Pancreaticojejunostomia Lateral Assistida por Robótica para Pancreatite Crônica

Resumo

Este protocolo apresenta um método para a realização de uma pancreaticojejunostomia lateral assistida por robótica poupadora de parênquima, destinada a pacientes adequadamente selecionados com obstrução do ducto pancreático sem inflamação significativa da cabeça do pâncreas. Este artigo demonstra aspectos críticos da operação de forma robótica minimamente invasiva para tratar pancreatite aguda/crônica recorrente.

Resumo

A pancreatite crônica é um distúrbio inflamatório debilitante e benigno que altera significativamente a qualidade de vida do paciente. Os procedimentos de drenagem pancreática demonstraram ser seguros e viáveis usando abordagens laparoscópicas e cirúrgicas abertas, mas foram amplamente substituídos pela duodenopancreatectomia pancreática. Nas últimas décadas, os resultados perioperatórios usando a plataforma robótica em cirurgia hepatobiliar têm melhorado rapidamente e, em muitos casos, superado os resultados nas abordagens aberta e laparoscópica. Em pacientes adequadamente selecionados com obstrução do ducto pancreático e sem massa inflamatória na cabeça do pâncreas, ainda há um papel para as operações poupadoras do parênquima que aliviam a pancreatite recorrente, mas também limitam a insuficiência endócrina e exócrina. Apresentamos uma pancreaticojejunostomia lateral assistida por robótica para um paciente com pancreatite recorrente no contexto de uma estenose do ducto pancreático. A intenção deste manuscrito é fornecer aos cirurgiões hepatobiliares treinados em bolsa um método conciso e adotável para realizar pancreatojejunostomia lateral assistida por robótica. Este artigo demonstra aspectos críticos da operação realizada de forma robótica minimamente invasiva para tratar pancreatite aguda/crônica recorrente.

Introdução

A duodenopancreatectomia lateral, mais frequentemente referida como procedimento de Puestow modificado, é um pilar da cirurgia pancreática aberta. Realizado pela primeira vez em 1958, esse procedimento aborda a pancreatite crônica complexa com ducto pancreático dilatado e cabeça pancreática normal, preservando grande parte do parênquima pancreático¹. As indicações primárias para esta operação incluem pancreatite crônica com dor crônica, dependência de narcóticos e baixa qualidade de vida. Os procedimentos de drenagem geralmente envolvem alívio da obstrução no ducto pancreático, preservando o parênquima da cabeça do pâncreas. O procedimento de Puestow se enquadra na categoria de procedimentos de drenagem para pancreatite crônica, um grupo que também inclui a modificação de Partington e Rochelle e o procedimento de Izbicki². A grande maioria dos pacientes com pancreatite crônica apresenta o envolvimento da cabeça pancreática e, portanto, não são elegíveis para procedimentos de drenagem e, em vez disso, são submetidos à ressecção. A duodenopancreatectomia é um procedimento extenso com ressecção da cabeça pancreática, duodeno e uma parte do estômago. Os procedimentos de Beger e Frey também são procedimentos de ressecção do parênquima que envolvem a remoção da lesão da cabeça pancreática, poupando o duodeno e mais do parênquima pancreático³.

Durante grande parte da história de tratamento da pancreatite crônica, os procedimentos de drenagem e a duodenopancreatectomia foram a base do tratamento. A abordagem cirúrgica ideal para pancreatite crônica permanece sem resposta e deve ser individualizada com base na avaliação clínica, de imagem e endoscópica. Conforme detalhado na discussão, os procedimentos cirúrgicos de drenagem demonstraram recentemente ter taxas de readmissão em 90 dias significativamente mais baixas e necessidade de reintervenção, sem diferenças nos escores de dor em comparação com os procedimentos ressectivos⁴. No entanto, na era da cirurgia minimamente invasiva, os procedimentos de drenagem caíram em desuso em comparação com outras opções atuais: duodenopancreatectomia laparoscópica ou robótica e ressecções da cabeça pancreática com preservação duodenal ^5,6. Embora esses procedimentos forneçam um tratamento seguro e alcançável para a maioria dos pacientes com pancreatite crônica, eles são operações altamente mórbidas que ressecam o parênquima já doente, aumentando ainda mais o risco de disfunção endócrina e exócrina. A duodenopancreatectomia está mais frequentemente associada ao retardo do esvaziamento gástrico, sangramento, insuficiência pancreática e infecção⁷. A pancreatectomia distal é mais frequentemente complicada por fístula pancreática e formação/infecção de abscesso ^3,8,9. No interesse de preservar o parênquima pancreático no tratamento cirúrgico da pancreatite crônica, a pancreaticojejunostomia lateral robótica pode ter uma utilidade subestimada.

