Artigo de método

Um protocolo de aquisição de imagens ecocardiográficas baseado em evidências para avaliação da função ventricular direita

DOI:

10.3791/68252

⸱

22 de julho de 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 3Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Durham Veterans Health Administration

Neste artigo

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

O presente protocolo propõe e descreve uma sequência de aquisição de imagens baseada em evidências para avaliação multiparamétrica da função ventricular direita.

Resumo

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Um importante fator de risco para morbidade e mortalidade em doenças críticas é a presença de disfunção ventricular direita (RVD). No entanto, caracterizar e classificar a gravidade da RVD permanece altamente subjetivo, com variabilidade significativa entre operadores e intraoperadores e o potencial para o tratamento inadequado dos pacientes. Para resolver essas questões, este estudo teve como objetivo sintetizar vários parâmetros ecocardiográficos, que demonstraram afetar os resultados clínicos, em uma estrutura para a avaliação abrangente da RVD. Durante a primeira fase do estudo, foi realizada uma revisão de escopo da literatura e identificou quatro achados ecocardiográficos obtidos rotineiramente que foram validados como parte de métodos de pontuação multiparamétricos para pontuar a gravidade da RVD: (1) disfunção sistólica do VD; (2) dilatação do VD; (3) desacoplamento RV-PA; e (4) achatamento do septo interventricular. Na segunda fase descrita no presente manuscrito, esses quatro achados ecocardiográficos foram operacionalizados em um protocolo de aquisição de imagens e integrados a um sistema de pontuação RVD proposto compatível com as restrições dos fluxos de trabalho de ultrassom no local de atendimento ou consultivo.

Introdução

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Em uma ampla gama de contextos clínicos, a mortalidade e morbidade cardiovascular estão fortemente associadas à disfunção ventricular direita (RVD)1,2,3,4,5. No entanto, a classificação da gravidade da RVD permanece altamente subjetiva porque a forma anatômica crescente e as paredes finas do VD tornam uma avaliação precisa do volume e da fração de ejeção desafiadora usando a avaliação bidimensional padrão4. Reconhecendo essas dificuldades, as diretrizes mais recentes sobre avaliação do VD da American Society of Echocardiography (ASE) sugerem pontos de corte numéricos que podem ajudar a classificar a gravidade da disfunção (ou seja, normal, leve, moderada ou grave) dos parâmetros individuais do VD6. No entanto, as diretrizes não oferecem orientação sobre como sintetizar esses parâmetros em uma avaliação global da RVD.

Na ausência de orientação sobre como sintetizar vários parâmetros ecocardiográficos do VD em uma pontuação global, os médicos encarregados da interpretação da imagem da ultrassonografia cardíaca são forçados a confiar em sua avaliação subjetiva do VD ou em parâmetros únicos para classificar a RVD em graus de disfunção7. Por exemplo, uma pesquisa global de 2019 com mais de mil ecocardiografistas de 109 países descobriu que os três métodos mais usados para avaliar a função do VD foram: (1) estimativa visual (72)%); (2) excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE) (69%); e (3) RV S' (31%)8. Em contraste, ferramentas mais avançadas raramente foram usadas, mesmo em países de alta renda: mudança de área fracionária do VR (VR FAC; 9%), deformação (3%) e 3D (1%). Além disso, 23% dos ecocardiografistas usaram apenas a estimativa visual.

O uso de métodos qualitativos e de parâmetro único de avaliação do VD naturalmente leva à imprecisão. Por exemplo, Ling et al. conduziram um estudo de controle de qualidade comparando as interpretações de quinze ecocardiografistas transtorácicos especializados com um padrão-ouro de ressonância magnética cardíaca para classificar a gravidade da disfunção sistólica do VD9. Os autores descobriram que os ecocardiografistas participantes identificaram mais de 95% dos casos de dilatação grave do VD. No entanto, a precisão dos ecocardiografistas diminuiu para a maioria dos outros estados de RV. Por exemplo, ao tentar identificar o tamanho do VD, os ecocardiografistas identificaram menos de 60% dos casos de dilatação leve e menos de 40% dos casos de dilatação moderada. Da mesma forma, enquanto os ecocardiografistas identificaram aproximadamente 80% dos casos de função sistólica do VD normal e gravemente deprimida, eles identificaram menos de 60% dos casos de RVD leve ou moderada.

