Análise retrospectiva de caso de ressecção endoscópica transnasal de tumor de ápice orbital

Resumo

Este estudo analisou retrospectivamente oito pacientes com tumor do ápice orbital submetidos à ressecção endoscópica endonasal. Todos alcançaram a remoção completa do tumor, com 62,5% de hemangiomas cavernosos, 25% de schwannomas e 12,5% de carcinoma metastático. No pós-operatório, 62,5% apresentaram melhora da visão, sem complicações ou recidivas tumorais benignas. A abordagem mostrou-se segura e eficaz para casos selecionados.

Resumo

A cirurgia endoscópica endonasal tem ganhado cada vez mais reconhecimento como uma abordagem eficaz para o tratamento de tumores orbitais. Neste estudo, analisamos retrospectivamente os dados clínicos de oito pacientes com tumores do ápice orbital (OATs) submetidos à ressecção endoscópica endonasal no Departamento de Doenças Orbitais e Oncologia Oftálmica do Shenzhen Eye Hospital entre abril de 2021 e setembro de 2024. A coorte foi composta por um paciente do sexo masculino e sete do sexo feminino, com idade média de 41,7 ± 14,2 anos. Todos os pacientes foram submetidos com sucesso à ressecção completa do tumor por via endoscópica endonasal, seguida de tratamento pós-operatório padronizado, incluindo terapia anti-inflamatória, corticosteróides e medicamentos neurotróficos. O exame histopatológico revelou cinco casos de hemangioma cavernoso (62,5%), dois casos de schwannoma (25%) e um caso de carcinoma metastático (12,5%). Durante o período de acompanhamento de pelo menos 6 meses, a acuidade visual melhorou em cinco pacientes (62,5%), diminuiu em dois pacientes (25%) e permaneceu inalterada em um paciente (12,5%). Não foram observadas complicações pós-operatórias, incluindo distúrbios da motilidade ocular, defeitos do campo visual, vazamento de líquido cefalorraquidiano ou hemorragia. Todos os pacientes com tumores benignos não apresentaram evidência de recidiva, enquanto o paciente com tumor maligno recebeu radioterapia adjuvante. A ressecção endoscópica endonasal representa uma opção cirúrgica segura, minimamente invasiva e eficaz para ACOs selecionados. O procedimento demonstra vantagens significativas em termos de resultados clínicos e prevenção de complicações. No entanto, a seleção cuidadosa do paciente com base nas características do tumor e o planejamento cirúrgico preciso continuam sendo cruciais para os melhores resultados. Esses achados apoiam a aplicação clínica dessa técnica para o manejo de tumores do ápice orbitário.

Introdução

Os tumores do ápice orbitário (ACOs) são um problema cirúrgico complexo, em parte porque os ACOs são de difícil acesso devido à anatomia estreita e complexa de sua situação¹, que fica entre a órbita e o espaço intracraniano que abriga estruturas, como o canal óptico (CO), a fissura orbital superior (FOS) e a fissura orbital inferior (IOF), formando uma abertura para a órbita². Os ACOs são raros, mas podem causar uma variedade de sintomas, como acuidade visual comprometida, restrição de movimento dos músculos extraoculares, diplopia e dor ^3,4. Os OATs incluem principalmente hemangioma cavernoso, meningioma, schwannoma, neurofibroma e tumores fibrosos⁵. A ressonância magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) são as principais modalidades de imagem utilizadas para os ACOs⁶.

No tratamento de ACOs, existem várias técnicas tradicionais de cirurgia do ápice orbital, como orbitotomia lateral estendida, orbitotomia transconjuntival/transcaruncular medial e craniotomia frontotemporal, que são difíceis e particularmente desafiadoras em ACOs localizadas abaixo do nervo óptico. Além de remover o tumor, essas técnicas podem resultar em danos ao nervo óptico, músculos e vasos sanguíneos no ápice orbitário^7. Nos últimos 30 anos, com a expansão contínua da tecnologia de endoscopia nasal, a cirurgia de endoscopia transnasal é agora considerada uma abordagem inovadora para a biópsia, citorredução e ressecção de lesões do ápice orbital, e é conveniente para expor as estruturas intraorbitais mediais, o ápice orbital e o canal óptico, proporcionando assim uma abordagem mais segura e menos invasiva. A cirurgia endoscópica transnasal tem, portanto, ganhado popularidade lentamente em relação às abordagens externas tradicionais ^8,9,10.