O uso da cirurgia robótica no tratamento da doença pancreática avançou rapidamente na última década, semelhante à implementação da cirurgia laparoscópica décadas antes. Tanto a abordagem robótica quanto a laparoscópica estão associadas à diminuição do tempo de recuperação e menores níveis de dor pós-operatória, permitindo que os pacientes retornem ao seu dia-a-dia mais cedo 10,11,12. A plataforma robótica tem os benefícios adicionais de visualização tridimensional com alta ampliação e instrumentos de articulação, o que é particularmente vantajoso com a manipulação de tecido pancreático delicado e sutura de anastomoses complexas. A extensão de uma curva de aprendizado para cirurgia pancreática robótica é controversa; no entanto, é geralmente aceito que o domínio da colocação da porta e a coordenação com a assistência laparoscópica são críticos¹³. À medida que mais cirurgiões se formam em programas de treinamento com esse conjunto de habilidades, utilizar a versatilidade da plataforma robótica para alavancar uma abordagem minimamente invasiva para todos os procedimentos pancreáticos possíveis com a cirurgia aberta é viável e pode melhorar os resultados associados à cirurgia para pancreatite¹⁴.

Este artigo fornece um método claro e facilmente adaptável para pancreatojejunostomia lateral assistida por robótica. À medida que mais técnicas cirúrgicas são adaptadas à cirurgia robótica, incluímos a abordagem de drenagem amplamente histórica nesta lista crescente e garantimos que a técnica seja acessível a cirurgiões hepatobiliares treinados em bolsas.

APRESENTAÇÃO DO CASO:
Relatamos um homem de 39 anos sem história médica pregressa significativa e sem história de uso de álcool ou tabaco. Ele apresenta episódios recorrentes de pancreatite por 5 anos no contexto de pancreatite biliar, para a qual uma colecistectomia laparoscópica foi realizada no momento de sua apresentação inicial. Infelizmente, os episódios se repetiram e pioraram com o tempo. Após apresentação em nosso serviço, ele foi submetido a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), que revelou divisão pancreática e estenose do ducto pancreático no pescoço, que não pôde ser atravessada para colocação de stent ductal.

Diagnóstico, avaliação e plano:
Como dito anteriormente, o paciente apresentava estenose significativa do ducto pancreático no colo do pâncreas, evidenciada pelo pancreatograma (Figura 1). A colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) elucidou ainda mais a dilatação irregular a montante do ducto pancreático no corpo e na cauda do pâncreas (Figura 2). É importante ressaltar que esses estudos não revelaram nenhuma doença significativa da cabeça pancreática ou envolvimento biliar importante, indicando que esse paciente era candidato a um procedimento robótico de drenagem pancreática para descomprimir o ducto pancreático distal, limitando assim outros episódios de pancreatite.

Protocolo

De acordo com os protocolos do Escritório de Proteção à Pesquisa Humana da West Virginia University e consistente com a política federal, este protocolo é classificado como pesquisa em seres não humanos e não requer a aprovação do Conselho de Revisão Institucional. Como parte de nosso processo de consentimento cirúrgico padrão, os pacientes forneceram consentimento informado para gravação de vídeo intraoperatória.

