Avaliação Retrospectiva da Revisão Baseada em Ligamento Sintético da Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior para Re-Ruptura Pós-Operatória

Resumo

Este estudo avalia os resultados clínicos e técnicos da reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) de revisão baseada em ligamento sintético para re-ruptura pós-operatória.

Resumo

A re-ruptura após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) continua sendo uma complicação desafiadora, necessitando de estratégias de revisão eficazes. Para avaliar os resultados clínicos e técnicos da reconstrução do LCA de revisão baseada em ligamento sintético para re-ruptura pós-operatória, foi realizada uma análise retrospectiva em pacientes submetidos à reconstrução do LCA de revisão do ligamento sintético entre janeiro de 2023 e janeiro de 2024. As avaliações pré-operatórias incluíram exames laboratoriais (VHS, PCR, anticorpos contra tuberculose), imagens radiográficas (raios-X, tomografia computadorizada, ressonância magnética) e escore funcional (EVA, IKDC, Lysholm). Os protocolos cirúrgicos enfatizaram o planejamento meticuloso do túnel, desbridamento artroscópico, colocação de ligamentos sintéticos e dupla fixação com parafusos de interferência metálicos. Os cuidados pós-operatórios envolveram mobilização precoce, reabilitação sistemática e acompanhamentos regulares. Os resultados mostraram que o procedimento demonstrou viabilidade técnica, com fixação ligamentar bem-sucedida e sem complicações intraoperatórias. As avaliações pós-operatórias revelaram melhora dos escores funcionais (IKDC, Lysholm) e redução da dor (EVA). A imagem confirmou o posicionamento ligamentar adequado e a integridade do enxerto. Nenhum caso de infecção, falha do enxerto ou instabilidade articular significativa foi relatado durante o acompanhamento. Esses resultados indicam que a reconstrução da revisão do ligamento sintético do LCA oferece uma solução confiável para os casos de re-ruptura, combinando técnicas cirúrgicas precisas com reabilitação pós-operatória rigorosa. Essa abordagem aborda desafios anatômicos, restaura a estabilidade do joelho e melhora os resultados dos pacientes, apoiando sua adoção em cenários complexos de revisão.

Introdução

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) estão entre os distúrbios musculoesqueléticos mais prevalentes, afetando particularmente indivíduos ativos e atletas, muitas vezes levando à instabilidade do joelho e comprometimento funcional ^1,2. A reconstrução primária do LCA, utilizando autoenxertos ou aloenxertos, continua sendo o padrão-ouro para restaurar a estabilidade do joelho e permitir o retorno à atividade. A re-ruptura pós-operatória ocorre em aproximadamente 3% a 15% dos casos, necessitando de cirurgia de revisão ^3,4. Embora múltiplas revisões produzam resultados inferiores em comparação com as reconstruções primárias, elas ainda podem fornecer estabilidade funcional⁵.

Os candidatos ideais para a reconstrução do LCA de revisão incluem pacientes com re-ruptura do LCA após a reconstrução primária⁶, particularmente aqueles com opções limitadas de autoenxerto/aloenxerto, como colheita prévia dos isquiotibiais ou rejeição do aloenxerto, enquanto as exclusões incluem osteoartrite grave (grau ≥^{3) de} Kellgren-Lawrence7, infecção ativa do joelho ou instabilidade multiligamentar que requer procedimentos concomitantes. As indicações primárias são re-rupturas com alargamento moderado do túnel (<12 mm de diâmetro) e pacientes que necessitam de estabilidade mecânica imediata, com considerações secundárias, incluindo falha prévia do enxerto devido a problemas de incorporação biológica ou contraindicações a enxertos biológicos. As limitações do procedimento incluem osteólise grave (>12 mm de diâmetro do túnel)⁸, que pode exigir enxerto ósseo adjuvante e retardar a reabilitação, e a necessidade de habilidades artroscópicas avançadas para garantir o planejamento preciso do túnel e evitar o impacto do enxerto.

