Procedimento endoscópico transoral orientado por abordagem molar lateral para ressecção benigna de tumor de fossa infratemporal

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para ressecção de tumores benignos da fossa infratemporal por meio de uma abordagem molar lateral transoral assistida por endoscópica com ablação plasmática a baixa temperatura e monitoramento intraoperatório do nervo mandibular. Essa técnica minimamente invasiva prioriza a preservação anatômica, a recuperação funcional e a prevenção de cicatrizes externas, demonstrando viabilidade para lesões bem demarcadas ≤4 cm de diâmetro.

Resumo

Os tumores benignos da fossa infratemporal necessitam de ressecção completa, preservando a integridade neurovascular. As abordagens abertas convencionais correm o risco de retardar a cicatrização óssea, disfunção oclusal, cicatrizes faciais graves e lesão neurovascular iatrogênica. Propomos uma técnica de ablação de plasma assistida por endoscopia por meio de uma abordagem transoral molar lateral para abordar essas limitações.

Uma mulher de 55 anos com um tumor de fossa infratemporal direita de 2,5 × 2 cm foi submetida ao novo procedimento. Uma incisão mucosa de 4-5 cm lateral ao molar estabeleceu um corredor livre de osteotomia ao longo do ramo mandibular. A técnica integrou um endoscópio rígido de 4 mm 0° para visualização ampliada e um dispositivo de ablação de plasma de baixa temperatura para dissecção extracapsular com corte/coagulação simultâneos, minimizando o dano térmico. A monitorização neurofisiológica intraoperatória protegeu o nervo mandibular. Foram analisadas métricas de recuperação pós-operatória, ressonância magnética e histopatologia.

A ressecção completa do tumor foi alcançada em 122 min com perda de sangue de 50 mL. A ressonância magnética pós-operatória não confirmou lesões residuais, mas foram substituídas por tecido cicatricial fibrótico. Função mandibular (abertura fisiológica da boca ≥35 mm) e sensibilidade facial recuperadas no 3º dia de pós-operatório. Não ocorreu hematoma, infecção ou déficits neurológicos. A histopatologia confirmou uma malformação vascular benigna (SMA+, CD31/CD34+). Os resultados estéticos foram ótimos, sem cicatrizes visíveis (satisfação do paciente: 10/10).

A técnica de ablação de plasma assistida por endoscópica por via transoral molar lateral permite a ressecção precisa e minimamente invasiva de tumores da fossa infratemporal anteromedial (≤4 cm), evitando osteotomia e incisões externas. Sinergizando a orientação anatômica do marco, a ablação seletiva por energia e a neuroproteção intraoperatória, esse método otimiza a preservação funcional e os resultados estéticos, ao mesmo tempo em que adere aos princípios microcirúrgicos. A padronização requer habilidades endoscópicas avançadas e garante validação adicional em coortes maiores.

Introdução

Os tumores da fossa infratemporal (ITF), como lesões relativamente raras na região da cabeça e pescoço, apresentam desafios significativos na cirurgia da base do crânio devido à sua localização profunda e obscurecimento pelas estruturas circundantes, dificultando tanto o diagnóstico quanto o tratamento ^1,2,3. Os tumores benignos dominam essa região, representando aproximadamente 74% dos casos (por exemplo, schwannomas e angiofibromas nasofaríngeos), enquanto as malignidades geralmente surgem de invasão de estruturas adjacentes ou metástases à distância (sendo o carcinoma adenoide cístico o mais comum)⁴. Anatomicamente, o ITF é delimitado anteriormente pela parede posterolateral da maxila, posteriormente pela raiz do processo estilóide e parte do osso temporal, medialmente pela placa pterigóide lateral, lateralmente pelo ramo ascendente da mandíbula e superiormente pela superfície infratemporal da asa maior do osso esfenoidal. Este compartimento se comunica com a fossa pterigopalatina e a fossa craniana média por meio de canais ósseos naturais, como o forame oval e o espinoso, facilitando a disseminação do tumor ao longo dos planos fasciais e complicando o delineamento dos limites cirúrgicos⁵. Notavelmente, a proximidade dessa região com estruturas neurovasculares críticas - incluindo a artéria maxilar interna, o nervo mandibular e o plexo venoso pterigóideo - geralmente resulta em sintomas precoces insidiosos, levando ao diagnóstico tardio quando os tumores já atingiram tamanho substancial, ampliando assim os riscos cirúrgicos.

