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Artigo de método

Desmistificando o Ultrassom em Excesso Venoso (VExUS): Aquisição e Interpretação de Imagens

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DOI:

10.3791/68107

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16 de maio de 2025

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1Division of Nephrology, Duke University School of Medicine, 2Division of Nephrology, Medical College of Wisconsin, 3Medicine Institute, Allegheny Health Network, 4Department of Anesthesiology, Mayo Clinic, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

Neste artigo

Resumo

A ultrassonografia point-of-care (POCUS) é frequentemente usada para avaliar o circuito hemodinâmico e detectar a presença de congestão venosa. O sistema de pontuação do Venous Excess Ultrasound (VExUS) foi desenvolvido para ajudar os médicos a prever o impacto da congestão venosa na disfunção orgânica. Este artigo tem como objetivo descrever a aquisição e interpretação de imagens VExUS.

Resumo

Os profissionais de muitas especialidades médicas devem avaliar com precisão o circuito hemodinâmico para fornecer o atendimento adequado ao paciente. A congestão venosa está cada vez mais implicada em uma série de complicações de múltiplos órgãos. No entanto, a avaliação hemodinâmica continua sendo um desafio devido à fisiologia complexa envolvida e à precisão diagnóstica inconsistente das ferramentas convencionais à beira do leito e das manobras de exame físico. Embora o cateterismo cardíaco direito seja considerado o padrão-ouro para medir a pressão venosa sistêmica, ele é invasivo e não é facilmente repetível e, portanto, ainda há necessidade de alternativas não invasivas. Mesmo os exames de ultrassonografia no local de atendimento da veia jugular interna ou da veia cava inferior têm limitações significativas em termos de precisão da avaliação do volume intravascular e correlação com a pressão venosa central. Para melhorar a precisão dos médicos à beira do leito na avaliação da congestão venosa, foi desenvolvido e validado um protocolo que utiliza sinais Doppler de onda pulsada (PW) das veias do fígado e dos rins para classificar o grau de congestão venosa presente nos pacientes. Embora esse sistema de pontuação, denominado Ultrassom Venoso em Excesso (VExUS), esteja sendo cada vez mais adotado em certas subespecialidades da medicina, como nefrologia e cuidados intensivos, ele permanece subutilizado na medicina como um todo. Isso provavelmente se deve, pelo menos em parte, às lacunas de conhecimento e à falta de treinamento nessa modalidade emergente. Para abordar essa lacuna educacional, este artigo descreverá a aquisição e interpretação de imagens VExUS.

Introdução

A avaliação do circuito hemodinâmico à beira do leito é fundamental para o cuidado diário do paciente agudo. Os efeitos deletérios da sobrecarga hídrica são cada vez mais reconhecidos mesmo fora de síndromes clínicas mais óbvias, como insuficiência cardíaca, e agora existem vários estudos mostrando que o balanço hídrico positivo está associado ao aumento da mortalidade1. Há um crescente corpo de evidências que mostra que mesmo baixos níveis de congestão venosa estão associados à disfunção orgânica2. Da mesma forma, o descongestionamento oportuno está associado a melhores resultados3. Esse circuito dinâmico de múltiplos órgãos envolve o coração direito e esquerdo, a resistência vascular sistêmica, as pressões da artéria pulmonar e o retorno venoso sequencial do lado direito, culminando na veia cava. É complexo e sua avaliação precisa continua sendo um desafio para os médicos à beira do leito. Médicos de várias especialidades tomam decisões regularmente com base nessa avaliação. Ferramentas convencionais à beira do leito e manobras de exame físico, incluindo avaliação da pressão venosa jugular, estão quase sempre disponíveis, mas permanecem não confiáveis 4,5,6,7,8,9. O ultrassom no local de atendimento (POCUS) é um exame de ultrassom limitado realizado à beira do leito e é interpretado pelo médico assistente para responder a perguntas clínicas focadas. Ele é integrado em tempo real com o histórico do paciente, exame físico e outros dados disponíveis para auxiliar no diagnóstico e tratamento. Nos últimos anos, a ultrassonografia se solidificou como uma extensão do exame físico10, melhorando a capacidade dos médicos de detectar congestão venosa11,12. Além disso, o POCUS pode orientar a terapia descongestiva, o que pode afetar positivamente os resultados dos pacientes 2,3.