Essa subjetividade inerente da classificação ecocardiográfica do mundo real da gravidade da RVD não é amplamente apreciada pelos médicos encarregados de cuidar de pacientes com doença do RV. Muitos médicos não sabem que a classificação da gravidade da RVD é frequentemente determinada por interpretação subjetiva. Como resultado, os médicos que recebem dados ecocardiográficos provavelmente depositarão mais confiança na precisão da pontuação da RVD do que o apropriado. Além disso, o tratamento adequado de pacientes com RVD provavelmente será dificultado na ausência de formas precisas e consistentes de identificar e monitorar a gravidade da doença10.

Notavelmente, fora da ecocardiografia convencional (eco), existem ferramentas em desenvolvimento para ajudar a classificar a gravidade da RVD. No entanto, cada um deles permanece parcialmente experimental ou tem limitações significativas. Por exemplo, a ressonância magnética cardíaca pode ser usada para classificar a gravidade da DVR, mas é cara, requer que o paciente seja estável o suficiente para transporte prolongado e tempo de varredura e não está universalmente disponível 9,11. Da mesma forma, alguns adjuvantes ecocardiográficos emergentes, como speckle-tracking strain e ultrassom tridimensional (3-D), foram estudados com o objetivo de classificar a disfunção sistólica do VD. No entanto, essas ferramentas requerem treinamento extensivo para serem usadas adequadamente, pós-processamento extensivo a ser realizado e o uso de hardware ou software especial que não está universalmente disponível, especialmente para uso no local de atendimento11.

Como resultado, permanece uma grande necessidade não atendida de desenvolver um método ecocardiográfico simples e multiparamétrico para avaliar e classificar a RVD global. Para resolver esse problema, um projeto de duas partes foi conduzido para desenvolver um protocolo de aquisição de imagens baseado em evidências para a avaliação de RVD. Na primeira fase12, foi realizada uma revisão de escopo da literatura12,13 e identificou três ferramentas de pontuação RVD multiparamétricas válidas prospectivamente que podem ser realizadas usando medidas ecocardiográficas transtorácicas obtidas rotineiramente (por exemplo, não exigindo esforço ou ultrassom tridimensional ou medições complicadas em várias etapas que estão fora da viabilidade do eco de rotina)3,4, 14,15. Esses três estudos validaram, no total, quatro achados de RV como cada um com capacidade independente de prever mortalidade em curto prazo (≤30 dias): (1) disfunção sistólica do VD; (2) dilatação do VD; (3) desacoplamento RV-PA; e (4) achatamento do septo interventricular. Na segunda fase do projeto (apresentada no presente manuscrito), os quatro parâmetros ecocardiográficos do VD foram (1) operacionalizados em uma sequência de aquisição de imagens que pode ser realizada usando equipamento de eco de rotina (ou seja, modo B, modo M, Doppler colorido e espectral) e uma ampla gama de configurações do mundo real, onde os fatores do paciente frequentemente permitem a visualização adequada em apenas 1-2 janelas ultrassonográficas (ou seja, paraesternal, apical e/ou subcostal) e (2) sintetizado em uma estrutura de avaliação de RV proposta.

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Protocolo

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Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional do Duke University Health System e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis16. Todas as imagens/clipes foram obtidos de uma biblioteca interna não identificada de clipes de ultrassom educacionais, portanto, o consentimento por escrito não foi possível (todas as imagens/clipes nesta biblioteca são totalmente desidentificados, sem nenhuma maneira de identificar ou entrar em contato com pacientes individuais). Este protocolo se aplica a pacientes adultos em uma variedade de ambientes clínicos, incluindo, mas não se limitando a, cuidados perioperatórios, intensivos e de emergência. O único critério de exclusão estrito é a incapacidade de obter qualquer janela ultrassonográfica cardíaca transtorácica/transabdominal adequada. O equipamento e o software utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Posicionamento do paciente

  1. Para incidências paraesternais ou apicais: se possível, posicione o paciente em decúbito lateral esquerdo com o braço esquerdo abduzido e a mão esquerda atrás da cabeça do paciente. Se o paciente não tolerar essa posição, coloque-o em decúbito dorsal com o braço esquerdo abduzido para longe do lado o máximo tolerado.
  2. Para vistas subcostais, posicione o paciente em decúbito dorsal com os joelhos dobrados e os braços ao lado do corpo.

2. Sonda e modo

  1. Selecione o transdutor de matriz de setor/arco de setor (phased-array) 17,18,19,20. Selecione a predefinição cardíaca. Ative o gating de ECG (se disponível).