A reconstrução da revisão do LCA apresenta desafios únicos, incluindo integridade comprometida do túnel ósseo, anatomia alterada de procedimentos anteriores e possíveis mecanismos de falha do enxerto, que exigem estratégias cirúrgicas inovadoras para otimizar os resultados ^9,10. As abordagens tradicionais de revisão geralmente dependem de autoenxertos ou aloenxertos, mas esses materiais podem ser limitados pela morbidade do local doador, disponibilidade de enxerto ou problemas de incorporação biológica¹¹. Os ligamentos sintéticos, compostos por polímeros biocompatíveis, ressurgiram como uma alternativa viável, oferecendo vantagens como resistência mecânica imediata, prevenção de complicações relacionadas à colheita e personalização intraoperatória precisa 12,13,14. Apesar desses benefícios, persistem preocupações com durabilidade a longo prazo, sinovite e reações de corpo estranho, com evidências limitadas que apoiam sua eficácia em cenários de revisão. Este estudo avalia os resultados clínicos e técnicos da reconstrução do LCA de revisão baseada em ligamento sintético, abordando uma lacuna crítica na literatura, analisando sua viabilidade em superar complexidades anatômicas e restaurar a função do joelho. Por meio de uma análise retrospectiva de técnicas cirúrgicas, reabilitação pós-operatória e medidas objetivas de resultados, este trabalho visa estabelecer uma estrutura orientada por protocolo para o gerenciamento de casos de re-ruptura, contribuindo para melhorar o atendimento ao paciente em ambientes de revisão complexos.

Protocolo

Todos os procedimentos deste estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética do Sexto Hospital Afiliado da Universidade Médica de Xinjiang. Todos os pacientes deram consentimento para a publicação de seus dados clínicos sob a condição de que suas identidades não fossem divulgadas. De janeiro de 2023 a janeiro de 2025, foi realizada uma análise retrospectiva dos dados clínicos e de imagem de pacientes submetidos à cirurgia de revisão para re-ruptura após reconstrução do LCA com ligamentos sintéticos. O diagnóstico de re-ruptura foi confirmado por meio de exames de imagem, exames físicos especializados e artroscopia. Os consumíveis e equipamentos utilizados estão listados na Tabela de Materiais.

1. Preparo pré-operatório

Para otimizar os resultados cirúrgicos, a preparação pré-operatória incluiu avaliação abrangente do paciente, imagens avançadas e planejamento meticuloso para enfrentar os desafios únicos da reconstrução da revisão do LCA.

1. Exames laboratoriais de rotina
   Avaliações laboratoriais pré-operatórias foram realizadas para garantir a prontidão do paciente e identificar riscos potenciais. Um hemograma completo foi obtido para avaliar os níveis de hemoglobina, contagem de glóbulos brancos e contagem de plaquetas; os resultados foram interpretados em relação aos intervalos normais institucionais (por exemplo, hemoglobina ≥12 g/dL para adultos não gestantes) para rastrear anemia ou infecção. O teste básico do perfil metabólico (BMP) avaliou o equilíbrio eletrolítico (sódio, potássio, cloreto), a função renal (nitrogênio ureico no sangue, creatinina) e os níveis de glicose, com anormalidades (por exemplo, potássio <3.5 mmol/L) levando à consulta com medicina interna para orientar a correção antes da cirurgia. Estudos de coagulação (tempo de protrombina [TP], razão normalizada internacional [INR], tempo de tromboplastina parcial ativada [TTPa]) foram revisados para detectar coagulopatias; um INR >1,5, hemoglobina <10 g/dL ou contagem plaquetária <100.000/μL exigiu adiar a cirurgia até que os valores normalizassem ou medidas corretivas fossem administradas. Testes de função hepática (alanina transaminase, aspartato transaminase, bilirrubina total) foram analisados para avaliar a capacidade sintética hepática, com elevações (por exemplo, bilirrubina >1,2 mg / dL) desencadeando uma avaliação adicional para doença hepática. Todos os resultados laboratoriais foram documentados no prontuário eletrônico (EHR) e discutidos em conferências pré-operatórias para determinar a elegibilidade para a cirurgia.
2. Estudos de imagem
   A integridade do enxerto foi avaliada por ressonância magnética (RM), patologia meniscal e dano condral. Sequências sagitais ponderadas em T2 foram usadas para identificar fibras ligamentares residuais e sinovite. A tomografia computadorizada (TC) com reconstrução 3D foi utilizada para quantificar o alargamento do túnel (diâmetro de >12 mm indicando enxerto ósseo estagiado e determinar novas trajetórias do túnel para evitar a convergência com túneis anteriores (ponte óssea mínima de 2 mm). Radiografias de sustentação de peso de perna longa foram usadas para avaliar desvios mecânicos do eixo (>3° varo/valgo), que, se presentes, exigem o planejamento concomitante da osteotomia.
3. Avaliações clínicas
   A classificação de Kellgren-Lawrence foi aplicada para excluir osteoartrite avançada (grau ≥3)¹⁵; Os escores do International Knee Documentation Committee (IKDC) e de Lysholm foram usados para estabelecer a função basal.