A endoscopia transnasal é geralmente a abordagem adequada para ACOs encontradas dentro ou fora do cone muscular, quando ele está localizado no lado nasal do nervo óptico. No entanto, mesmo um cirurgião endoscópico transnasal experiente não poderia evitar os riscos de remover os OATs localizados no lado temporal do nervo óptico, especialmente quando o tumor é adjacente ao nervo óptico¹¹. Um estudo clínico multicêntrico global em 2015 revelou que 65,2% dos pacientes tinham deficiência visual após ressecção endoscópica endonasal de um hemangioma cavernoso orbitário¹².

Neste estudo, incluímos certos tipos de OATs, incluindo hemangioma cavernoso, neurilemmoma e carcinoma metastático. Analisamos retrospectivamente os efeitos terapêuticos da cirurgia endoscópica transnasal em OATs, para discutir ainda mais os desafios da cirurgia endoscópica transnasal no tratamento de OATs e discutir padrões provisoriamente possíveis para seleção de pacientes, planejamento cirúrgico e técnicas cirúrgicas para considerar ainda mais as escolhas cirúrgicas e precauções intraoperatórias. O objetivo geral dessa abordagem metodológica foi avaliar criticamente a eficácia da cirurgia endoscópica transnasal para ACOs e desenvolver uma estrutura padronizada para sua aplicação.

Apresentação do caso:
Este estudo relata uma paciente de 44 anos que foi internada no Hospital de Olhos de Shenzhen entre janeiro e junho de 2022, apresentando um declínio progressivo da visão no olho direito ao longo de 4 anos. Ela não relatou visão turva, diplopia, secura ocular ou dor. Sua história médica incluía hipertensão arterial há 8 anos, com controle inadequado da pressão arterial devido ao uso irregular de medicamentos.

Diagnóstico, avaliação e plano:
O paciente foi submetido a um exame oftalmológico abrangente, que levou às seguintes avaliações diagnósticas: O diagnóstico de hemangioma cavernoso orbitário (OD) foi apoiado por imagens (TC/RM) que revelaram um tumor retrobulbar intraorbital causando deslocamento do músculo reto medial e do nervo óptico, juntamente com leve protrusão do globo ocular direito (exoftalmometria: 17 mm OD versus 14 mm OS). Além disso, a ametropia (OU) foi confirmada por meio de teste refrativo, com uma refração basal de -1,00 DS no olho direito e uma acuidade visual corrigida de 1,0 com -0,75 DS / -0,50 DC x 98° no olho esquerdo.

O exame também avaliou o impacto do tumor na função visual:
A acuidade visual (AV) no olho direito foi severamente reduzida ao movimento da mão de perto, enquanto o olho esquerdo foi corrigível para 1,0.
O exame de fundo de olho revelou palidez temporal do disco óptico direito e artérias retinianas ligeiramente atenuadas, sugerindo comprometimento do nervo óptico.
A tomografia de coerência óptica (OCT) mostrou afinamento da camada de fibras nervosas da retina temporal (CFNR) no olho direito, compatível com neuropatia óptica.
A angiografia fluoresceínica de fundo de olho (AFL) demonstrou hipofluorescência do disco óptico direito com margens acentuadas.
Os potenciais evocados visuais (VEP) foram severamente a moderadamente anormais no olho direito em condições de baixa e alta frequência espacial, e levemente anormais no olho esquerdo, indicando disfunção bilateral (assimétrica) da via visual, pior no direito.

