Extração de colangiolitíase intra-hepática durante colangiopancreatografia retrógrada endoscópica usando colangioscópio peroral ultrafino descartável

Resumo

Aqui, apresentamos uma nova colangioscopia peroral ultrafina descartável para extração intra-hepática de cálculos de colédoco sob visualização direta durante a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), demonstrando resultados satisfatórios do tratamento minimamente invasivo para pacientes que sofrem desta doença.

Resumo

A hepatolitíase refere-se à presença de cálculos nos ductos biliares ramificados acima da confluência dos ductos hepáticos esquerdo e direito, muitas vezes acompanhados por cálculos extra-hepáticos do ducto biliar. Esses cálculos podem induzir infecções locais e estenoses secundárias do ducto biliar, dificultando sua descarga e levando a complicações graves. Embora a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) seja um método minimamente invasivo eficaz para o tratamento da colangiolitíase, muitas vezes é um desafio abordar a hepatolitíase usando essa técnica.

Este artigo apresenta uma descrição passo a passo de um procedimento de CPRE usando um novo colangioscópio peroral ultrafino descartável. Neste caso, os cálculos foram removidos com sucesso de um paciente com colangiolitíase intra-hepática sob visualização direta usando o novo colangioscópio peroral ultrafino descartável. O processo terapêutico destacou o imediatismo e a eficiência da colangioscopia peroral na navegação dos ductos biliares intra-hepáticos e na extração de cálculos. Essa abordagem oferece informações valiosas para o gerenciamento de casos semelhantes no futuro, potencialmente beneficiando mais pacientes com condições comparáveis.

Introdução

Hepatolitíase refere-se a cálculos localizados nos ductos biliares que se ramificam acima da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Essas pedras podem causar obstrução do ducto biliar, levando à drenagem biliar prejudicada e sintomas como dor abdominal, febre e icterícia (amarelecimento da pele e esclera). A hepatolitíase crônica pode resultar em complicações graves, incluindo cirrose biliar, atrofia hepática e outras lesões hepáticas. Atualmente, o tratamento primário para a hepatolitíase envolve intervenções cirúrgicas como coledocotomia, hepatectomia e coledocotomia laparoscópica. No entanto, esses procedimentos estão associados a traumas significativos e períodos prolongados de recuperação, apresentando desafios, principalmente para pacientes fisicamente mais fracos ^1,2.

Com o avanço das técnicas minimamente invasivas, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) provou ser eficaz no tratamento de cálculos extra-hepáticos no ducto biliar. Também pode tratar alguns cálculos extra-hepáticos que se estendem para os ductos intra-hepáticos ou cálculos intra-hepáticos localizados perto do hilo. Durante a CPRE, os cálculos são removidos usando um endoscópio que é introduzido pela boca e navega pela papila duodenal até os ductos biliares. Essa abordagem minimamente invasiva evita a cirurgia tradicional, reduz o sofrimento do paciente e minimiza a interrupção física. No entanto, a CPRE não é isenta de desafios, particularmente na obtenção da canulação seletiva dos ductos biliares intra-hepáticos alvo ^3,4,5.

Neste artigo, apresentamos o caso de uma paciente de 37 anos com hepatolitíase recorrente que foi submetida a CPRE facilitada por um novo colangioscópio peroral ultrafino descartável. O objetivo deste protocolo é ilustrar a abordagem técnica, a segurança clínica e os resultados da CPRE assistida por colangioscopia peroral no tratamento da hepatolitíase.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética do Hospital Shanghai Tong Ren e da Escola de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai. (Aprovação Ética nº: A2023-085-01).

1. Preparo pré-operatório

1. Realize exames de imagem pré-operatórios para avaliar a localização, o tamanho e o número de cálculos do ducto biliar intra-hepático.
2. Avalie a elegibilidade do paciente para a operação endoscópica e identifique quaisquer contraindicações.
3. Administre indometacina retal profilática (100 mg) 30 minutos antes da CPRE para mitigar o risco de pancreatite pós-CPRE (PEP), de acordo com as diretrizes atuais⁶. Forneça hidratação intravenosa e profilaxia antibiótica.

2. Exploração duodenoscópica

1. Realizar duodenoscopia sob anestesia geral com o paciente em decúbito ventral esquerdo usando insuflação de CO₂ .
   1. Avance suavemente o duodenoscópio através do esôfago até o estômago. Na visualização lateral, navegue pelo escopo ao longo da curvatura maior em direção ao piloro.
   2. Usando rotação e angulação sutis, atravesse o piloro para entrar no bulbo duodenal. Obtenha mais avanço para o duodeno descendente (segunda porção) reduzindo os loops por meio de rotação no sentido horário e angulação para cima.
   3. A confirmação da localização da papila duodenal principal é crítica. Minimize a insuflação de ar para otimizar a visualização e o conforto do paciente.
2. Aspire o líquido gástrico residual e localize a papila duodenal principal.
   NOTA: Garanta o acesso seguro ao duodeno descendente e confirme a visualização adequada da papila usando a vista lateral do duodenoscópio e a fluoroscopia de raios-x.

