Pieloplastia Laparoscópica Transmesentérica em Posição de Trendelenburg para Rim em Ferradura com Hidronefrose

Resumo

Neste relato, apresentamos um caso de cirurgia laparoscópica intraperitoneal na posição de Trendelenburg (ILSTP) para pieloplastia transmesentérica em rim em ferradura com hidronefrose. Fornecemos um protocolo detalhado e dicas práticas para cirurgiões interessados em adotar essa abordagem.

Resumo

Devido à anatomia anômala, a pieloplastia com rim em ferradura (HSK) apresenta um desafio técnico. Anteriormente, relatamos uma técnica de cirurgia laparoscópica intraperitoneal em posição de Trendelenburg (ILSTP) para pielolitotomia, pieloplastia e heminefrectomia em pacientes com HSKs. Para demonstrar o procedimento, é apresentado o caso de uma mulher de 29 anos com HSK e hidronefrose esquerda que foi submetida a pieloplastia com ILSTP transmesentérica. A ressonância magnética confirmou HSK com hidronefrose do lado esquerdo. Após a abertura de uma janela no mesentério e dissecação da pelve renal e do ureter esquerdo, uma veia cruzada causando obstrução da junção ureteropélvica (UPJO) foi identificada e ligada, seguida de pieloplastia não desmembrada. O tempo operatório foi de 147 min com perda sanguínea de 5 mL. A avaliação de acompanhamento 8 semanas após a remoção do stent demonstrou resolução significativa da hidronefrose sem complicações. Este estudo descreve o uso viável da técnica ILSTP transmesentérica, fornecendo um método importante para a realização de pieloplastia em pacientes HSK selecionados. Essa técnica requer que os cirurgiões possuam habilidades laparoscópicas avançadas, e o método pode enfrentar limitações dependendo da espessura do mesentério.

Introdução

O rim em ferradura (RK) é uma anomalia renal congênita prevalente caracterizada pela fusão da linha média dos polos inferiores de ambos os rins¹. A incidência é de cerca de 1:500 na população geral, com predominância do sexo masculino de 2:1². Uma de suas principais características são as diversas variações anatômicas, que podem promover nefrolitíase, obstrução da junção ureteropélvica, hidronefrose, refluxo vesicoureteral e pielonefrite ^3,4. A hidronefrose ocorre em 30% dos pacientes com EHS⁵, que normalmente apresentam inserção anormalmente alta de ureteres, ureteres atravessando o istmo ou vasos aberrantes⁶. Muitas dessas anomalias anatômicas complexas requerem intervenção cirúrgica.

Atualmente, a pieloplastia ganhou força para o tratamento da hidronefrose na última década⁷. No entanto, pode ser um desafio criar e manter uma visão cirúrgica adequada e segura em pacientes com HSK na laparoscopia tradicional devido à estrutura anormal do rim. Além disso, dissecar o istmo é difícil, pois pode sangrar muito ou o rim oposto pode ser lesado⁸. Várias técnicas minimamente invasivas foram sugeridas, com taxas de sucesso relatadas variando amplamente de 55% a 80%⁹. Anteriormente, os autores utilizaram a cirurgia laparoscópica intraperitoneal em posição de Trendelenburg (ILSTP) para pieloplastia em pacientes com HSKs.

Em comparação com a laparoscopia tradicional com posição de flanco, nossa abordagem oferece uma visão cirúrgica adequada e segura¹⁰. Este relatório apresenta uma abordagem ILSTP transmesentérica para pieloplastia, O objetivo geral deste método é oferecer um caminho direto para a pelve renal com menos dissecção de tecido e manipulação intestinal^11,12. O ILSTP transmesentérico pode representar uma melhoria técnica interessante e vantajosa do ILSTP em pacientes HSK, e é adequado para pacientes com UPJO do lado esquerdo e aqueles com mesentério fino. Essa abordagem pode ser uma abordagem alternativa de pieloplastia HSK em comparação com a abordagem laparoscópica padrão. O ILSTP fornece uma visão intuitiva do campo operatório, aumenta a viabilidade para a dissecção e sutura

Apresentação do caso:

Uma mulher de 29 anos foi diagnosticada incidentalmente com hidronefrose esquerda na ultrassonografia e visitou nossa instituição. Ela estava principalmente assintomática, mas notou desconforto na parte inferior esquerda das costas. A ressonância magnética revelou HSK e deixou hidronefrose grave sem dilatação ureteral. Além disso, suspeitava-se obstrução da JUP esquerda (Figura 1). Ela não tinha história de dor abdominal esquerda forte ou infecção do trato urinário. Ela também não tinha anomalias congênitas conhecidas. O exame bioquímico do sangue não revelou disfunção renal ou outros achados anormais. Sua creatinina sérica era de 97 mmol/L e a taxa de filtração glomerular (TFG) era de 18 mL/min/1,73 m².