2. Procedimento cirúrgico para reconstrução de revisão do LCA com ligamento sintético

O procedimento em etapa única foi escolhido se o estoque ósseo adequado (diâmetro do túnel ≤12 mm) estivesse disponível e não houvesse sobreposição do túnel ou infecção ativa. Um procedimento em duas etapas foi aplicado se houvesse alargamento grave do túnel (>12 mm) ou osteólise, túneis convergentes, infecção ou insuficiência séptica prévia.

1. Anestesia e posicionamento
   A anestesia geral foi administrada por intubação endotraqueal, com bloqueio neuromuscular para facilitar a aplicação do torniquete (50 kPa). O paciente foi colocado em decúbito dorsal com pino lateral e rolagem do pé para manter a flexão de 90° do joelho durante a artroscopia.
2. Preparo do sítio cirúrgico
   A pele asséptica foi preparada com solução de clorexidina-álcool, com drapeados estéreis isolando o membro.
3. Incisão e colocação do portal
   Portais artroscópicos anterolaterais e anteromediais padrão foram estabelecidos com uma incisão longitudinal de 4 cm sobre o tubérculo tibial para passagem do enxerto. A perfuração de fora para dentro foi facilitada por uma incisão femoral lateral.
4. Planejamento de túneis ósseos
   A colocação pré-operatória de túnel guiada por dados de TC/RM foi aplicada para evitar túneis anteriores. O guia tibial foi posicionado no ponto médio do footprint do LCA, e a perfuração femoral teve como alvo o centro anatômico.
5. Etapas operacionais
   1. Preparação da articulação artroscópica
      A exploração artroscópica e o desbridamento foram realizados para preparar a articulação para a reconstrução ligamentar. A sinóvia hiperplásica, hipertrófica ou vilosa foi desbridada usando um barbeador para remover o tecido anormal e melhorar a visualização. As rupturas ou degeneração do menisco foram tratadas com base em seu tipo, localização e gravidade - as rupturas parciais foram aparadas, enquanto as rupturas de espessura total exigiram reparo ou ressecção, dependendo da estabilidade. A continuidade, tensão e morfologia ligamentar foram avaliadas por sondagem do remanescente nativo do LCA; O tecido ligamentar roto residual foi desbridado para eliminar a interferência mecânica. A incisura intercondilar foi avaliada quanto a osteófitos ou impacto ósseo, e uma notchplastia foi realizada com uma broca, se necessário, para criar espaço adequado para a passagem do enxerto. A cartilagem articular foi inspecionada quanto a desgaste, delaminação ou amolecimento, com defeitos observados documentados para tratamento pós-operatório. Finalmente, a articulação patelofemoral foi examinada quanto a anormalidades de alinhamento, desgaste da cartilagem ou subluxação para garantir o rastreamento adequado e minimizar o estresse pós-operatório.
   2. Criação de túnel ósseo
