Abordagem estruturada para otimização da técnica de colonoscopia: uma experiência de centro único com endoscopistas novatos

Summary

Este estudo apresenta uma abordagem eficaz para a realização de colonoscopias. Alcançar o sucesso neste procedimento envolve garantir uma preparação intestinal completa, inserir cuidadosamente o endoscópio, minimizando a insuflação de ar e gerenciando habilmente qualquer loop do instrumento.

Abstract

Um colonoscópio é um instrumento vital usado na realização de colonoscopias, com o objetivo de identificar patologias como úlceras, inflamações, pólipos e tumores. Para que as colonoscopias de rastreamento reduzam efetivamente a incidência de câncer de cólon, elas devem ser realizadas com alta precisão e qualidade. No entanto, para iniciantes com experiência limitada, conseguir uma colonoscopia bem-sucedida pode ser um desafio significativo. Devido à falta de habilidade, a taxa de sucesso de atingir o ceco pode ser menor e muitas vezes é difícil para os novatos se tornarem proficientes em um curto período de tempo.

Durante a colonoscopia, o equipamento pode esticar o cólon, podendo causar espasmos e distensão locais, o que pode levar a desconforto nos pacientes, incluindo desconforto e dor, problemas que podem impedir o progresso do procedimento quando conduzido por profissionais menos experientes.

Em nosso centro, realizamos dezenas de milhares de colonoscopias e, atualmente, cerca de 98% desses procedimentos chegam com sucesso ao ceco. Para os médicos que ainda estão desenvolvendo suas habilidades de colonoscopia, é crucial se concentrar em aprimorar sua técnica. Portanto, este estudo tem como objetivo analisar e compartilhar insights sobre técnicas eficazes de colonoscopia, proporcionando uma valiosa experiência de aprendizado para aqueles que treinam neste campo. A seção a seguir explora insights críticos e experiências de implementação relacionadas a essas metodologias.

Introduction

O câncer, a segunda principal causa de morte no mundo, representa uma ameaça significativa à vida e à saúde das pessoas ^1,2. A colonoscopia é considerada o "padrão ouro" para diagnosticar problemas no cólon e no íleo terminal, como úlceras, inflamação, pólipos e tumores. Além de suas capacidades diagnósticas, a colonoscopia também desempenha um papel terapêutico³. Este estudo se concentra em aumentar a taxa de sucesso das colonoscopias realizadas por iniciantes, que muitas vezes lutam para melhorar sua proficiência e concluir o procedimento com eficiência.

Um colonoscópio é um tubo fino e flexível equipado com uma câmera na extremidade⁴. Essa técnica supera os métodos anteriores, aumentando as taxas de sucesso em casos desafiadores e minimizando o desconforto do paciente. Estudos anteriores esclareceram a definição de colonoscopias difíceis, distinguindo entre tempo de intubação cecal e dor do paciente 5,6,7,8,9,10,11. Fatores como histórico de cirurgia abdominal, idade avançada e sexo feminino estão associados ao aumento da dificuldade.

A metodologia deste estudo enfatiza o uso mínimo de gás e a rotação estratégica do cristalino, pois o procedimento começa no reto. Na primeira volta retal, o colonoscópio deve ser aplicado com torque no sentido horário e, em seguida, torque no sentido anti-horário, para navegar no cólon sigmóide, guiando-o cuidadosamente até o ceco. No entanto, essa abordagem apresenta desafios ao lidar com anatomia intestinal complexa, exigindo maior paciência e um nível de habilidade mais alto. Gerenciar o volume de ar e o tempo durante a navegação de ângulos colônicos difíceis é crucial. Uma pressão abdominal suave pode ajudar no avanço do colonoscópio.

A chave para melhorar as taxas de sucesso entre os iniciantes está em controlar a quantidade de ar usada e girar adequadamente o colonoscópio. Ao garantir uma preparação intestinal completa e exercer um controle preciso sobre o procedimento, a colonoscopia pode ser realizada com mais eficiência, permitindo a detecção eficaz de problemas intestinais.

