Clipe de titânio e fio dental assistido por tração de dissecção submucosa endoscópica para câncer gástrico precoce

Resumo

Este estudo apresenta uma técnica bem-sucedida usando um clipe de titânio e dissecção endoscópica da submucosa assistida por tração de fio dental para o tratamento do câncer gástrico precoce.

Resumo

A dissecção endoscópica da mucosa (ESD) é usada para diagnosticar e tratar tumores gastrointestinais precoces. A ESD permite a ressecção curativa de lesões gastrointestinais superficiais, com a vantagem de tratar múltiplas lesões em uma única sessão e realizar procedimentos repetidos quando necessário. No entanto, as operações ESD exigem um grande campo de visão e, quando ocorre sangramento, o espaço restrito pode dificultar a localização e o controle do local do sangramento em tempo hábil. Feridas maiores criadas durante os procedimentos de ESD requerem ainda mais espaço e, embora a tecnologia de tunelamento tenha surgido, ela ainda é considerada menos direta em comparação com ter uma mão adicional para abrir a janela mucosa descascada. Embora as tampas transparentes possam ajudar a expor o campo cirúrgico, sua eficácia é limitada ao lidar com feridas maiores. Várias técnicas auxiliares foram exploradas para enfrentar esses desafios. Em nosso centro de diagnóstico e tratamento endoscópico, utilizamos a ESD há muitos anos, realizando aproximadamente 200 casos anuais de lesões da mucosa gástrica e massas submucosas. As margens verticais e horizontais foram negativas, e a ressecção foi completa, evitando o tratamento cirúrgico. Dentre esses casos, 10 envolveram o uso de tração assistida por fio dental durante a DES. A assistência com fio dental, como um dos métodos auxiliares de ESD, tem as vantagens de conveniência e facilidade de uso, o que facilita o processo de imagem. Ao prender a cauda de um clipe de titânio com fio dental, o procedimento se torna mais eficiente e adaptável. O fio de tração pode ser puxado conforme necessário durante a operação, ajudando a expor e controlar o campo de visão. Isso complementa significativamente o efeito da tampa transparente, que pode ser menos eficaz em áreas de feridas maiores. A tração do fio dental atua como uma terceira mão, ampliando o espaço operacional, facilitando as manobras endoscópicas, reduzindo o tempo cirúrgico e minimizando o risco de lesões laterais durante o tratamento.

Introdução

A dissecção endoscópica da submucosa (DEP) é um método minimamente invasivo para o tratamento do câncer gastrointestinal precoce e lesões pré-cancerosas¹. Envolve a dissecção gradual de lesões gastrointestinais, incluindo tumores precoces, usando facas elétricas de alta frequência e instrumentos especializados sob orientação endoscópica para obter a ressecção completa da lesão². Devido ao grande campo de visão necessário durante a ESD, feridas maiores exigem mais espaço operacional³. Se ocorrer sangramento nesses casos, um pequeno espaço operacional pode impedir a identificação e o controle oportunos do local do sangramento³. Embora as tampas transparentes sejam usadas para ajudar a expor o campo cirúrgico, sua eficácia em grandes áreas de feridas permanece limitada⁴. Geralmente, é considerado mais eficaz usar uma abordagem de terceira mão para abrir a janela mucosa para o peeling⁵. Como resultado, inúmeras ideias e tentativas foram feitas para incorporar acessórios auxiliares para aprimorar o procedimento.

Nosso centro de diagnóstico e tratamento endoscópico usa essa tecnologia ESD há muitos anos. Para a remoção de grandes lesões da mucosa gástrica, utilizamos clipes de titânio e fio dental para auxiliar na ESD, o que oferece comodidade e facilidade de uso. O princípio básico da ESD assistida por fio dental é prender a mucosa na abertura da janela com um clipe de titânio, que é então conectado a um fio de tração - fio dental - fora da cavidade oral⁵. Isso permite puxar o fio de tração sob demanda durante o procedimento para ajudar a expor e controlar o campo de visão, fornecendo suporte significativo para a tampa transparente⁶. Este método ajuda a evitar problemas que podem surgir da expansão contínua não intencional causada pelo campo limitado da tampa transparente⁷. Como uma poderosa terceira mão, a tração do fio dental expande o espaço operacional, facilita os procedimentos endoscópicos, encurta o tempo cirúrgico e reduz o risco de lesões laterais durante o tratamento⁸. Este método de tração assistida por fio dental foi bem validado em nosso centro. O objetivo geral deste método é aumentar a segurança e a eficiência da dissecção endoscópica da submucosa (ESD) para a remoção de grandes lesões da mucosa gástrica, proporcionando melhor controle e visualização durante o procedimento.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelo Comitê do Hospital de Aviação Civil de Xangai (Aprovação de Ética nº: 2023-06). O consentimento informado foi obtido de todos os pacientes. Todos os procedimentos de ESD foram realizados por um gastroenterologista experiente que teve treinamento e prática extensivos na realização de ESDs gastrointestinais superiores. Especificamente, o cirurgião tinha mais de 10 anos de experiência na realização de ESD e completou mais de 150 procedimentos anualmente.