3. Visualize as janelas ultrassonográficas

  1. Visualize as janelas cardíacas paraesternais, apicares e subcostais21.
    1. Se todas as três janelas fornecerem qualidade de imagem adequada do coração, execute apenas as etapas 4.2.1, 4.2.3, 4.4, 5.1, 6.2 e 6.3.4.
    2. Se o coração for visualizado adequadamente apenas em 1-2 dessas janelas, execute todas as etapas listadas abaixo para a(s) janela(s) ultrassonográfica(s) adequada(s).
    3. Se alguma exibição não puder ser obtida, ignore todas as etapas em que essa exibição for solicitada.

4. Janela paraesternal

  1. Visão paraesternal de eixo longo
    1. Obtenha a visão do eixo longo paraesternal (PLAX)21. Meça a dimensão diastólica final da RVV (PLAX RVOT EDD) (Figura 1).
    2. Clique em Adquirir (ou equivalente).
  2. Visão do fluxo de entrada do ventrículo direito
    1. Obtenha a visão de entrada do VD (visão do RV-I) (Figura 2A)21.
    2. Excursão sistólica do plano do anel tricúspide anterior (A-TAPSE)
      1. Ative a função Zoom e posicione a caixa de zoom de forma que fique centralizada no anel tricúspide anterior (anel tricúspide no lado direito da tela na visualização de entrada do VD) (Figura 2).
      2. Realize a medição anterior do A-TAPSE (Figura 2B).
    3. Medição do gradiente de pico de regurgitação tricúspide
      1. Colocar a caixa Doppler colorida sobre a valva tricúspide e o átrio direito (Figura 3A).
      2. Se houver regurgitação tricúspide:
        1. Mova o cursor sobre o centro do jato regurgitante e ative o Doppler de onda contínua (CWD).
        2. Quando a tela inteira do rastreamento CWD se materializar, clique em Congelar (ou equivalente).
        3. Use a ferramenta paquímetro (ou equivalente) para medir o gradiente de pressão de pico de regurgitação tricúspide (Figura 3B).
        4. Clique em Adquirir (ou equivalente).
  3. Visualização do eixo curto da válvula aórtica paraesternal (também conhecida como fluxo de entrada/saída do VD)
    1. Obtenha a visão do eixo curto paraesternal (PSAX) ao nível da valva aórtica21.
      1. Meça o RVEDD na seção intermediária do RV (PSAX RVEDD) (Figura 4A).
      2. Clique em Adquirir (ou equivalente).
      3. Meça o encurtamento fracionário do RVV (RVV F) (Figura 4B).
      4. Clique em Adquirir (ou equivalente).
  4. Visão de eixo curto do VE médio-papilar (ventrículo médio) do VE paraesternal (PSAX Mid-LV)
    1. Obtenha a visão paraesternal do eixo curto no nível papilar médio (também conhecido como ventrículo médio) do ventrículo esquerdo21.
    2. Avalie qualitativamente o septo interventricular e categorize-o como um dos seguintes: (1) curvar-se em VD durante todo o ciclo cardíaco (normal); (2) plano ou arqueado no VE para qualquer parte do ciclo cardíaco (movimento septal paradoxal); ou (3) indeterminado (Figura 5).

5. Janela apical

  1. Vista apical de 4 câmaras
    1. Obtenha a visão apical de 4 câmaras (A4C)21.
    2. Congelar a imagem no final da diástole (quando o tamanho do VD parece visualmente maior).
      1. Classifique qualitativamente a razão da área diastólica final VD/VE como ≤2/3 (normal) ou >2/3 (anormal) (Figura 6).
      2. Use a ferramenta paquímetro (ou equivalente) para medir e adquirir o diâmetro basal do VD (A4C RVBD)6 (Figura 7).
      3. Use a ferramenta de rastreamento (ou equivalente) para medir e adquirir a área diastólica final do VD (RVEDA), incluindo músculos papilares, trabeculações e a banda moderadora6 (Figura 8).
      4. Percorra o videoclipe congelado para encontrar a sístole final (quando o tamanho do VD parece visualmente menor), use a ferramenta de rastreamento (ou equivalente) para medir a área sistólica final do VD (RVESA) e clique em Adquirir (ou equivalente)6.
      5. Calcule RV FAC da seguinte forma6: ((RVEDA - RVESA)/RVEDA) * 100.
    3. Descongele a imagem.
    4. Convencional (Lateral) TAPSE (L-TAPSE)
      1. Ative a função Zoom e posicione a caixa Zoom de forma que fique centralizada no anel tricúspide lateral.
      2. Realize a medição L-TAPSE 6,7 21 (Figura 9).
        NOTA: Como o modo M anatômico não é oferecido em muitos dispositivos usados para ultrassom no local de atendimento nem é rotineiramente incorporado à ecocardiografia transtorácica (ETT), ele é omitido deste protocolo 4,14,15. No entanto, se o modo M anatômico estiver disponível na máquina do operador, ele poderá ser usado a critério do provedor para alinhar ao máximo o movimento do anel tricúspide com o feixe de interrogação do modo M.