      A criação do túnel ósseo envolveu orientação artroscópica precisa para estabelecer os túneis femoral e tibial. Para o túnel tibial, o guia tibial foi posicionado sob visualização artroscópica no ponto médio entre o menisco medial e a eminência intercondilar. Um pino-guia foi perfurado através do guia, seguido de alargamento com um alargador de 7,5 mm para criar o túnel tibial. No lado femoral, o túnel foi criado anatomicamente dentro da pegada nativa do LCA usando uma técnica de fora para dentro para aumentar a precisão posicional. Os principais marcos anatômicos, incluindo a crista do residente e a crista intercondilar lateral, foram identificados sob orientação artroscópica. Um pino-guia de 2,4 mm foi então perfurado através de um portal anteromedial alto em um ângulo de 110 ° -120 °, visando o centro da pegada do LCA (~ 8-10 mm anterior à margem da cartilagem posterior). Um túnel medindo 7,5-8,5 mm de diâmetro foi fresado a uma profundidade de 25-30 mm, com o cuidado de preservar 1-2 mm de integridade da parede posterior para evitar lesão iatrogênica.
   3. Colocação de enxerto
      A colocação do ligamento foi realizada passando o ligamento sintético através dos túneis preparados sob visualização artroscópica contínua. O enxerto foi avançado através do túnel tibial, através da articulação e no túnel femoral até que todo o comprimento estivesse assentado dentro do túnel femoral, com fios livres permanecendo visíveis na cavidade articular para confirmar o posicionamento adequado. A tensão rotacional foi aplicada ao enxerto para alinhá-lo com a anatomia nativa do LCA e evitar dobras.
   4. Fixação do enxerto
      A fixação ligamentar foi realizada com parafusos de interferência metálicos nos lados femoral e tibial. No lado femoral, o enxerto foi fixado com um parafuso de interferência metálico de 9 mm a 30° de flexão do joelho sob tensão controlada para evitar restrição excessiva. O excesso de material do enxerto além do parafuso foi aparado para evitar impacto. Da mesma forma, no lado tibial, o enxerto foi fixado com um parafuso de interferência metálico de 9 mm a 30° de flexão do joelho, com tensão ajustada para corresponder à fixação femoral e restaurar a cinemática nativa do LCA.
   5. Avaliação intraoperatória final
      A avaliação final da reconstrução envolveu a verificação da estabilidade do enxerto e da ausência de impacto por meio de sondagem artroscópica. A tensão do enxerto foi testada dinamicamente em toda a amplitude de movimento do joelho (0° a 120°) para garantir que não houvesse frouxidão ou aperto excessivo. Quaisquer ajustes, como reposicionamento do enxerto ou aperto de parafusos, foram feitos nesta etapa para otimizar os resultados.
   6. Fechamento cirúrgico e imobilização pós-operatória
      O fechamento foi concluído com a inserção de um pequeno tubo de drenagem na cavidade articular para reduzir o acúmulo de líquido e minimizar o risco de hemartrose ou infecção pós-operatória. As incisões foram fechadas meticulosamente usando suturas absorvíveis nº 1 para promover a cicatrização ideal e reduzir as cicatrizes, com suturas subcuticulares usadas para cosmese. Um curativo estéril foi aplicado e a perna foi imobilizada em uma joelheira articulada ajustada para 0°-90° de flexão para proteger a reconstrução durante a fase inicial de recuperação.