Um protocolo específico que utiliza ultrassonografia que foi validado para auxiliar na avaliação hemodinâmica é o escore de ultrassonografia por excesso venoso, ou VExUS. Descrito pela primeira vez por Beaubien-Souligny et al.13 em 2020, esse sistema de pontuação foi originalmente validado em pacientes pós-cirurgia cardíaca como um preditor confiável de lesão renal aguda (LRA). Nos últimos anos, o VExUS também demonstrou ajudar na avaliação do volume intravascular em vários outros contextos clínicos 14,15,16,17. O VExUS avalia várias veias intra-abdominais para rastrear sinais ultrassonográficos associados à congestão. Esses sinais ultrassonográficos de congestão aparecem e progridem de forma incremental à medida que a congestão venosa piora, permitindo que o VExUS rastreie a congestão e potencialmente rastreie sua resposta à terapia ao longo do tempo.

Embora os componentes individuais do exame VExUS estejam em uso há muito tempo 18,19,20, sua combinação, bem como seu uso para monitorar a terapia ao longo do tempo, permanecem subutilizados, em parte devido à falta de familiaridade dos profissionais com a forma de realizar o exame. Acreditamos que essa lacuna no conhecimento é um dos principais fatores que impediram a adoção em larga escala do VExUS como a principal alternativa ao monitoramento cardíaco invasivo padrão-ouro das pressões venosas.

Para tentar resolver essa lacuna de conhecimento, este artigo descreve um protocolo instrucional para a realização do exame VExUS, que pode servir como um guia passo a passo para médicos à beira do leito. Este protocolo baseia-se na experiência coletiva de um grupo de médicos representando várias especialidades médicas (nefrologia, cuidados intensivos, medicina interna e anestesiologia) de vários centros médicos acadêmicos para descrever uma abordagem padronizada para aquisição e interpretação de imagens VExUS.

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Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos aderiram aos padrões éticos do comitê institucional de pesquisa e à Declaração de Helsinque, incluindo suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. O consentimento informado por escrito foi obtido dos participantes humanos. A técnica de varredura abrangeu a seleção do transdutor, as configurações da máquina, o posicionamento do paciente, a varredura em modo B e a aquisição de imagens. Pacientes com volume incerto, suspeita de congestão venosa, insuficiência cardíaca, lesão renal aguda (LRA) e/ou doença renal crônica (DRC) foram incluídos no estudo, enquanto aqueles com doença renal em estágio terminal em diálise, cirrose conhecida ou trombose da veia porta ou qualquer condição que impedisse o uso seguro da sonda sobre o abdome foram excluídos. Os detalhes dos reagentes e equipamentos usados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Seleção do transdutor

  1. Selecione um transdutor de baixa frequência: o transdutor de matriz de setor (também conhecido como "phased array"; 1-5 MHz) pode ser selecionado por sua pegada menor21; o transdutor curvilíneo (2-5 MHz) pode servir como substituto.
    NOTA: Em algumas máquinas, a sonda curvilínea desativará o bloqueio do eletrocardiograma, enquanto a sonda da matriz setorial permitirá o bloqueio do eletrocardiograma. Mas se o gating de eletrocardiograma estiver disponível com a sonda curvilínea ou de matriz de setor, é preferível usar a curvilínea para maximizar a visualização do sinal Doppler colorido.

2. Configurações da máquina

  1. Para todas as visualizações, defina a profundidade de forma que o alvo da varredura apareça no terço médio da tela de ultrassom (a configuração típica é entre 16-20 cm).
  2. Para todas as visualizações, defina o ganho de forma que o lúmen dos vasos sanguíneos pareça anecóico (preto), as paredes dos vasos pareçam hiperecoicas (brilhantes) e as estruturas circundantes pareçam intermediárias entre esses extremos.

3. Posicionamento do paciente e do ultrassonografista

  1. Durante a maior parte do exame, posicione o paciente em decúbito dorsal.
    1. Ao obter imagens da veia cava inferior (VCI), peça ao paciente para levantar os pés na cama (ou seja, flexionar os quadris) para relaxar os músculos abdominais e permitir a otimização da imagem.
    2. Ao fazer imagens do rim direito, reposicione o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo para melhor visualização do rim direito.
  2. Antes do exame, exponha a parte inferior do tórax e o abdômen do paciente.
  3. Posicione a máquina de ultrassom de forma que a mão dominante do ultrassonografista possa segurar a sonda de ultrassom. Isso permite uma manipulação mais precisa da sonda de ultrassom e libera a mão não dominante para operar a máquina de ultrassom. Por exemplo, ultrassonografistas destros devem se posicionar com o paciente do lado direito e vice-versa.

