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Artigo de método

Ultrassom no local de atendimento para triagem de disfunção gastrointestinal: aquisição e interpretação de imagens

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DOI:

10.3791/68603

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3 de julho de 2025

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1Durham VA Medical Center, 2Department of Medicine, Duke University School of Medicine, 3Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 4Division of Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

Neste artigo

Resumo

O rastreamento de disfunção gastrointestinal (GI) usando ultrassom no local de atendimento (POCUS) foi relatado, mas permanece subutilizado. Este manuscrito revisa a literatura relevante e descreve um protocolo que permite a triagem POCUS para dilatação/disfunção do intestino delgado e/ou estômago, que pode surgir como a via comum final de várias patologias gastrointestinais.

Resumo

Uma das principais causas de morbidade e utilização de recursos de saúde é a disfunção gastrointestinal (GI). Embora os sintomas gastrointestinais sejam frequentemente avaliados com tomografia computadorizada (TC), essa modalidade sujeita os pacientes à radiação ionizante, altos custos e alta utilização de recursos (incluindo, às vezes, transferências entre instalações de ambientes não hospitalares). Assim, métodos alternativos de rastreamento da disfunção gastrointestinal que não sujeitem os pacientes ao risco de radiação e transporte são altamente desejáveis. Uma dessas opções emergentes que pode ajudar na tomada de decisões à beira do leito é o ultrassom gastrointestinal no local de atendimento (POCUS). No entanto, a utilização do GI POCUS é limitada pela falta de treinamento dos profissionais e padronização na aquisição e interpretação de imagens. Para atender a essa necessidade não atendida, propomos um protocolo de aquisição de imagem baseado em evidências usando ultrassom no local de atendimento para rastrear dois tipos importantes de disfunção gastrointestinal: íleo ou obstrução. Este protocolo inclui orientação sobre seleção de sonda, posicionamento do paciente e sequência de aquisição de imagens. Além disso, revisamos a interpretação da imagem e as limitações deste protocolo.

Introdução

A disfunção gastrointestinal é uma causa comum de morbidade e mortalidade significativas 1,2. A dor abdominal sozinha contribui para cerca de 18 milhões de visitas ao pronto-socorro anualmente, e os gastos totais com saúde relacionados à patologia gastrointestinal são conservadoramente estimados em US$ 119,6 bilhões anualmente3. A tomografia computadorizada, que muitas vezes é a modalidade de imagem de escolha para problemas gastrointestinais, está associada à radiação ionizante, aumentando o risco de malignidade ao longo da vida4. Além disso, muitas causas de disfunção gastrointestinal podem ser tratadas de forma conservadora se condições cirúrgicas ou com risco de vida forem adequadamente descartadas. Por todas essas razões, a identificação rápida da disfunção gastrointestinal à beira do leito tem o potencial de melhorar o atendimento e promover a tomada de decisões congruentes com os objetivos.

Na última década, o ultrassom no local de atendimento (POCUS) tornou-se uma ferramenta cada vez mais popular para avaliação rápida à beira do leito de vários órgãos, incluindo coração, pulmões e cavidade peritoneal, para citar apenas alguns5. No entanto, embora o POCUS de muitos órgãos tenha sido codificado em diretrizes, currículos e vias de certificação6, o POCUS dos intestinos ainda não atingiu esses marcos. No entanto, um crescente corpo de literatura sugere que a POCUS intestinal pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial de disfunção gastrointestinal. No pronto-socorro, a POCUS demonstrou auxiliar no diagnóstico de obstrução intestinal com excelente precisão e especificidade, maiores do que as que podem ser alcançadas com radiografia simples abdominal. Os achados ultrassonográficos de peristaltismo diminuído ou intestino dilatado mostraram sensibilidade de 94% e especificidade de 81%, enquanto a radiografia simples abdominal mostrou sensibilidade de 46% e especificidade de 67% para obstrução do intestino delgado, respectivamente 7,8,9,10. Além disso, a literatura mostrou que os estagiários com treinamento prático mínimo podem atingir um nível surpreendente de precisão no diagnóstico de obstrução intestinal11.

Embora a maior parte da literatura sobre o diagnóstico de obstrução intestinal assistido por POCUS se origine da especialidade de medicina de emergência (EM), as diretrizes atuais de EM não exigem que os estagiários atinjam proficiência em ultrassonografia intestinal como parte do treinamento padrão12. Além disso, os pacientes com disfunção intestinal são atendidos em vários ambientes além do departamento de emergência por provedores que não são de EM. Esses provedores adquirem treinamento POCUS por meio de currículos ou workshops incorporados à residência e certificados patrocinados por sua instituição ou organizações nacionais, como ACP, ASA, SHM e CHEST13. A maioria desses treinamentos não inclui módulos dedicados sobre disfunção gastrointestinal. Além disso, não há um conjunto de técnicas de aquisição padronizadas para os médicos seguirem ao tentar obter imagens da disfunção gastrointestinal.