6. Janela subcostal

  1. Visão subcostal de 4 câmaras
    1. Obtenha a visão subcostal de 4 câmaras (SC4C)21.
    2. Congelar a imagem no final da diástole.
      1. Classifique qualitativamente a taxa de área VD/VE como ≤2/3 ou >2/3 (Figura 10).
  2. Visão de eixo curto IVC
    1. Obtenha a visão de eixo curto da VCI17,22.
    2. Congele a imagem quando a VCI parecer maior e meça seus diâmetros de eixo curto e longo para gerar um índice de esfericidade (Figura 11)23.
  3. Fluxo de entrada/saída do VD subcostal / IVC visão de eixo longo
    1. Obtenha a visão de eixo longo de entrada/saída do VD subcostal / IVC21.
    2. Avaliação ecocardiográfica subcostal da medida do chute do anel tricúspide (SEATAK)
      1. Ative a função Zoom e posicione a caixa Zoom de forma que fique centralizada no anel tricúspide anterior (Figura 12).
      2. Realizar a medida anterior do SEATAK (Figura 12)24,25.
    3. Descongele a imagem e faça a avaliação da regurgitação tricúspide (repita as etapas 4.2.3.1-4.2.3.2, incluindo as subetapas).
    4. Peça ao paciente para dar uma "cheirada" e, em seguida, medir o diâmetro máximo da VCI anterior a posterior e a colapsabilidade de acordo com as diretrizes da ASE7.
  4. Visão do eixo curto do VE médio-papilar subcostal (SC Mid-LV)
    1. Obtenha a visão subcostal do eixo curto no nível papilar médio (ventrículo médio) do ventrículo esquerdo21.
    2. Repita a etapa 4.4.2 (avaliação qualitativa da cinética do septo interventricular).

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Resultados

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O protocolo resultante atribui um ponto para cada um dos seguintes: (1) dilatação do VD; (2) disfunção sistólica do VD; (3) desacoplamento VD-artéria pulmonar (AP); e (4) a combinação de dilatação do VD e equilíbrio da pressão interventricular (ver definições para cada ponto abaixo). Para facilitar a recordação, a essência da pontuação RVD pode ser resumida usando o mnemônico "CISS": Acoplamento, Movimento do Septo Interventricular, Compressão e Tamanho.

Desses quatro parâmetros, pelo menos tr...

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Discussão

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Importância do método em relação às alternativas
Existe uma grande necessidade não atendida de adicionar objetividade à avaliação e classificação da RVD. Para atender a essa necessidade, foi realizado um projeto em duas fases. Na primeira fase, uma revisão de escopo da literatura identificou apenas três sistemas de classificação de gravidade de RV multiparamétricos publicados, validados prospectivamente, que utilizam apenas dados ecocardiográficos obtidos rotineiramen...

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Agradecimentos

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Os autores desejam agradecer às bibliotecárias médicas Leila Ledbetter e Aaliyah Alvin por sua assistência com o estudo de escopo que precedeu este manuscrito e agradecer à Dra. Alina Nicoara e ao Dr. Sundar Krishnan por fornecerem feedback útil para uma fase inicial deste projeto.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
CX50Philipshttps://www.philips.com/healthcare/product/HC795076GI/cx50-xmatrix-general-imaging-ultrasound-system
Edge 1Sonositehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-machines-and-accessories
Epic 7CPhilipshttps://www.philips.com/healthcare/product/HC795200C/epiq-7-ultrasound-system-for-cardiology
HS60Samsunghttps://www.samsunghealthcare.com/products/UltrasoundSystem/HS60/General%20Imaging/benefit
Logiq E10GEhttps://www.gehealthcare.com/products/ultrasound/logiq/logiq-e10

Referências

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