Um estudo de centro único de avaliação de eficácia e segurança da CPRE em pacientes idosos

Resumo

Este estudo de centro único indica que a CPRE é um procedimento endoscópico minimamente invasivo que é seguro e eficaz para pacientes idosos.

Resumo

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) surgiu como um valioso método terapêutico minimamente invasivo para doenças pancreatobiliares e agora é utilizada em vários hospitais. À medida que a população envelhece, maior atenção deve ser dada ao risco de complicações da CPRE, uma vez que mesmo problemas menores podem ser fatais para pacientes mais velhos. O objetivo primário deste estudo foi comparar os desfechos clínicos da CPRE em pacientes idosos e não idosos, bem como validar a segurança e a viabilidade do procedimento. Além disso, o artigo fornece uma descrição detalhada e passo a passo dos procedimentos de CPRE para auxiliar na prática clínica. Entre os 1.240 pacientes submetidos à CPRE nos últimos 5 anos, mais de 65,5% eram idosos. Comparamos os dados clínicos perioperatórios e as taxas de sucesso de ambos os grupos. Após uma avaliação pré-operatória completa, a análise não revelou diferenças significativas nas taxas gerais de sucesso ou taxas de complicações entre pacientes idosos e não idosos. Esses resultados indicam que a CPRE é uma intervenção segura e eficaz para pacientes idosos.

Introdução

A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é uma técnica fundamental para o diagnóstico e tratamento de doenças biliopancreáticas. Em comparação com a cirurgia, oferece vantagens significativas, incluindo trauma reduzido e drenagem direta e eficaz, tornando-o particularmente valioso para o manejo dessas condições em pacientes idosos frágeis e de alto risco ^1,2. Com o aumento da expectativa de vida e a melhoria dos cuidados de saúde, o desafio demográfico do envelhecimento da população é proeminente na China, levando a uma proporção crescente de pacientes idosos submetidos à CPRE ^3,4. No entanto, a CPRE acarreta riscos inerentes de complicações graves, como sangramento, perfuração, pancreatite aguda e colangite. Esses riscos são potencialmente amplificados na população idosa devido à maior prevalência de comorbidades (por exemplo, doenças cardiovasculares, neurológicas e pulmonares) e à redução da reserva fisiológica. Consequentemente, a maior conscientização sobre os riscos relacionados à CPRE é imperativa nesse crescente grupo demográfico, pois mesmo complicações menores podem ter consequências graves ou fatais ^4,5.

Embora a CPRE tenha demonstrado segurança e eficácia em pacientes idosos cuidadosamente selecionados, dados comparativos robustos avaliando os resultados do procedimento especificamente entre coortes mais jovens e mais velhas permanecem limitados. Os estudos existentes geralmente se concentram em amplas faixas etárias ou carecem de granularidade em relação às modificações técnicas para idosos. Criticamente, as técnicas de canulação padrão podem representar desafios ou riscos elevados em pacientes idosos frágeis devido a variações anatômicas ou comorbidades ^6,7.

Para preencher essa lacuna e aumentar a segurança nessa população vulnerável, desenvolvemos um novo protocolo passo a passo integrando a canulação assistida por clipe de titânio com técnicas de ocupação do ducto pancreático. A justificativa para essa abordagem integrada é multifacetada: (1) os clipes de titânio podem estabilizar a anatomia papilar e facilitar a canulação direcionada, reduzindo potencialmente as tentativas traumáticas e os riscos associados, como pancreatite; (2) A ocupação do ducto pancreático (por exemplo, por meio da colocação de stent ou manutenção de fio-guia) é uma estratégia reconhecida para prevenir a pancreatite pós-CPRE (PEP), uma complicação particularmente preocupante em idosos; (3) A combinação dessas técnicas visa sinergicamente as duas fases críticas da CPRE mais associadas a complicações (canulação e prevenção de PEP), oferecendo uma estratégia personalizada para as vulnerabilidades anatômicas e fisiológicas de pacientes idosos.