Dada a morbidade e mortalidade significativas do íleo paralítico e da obstrução mecânica e os benefícios comprovados da POCUS como modalidade de triagem, o aumento do uso de POCUS GI pelos provedores, dentro ou fora do departamento de emergência, tem o potencial de melhorar o atendimento. Portanto, na esperança de preencher essa lacuna, este artigo visa principalmente delinear um protocolo de aquisição de imagens para rastrear a disfunção gastrointestinal, com foco no íleo paralítico e na OID.

Um objetivo secundário deste artigo é propor a integração da ultrassonografia gástrica e intestinal à beira do leito. Esse objetivo é único, pois o POCUS gástrico é tipicamente limitado ao uso em ambientes pré-operatórios, nos quais os anestesiologistas realizam avaliações gástricas para avaliar o conteúdo estomacal, que, se presente, aumenta o risco de aspiração14,15. Embora alguns autores tenham explorado se o POCUS gástrico pode ser usado para prever o risco de disfunção gastrointestinal no pós-operatório16, grande parte da literatura de ultrassom gástrico está focada apenas em aplicações periprocedimento. Assim, a POCUS do intestino delgado e a POCUS gástrica permanecem duas entidades isoladas. Propomos um protocolo que vincula essas duas aplicações de ultrassom gastrointestinal para identificar e caracterizar a disfunção gastrointestinal.

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Protocolo

Todos os procedimentos realizados em estudos envolvendo participantes humanos estavam de acordo com os padrões éticos do comitê de pesquisa institucional e/ou nacional e com a declaração de Helsinque de 1964 e suas alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis. Imagens ilustrativas foram obtidas de um banco de dados educacional não identificado e desprovido de informações de saúde protegidas. Critérios de inclusão: qualquer paciente com suspeita de disfunção gastrointestinal ou voluntários saudáveis com função intestinal normal presumida. Critérios de exclusão: recusa do paciente.

1. Seleção do transdutor

  1. Selecione um transdutor de baixa frequência (1-5 MHz) e tamanho grande (ou seja, curvilíneo) para visualizar órgãos nas profundezas do corpo. Se a sonda curvilínea não estiver disponível, selecione qualquer transdutor de baixa frequência (por exemplo, um transdutor de matriz setorial)17,18,19,20,21,22,23.
    NOTA: Se a resolução espacial da sonda curvilínea não for adequada para permitir a medição da espessura da parede intestinal, mude para uma sonda linear de alta frequência para essa parte deste protocolo (Etapa 8.2.1).

2. Configurações da máquina e posicionamento da máquina

  1. Modo
    Selecione o modo abdominal (indicador na tela à esquerda, alta resolução espacial, baixa resolução temporal).
  2. Colocação da máquina
    1. Coloque a máquina de ultrassom em ambos os lados do paciente e posicione a máquina perto o suficiente do paciente para minimizar a distância que o ultrassonografista precisa virar a cabeça para olhar para frente e para trás entre a tela da máquina de ultrassom e o paciente.
  3. Predefinição de aquisição de imagem
    1. Defina a técnica de aquisição de imagem da máquina de ultrassom para arquivar clipes depois que o botão Adquirir for pressionado (também conhecido como coleta prospectiva). Se, por outro lado, o operador preferir a coleta retrospectiva, inverta a ordem de todas as etapas emparelhadas envolvendo ventilar o transdutor e clicar em Adquirir (por exemplo, etapas 5.1, 5.2, 5.3 etc.).
    2. Defina a duração do loop de gravação para pelo menos 2 s.

3. Posicionamento do paciente

  1. Posicione o paciente em decúbito dorsal com o abdômen exposto. Se o paciente não tolerar deitar em decúbito dorsal, eleve a cabeceira da cama a 30°.

4. Técnica de digitalização

  1. Como as seções paralelas do abdômen serão examinadas sistematicamente (consulte a Etapa 5), aplique gel diretamente no paciente em seções paralelas na orientação crânio-caudal, em oposição à aplicação repetida de gel na sonda de ultrassom (Figura 1).
  2. Aponte o indicador da sonda para a cabeça do paciente para vistas coronais ou sagitais e para o lado direito do paciente para vistas transversais.