4. Modo, predefinições e configuração

  1. Selecione o modo bidimensional (2-D), também chamado de modo de brilho (modo B).
  2. Selecione a predefinição Cardíaco .
  3. Configure o bloqueio do eletrocardiograma conectando os eletrodos na máquina de ultrassom e colocando-os na orientação padrão na pele do paciente.
    NOTA: O exame VExUS pode ser realizado na predefinição cardíaca ou abdominal , mas em muitas máquinas, a predefinição abdominal desativará o bloqueio do eletrocardiograma, enquanto a predefinição cardíaca permitirá o bloqueio do eletrocardiograma. Portanto, se o bloqueio de eletrocardiograma estiver disponível em uma determinada máquina, é preferível usar qualquer predefinição que permita o bloqueio de eletrocardiograma.

5. Imagem da veia cava inferior (VCI)

  1. Gel
    1. Aplique gel diretamente na sonda de ultrassom para maximizar a eficiência da varredura antes de adquirir cada imagem.
  2. Visão subxifóide
    1. Coloque a sonda abaixo do processo xifóide com o indicador apontando cranialmente (Figura 1).
    2. Ajuste a posição da sonda até que a VCI seja vista em seu diâmetro ântero-posterior máximo (Figura 2).
    3. Enquanto mantém o IVC no centro da tela, gire a sonda 90 graus no sentido anti-horário para obter um eixo curto view do IVC (Figura 3).
    4. Aquisição de clipe de cinema: Para máquinas configuradas para aquisição de imagem retrospectiva, clique em adquirir após a etapa 5.2.3. Para máquinas configuradas para aquisição de imagem prospectiva, clique em adquirir antes da etapa 5.2.3.
  3. Vista do flanco direito
    1. Em pacientes com contraindicações para imagens subxifóides, coloque a sonda ao longo da linha axilar anterior direita no plano coronal do corpo com o indicador da sonda apontando cranialmente (Figura 4).
    2. Ajuste a posição da sonda até que a VCI seja vista em seu diâmetro ântero-posterior máximo.
    3. Enquanto mantém o IVC no centro da tela, gire a sonda 90 graus no sentido anti-horário para obter um eixo curto view do IVC.
    4. Aquisição de clipe de cinema: Para máquinas configuradas para aquisição de imagem retrospectiva, clique em adquirir após a etapa 5.3.3. Para máquinas configuradas para aquisição de imagem prospectiva, clique em adquirir antes da etapa 5.3.3.
  4. Avaliação IVC
    1. Se a VCI tiver >2 cm de diâmetro máximo anterior-posterior (Figura 5), prossiga para a etapa 6.
    2. Se a VCI for <= 2 cm (Figura 3), a VExUS não é indicada. Use o julgamento clínico ou outras ferramentas para avaliar o status do volume.

6. Doppler da veia hepática

  1. Gel
    1. Aplique gel diretamente na sonda de ultrassom para maximizar a eficiência da varredura antes de adquirir cada imagem.
  2. Vista do flanco direito
    1. Coloque a sonda ao longo da linha axilar anterior direita no plano coronal do corpo com o indicador da sonda apontando cranialmente (Figura 4).
    2. Ajuste a posição da sonda até que a veia hepática seja visualizada esvaziando na VCI perto da junção cavo-atrial (Figura 6).
    3. Selecione o modo Doppler colorido na máquina de ultrassom.
    4. Mova a caixa de cores para que a maior parte da embarcação fique dentro de suas bordas.
    5. Selecione o modo PW Doppler na máquina de ultrassom.
    6. Mova a porta Doppler para que fique localizada dentro do lúmen da veia hepática.
    7. Ative o PW Doppler.
    8. Peça ao paciente para prender a respiração no final da expiração.
    9. Permita que ocorra uma tela inteira do rastreamento PW Doppler e clique em Congelar (ou equivalente) (Figura 7).
    10. Clique em Adquirir (ou equivalente) para salvar imagens estáticas do rastreamento de fluxo.

7. Doppler da veia porta

  1. Gel
    1. Aplique gel diretamente na sonda de ultrassom para maximizar a eficiência da varredura antes de adquirir cada imagem.
  2. Vista do flanco direito
    1. Coloque a sonda ao longo da linha axilar anterior direita no plano coronal do corpo com o indicador da sonda apontando cranialmente (Figura 4).
    2. Ajuste a posição da sonda até que a veia porta seja visualizada (Figura 8).
    3. Selecione o modo Doppler colorido na máquina de ultrassom.
    4. Mova a caixa de cores para que a maior parte do vaso fique dentro de suas bordas.
    5. Selecione o modo PW Doppler na máquina de ultrassom.
    6. Mova a porta Doppler para que ela fique localizada dentro do lúmen da veia porta.
    7. Ative o PW Doppler.
    8. Peça ao paciente para prender a respiração no final da expiração.
    9. Permita que ocorra uma tela inteira do rastreamento PW Doppler e clique em Congelar (ou equivalente) (Figura 9).
    10. Clique em Adquirir (ou equivalente) para salvar imagens estáticas do rastreamento de fluxo.