1. Posicionamento do paciente e posicionamento da porta

1. O paciente foi colocado em decúbito dorsal em uma mesa de pernas divididas com os braços estendidos. O preparo estéril foi aplicado com aplicador de clorexidina, e o paciente foi coberto de maneira padrão. Uma incisão foi feita no quadrante superior esquerdo para permitir a entrada abdominal com o separador óptico. A cavidade peritoneal foi insuflada com CO₂ e explorada com o laparoscópio.
2. Quatro portas robóticas foram inseridas no abdome superior e duas portas auxiliares foram inseridas no abdome inferior (Figura 3). A câmera foi colocada na linha média supraumbilical No quadrante inferior esquerdo, uma porta de 12 mm serviu como local para a inserção do grampeador.
3. Após a inserção das portas, o paciente foi colocado em Trendelenburg reverso com o lado esquerdo para cima.

2. Entrada no saco menor e acoplamento do robô

1. Um afastador hepático triangular flexível foi introduzido no quadrante superior direito, caudal às costelas, para retrair o fígado cranialmente. O saco menor foi inserido por meio de eletrocautério bipolar ao longo da curvatura maior do estômago, tomando cuidado para não cauterizar os vasos gastroepiplóicos. Após a mobilização do estômago, ele foi retraído anteriormente junto com o fígado.
2. O robô foi encaixado, garantindo que o cirurgião controlasse o robô sentado no console e um assistente laparoscópico de cabeceira entre as pernas do paciente.

3. Identificação do ducto pancreático e incisão longitudinal ao longo do corpo do pâncreas

1. O ultrassom intraoperatório foi usado para identificar o ducto pancreático dilatado, localizar estenoses e rastrear o curso do ducto ao longo do corpo do pâncreas.
2. O corpo do pâncreas foi incisado com tesoura cauterizada principalmente ao longo da superfície anterior do ducto até a cauda. Um stent Hobbs 4-French pode ser usado para rastrear o ducto pancreático à medida que ele é aberto (Figura 4).

4. Alça divisória do jejuno e passagem pelo túnel retrocólico

1. Uma vez aberto o ducto pancreático, foram identificados os ligamentos de Treitz e o jejuno proximal. 20 cm distal, uma alça de jejuno foi identificada como local para futura anastomose com o ducto pancreático.
2. Utilizando-se um eletrocautério bipolar, foi criada uma janela mesentérica e o intestino foi dividido com uma carga roxa de 60 mm de um grampeador Endo GIA. O eletrocautério bipolar foi novamente utilizado para dividir o mesentério com cuidado para evitar a vasculatura mesentérica.
3. Um túnel retrocólico foi criado no mesentério do cólon transverso usando dissecção romba. O membro de Roux foi então posteriormente passado por este espaço para o saco menor. Foi garantido que o jejuno atingisse o pâncreas sem tensão.

5. Enterotomia longitudinal e anastomose contínua

1. Uma enterotomia longitudinal no aspecto antimesentérico do jejuno foi criada usando uma combinação de eletrocautério e dissecção aguda para corresponder ao comprimento da incisão ao longo do pâncreas.
2. A anastomose iniciou-se na cauda do pâncreas, onde duas suturas farpadas 3-0 foram ancoradas na extremidade distal da ductotomia e enterotomia. Uma sutura farpada foi executada ao longo da face inferior da anastomose, enquanto a outra foi executada ao longo da face superior da anastomose. Novamente, um stent Hobbs 4-French foi usado para garantir que o ducto permanecesse pérvio, principalmente no início e no final da criação da anastomose (Figura 4).
3. A anastomose foi concluída quando as suturas farpadas se encontraram no colo do pâncreas, onde foram amarradas.