3. Cuidados pós-operatórios

1. Gerenciamento de drenos
   O tubo de drenagem foi removido quando o débito foi de <50 mL/dia, geralmente em 24 h.
2. Profilaxia antibiótica
   A profilaxia antibiótica foi administrada para reduzir o risco de infecção do sítio cirúrgico (ISC), alinhada às diretrizes institucionais e aos protocolos do Surgical Care Improvement Project (SCIP). A cefazolina (2 g intravenosa [IV]) foi selecionada como agente de primeira linha para procedimentos limpos e contaminados; para pacientes com alergia à penicilina, a clindamicina (600 mg IV) ou vancomicina (1 g IV) foi substituída com base na gravidade da alergia e nos padrões de resistência local. Ajustes posológicos foram feitos para pacientes com insuficiência renal (cefazolina reduzida para 1 g IV se a depuração da creatinina for <30 mL / min) ou obesidade mórbida (dose de ataque de vancomicina de 15 mg / kg seguida de 10-15 mg / kg a cada 12 h). Os antibióticos foram administrados dentro de 60 minutos após a incisão cirúrgica pela equipe de cuidados anestésicos, com verificação por meio de uma lista de verificação pré-operatória para confirmar a identidade do paciente, nome do medicamento, dose, via e horário. Para cirurgias prolongadas (>4 h), uma dose repetida de cefazolina (1 g IV) foi administrada no intraoperatório para manter os níveis terapêuticos. A continuação do antibiótico pós-operatório foi evitada, a menos que clinicamente indicada (por exemplo, evidência de infecção ativa), aderindo às diretrizes do SCIP para minimizar a resistência. Todas as seleções de antibióticos, dosagens e tempos de administração foram registrados no EHR e verificados com as equipes cirúrgicas e farmacêuticas para garantir a adesão.
3. Mobilização precoce
   A deambulação foi incentivada dentro de 24 horas para reduzir o risco de trombose venosa dos membros inferiores.
4. Reabilitação
   Um programa de reabilitação estruturado foi implementado e supervisionado por um fisioterapeuta.
5. Seguimento
   Avaliações regulares foram programadas para monitorar a recuperação, incluindo avaliações funcionais, exames de imagem e laboratoriais.

4. Análise estatística

Todas as análises estatísticas foram realizadas usando o SPSS (Versão 27.0), com variáveis contínuas (por exemplo, EVA, IKDC, escores de Lysholm) expressas como média ± desvio padrão (DP) e variáveis categóricas (por exemplo, integridade do enxerto) como frequências e porcentagens. A normalidade foi avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk, e as comparações intragrupo dos resultados pré-operatórios e pós-operatórios usaram testes t de amostra pareada (p < 0,05).

Resultados

Um total de 28 pacientes (idade média: 32,4 anos ± 6,8 anos; 18 homens, 10 mulheres) foram submetidos à reconstrução do LCA de revisão do ligamento sintético durante o período do estudo, com tempo médio de acompanhamento de 12,3 meses ± 2,1 meses (variação: 6-18 meses). As avaliações funcionais pré-operatórias revelaram comprometimento significativo do joelho, com escores médios de dor na EVA de 6,8 ± 1,2, escores IKDC de 45,3 ± 7,5 e escores de Lysholm de 52,1 ± 8,9. No pós-operatório, todos os pacientes apresentaram me...

Discussão

O presente estudo demonstra que a reconstrução do LCA de revisão baseada em ligamento sintético fornece resultados clínicos confiáveis, com melhorias significativas na estabilidade e função do joelho (IKDC: 45,3 -82,6; Lysholm: 52,1-88,7; p < 0,001) e baixas taxas de complicações. Os achados deste estudo ressaltam a viabilidade técnica e a eficácia clínica da revisão baseada em ligamento sintético da reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) no tratamento da re-ruptura pó...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Parafusos de interferência metálicos de 9 mm	Arthrex	AR-1390E	9 mm × Parafuso de interferência canulado de 20 mm para fixação de enxerto emoral e tibial
Fresa artroscópica	DePuy Mitek	www.jnjmedtech.com/en-US/product/vue-arthroscopic-equipment-solutions	Preparação óssea
Barbeador artroscópico	Stryker System 8	www.surgicaldirect.com/m_product_page.php?item=Stryker+System+8+LG	Modelo: 8205-000-000 (Peça de Mão Rotativa de Gatilho Duplo do Sistema 8)
Broca	Arthrex Guia de Broca	AR-8956G-20	Guia de broca de 2,0 mm
Pinos guia	Smith & Pino guia do sobrinho	410236	Richards, 230 mm e vezes; 2,4 mm
Ligamento sintético à base de tereftalato de polietileno	Ligamento LARS (Corin)	www.coringroup.com/healthcare-professionals/products/lars	Material de enxerto para revisão Alargadores de reconstrução do LCA
(7,5 mm)	Arthrex	AR-1407.5	Alargador de cabeça canulada, 7,5 mm
SPSS	IBM	www.ibm.com/products/spss-statistics	Software; Versão 27.3