Portanto, o objetivo geral deste estudo é duplo: (1) Comparar rigorosamente o perfil de eficácia e segurança da CPRE entre uma coorte de alta idade (≥71 anos) e um grupo controle mais jovem (≤71 anos) em um único centro, garantindo a seleção de pacientes com base no estado físico ≤III da ASA, função cardiopulmonar preservada e ausência de coagulopatia não corrigida; e (2) Ser pioneiro e validar a aplicação clínica e os resultados deste novo protocolo stepwise integrado projetado especificamente para pacientes idosos com CPRE. Isso representa, até onde sabemos, o primeiro estudo a avaliar e validar sistematicamente a aplicação dessa abordagem técnica combinada específica (canulação assistida por clipe de titânio com ocupação do ducto pancreático) em pacientes idosos submetidos à CPRE.

Protocolo

Este estudo foi aprovado pelos comitês de ética do Hospital Shanghai Tong Ren e da Escola de Medicina da Universidade Jiao Tong de Xangai. (Aprovação Ética nº: A2023-085-01). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes ou de seus responsáveis legais.

1. Preparo pré-operatório

1. Realize uma avaliação pré-operatória completa da condição física do paciente. Isso inclui uma avaliação rigorosa das indicações e contraindicações para CPRE.
   1. Use os seguintes critérios de inclusão: pacientes que necessitam de remoção de cálculos do ducto biliar (coledocolitíase), alívio de obstrução biliar maligna ou benigna (por exemplo, devido a câncer de pâncreas, colangiocarcinoma, estenoses) por meio de colocação ou dilatação de stent, manejo de vazamentos biliares ou fístulas e tratamento de complicações crônicas da pancreatite (por exemplo, cálculos ductais, estenoses).
   2. Realizar diagnóstico (amplamente substituído por MRCP/EUS, mas ainda aplicável em cenários específicos) para avaliação de obstrução biliar inexplicável onde imagens menos invasivas (MRCP, EUS) são inconclusivas ou indisponíveis, para avaliação de anormalidades do ducto pancreático onde MRCP/EUS é inconclusivo, para amostragem de tecido (citologia, biópsia) de estenoses ou massas biliares/pancreáticas, para avaliação da manometria do esfíncter de Oddi (SOM) - raramente realizada.
   3. Use os seguintes critérios de exclusão: Recusa do paciente ou incapacidade de fornecer consentimento informado; Coagulopatia não corrigida (INR > 1,5) ou trombocitopenia (plaquetas < 50.000/μL) que não podem ser tratadas adequadamente; vísceras perfuradas suspeitas ou conhecidas (por exemplo, perfuração intestinal); estado cardiopulmonar instável impedindo sedação/anestesia segura.
   4. Excluir pacientes diagnosticados com pancreatite aguda recente (a menos que a CPRE seja especificamente indicada para sua causa, por exemplo, cálculo impactado), infarto do miocárdio recente ou angina instável, comprometimento pulmonar grave (por exemplo, necessidade de oxigênio de alto fluxo), anatomia cirúrgica alterada (por exemplo, Billroth II, bypass gástrico em Y de Roux) aumentando a dificuldade técnica e o risco, gravidez (especialmente no primeiro trimestre; risco de radiação; A CPRE, se essencial, deve ser feita com blindagem máxima e consulta obstétrica), alergia ao contraste (requer pré-medicação), incapacidade de cooperar com o procedimento apesar da sedação, falta de intenção terapêutica apropriada ou experiência (a CPRE geralmente não deve ser realizada apenas para fins diagnósticos quando existem alternativas mais seguras).
      NOTA: Esta avaliação rigorosa garante que a CPRE seja realizada apenas quando clinicamente justificada (indicação clara presente) e os benefícios potenciais superam os riscos (sem contraindicação absoluta e contraindicações relativas mitigadas ou aceitas com base na urgência).
2. Realizar exames de imagem, como tomografia computadorizada (TC) e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM), para avaliar as lesões biliopancreáticas e facilitar o pré-planejamento do procedimento.

2. Exploração com um duodenoscópio

1. Posicione o paciente em decúbito ventral lateral esquerdo sob sedação básica. Usando a visão lateral, avance o duodenoscópio por via oral através do esôfago e do estômago, atravesse o piloro para o duodeno e manobre-o para a posição voltada para a papila principal no duodeno descendente, utilizando CO₂ para insuflação.
2. Remova qualquer líquido gástrico residual por duodenoscópio e identifique a papila duodenal principal. Garanta o acesso seguro ao duodeno descendente e confirme a visibilidade clara da papila usando a vista lateral do duodenoscópio e a fluoroscopia de raios-X.