Protocol

Este estudo foi aprovado pelo Comitê do Hospital de Aviação Civil de Xangai (Aprovação de Ética nº: 2023-02). Este trabalho foi apoiado pelo Projeto de Pesquisa Científica do Comitê de Saúde e Bem-Estar, Distrito de Changning, Xangai (nº 2023QN30), e pelo Projeto da Fundação do Hospital de Aviação Civil de Xangai (nº 2024mhyk001).

NOTA: A Figura 1 mostra as diferentes regiões observadas sob um colonoscópio.

1. Preparo pré-operatório

1. Providencie para que o paciente consuma laxantes para garantir o preparo intestinal adequado.
2. Instrua o paciente a jejuar por 8 h antes da cirurgia para líquidos e 12 h para alimentos sólidos.
3. Decida se deve administrar anestesia geral com base na condição do paciente.
4. Consulte um especialista sênior se a experiência na realização de colonoscopias for insuficiente. Revise os vídeos instrutivos e as diretrizes antes de tentar uma colonoscopia. Busque feedback de colegas experientes após cada tentativa.
   NOTA: A preparação intestinal eficaz e um colonoscopista experiente são cruciais para os resultados ideais da colonoscopia e a detecção precisa de problemas.

2. Protocolo de sedação

1. Priorize o conforto e a segurança do paciente implementando uma abordagem de sedação estratificada.
2. Administre sedação moderada usando midazolam (1-3 mg intravenoso [IV]) e fentanil (50-100 μg IV) para procedimentos de baixo risco para obter ansiólise eficaz.
3. Use sedação profunda com propofol (bolus IV de 1-2 mg / kg seguido de infusão de 50-200 μg / kg / min) sob supervisão de um anestesiologista para pacientes com obesidade (IMC > 30).

3. Exploração do reto

1. Minimize o uso de ar e opte pela água para reduzir o desconforto.
2. Mude para insuflação de ar se o preparo intestinal for inadequado para troca/imersão em água.
3. Reagende o procedimento se as fezes residuais obstruírem a visualização da mucosa.
4. Gire a mira com cuidado ao avançar.
   NOTA: No início do exame do reto, é importante minimizar o uso de ar e realizar rotações cuidadosas. Dado que o cólon sigmóide geralmente gira naturalmente no sentido horário, a execução de uma rotação significativa para a esquerda na junção reto-cólon sigmóide facilita a navegação subsequente no sentido horário através do cólon sigmóide.

4. Exploração do cólon Sigmid

1. Ajuste a ponta do colonoscópio para que a lente fique ligeiramente dobrada para melhor navegação.
2. Na primeira volta, na junção entre o reto e o cólon sigmóide, execute uma rotação no sentido anti-horário de grande ângulo, seguida por uma rotação no sentido horário pelo restante do cólon.
3. Certifique-se de que o colonoscópio possa girar e se mover livremente sem obstrução.
4. Detecte e reduza qualquer loop do colonoscópio.
5. Endireite o cólon sigmóide o máximo possível.
6. Aplique torque no sentido horário ao osciloscópio, mantendo a insuflação de ar mínima (<300 mmHg)
7. Se houver resistência, siga as etapas 4.7.1-4.7.3.
   1. Retire o escopo 5-10 cm.
   2. Aplique pressão abdominal no quadrante inferior esquerdo usando a técnica do calcanhar da palma da mão.
   3. Tente avançar novamente com alternâncias de torque direita/esquerda combinadas.
      NOTA: Aloque a maior parte do tempo e paciência para gerenciar o cólon sigmóide, pois é o segmento mais propenso a looping. O manejo adequado do cólon sigmóide é essencial para garantir uma colonoscopia tranquila e segura.

5. A exploração do cólon descendente

1. Gire no sentido horário e retire suavemente o corpo do colonoscópio, puxando-o simultaneamente ligeiramente.
2. Mantenha a lente do colonoscópio estável para melhorar a visualização.
3. Gire no sentido anti-horário para fazer a transição para o cólon transverso.
   NOTA: Quando o colonoscópio atinge o cólon descendente, uma rotação no sentido horário combinada com uma retração suave ajuda a minimizar a formação de alças no cólon sigmóide. Sem loops sigmóides, a navegação pelos dois pontos descendentes é relativamente suave ao prosseguir no sentido anti-horário. A detecção rápida de formações de alças é crucial quando surgem dificuldades, pois o cólon é em grande parte móvel⁵.