Diagnóstico, avaliação e plano:
A ultrassonografia inicial foi realizada como parte de um exame de saúde de rotina, que aliás revelou hidronefrose. Esse achado justificou uma investigação mais aprofundada com ressonância magnética (RM) para melhor caracterizar a anatomia renal e determinar a causa da hidronefrose. A ressonância magnética foi escolhida em vez da tomografia computadorizada (TC) para evitar a exposição à radiação neste paciente jovem, ao mesmo tempo em que fornece excelentes detalhes de tecidos moles. A ressonância magnética confirmou o diagnóstico de rim em ferradura com hidronefrose grave do lado esquerdo sem dilatação ureteral, sugerindo fortemente obstrução da junção ureteropélvica (UPJ) como patologia primária.

O diagnóstico de rim em ferradura com obstrução da JUP esquerda foi baseado nos achados anatômicos característicos na RM, incluindo a fusão dos polos inferiores de ambos os rins e a dilatação da pelve renal esquerda sem envolvimento ureteral distal. Os diagnósticos diferenciais considerados incluíram nefrolitíase, estenose ureteral congênita, vasos cruzados e outras causas menos comuns de obstrução da JUP. A presença de desconforto lombar leve, mas persistente, correlacionou-se com os achados de imagem, apoiando o diagnóstico de obstrução sintomática da JUP.

Exames laboratoriais pré-operatórios, incluindo hemograma completo, perfil metabólico abrangente e urinálise, foram realizados para avaliar a função renal e excluir infecção do trato urinário. Essas investigações mostraram função renal normal, apesar da hidronefrose significativa, provavelmente devido à função compensatória do rim direito. A cintilografia renal nuclear não foi realizada, pois o diagnóstico era claro na ressonância magnética e a natureza sintomática da condição justificava intervenção cirúrgica, independentemente da função renal dividida.

Após uma avaliação abrangente, a pieloplastia laparoscópica por via transmesentérica na posição de Trendelenburg foi planejada como o tratamento mais adequado. Essa abordagem cirúrgica foi selecionada por vários motivos: (1) a anatomia do paciente com rim em ferradura tornava as abordagens tradicionais desafiadoras, (2) a via transmesentérica forneceria acesso direto à JUP esquerda com manipulação intestinal mínima e (3) a posição de Trendelenburg ofereceria melhor visualização do campo operatório. O objetivo da cirurgia era aliviar a obstrução da JUP, preservar a função renal e aliviar os sintomas do paciente. As complicações potenciais do procedimento incluíram sangramento, infecção, vazamento anastomótico, obstrução recorrente e lesão de estruturas adjacentes, todas discutidas com o paciente antes de obter o consentimento informado.

Protocolo

O procedimento foi realizado de acordo com os padrões éticos para atendimento ao paciente do Hospital do Sul da China da Universidade de Shenzhen e com o consentimento informado do paciente. A aprovação ética foi obtida sob o número de aprovação: 2022-0117.

1. Procedimento pré-operatório

1. A história pessoal ou familiar do paciente de rim em ferradura ou sintomas compatíveis foi coletada.
2. Exames de sangue de rotina, eletrocardiograma (ECG), tomografia computadorizada de tórax, urinálise e outros exames relevantes foram realizados no pré-operatório.
3. O paciente recebeu uma infusão intravenosa profilática de cefuroxima sódica 30 minutos antes da cirurgia.