3. Canulação seletiva do ducto biliopancreático papilar principal

1. Para identificar o trajeto do ducto colédoco e do ducto pancreático principal, examine o padrão e a abertura da papila principal.
2. Sob visualização endoscópica direta, alinhe o cateter do esfincterótomo com o eixo longitudinal da papila principal, normalmente orientado para a posição das 11 às 12 horas. Avance o fio-guia com ponta hidrofílica 2-3 mm além da ponta do cateter.
3. Usando controle de elevador fino e torque sutil, sonde suavemente o orifício enquanto aplica tensão ascendente no esfincterotomia. Ao encontrar a trajetória da luz biliar, avance o fio-guia suavemente sob orientação fluoroscópica.
4. Confirme o acesso biliar correto (em vez do pâncreas) usando a visualização fluoroscópica do movimento do fio para a direita e cefálico em direção ao hilo hepático e aspiração da bile marrom-dourada através do canal do esfincterotomo.
   NOTA: Os clipes de titânio podem ajudar a expor a abertura da papila principal se ela não for visualizada adequadamente. Quando é difícil canular o ducto biliar, empregar o método de ocupação do ducto pancreático e pré-cortar a papila principal pode aumentar a taxa de sucesso.

4. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

1. Para otimizar a visualização ductal e mitigar os riscos do procedimento, aspire a bile ou o líquido pancreático através do canal do esfincterótomo sob orientação fluoroscópica antes da injeção de contraste.
2. Sob monitoramento fluoroscópico contínuo, injete gradualmente o meio de contraste iodado (diluído na concentração de 25-50% com solução salina estéril) usando uma seringa de pressão controlada.
3. Comece com uma injeção de teste de 0.5-1 mL para confirmar o acesso e, em seguida, administre 5-15 mL em alíquotas de 2-3 mL para opacificação biliar (pausa para avaliar o fluxo) ou limite a 2-5 mL de volume total (<1 mL / s) para enchimento do ducto pancreático para evitar acinarização; durante a injeção, documente as características da estenose (localização/comprimento/contorno), diferencie defeitos de preenchimento (cálculos convexos móveis versus tumores irregulares fixos), mapeie variantes ductais e adquira imagens dinâmicas em múltiplas projeções (ântero-posterior/oblíqua/lateral) com gravação de vídeo para patologia complexa.

5. Estratégias específicas de drenagem biliopancreática

1. Obtenha a canulação seletiva de estenoses colangiopancreáticas usando um fio-guia convencional, uma faca incisional, um balão e visualização direta com uma colangioscopia.
2. Para estenoses malignas não cirúrgicas do ducto biliar extra-hepático, bem como estenoses hilares de Bismuto-Corlette I, II e III, prefira a drenagem de stent metálico para maximizar a drenagem biliar e reduzir a necessidade de repetir tratamentos de CPRE.
   1. Para estenoses hilares de Bismuto-Corlette IV, ou como uma abordagem complementar com stents metálicos, escolha um stent plástico e drenagem nasobiliar. Nos casos de colangite aguda em que os cálculos do ducto biliar intra-hepático e extra-hepático não podem ser removidos em uma única tentativa, opte pela drenagem plástica do stent.
3. Uma vez que os cálculos são totalmente removidos, faça a transição para a drenagem nasobiliar.