6. Restabelecendo a continuidade gastrointestinal com jejunojejunostomia

1. A anatomia neogastrointestinal foi confirmada pela identificação dos membros de Roux e biliopancreáticos. Pequenas enterotomias foram criadas perto da borda previamente grampeada do jejuno e um segmento do jejuno mais distal no membro de Roux, aproximadamente 50 cm. Um fogo de grampo endo GIA de carga roxa de 60 mm foi usado para criar uma jejunojejunostomia lado a lado.
2. A enterotomia comum foi encerrada com suturas farpadas 3-0 seguidas de suturas Lembert de seda 3-0 interrompidas. Suturas de seda 3-0 foram novamente usadas para fechar o defeito mesentérico do cólon criado ao redor do membro de Roux.

7. Colocação de drenos e fechamento abdominal

1. Dois drenos foram colocados usando locais de porta robóticos previamente colocados. Um dreno passou posteriormente à anastomose pancreatojejunal e o outro anterior à anastomose. O afastador hepático foi removido e o estômago retornou à posição anatômica.
2. O abdome foi extensivamente irrigado. Um dispositivo de fechamento laparoscópico do local da porta foi usado para fechar uma porta assistente de 12 mm com pontos absorvíveis # 1. A pele e o tecido subcutâneo foram irrigados e fechados com fio absorvível monofilamentar 4-0.

Resultados

Este paciente teve um curso pós-operatório normal, com amilases de drenagem diminuindo de 139 U/L para 15 U/L anteriormente e 48 U/L para 13 U/L posteriormente no primeiro e terceiro dias de pós-operatório, respectivamente, indicando ausência de vazamento pancreático. Seus drenos foram removidos no momento da alta no dia 4 pós-operatório, e ele experimentou uma melhora significativa na qualidade de vida com episódios leves de dor intermitente e pouco frequente dois anos após a cirurgia. Ele não é dependente de narcóticos...