8. Imagem das veias parenquimatosas renais

  1. Gel
    1. Aplique gel diretamente na sonda de ultrassom para maximizar a eficiência da varredura antes de adquirir cada imagem.
  2. Vista do flanco direito
    1. Coloque a sonda ao longo da linha axilar anterior direita no plano coronal do corpo com o indicador da sonda apontando cranialmente (Figura 4).
    2. Ajuste a posição da sonda até que o rim direito seja visto no eixo longo view.
    3. Selecione o modo Doppler colorido na máquina de ultrassom.
    4. Amplie a caixa Doppler colorida para conter a maior parte do córtex renal (Figura 10).
    5. Selecione o modo PW Doppler na máquina de ultrassom.
    6. Mova a porta Doppler para um local dentro do córtex renal que tenha uma leitura Doppler colorida.
    7. Ative o PW Doppler.
    8. Peça ao paciente para prender a respiração no final da expiração.
    9. Permita que ocorra uma tela inteira do rastreamento PW Doppler e clique em Congelar (ou equivalente) (Figura 11).
    10. Clique em Adquirir (ou equivalente) para salvar imagens estáticas do rastreamento de fluxo.

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Resultados

O primeiro passo para o exame VExUS envolve imagens da veia cava inferior (VCI) para determinar se há sinais de pressões atriais direitas elevadas que qualificariam o paciente para o restante do exame. Ao obter imagens da VCI, é importante visualizá-la das perspectivas longitudinal e transversal para ver o vaso em sua dimensão máxima. Se a VCI for maior que 2 cm em seu diâmetro ântero-posterior máximo, o restante do exame pode ser realizado.

O próximo passo seria traçar o fluxo Doppler através...

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Discussão

Etapas críticas
O VExUS foi desenvolvido em pacientes pós-cirurgia cardíaca para quantificar a congestão venosa de forma não invasiva, mas o utilitário se expandiu para seu uso para auxiliar na avaliação da congestão venosa e avaliação do estado hídrico em vários contextos clínicos. Para realizar o exame corretamente, várias etapas críticas devem ser consideradas. Primeiro, para maximizar o rendimento diagnóstico do exame, deve-se considerar os requisitos do exame VExUS ao se...

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Divulgações

YSB relata ter recebido honorários da Sociedade Americana de Anestesiologistas pelo trabalho do Conselho Editorial em Ultrassom Point-of-Care e de OpenAnesthesia.org pela criação de conteúdo educacional relacionado ao POCUS. Os demais autores não têm divulgações.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sistema de ultrassom 5500PPhilipsHC795143Usado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos
Sistema de ultrassom Affiniti 70PhilipsHC795210Usado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos
Transdutor curvilíneo (C1-5-D)GERolamento 5409287-R1-5 MHz, também chamada de sonda abdominal
Transdutor curvilíneo (C5-1)PhilipsHC9896054120412-5 MHz, também chamada de sonda abdominal
Transdutor curvilíneo (C5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-transducers/c5-11-5 MHz, também chamada de sonda abdominal
Transdutor curvilíneo (C5-2s)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-c5-2s1-5 MHz, também chamada de sonda abdominal
Máquina de ultrassom Edge 1SonoSiteUsado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos
Sonda portátil (Butterfly iQ3)Borboletahttps://www.butterflynetwork.com/iq3?srsltid=AfmBOorvY6WqHGbdeWW
gtefztEJa8pt_xbwSOc6hQuB2s-Kb0wRlsCLR		Usado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos
Sistema de ultrassom LOGIQ P9GEH42752LSUsado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos
Ultrassom portátil LumifyPhilipsUsado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos
Transdutor Phased-Array (3Sc-D)GEhttps://services.gehealthcare.in/gehcstorefront/p/58632861-5 MHz, também chamada de sonda cardíaca
Transdutor Phased-Array (P4-2S)Mindrayhttps://lysis.cc/products/mindray-p4-2s1-5 MHz, também chamada de sonda cardíaca
Transdutor Phased-Array (P5-1)SonoSitehttps://www.sonosite.com/in/products/ultrasound-transducers/p5-11-5 MHz, também chamada de sonda cardíaca
Transdutor Phased-Array (S4-1)PhilipsHC9896053892711-5 MHz, também chamada de sonda cardíaca
Sistema de ultrassom TE7 MaxMindrayhttps://www.mindray.com/na/products/ultrasound/point-of-care/te-series/te-7-max-portable-ultrasound-machine/Usado para obter um subconjunto das Figuras e Vídeos

Referências

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