6. Estratégias específicas de extração de pedra

1. Inicialmente, sob visão lateral direta, faça uma incisão controlada ao longo do eixo superior (direção 11-1 horas) usando uma corrente de corte puro via esfincterotomo, limitando o^{comprimento do corte} a ≤ 1/3 da altura do monte papilar e nunca se estendendo além da dobra transversal; Confirme o tamanho adequado visualizando o fluxo biliar livre e a capacidade de passar um balão de dilatação de 6-8 mm sem resistência. Confirme os cálculos do ducto biliar por visualização colédocoscópica antes da extração do cálculo.
2. Depois de garantir o acesso biliar, avance um cateter balão de dilatação hidrostática (6-12 mm de diâmetro) sobre o fio-guia sob fluoroscopia. Posicione o balão centralmente através da estenose usando marcadores radiopacos.
3. Inflar gradualmente com contraste diluído por meio de uma seringa controlada por pressão até a pressão nominal (normalmente 8-12 atm), mantendo a inflação por 1-3 min até que a fluoroscopia confirme o desaparecimento completo da cintura do balão. Esvazie e retire o balão, deixando o fio-guia no lugar para terapia subsequente.
4. Depois de confirmar a esfincterotomia ou a dilatação com balão bem-sucedida, avance um balão de extração de cálculos (para cálculos pequenos/múltiplos) ou uma cesta (para cálculos grandes) sobre o fio-guia sob fluoroscopia. Posicione o dispositivo proximal à(s) pedra(s), encha o balão com contraste diluído e retire-o suavemente, mantendo a tensão constante para extrair as pedras através da papila.
   1. Como alternativa, encaixe as pedras na cesta sob visualização fluoroscópica direta e extraia com tração controlada. Para pedras impactadas, empregue litotripsia mecânica fechando a cesta ao redor da pedra e aplicando força incremental através da manivela até a fragmentação.
5. Confirme a depuração completa por meio de colangiograma e visualize o fluxo biliar. Após a remoção incompleta de cálculos em indivíduos frágeis, implante um stent biliar de plástico de 7 a 10 Fr na papila para garantir a drenagem, permitindo sessões de CPRE em etapas para desobstrução definitiva.
   NOTA: Para dilatação do balão colunar papilar, quando o cálculo é maior que o diâmetro da extremidade inferior do ducto colédoco, o balão colunar é escolhido diretamente de acordo com o ducto colédoco; Quando a pedra é menor que o diâmetro da extremidade inferior do ducto colédoco, o balão colunar é escolhido de acordo com o tamanho da pedra. Paciência e foco são cruciais para manter a estabilidade do fio-guia e garantir a remoção eficaz de cálculos e a colocação de stents.

7. Medidas terapêuticas pós-operatórias e conteúdo de vigilância

1. No tratamento pós-operatório, inclua bloqueadores de enzimas pancreáticas, supressores de ácido gástrico, tratamentos anti-infecciosos e terapia de reidratação.
2. Durante o período pós-operatório, monitore hemogramas de rotina, função hepática, amilase sanguínea e drenagem nasobiliar. Além disso, realize as imagens abdominais de acompanhamento necessárias, como TC e CPRM, conforme necessário.

Resultados

Reunimos retrospectivamente os casos de CPRE dos 5 anos anteriores, examinando informações históricas e de acompanhamento para garantir a precisão. De janeiro de 2020 a novembro de 2024, um total de 1.240 ERCPs foram realizados em 1.133 pacientes com idades entre 16 e 102 anos, com idade média de 71 anos. O sucesso do procedimento foi definido como eliminação completa do cálculo, colocação adequada do stent ou resolução da obstrução biliar confirmada por fluoroscopia/colangioscopia. Entre...

Discussão

A CPRE, por ser menos invasiva que a cirurgia, é altamente eficaz no diagnóstico e tratamento de doenças biliopancreáticas por meio de drenagem direta, tornando-se uma ótima escolha para pacientes idosos e frágeis⁸. À medida que os tratamentos minimamente invasivos se tornam mais populares, houve um aumento notável de pacientes idosos que necessitam de CPRE. Essa tendência é acompanhada por comorbidades crescentes, aumento do uso de medicamentos como anticoagulant...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	canulação biliar seletiva e esfincterotomia papilar
Duodenoscopia	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopia para CPRE
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	Colangioscópio peroral ultrafino descartável
Stent biliar Flexima	Boston Scientific	M00539260	Balão
com Vários Tamanhos	Balão Cook Medical	G31537	para limpeza de cálculos de ductos biliares
Balão de Dilatação Biliar Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatação da papila primária
Jagwire High Performance Guidewire	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
LithoCrushV Lithotriptor Mecânico	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Cesta de malha para litotripsia
Conjuntos de Drenagem Biliar Nasal	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drenagem nasobiliar
Abertura e fechamento repetível opcional de clipes de tecido mole	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195	Clipes de titânio
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Cesta de malha para remoção de pedras
Stent Pancreático Zimmon	Cook Medical	SPSOF-5-5	Drenagem de Stent de Duto Pancreático