6. A exploração do cólon transverso

1. Avance o colonoscópio enquanto levanta suavemente a lente e inspira com cuidado.
2. Retraia o osciloscópio enquanto pressiona a lente para manter a estabilidade.
3. Inspire suavemente ao se aproximar da flexura hepática e, em seguida, gire no sentido horário para entrar no cólon ascendente.
4. Detecte e resolva qualquer loop do colonoscópio.
   NOTA: Com as seções anteriores do cólon gerenciadas adequadamente, navegar no cólon transverso torna-se comparativamente mais fácil. No entanto, mantenha-se vigilante durante a inalação na entrada e quando a lente é levantada, pois a porta de sucção está posicionada abaixo. Em casos de dificuldade em curvas dentro do cólon transverso, pode ser benéfico inalar o ar enquanto retrai o colonoscópio e estabiliza a lente. Além disso, ajustes posturais adequados podem oferecer assistência.

7. A exploração do cólon ascendente

1. Inspire enquanto avança o colonoscópio.
2. Continue até que a válvula ileocecal esteja fora de vista e, em seguida, gire no sentido anti-horário, mantendo a ponta do colonoscópio elevada.
3. Monitore e minimize qualquer looping.
   NOTA: Quando o cólon começa a se contrair devido à redução do ar, é um momento oportuno para avançar suavemente o colonoscópio.

8. A exploração do ceco

1. Observe a válvula ileocecal; Isso serve como um marcador para uma colonoscopia bem-sucedida.
2. Examine cuidadosamente a região ileocecal e a abertura do apêndice para evitar a perda de lesões.
   NOTA: Em certas condições, como doenças específicas do intestino delgado e doença inflamatória intestinal (DII), é aconselhável avançar aproximadamente 10 cm no íleo terminal para observação. Lembre-se de que a mucosa ileocecal é delicada e propensa a perfurações.

9. Cuidados pós-operatórios

1. Monitore o paciente de perto quanto a quaisquer sintomas abdominais, como náuseas, dor abdominal ou vômitos, após o procedimento.
2. Permita que o paciente consuma alimentos semilíquidos a partir de 2 h após a operação.

Results

Ao longo de aproximadamente 1 mês, realizamos mais de 1.600 colonoscopias, incluindo cerca de 1.400 com anestesia e 200 sem. A idade média dos pacientes foi de aproximadamente 48,9 anos, sendo a maioria mulheres. Alcançamos uma taxa de sucesso de cerca de 98,4% em atingir a região ileocecal. O tempo médio do procedimento foi de 9 min, e o desconforto pós-operatório do paciente foi relatado em menos de 5% dos casos (Tabela 1).

Discussion

A colonoscopia é um procedimento complexo que pode ser influenciado por vários fatores. A técnica pode variar significativamente entre os procedimentos, havendo sempre risco de perfuração colônica¹². A colonoscopia varia muito de procedimento para procedimento, e existe o risco de perfuração e ruptura do cinturão colônico. Estudos anteriores identificaram três fatores anatômicos que contribuem para menores taxas de sucesso na intubação cecal: intestino longo, cólo...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Cloridrato de diclonina	Grupo Farmacêutico Yangzijiang	N/A	0,1 g
Colonoscópio de vídeo Olympus CF-HQ290L / I	Olympus (China) Co., Ltd.	CF-HQ290L/I
Sistema de processador de vídeo Olympus EVIS LUCERA ELITE CV-290	Olympus (China) Co., Ltd.	CV-290
Olympus GIF-HQ290 Vídeo Gastroscópio	Olympus (China) Co., Ltd.	GIF-HQ290
Solução salina fisiológica	Fornecedor:Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	N/A	100 mL
Propofol	Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd.	N/A	0,2 g
Simeticona em pó	Zigong Honghe Pharmacy Co., Ltd.	N/A	5 g