1. Preparo pré-operatório

1. Certifique-se de que o paciente jejue por pelo menos 8 h antes da cirurgia e administre fluidos intravenosos para prevenir a hipoglicemia e manter o equilíbrio eletrolítico.
2. Antes da cirurgia, determine o escopo, a natureza e a profundidade de invasão das lesões combinando o exame endoscópico intensivo. Ajuste as configurações do gastroscópio para o modo Blue Light Imaging (BLI) para obter uma imagem ideal. Realizar exame endoscópico intensivo com foco na observação da estrutura microsuperficial (MS) e da estrutura microvascular (VM).
3. Realize a intubação traqueal para anestesia geral. Administre inibidores da bomba de prótons 1 h antes da cirurgia para evitar sangramento.
   NOTA: Antes de se submeter a uma gastroscopia intensiva, recomenda-se tomar medicamentos que ajudem a remover o muco gástrico, como a estreptomicina protease, e agentes que eliminem a espuma no estômago, como a simeticona. O sistema de endoscopia Fuji 7000 utilizado em nossa unidade é equipado com tecnologia avançada de tingimento inteligente, incluindo Blue Light Imaging (BLI) e recursos de ampliação óptica. O diagnóstico intensivo de gastroscopia segue o Algoritmo de Diagnóstico Simples de Endoscopia de Ampliação para Câncer Gástrico Precoce (MESDA-G).

2. Exploração gastroscópica

1. Após a administração da anestesia geral de intubação traqueal, realize gastroscopia no paciente com insuflação de gás da cavidade gástrica obtida usando o botão de insuflação.
2. Utilize o botão de sucção para remover fluido e muco do estômago e da garganta.
3. Depois de explorar e enxaguar escrupulosamente a mucosa com água, confirme a localização do tumor sob a luz branca da gastroscopia. Identifique a localização específica da lesão com base nos resultados detalhados do exame gastroscópico.
4. Após a exploração, aspire completamente o CO₂ e o fluido no estômago e o fluido e muco no esôfago e na garganta.

3. Marcação do escopo e exposição suficiente das lesões

1. Defina o limite da lesão e marque-o com uma faca elétrica, mantendo uma margem de 5 mm da borda da lesão.
2. Realize a injeção submucosa multiponto no lado externo do ponto marcado na borda da lesão.
3. Injete uma mistura de solução salina fisiológica, hialuronato de sódio, azul de metileno e adrenalina sob a lesão, com um volume de aproximadamente 1 mL de cada vez. A mistura consiste em 100 mL de soro fisiológico, combinado com 0,2 mL de azul de metileno, 40 mg de hialuronato de sódio e 1 mg de cloridrato de adrenalina.

4. Dissecção endoscópica da submucosa da lesão

1. Use uma faca elétrica para incisar a mucosa ao redor da borda da lesão, cortando a camada submucosa.
2. Use clipes de titânio e fio dental para auxiliar na tração durante a cirurgia, conforme descrito abaixo.
   1. Abra o clipe de titânio, pegue um comprimento adequado de fio dental, amarre e fixe o fio dental a um pé do clipe de titânio e dê um nó no fio dental na cauda do clipe de titânio.
   2. Feche o clipe de titânio e insira-o no canal de biópsia. Implante o clipe na cavidade gástrica, prenda-o na borda da lesão e puxe suavemente o fio dental para levantar a mucosa.
   3. Puxe suavemente o fio dental para puxar a mucosa e expor o limite do tumor.
3. Antes de realizar a dissecção, avalie o status de elevação da lesão e mantenha elevação suficiente da lesão. Levante totalmente a lesão, separe-a cuidadosamente ao longo da submucosa e obtenha a ressecção completa. Certifique-se de dissecar completamente a lesão da mucosa e remover completamente a lesão de uma só vez. As configurações usadas para levantar completamente a lesão são Modo: Endocut (para corte), 40 W, efeito 3, largura de corte 3, tempo de intervalo de corte 3.
   NOTA: O levantamento adequado da lesão é benéfico para a remoção completa da lesão sem danificar facilmente a camada muscular intrínseca, reduzindo a ocorrência de complicações como perfuração e sangramento.
4. Realize a hemostasia de eletrocoagulação local com pinça de biópsia quente durante a operação.
5. Remova completamente a lesão do corpo. Se o tamanho da lesão for grande, extraia a amostra usando uma cesta endoscópica. Após desprender a amostra, estenda-a e fixe-a imediatamente conforme descrito na etapa 7 para evitar isquemia ou ressecamento do tecido, o que poderia interferir no diagnóstico patológico.