3. Intubação biliar seletiva da papila principal

1. Observe a morfologia e a abertura da papila principal para determinar o curso do ducto colédoco.
2. Após identificar a papila duodenal maior, posicione o duodenoscópio para alinhar o eixo de canulação com o orifício biliar.
3. Avance suavemente um esfincterótomo ou cateter, geralmente combinado com um fio-guia sob orientação fluoroscópica. Faça ajustes sutis na posição do endoscópio (por exemplo, angulação para cima, leve rotação) e manipulação do cateter para obter a entrada seletiva do ducto biliar.
   NOTA: A retração da bile ou injeção de contraste confirma a canulação adequada. Se surgir dificuldade, técnicas como acesso guiado por fio, esfincterotomia pré-cortada ou dispositivos adjuvantes (por exemplo, colocação de stent pancreático) podem ser empregadas. O trauma mínimo na papila e a prevenção da canulação do ducto pancreático são priorizados para reduzir o risco de pancreatite.

4. Colangiografia retrógrada endoscópica

1. Após a canulação bem-sucedida, realize uma aspiração suave da bile através do cateter ou esfincterótomo sob orientação fluoroscópica para confirmar o posicionamento intraluminal e excluir o ar. Em seguida, injete meio de contraste iodado solúvel em água de forma incremental sob imagens em tempo real para visualizar a anatomia biliar.
2. Injete o meio de contraste lentamente para visualizar os ductos biliares, identificar defeitos de enchimento e avaliar a localização, tamanho e número de cálculos.
   NOTA: Cuidado é tomado para evitar enchimento excessivo, o que pode obscurecer a patologia ou aumentar o risco de pancreatite. Os ciclos de aspiração-injeção ajudam a otimizar a opacificação ductal, minimizando as complicações relacionadas à pressão. A canulação do ducto pancreático é evitada, a menos que clinicamente indicada.

5. Canulação seletiva do ducto biliar intra-hepático assistida por colangioscopia peroral

1. Coloque o fio-guia no lúmen da colangioscopia peroral para inserir a colangioscopia peroral ao longo do fio-guia através do canal endoscópico no ducto colédoco comum.
2. Sob fluoroscopia de raios-x e com o fio-guia, avance a colangioscopia peroral para os ramos do ducto biliar alvo, conforme identificado no colangiograma.
   NOTA: Mantendo uma posição estável do duodenoscópio em relação à papila duodenal maior, a orientação por imagem em tempo real foi usada para garantir o sucesso da colangioscopia peroral na canulação seletiva do ducto biliar intra-hepático.

6. Extração direta de cálculos guiada por colangioscópio peroral

1. Introduzir a cesta de malha através da colangioscopia peroral, agarrar o cálculo sob visualização direta e retirar a colangioscopia para a papila principal, liberando o cálculo no duodeno.
2. Repita esse processo até que todos os cálculos do ducto biliar intra-hepático sejam removidos.
   NOTA: O procedimento requer paciência, cuidado e a ajuda de um assistente qualificado para garantir que o fio-guia permaneça no lugar e a extração da pedra seja eficiente.

7. Inserção do tubo nasobiliar

1. Confirme a eliminação do cálculo com colangiografia e, em seguida, coloque um tubo nasobiliar ao longo do fio-guia no ducto biliar intra-hepático alvo sob fluoroscopia de raios-x. Isso garante a permeabilidade do ducto biliar e facilita o monitoramento pós-operatório.
2. No pós-operatório, observe hemogramas de rotina, função hepática, amilase sanguínea e drenagem nasobiliar.

Resultados

Em julho deste ano, uma paciente de 37 anos que apresentava dor abdominal superior com febre foi diagnosticada como colangite e coledocolitíase intra-hepática. Sintomas semelhantes há um ano, melhoraram com o tratamento anti-infeccioso. A tomografia computadorizada (TC) e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) indicaram colangite e coledocolitíase intra-hepática (Figura 1). Os índices bioquímicos e de coagulação pré-operatórios do paciente não apresentavam anormalidades ó...

Discussão

Com o desenvolvimento contínuo da medicina e o aprofundamento da pesquisa sobre patogênese, podemos utilizar métodos cada vez menos invasivos para tratar uma variedade de doenças, como a CPRE para colelitíase. A CPRE convencional é realizada com o auxílio de imagens de raios-x, e a incapacidade de realizar diagnóstico e tratamento colangioendoscópico em tempo real é sua deficiência. Em contraste, a coledocotomia tradicional pode garantir a remoção de cálculos sob visão direta, mas é mais...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Cesta de Extração de Coledoscópio	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	Cesta de malha para remoção de pedras
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	canulação biliar seletiva e esfincterotomia papilar
Duodenoscopia	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopia para CPRE
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	Colangioscópio peroral ultrafino descartável
Balão de extração de fusão com vários tamanhos	Cook Medical	G31537	Balão para limpar pedras no ducto biliar
Balão de Dilatação Biliar Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatação da papila primária
Jagwire High Performance Guidewire	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
Conjuntos de Drenagem Biliar Nasal	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drenagem Nasobiliar