As abordagens abertas convencionais (por exemplo, vias de osteotomia submandibular ou zigomática) requerem dissecção extensa dos tecidos moles e ressecção óssea mandibular ou zigomática para obter exposição adequada, resultando em trauma colateral significativo. A literatura relata perda sanguínea intraoperatória em média de 500-1000 mL ^6,7, juntamente com riscos de complicações pós-operatórias, como lesão da glândula parótida, paralisia de nervos cranianos, extravasamento liquórico^{cefalorraquidiano 8}, disfunção da articulação temporomandibular e trismo⁹. Além disso, a cicatrização facial e a assimetria pós-operatória^10,11 tornam essas abordagens abaixo do ideal para as demandas estéticas e minimamente invasivas modernas, limitando seu uso a tumores grandes ou malignos que requerem ressecção radical.

As técnicas endoscópicas não transorais existentes para ressecção de tumores ITF permanecem limitadas por limitações críticas. A abordagem transnasal, dificultada por vias anatômicas tortuosas, obscurece a visualização lateral, impedindo o acesso aos tumores no quadrante lateral¹². A via de Caldwell-Luc requer ressecção da parede maxilar anterior, com risco de lesão do nervo alveolar superior¹³. Além disso, as abordagens de cavidades não naturais exacerbam os pontos cegos por meio da compressão espacial, aumentando os riscos de lesão iatrogênica na artéria carótida interna e nos nervos cranianos. Em contraste, a abordagem molar lateral transoral combinada com ablação por plasma e endoscópio rígido a 0° estabelece um corredor cirúrgico através de espaços anatômicos naturais, eliminando a necessidade de osteotomia ou incisões externas. O endoscópio rígido de 0° fornece acesso axial direto ao núcleo ITF através da região molar, superando as zonas cegas laterais inerentes aos endoscópios angulares tradicionais, aumentando particularmente a exposição de tumores profundos medial ao ramo mandibular e posterior à placa pterigóidea lateral. O sistema de ablação por plasma permite corte simultâneo e hemostasia precisa no modo de baixa temperatura, com um canal de sucção de grande diâmetro otimizando a clareza visual. A integração do controle unidirecional de fluido antigravidade garante o equilíbrio dinâmico entre irrigação salina e aspiração, mitigando danos térmicos e riscos de vazamento elétrico¹⁴. Instrumentos miniaturizados facilitam a manipulação em espaços anatômicos estreitos, permitindo a integração de uma única porta de endoscópio e ferramentas de ablação de plasma para evitar interferência de várias portas. Os ajustes angulares permitem o gerenciamento abrangente do quadrante, oferecendo uma solução minimamente invasiva, funcionalmente conservante e segura para tumores localizados de ≤4 cm de diâmetro máximo.

Apresentação do caso
Uma paciente de 55 anos foi diagnosticada com uma lesão que ocupa espaço na base direita do crânio durante uma avaliação em outro hospital há um mês. A ressonância magnética (RM) com contraste revelou uma lesão de 2,5 × 2 cm, bem demarcada, moderadamente realçada, no espaço mastigador direito. O exame físico demonstrou contorno facial simétrico, abertura bucal normal e ausência de edema palpável ou sensibilidade na área direita da lesão. Os testes de função do nervo mandibular não mostraram alterações patológicas. O diagnóstico favoreceu uma malformação vascular. Depois de discutir os riscos cirúrgicos e o potencial de evitar cicatrizes externas, o paciente consentiu em uma abordagem molar lateral transoral assistida por endoscópio com ablação plasmática e monitoramento intraoperatório padrão do nervo mandibular.

Protocolo

O procedimento descrito aqui foi aprovado e conduzido seguindo as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana do Hospital de Estomatologia da China Ocidental, Universidade de Sichuan, Chengdu, China.