2. Procedimento cirúrgico

1. Foi administrada anestesia geral com intubação traqueal, agentes intravenosos e inalatórios. O paciente foi posicionado em uma posição de Trendelenburg de 30° com a cabeça baixa, ver Figura 2. O cirurgião principal e o assistente ficam do lado direito do paciente, e a enfermeira fica do lado esquerdo.
   NOTA: A posição de Trendelenburg facilita o deslocamento cefálico dos intestinos, melhorando a exposição intraoperatória e minimizando a interferência intestinal durante o procedimento¹³.
2. Uma incisão infraumbilical de 2 cm foi feita com bisturi e um trocarte rombu de 10 mm foi introduzido sob visualização direta para entrar na cavidade abdominal pela técnica de Hasson.
3. O pneumoperitônio foi obtido por insuflação de dióxido de carbono (CO₂) até que a pressão intra-abdominal atingisse 12-14 mmHg. Um laparoscópio de 30° foi inserido na porta de 10 mm colocada infraumbilicalmente.
4. Sob visualização direta, os outros dois trocartes foram colocados no nível da crista ilíaca a 6 cm à direita (12 mm) e à esquerda (5 mm) da porta da câmera. Outro trocarte de 12 mm foi colocado adjacente ao umbigo (ver Figura 2).
   1. Em pacientes com curta distância púbis-umbigo, o portal umbilical foi colocado primeiro para fornecer visão direta enquanto colocava o portal infraumbilical, o que pode minimizar o risco de lesão vesical.
5. Foi realizada inspeção abdominal completa por laparoscopia para observar a localização dos órgãos retroperitoneais e a espessura da gordura mesentérica, avaliando a viabilidade da cirurgia transmesentérica.
6. Uma incisão longitudinal de 3-4 cm foi feita através do mesentério do cólon descendente para criar uma abertura, evitando lesões nos vasos sanguíneos e intestino. A incisão foi feita diretamente sobre a pelve usando o bisturi ultrassônico (ver Figura 3A).
7. A fáscia mesentérica foi dissecada e a pelve renal e o ureter esquerdo foram expostos. A porção ascendente do duodeno ao longo do plano de dissecção foi visualizada (ver Figura 3B).
8. Após a mobilização da região ureteropélvica, identificamos um ramo cruzado da veia da glândula genital como o principal motivo de obstrução da JUP. Depois de confirmar que é uma veia, ligue-a. Nos casos em que a UPJO é causada por compressão da artéria ectópica, é necessária a transposição da artéria transversal e a pieloplastia desmembrada (ver Figura 3C, D).
9. Foi realizada pieloplastia não desmembrada e a pelve renal foi meticulosamente reconstruída conforme descrito abaixo (ver Figura 3E,F).
   1. Uma incisão longitudinal foi feita da face lateral do ureter proximal até a pelve renal, medindo aproximadamente 3-4 cm usando tesoura laparoscópica. As paredes posteriores do ureter e da pelve foram anastomosadas com sutura contínua absorvível 4-0.
   2. Um fio-guia foi então passado através do ureter proximal para a bexiga, e um stent Double-J 4,7 Fr foi passado sobre o fio-guia para a bexiga. Em seguida, a extremidade proximal do stent Double-J foi colocada dentro da pelve renal.
   3. O aspecto anterior da anastomose é completado com uma sutura da pelve proximal e do ureter. A anastomose ureteropélvica foi realizada com pontos de poliglactina 4-0 em agulha de semicírculo de corpo redondo.
10. A incisão mesentérica foi fechada com pontos absorvíveis de poliglactina 4-0. Foi feita uma inspeção cuidadosa do campo cirúrgico quanto a sangramento ativo, vazamentos de urina e lesões gastrointestinais.
11. Um tubo de drenagem foi colocado adjacente à janela mesentérica. Foi assegurado que o dreno não fizesse contato direto com a anastomose. O peritônio e a fáscia foram fechados com suturas contínuas com material absorvível 3-0, e a pele foi fechada com suturas interrompidas com material absorvível 4-0.

3. Cuidados pós-operatórios

1. O paciente recebeu tratamento com cefalosporina de segunda geração de acordo com as diretrizes dentro de 24 horas após a cirurgia.
2. Opioides intravenosos, analgésicos não opioides e analgesia controlada pelo paciente foram administrados. Uma dieta líquida e atividade à beira do leito foram iniciadas às 6 h de pós-operatório. Os analgésicos orais foram tomados até que o paciente estivesse totalmente tolerante, sem o início súbito de dor intensa¹⁴ .
3. O tubo de drenagem foi removido 3-4 dias após a operação, dependendo do volume de drenagem.

Resultados

Adotamos a técnica inovadora do ILSTP desde 2021. Essa cirurgia evoluiu sem problemas, não houve complicações intra ou pós-operatórias. A operação durou 147 min, e a perda sanguínea intraoperatória foi de 5 mL. A via de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) foi usada durante o período de recuperação pós-operatória na enfermaria cirúrgica. Flatulência pós-operatória foi observada 12 h após a cirurgia. O tempo de internação pós-operatória foi de 4 dias. O stent Double-J foi removid...

Discussão

O rim em ferradura é uma malformação renal congênita comum, que geralmente ocorre quando dois rins se fundem e interrompem o arranjo dos vasos sanguíneos¹⁵. Cerca^{de 2} /3 de todos os casos de HSK apresentam anomalias vasculares, que possivelmente resultam em UPJO de vários graus¹⁶. No trabalho clínico, o gerenciamento de navios de travessia sempre foi um desafio difícil. As artérias cruzadas foram normalmente retidas o máximo poss...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Stent ureteral duplo J	USI-526-CE-B	Cook Group Inc. (Bloomington, IN, EUA)
Sistema de Imagem Endoscópica	Sistema de Imagem Endoscópica 3D ICG 4K 3D TUGE	Tuge Medical Technology Co., Ltd. (Nanjing, China)