5. Varredura abdominal sistemática ("técnica do cortador de grama")

  1. Início da verificação
    1. Coloque a sonda na parede abdominal anterolateral apenas cranial à crista ilíaca direita, com a sonda posicionada entre as linhas axilares média e anterior.
    2. Oriente o feixe de ultrassom alinhado com o plano transversal do corpo com o indicador para o lado esquerdo do paciente (Figura 2).
    3. Ajuste a profundidade da tela para poder visualizar as alças do intestino, incluindo suas paredes anterior e posterior e o espaço próximo às paredes posteriores.
      NOTA: Na maioria dos adultos, isso resultará em uma profundidade de tela entre 12 cm e 18 cm. No entanto, em pacientes em extremos do hábito corporal, a profundidade ideal pode ser mais rasa ou mais profunda do que isso.
    4. Deslize a sonda cranialmente em direção ao quadrante superior esquerdo do abdômen até que uma alça intestinal seja visível.
      NOTA: Se tolerado pelo paciente, uma leve compressão (também conhecida como "compressão gradual") do abdômen com a sonda de ultrassom pode ajudar a deslocar os gases intestinais.
    5. Diferencie o intestino delgado de outros segmentos do trato gastrointestinal usando conforme explicado na Tabela 1.
  2. Arquivamento de imagens
    1. Visão do eixo curto do intestino delgado
      1. Uma vez que uma alça do intestino delgado é visualizada, tente ajustar a posição da sonda (deslizando, balançando, girando ou abanando) até que o intestino seja visualizado em seção transversal de eixo curto.
        NOTA: Os ajustes da sonda podem resultar em outros planos do corpo (por exemplo, sagital, coronal ou oblíquo).
      2. Quando uma seção transversal circular do intestino delgado for visualizada (Figura 3A e Figura 4A), clique em adquirir ou botão equivalente que permite o arquivamento de vídeo.
        NOTA: Os videoclipes serão revisados após a conclusão do exame para rastrear o peristaltismo, medir o diâmetro do lúmen intestinal e avaliar outros achados relevantes. Alguns dispositivos de ultrassom não permitem medições retrospectivas depois que vídeos ou imagens estáticas são salvos. Para essas situações, recomendamos realizar a Seção 6 do protocolo imediatamente após a aquisição da imagem.
    2. Visão do eixo longo do intestino delgado
      1. Enquanto mantém a sonda no mesmo local do corpo, gire a sonda 90° no sentido horário ou anti-horário a partir do eixo curto view para obter um eixo longo view do intestino delgado.
      2. Quando uma seção transversal de eixo longo do intestino delgado é visualizada (Figura 3B e Figura 4B), clique em adquirir ou botão equivalente que permite o arquivamento de vídeo.
        NOTA: Seções transversais de eixo curto e longo do mesmo segmento do intestino podem ter diâmetros diferentes; Isso é esperado, pois o diâmetro do lúmen é dinâmico devido às fases do peristaltismo.
  3. Continuação da digitalização 24,25,26
    1. Continue examinando seções paralelas do abdômen deslizando a sonda na direção cranial até que apenas os órgãos abdominais superiores ou costelas entrem em vista, depois pare e deslize a sonda para a direita do paciente e continue deslizando caudalmente.
    2. Continue até que todo o abdômen tenha sido escaneado conforme definido pelos seguintes limites: linhas axilares médias bilateralmente, costelas/xifóide cranialmente e bexiga caudalmente.
    3. Quando uma alça intestinal é visualizada que mostra características diferentes do intestino anterior visto, repita as etapas 5.2 (por exemplo, se inicialmente foram visualizadas alças intestinais descomprimidas em uma porção do abdômen e agora uma seção diferente do abdômen mostra alças dilatadas do intestino ou vice-versa).
    4. Ultrassonografia antral gástrica opcional: Se o intestino delgado não foi visualizado nas etapas anteriores, tente a ultrassonografia gástrica para rastrear a distensão gástrica macroscópica.
      1. Coloque a sonda curvilínea no local subxifóide, o indicador apontando cranialmente e a sonda alinhada com o plano sagital do corpo.
      2. Obtenha uma visão que contenha o fígado cranialmente e a aorta na porção profunda da imagem (Figura 5).
      3. Dentro desta vista, encontre uma víscera oca circular que é cercada por uma borda externa hipoecoica (escura). Este é o estômago.
      4. Clique no botão Adquirir ou equivalente que permite o arquivamento de vídeo.
    5. Clique em Finalizar exame ou etapa equivalente que transmite o exame de ultrassom para um arquivo digital permanente, onde os videoclipes podem ser revisados posteriormente.
      NOTA: As etapas restantes são executadas após a conclusão da aquisição da imagem.

