Luquin, T., Navas, A., Graue-Hernandez, E. O. Refractive lenticule extraction complications. Cornea. 34 Suppl 10, S65-S67 (2015).
  7. Ivarsen, A., Asp, S., Hjortdal, J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures. Ophthalmology. 121 (4), 822-828 (2014).
  8. Qiu, P. J., Yang, Y. B. Analysis and management of intraoperative complications during small-incision lenticule extraction. Int J Ophthalmol. 9 (11), 1697-1700 (2016).
  9. Kim, B. K., Mun, S. J., Lee, D. G., Choi, H. T., Chung, Y. T. Management of incision failure during small incision lenticule extraction because of conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 7, 134-137 (2017).
  10. Titiyal, J. S., et al. Learning curve of small incision lenticule extraction: Challenges and complications. Cornea. 36 (11), 1377-1382 (2017).
  11. Li, M., et al. Comparison of corneal sensation between small incision lenticule extraction (smile) and femtosecond laser-assisted lasik for myopia. J Refract Surg. 30 (2), 94-100 (2014).
  12. Titiyal, J. S., et al. Small incision lenticule extraction (smile) techniques: Patient selection and perspectives. Clin Ophthalmol. 12, 1685-1699 (2018).
  13. Zhao, Y., et al. Development of the continuous curvilinear lenticulerrhexis technique for small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 31 (1), 16-21 (2015).
  14. Ganesh, S., Brar, S. Lenticuloschisis: A "no dissection" technique for lenticule extraction in small incision lenticule extraction. J Refract Surg. 33 (8), 563-566 (2017).
  15. Kim, B. K., Mun, S. J., Lee, D. G., Choi, H. T., Chung, Y. T. Chung's swing technique: A new technique for small-incision lenticule extraction. BMC Ophthalmol. 16 (1), 154(2016).
  16. Li, M. M. D., et al. Comparison of corneal sensation between small incision lenticule extraction (smile) and femtosecond laser-assisted lasik for myopia. J Refract Surg. 30 (2), 94-100 (2014).
  17. Khalifa, M. A., Allam, W. A., Shaheen, M. S. Visual outcome after correcting the refractive error of large pupil patients with wavefront-guided ablation. Clin Ophthalmol. 6, 2001-2011 (2012).
  18. Zhu, J., et al. Modified technique for small-incision lenticule extraction: Ye's swing technique. Ophthalmol Ther. 12 (1), 365-376 (2023).
  19. Moshirfar, M., et al. Small-incision lenticule extraction. J Cataract Refract Surg. 41 (3), 652-665 (2015).
  20. Liu, C. H., et al. Opaque bubble layer: Incidence, risk factors, and clinical relevance. J Cataract Refract Surg. 40 (3), 435-440 (2014).
  21. Liu, T., Zhu, X., Chen, K., Bai, J. Visual outcomes after balanced salt solution infiltration during lenticule separation in small-incision lenticule extraction for myopic astigmatism. Medicine (Baltimore). 96 (30), e7409(2017).
  22. Ng, A. L. K., Cheng, G. P. M., Woo, V. C. P., Jhanji, V., Chan, T. C. Y. Comparing a new hydroexpression technique with conventional forceps method for smile lenticule removal. Br J Ophthalmol. 102 (8), 1122-1126 (2018).
  23. Jacob, S., Agarwal, A., Mazzotta, C., Agarwal, A., Raj, J. M. Sequential segmental terminal lenticular side-cut dissection for safe and effective small-incision lenticule extraction in thin lenticules. J Cataract Refract Surg. 43 (4), 443-448 (2017).

Acesso restrito. Inicie sessão ou comece um teste para visualizar este conteúdo.

Reimpressões e permissões

Solicitar permissão para reutilizar o texto ou as figuras deste artigo JoVE

Solicitar permissão

Etiquetas

Cirurgia SMILELaser de FemtosegundoDisseca o de Lent culaPreven o de Lacera o da Lent culaIncis o do Capuz CorneanoAstigmatismo Mi picoMicrosc pio Cir rgico

Artigos relacionados