1. Preparação do instrumento

1. Garantir a disponibilidade de instrumentos e equipamentos cirúrgicos esterilizados, incluindo os seguintes itens críticos: um sistema de monitoramento neurofisiológico intraoperatório para o nervo mandibular, um endoscópio, um dispositivo de ablação de plasma, uma unidade eletrocirúrgica e instrumentos cirúrgicos padrão.

2. Imagem pré-operatória e preparação do paciente

1. Realize ressonância magnética pré-operatória de alta resolução com reconstrução tridimensional para delinear as relações espaciais do tumor com a artéria maxilar interna, nervo mandibular e placa pterigóidea lateral. Avalie a adesão da cápsula tumoral a estruturas críticas, incluindo o nervo mandibular, a artéria maxilar interna, a dura-máter da base do crânio e o plexo venoso pterigóideo (Figura 1).
2. Posicione o paciente em decúbito dorsal com a cabeça girada para o lado não afetado e os ombros elevados para obter uma leve extensão do pescoço.
3. Administrar anestesia geral via intubação nasotraqueal.
4. Desinfetar as regiões intra e extraorais com solução de iodopovidona a 0,5%. Cubra o campo cirúrgico para cobrir o rosto e o pescoço, preservando um corredor operatório transoral.
5. Planeje a incisão de acesso cirúrgico na região retromolar lateral direita, evitando meticulosamente o ducto parotídeo e os feixes neurovasculares. Marque o local da incisão com azul de metileno (Figura 2A).

3. Estabelecimento da abordagem cirúrgica

NOTA: O procedimento foi realizado por uma equipe cirúrgica composta por cirurgião assistente, assistente cirúrgico e enfermeira. O cirurgião assistente operou segurando o endoscópio na mão esquerda e instrumentos cirúrgicos na mão direita.

1. Faça uma incisão longitudinal de 5 cm na zona não funcional da mucosa bucal direita, anterior ao ligamento pterigomandibular. Incisar as camadas mucosa e submucosa para expor o músculo bucinador.
2. Divida o músculo bucinador para revelar a almofada de gordura bucal. Ressecção parcialmente a almofada de gordura bucal se ela obstruir o campo visual. Retraia o músculo bucinador lateralmente.
3. Desloque suavemente o ducto parotídeo ao longo da margem anterior do ligamento pterigomandibular usando um elevador periosteal para preservar sua integridade.
4. Realize dissecção meticulosa e ressecção parcial do coxim adiposo bucal (Figura 2B) para expor as bordas anteriores dos músculos masseter direito e pterigóideo medial ( Figura 2C).
5. Crie um espaço operatório abobadado usando um endoscópio combinado com um afastador flexível de malha de titânio.
6. Ajuste a distância focal, a ampliação e a iluminação do endoscópio para obter um campo visual claro que se estende da margem anterior do ramo mandibular até o limite posterior da placa pterigóidea lateral.