6. Medição do diâmetro do intestino

  1. Revise os clipes de ultrassom adquiridos para identificar dois clipes em que as alças do intestino delgado eram claramente visíveis, incluindo seus limites superficiais e profundos (ver Figura 3 e Figura 4).
  2. Para o primeiro clipe, faça o seguinte:
    1. Reproduza o clipe até que o diâmetro do intestino pareça maior.
    2. Selecione Congelar para pausar o clipe.
    3. Use a função paquímetro para medir o diâmetro superficial a profundo do intestino da parede externa à parede externa9 (ver Figura 3 e Figura 4).
    4. Selecione Salvar ou função equivalente para arquivar esta medição.
  3. Para o segundo clipe, repita a etapa 6.2 (incluindo subetapas).
  4. Calcule a média dessas duas medidas e use esse valor como a medida do diâmetro do intestino delgado para este exame.

7. Avaliação do peristaltismo

  1. Consultando os clipes obtidos nas etapas 5.1-5.3, avaliar as alças do intestino quanto à presença de peristaltismo (Vídeo 1).
  2. Avalie o peristaltismo.
    1. Categorize o peristaltismo como hipercinético, normal ou diminuído/ausente usando os seguintes critérios: (1) hipercinético é >10 contrações/min; (2) o normal é de 3 a 10 contrações/min; (3) diminuído/ausente é de <3 contrações/min 27,28,29.
    2. Se diminuído/ausente, avalie o movimento "para frente e para trás" do conteúdo intestinal, que é anormal, indicando movimento bidirecional anormal (Vídeo 2).

8. Achados adicionais associados à disfunção gastrointestinal

  1. Fluido livre extraluminal
    1. Examine os videoclipes obtidos nas etapas 5.1 a 5.3 quanto ao fluido extraluminal. Quando presente, aparece como material anecóico entre as alças do intestino, geralmente em forma triangular. Isso às vezes é referido coloquialmente como o "Sinal da Tanga" (Figura 6 e Vídeo 3)25,30.
  2. Edema da parede intestinal
    1. Medição da espessura da parede intestinal: use a função paquímetro para medir a distância entre a camada externa parietal e o limite entre o endotélio e o lúmen intestinal (Figura 7 e Vídeo 4).
    2. Clique em Adquirir (ou botão equivalente) para salvar a medição.
  3. Dobras circulares proeminentes
    1. Avalie os videoclipes adquiridos para edema da parede intestinal. Quando presente, aparece como dobras circulares proeminentes, também conhecidas como plicas circulares ou valvulas coniventes, projetando-se para o lúmen intestinal, conhecidas coloquialmente como "sinal do teclado" (Figura 8)26.
  4. Distensão gástrica grossa
    1. Rastreie a distensão gástrica macroscópica em dois locais da parede abdominal: (1) a região subxifóide com a sonda no plano sagital médio procurando a distensão gástrica do antro gástrico (Figura 5, Figura 9 e Vídeo 5) e (2) a linha axilar média esquerda, aproximadamente 4-7espaços intercostais procurando a distensão macroscópica do corpo/fundo gástrico (Figura 10 e Vídeo 6)14, 31.

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Resultados

A diferenciação da função gastrointestinal normal da anormal é melhor realizada usando um modelo multiparâmetro. O modelo que foi testado de forma mais robusta inclui os seguintes critérios, às vezes chamados de "critérios diagnósticos": 1) diâmetro do intestino ≥ 2,5 cm e peristaltismo anormal. Critérios adicionais, às vezes chamados de "critérios de estadiamento", variam na literatura, mas aqueles comumente usados e facilmente identificáveis na ultrassonografia à beira do leito incluem fluido livre interloop e edema da...

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Discussão

O protocolo de aquisição de imagem GI POCUS proposto tem várias etapas principais. Primeiro, dada a orientação irregular e a localização dinâmica dos intestinos no corpo, é importante ter uma abordagem sistemática de aquisição de imagens. Especificamente, a técnica do "cortador de grama" permite a visualização sistemática da cavidade abdominal e a identificação de alças intestinais localizadas de maneira ideal.

Em segundo lugar, embora os critérios ideais para...

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Divulgações

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
CX50Philipsn/aUsado para obter um subconjunto das Figuras & Vídeos
Edge 1Sonositen/aUsado para obter um subconjunto das Figuras & Vídeos
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HS60Samsungn/aUsado para obter um subconjunto das Figuras & Vídeos
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Referências

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