5. Fechamento do defeito da parede gástrica

1. Realize pinças de biópsia quente para hemostasia de eletrocoagulação local de feridas.
2. Feche gradualmente a ferida com clipes de titânio de metal para garantir a vedação completa. Use as seguintes configurações: Modo: Coagulação forçada (para hemostasia): 40 W, efeito 2.

6. Verificação da ferida cirúrgica

1. Inspecione cuidadosamente a superfície da ferida para confirmar a ausência de sangramento ativo. Aspire completamente qualquer gás e fluido residual da cavidade estomacal.
2. Coloque uma sonda gástrica na cavidade gástrica e retire o gastroscópio.
3. Administre antibióticos intravenosos para prevenir a infecção. Administre um inibidor da bomba de prótons (IBP) para promover a cicatrização de feridas e reduzir a ocorrência de sangramento pós-operatório.

7. Gerenciamento de amostras

1. Inspecione a amostra visualmente para confirmar sua integridade e condição inicial.
2. Alise totalmente a amostra usando uma pinça e agulhas de aço inoxidável e, em seguida, prenda-a em uma placa de fixação.
3. Fotografe o espécime e documente suas dimensões.
4. Mergulhe a amostra inteiramente em uma solução de formalina neutra a 4% para fixação.

8. Cuidados e monitoramento pós-operatório

1. Monitore de perto quaisquer sinais de sangramento, incluindo alterações nos sinais vitais (frequência cardíaca, pressão arterial), dor abdominal, cor do fluido de drenagem do tubo gástrico, vômitos com sangue e sangue oculto nas fezes.
2. Avalie o estado de saúde do paciente monitorando a dor abdominal e a febre.
3. Garanta o acompanhamento endoscópico de longo prazo após a cirurgia. Patologicamente, para pacientes com neoplasia intraepitelial de alto grau, realizar acompanhamento gastroscópico 3-6 meses após a cirurgia, seguido de outro exame 12 meses depois. Para pacientes com neoplasia intraepitelial de baixo grau, realize o reexame gastroscópico 12 meses após a cirurgia.

Resultados

De 2021 a 2024, 10 pacientes com lesões da mucosa gástrica foram submetidos a DES assistidos por clipe de titânio e tração do fio dental (Tabela 1). Todos os diagnósticos foram confirmados por exame anatomopatológico, e nenhum necessitou de conversão para cirurgia aberta. A idade média foi de 69 anos. Localização do tumor: quatro no esôfago, dois no corpo gástrico, dois no antro gástrico, dois no ângulo gástrico e um abrangendo o antro e o ângulo gástrico. Das 10 lesões, oito foram classificadas patologi...

Discussão

O prognóstico e o estadiamento do câncer gástrico estão relacionados ao diagnóstico precoce⁹. A detecção e o tratamento precoces reduzem significativamente a taxa de mortalidade e melhoram os resultados para os pacientes¹⁰. Isso ressalta a importância de identificar e manejar efetivamente as lesões pré-cancerosas na mucosa gástrica¹⁰. A neoplasia intraepitelial epitelial, também conhecida como displasia ou hiperplasi...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
cloridrato		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg por frasco
Eletrodo de argônio	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
fio		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
Sistema de faca de coagulação por plasma de argônio (APC) para endoscopia digestiva	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Faca de corte descartável de alta frequência,	MK-T-2-195	Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Dispositivo de terapia endoscópica	BL-7000	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gastroscópica	EG-760CT	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
	de biópsia quente	Nanwei Medical Technology Co., Ltd
azul		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 mL por frasco
de soro fisiológico		Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 mL por frasco
de simeticona		Berlin-Chemie AG. Alemanha	30 mL por frasco
hialuronato		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg por frasco
estreptomicina protease		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20.000 unidades por frasco
clipes de titânio		Hangzhou Angesi Medical Technology Co., Ltd

de adrenalina dental Pinça de metileno de sódio