Discussão

Aqui apresentamos uma abordagem robótica para pancreaticojejunostomia lateral para o tratamento da pancreatite crônica com estenose do ducto pancreático. As etapas críticas demonstradas para uma operação bem-sucedida incluem nossa colocação precisa de portas robóticas, o uso de ultrassom intraoperatório para rastrear o ducto pancreático ao longo do corpo pancreático e a realização de uma ductotomia pancreática longitudinal com o uso de um stent Hobbs 4-French. Além disso, nossa técnica p...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Conjunto de tubos de evacuação de fumaça Pneumoclear	STRYKER	620050350	Tubulação de evacuação de fumaça
Bico de fumaça MGMT EXTD para eletrodo de 4 polegadas	Medtronic	VSMEN4	Lápis de eletrocautério com evacuação de fumaça
Lápis de fumaça com eletrodo de borda 10Ft	Medtronic	VSMP10	Eletrodo para eletrocautério
Dreno de Silicone BLAKE, Tamanho 19 Fr, Redondo	Ética	2232	Dreno abdominal
Reservatório de bulbo Jackson-Pratt 100cc	McKesson	SU1301305	Reservatório de bulbo de sucção de drenagem
Vestuário compressa Médio, Bezerro	Zimmer Biomet	VG501M	Dispositivo de compressão sequencial aplicado em bezerros para profilaxia de trombose venosa profunda
Alça do tubo de sucção, ponta de bulbo Yankauer	McKesson	K86	Yankauer Alça de sucção
Tubulação de sucção 20FT, 9/32 de polegada	McKesson	N720A	Tubulação de sucção
Aplicador BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26 mL com solução estéril	BD (Becton, Dickinsone e Companhia)	930815	Preparação estéril de clorexidina
Base triangular angular de 80 mm, 5 mm	Mediflex	91683-A	Afastador de fígado flexível
Obturador óptico, 8 mm, sem lâmina	Cirúrgico intuitivo	470359	Obturador para colocação de trocarte robótico
Acessório de tampa de ponta de tesoura curvada monopolar	Cirúrgico intuitivo	400180
Da Vinci XI Selo Universal 5-12mm	Cirúrgico intuitivo	470500	Selo de trocarte robótico
Grampeador Endo GIA Ultra Universal	Covidien	EGIAUXL	Grampeador laparoscópico
Recarga do grampeador, 60mm, reforçado	Covidien	SIGTRSB60AXT
Grampeador de pele	Covidien	8886803712	Grampeador de pele
SURGICEL Hemostático Absorvível	Ética	ANOS 1952	Celulose hemostática
Aplicador de clipe laparoscópico 5mm	Covidien	176630	Aplicador de clipe laparoscópico
Aplicador de clipe laparoscópico 10mm	Covidien	176657	Aplicador de clipe laparoscópico
Selante / divisor laparoscópico, Maryland, mandíbula curva	Covidien	LF1944
Agulha de insuflação/acesso de degrau, 100mm	Covidien	S100000	Agulha de acesso de ponta romba laparoscópica
Sistema de irrigação por sucção, operado por bateria	McKesson	250070520
Trocarte sem lâmina, tamanho de 15 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	NB15STF
Trocarte sem lâmina, tamanho de 12 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	NONB12STF
Trocarte sem lâmina, tamanho de 5 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	NONB5STF
Trocarte óptico sem lâmina, tamanho de 5 mm, comprimento de 100 mm	Covidien	ONB5STF
Sistema de Acesso à Primeira Entrada, 5x100mm	Médico Aplicado	CTF03
Cabo umbilical coaxial	Medtronic	203CXC
Adesivo de Pele Exofin	McKesson	EX71010	Adesivo para a pele
Esponja de laparotomia, 4 "x18", raio-X e detectável por RF	Medtronic	L041804P01C1
Eletrodo de lâmina laparoscópica, 6,5"	Coviden	E14506	Lâmina de eletrocautério laparoscópica
Elétrodo laparoscópico Flat L-hook	Covidien	E3774-36C	Gancho para eletrocautério laparoscópico
Saco com faixas 28 "x36"	McKesson	13628	Cubra equipamentos não estéreis em campo esterlino
Campo cirúrgico com fita adesiva	Medline	DYNJP2405	Cortinas para campo estéril
Cortina de mesa estéril, 4'	Grayline Médico	418HDS
OU Campo de aquecimento de fluidos	Medline	SDREC44
Leggings cirúrgicas estéreis 31" W X 48" L	McKesson	89408
Da Vinci XI Cortina de Coluna	Cirúrgico intuitivo	470341	Campo estéril para robô de cabeceira
Da Vinci XI Campo de Braço	Cirúrgico intuitivo	470015	Campo estéril para braços robóticos
Bata cirúrgica	McKesson	41734
Swab para cirurgia endoscópica	Covidien	173019	Fluido de swab e auxiliar na dissecção romba
Limpe e proteja a lente do laparoscópio	McKesson	21345
Extensão do selador de vasos	Cirúrgico intuitivo	480422
Cadiere	Cirúrgico intuitivo	471049
Bipolar fenestrado	Cirúrgico intuitivo	471205
Maryland Bipolar	Cirúrgico intuitivo	471172
Agarrador de ponta	Cirúrgico intuitivo	471344
Prograsp	Cirúrgico intuitivo	471093
Eletrocautério com gancho	Cirúrgico intuitivo	470183
Tesoura curva monopolar	Cirúrgico intuitivo	470179
Chave de agulha SutureCut grande	Cirúrgico intuitivo	471296
Chave de agulha grande	Cirúrgico intuitivo	471006
Pinça de agarrar pequena	Cirúrgico intuitivo	471400
Sonda transdutor de ultrassom robô	BK Médico	8826	Transdutor de ultrassom robótico drop-in
Sutura de seda 2-0 - Corte a 8"	Ética	K833-H
5-0 Polidioxanona RB-2 Corte para 5 "	Ética	Z148-H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2	Covidien	VLOCM0024
4-0 Prolene no RB 1	Ética	8557H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3	Covidien	VLOCM0604
0 Laços Vicryl	Ética	J646H
#1 Sutura Vicryl	Medtronic	CL-64-M
4-0 Monocryl	Ética	Y496G
Fita umbilical	Ética	W276