4. Exposição e ressecção do tumor (Figura 3)

1. Defina o dispositivo de ablação de plasma de baixa temperatura para o modo de saída bipolar para corte e ajuste a potência para 330 W ± 20% sob uma carga de 250 Ω. Use-o para incisar as inserções do músculo masseter e pterigóideo medial na margem anterior do ramo mandibular, expondo o ramo.
2. Dissecar medialmente ao longo do ramo mandibular anterior no espaço pterigomandibular, preservando meticulosamente o nervo lingual. Dissecar ainda mais o nervo lingual ao longo da face medial do ramo mandibular (Figura 3A).
3. Dissecar o músculo pterigóideo medial superiormente ao longo da superfície medial do ramo, incisá-lo e acessar o ITF para expor o tumor (Figura 3B).
4. Confirme a visualização endoscópica de um tumor totalmente encapsulado com aproximadamente 2 cm de diâmetro localizado medial ao ramo mandibular e adjacente à borda condilar anterior. Omita a coronoidectomia se nenhuma obstrução for observada no processo coronoide.
5. Inicie o monitoramento eletrofisiológico intraoperatório do nervo mandibular.
6. Ressecar o tumor em bloco usando o dispositivo de ablação de plasma 1 mm além da cápsula tumoral (Figura 3C).
7. Mantenha o dispositivo de ablação de plasma no modo de saída bipolar se encontrar sangramento do plexo pterigóideo ou da artéria maxilar durante a dissecção, mas reduza a potência para 60 W ± 20% sob uma carga de 250 Ω para hemostasia precisa. Garanta a irrigação contínua do fluido condutor (por exemplo, solução salina) durante todo o procedimento para dissipar o calor e evitar lesões térmicas nos tecidos circundantes.
8. Continue essas etapas até que a separação completa do tumor seja finalmente alcançada (Figura 3F).
9. Envie imediatamente a amostra ressecada para análise intraoperatória de congelação para confirmar a natureza benigna ou maligna do tumor ITF (Figura 3G).
10. Prossiga com o plano cirúrgico se a análise confirmar patologia benigna. Alise a proeminência do osso mandibular usando uma broca revestida de diamante.
11. Irrigue a cavidade cirúrgica endoscopicamente para garantir que nenhuma cápsula tumoral residual permaneça.
12. Embale e prenda a gaze hemostática absorvível e uma tira de drenagem no lugar. Reaproximar o músculo, as camadas da fáscia e o retalho mucoso e fechar a incisão com pontos absorvíveis 3-0 interrompidos (Figura 3D, E). Garanta o alinhamento preciso da camada profunda à superfície para evitar a formação de espaço morto e evitar lesões nos nervos.

5. Manejo pós-operatório

1. Administre ressuscitação agressiva com fluidos e terapia de suporte durante o período pós-operatório imediato. Remova o tubo de drenagem se o volume de drenagem for <10 mL em 24 h e nenhum sangramento ativo for observado.
2. Inicie uma dieta líquida fria dentro de 24 horas após a cirurgia e faça a transição gradual para alimentos macios. Avalie a abertura da boca diariamente até que a faixa fisiológica (≥35 mm) seja restaurada.
3. Otimize a ingestão nutricional para aumentar a resiliência imunológica e manter uma higiene bucal e cirúrgica rigorosa. Remova as suturas uma semana após a cirurgia.
4. Agende revisões clínicas em 1, 3, 6 e 12 meses de pós-operatório. Aconselhe os pacientes a procurar avaliação imediata para qualquer desconforto.

Resultados

Evidência de imagem
A ressonância magnética pré-operatória com contraste revelou uma massa arredondada e bem circunscrita na ITF direita com realce homogêneo moderado. O tumor aderiu ao periósteo medial do ramo mandibular e foi parcialmente circundado posteriormente pelo plexo venoso pterigóideo. A artéria maxilar interna confinava com o polo superior do tumor sem evidência de infiltração. A ressonância magnética pós-operatória em 3 me...

Discussão

Os tumores ITF, como entidades raras na região da cabeça e pescoço, são tratados principalmente pela ressecção cirúrgica como abordagem curativa definitiva. O desafio clínico surge de sua localização anatômica profunda e proximidade com a artéria carótida interna e complexos de nervos cranianos. Os tumores em estágio inicial geralmente apresentam sintomas inespecíficos - como obstrução nasal unilateral, dor facial incômoda ou abertura limitada da boca - mimetizando sinusite ou distúrbios...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
0° Endoscópio rígido	KARL STORZ SE & Co. KG	1216AA	Proporciona visão intraoperatória
Sutura cirúrgica absorvível 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP177D	Sutura de tecidos
Unidade Eletrocirúrgica de Alta Frequência	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Corte preciso de tecidos e coagulação
Sistema de ablação por plasma	BONSS MEDICAL	ADS413	Corte síncrono em baixa temperatura para parar sangramento, evitar perda e vazamento de calor e garantir um campo de visão equilibrado.
HEMOSTAT Absorvível CIRÚRGICA	Ethicon LLC	3013SP	Usado para controle cirúrgico endoscópico de sangramento.