Em resumo, os achados diagnósticos confirmam a presença de um hemangioma cavernoso orbitário causando comprometimento visual significativo e lesão do nervo óptico no olho direito, juntamente com erros de refração em ambos os olhos (Figura 1).

Figura 1: Ressonância magnética (RM) e tomografia computadorizada (TC) de paciente com hemangioma cavernoso do ápice orbitário. (A-C) A janela de partes moles da TC mostra o tumor nas posições coronal e sagital. (D-F) As imagens ponderadas em T2 da RM mostraram um tumor de isointensidade no ápice orbitário direito, enquanto as imagens de realce ponderadas em T2 mostraram um tumor de alta intensidade nas posições coronal e sagital. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Plano: O plano de tratamento consiste nas seguintes etapas cirúrgicas a serem realizadas sob orientação endoscópica: Imagens pré-operatórias, incluindo tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas, serão utilizadas para identificar o tumor orbital e delinear sua relação precisa com o nervo óptico e outras estruturas críticas. Usando a visualização endoscópica, a abordagem cirúrgica começará com uma definição abrangente da anatomia do meato médio e do seio etmoidal. Uma broca de retificação será empregada para remover meticulosamente o osso da lâmina papirácea (lâmina orbital), seguida de uma incisão da fáscia orbital ao longo do eixo longitudinal do olho. Com a ajuda de endoscópios que fornecem vários ângulos de visão, o tumor orbital será excisado de forma completa e precisa.

Protocolo

Neste estudo, revisamos os prontuários médicos e cirúrgicos de oito pacientes submetidos à ressecção endoscópica transnasal após o diagnóstico de ACO. Foram utilizados dados clínicos de pacientes internados selecionados no Departamento de Doenças Orbitais e Oncologia Oftálmica do Hospital de Olhos de Shenzhen (China) de abril de 2021 a setembro de 2024. Os comitês de ética dos dois hospitais (o sétimo Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-Sen e o Hospital de Olhos de Shenzhen) não exigem que tais artigos busquem aprovação ética, e todos os aspectos do estudo foram conduzidos de acordo com a Declaração de Helsinque. Todos os pacientes tiveram tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética pré-operatória com protocolos de orientação por imagem, e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes antes de sua inclusão neste estudo.

1. Seleção de pacientes

1. Critérios de inclusão: Foram selecionados pacientes com tumores localizados principalmente na região retrobulbar intraorbital (medial, superior ou inferior ao nervo óptico). Foi estabelecida uma relação anatômica claramente definida entre o tumor e as estruturas circundantes (nervo óptico, músculos extraoculares ou ápice orbital). A presença de características radiológicas altamente sugestivas de tumores malignos benignos ou de baixo grau (por exemplo, hemangioma cavernoso, schwannoma, meningioma, pseudotumor inflamatório) foi estabelecida. Foi estabelecido que a ressonância magnética/tomografia computadorizada não demonstra invasão extensa da base do crânio, compartimento intracraniano ou fossa infratemporal, e nenhum invólucro da artéria carótida interna. Confirmou-se também ausência de destruição óssea extensa (carcinomas metastáticos foram excluídos).
2. Critérios de exclusão: Pacientes com neoplasias malignas de alto grau (por exemplo, linfoma, sarcoma, carcinoma metastático) foram excluídos. Tumores com extensa extensão extraorbital (envolvimento intracraniano, fossa pterigopalatina ou fossa infratemporal) também foram excluídos. Tumores envolvendo >50% do nervo óptico ou artéria oftálmica também foram excluídos. Pacientes com comorbidades graves (por exemplo, doença cardíaca, diabetes mellitus) que contraindicam a cirurgia também foram excluídos. Pacientes com coagulopatia ou diátese hemorrágica também foram excluídos. Pacientes com infecção sistêmica ativa ou mau estado geral de saúde que impedisse a intervenção cirúrgica também foram excluídos. Os pacientes que recusaram o procedimento cirúrgico proposto também foram excluídos.

2. Preparação pré-operatória, posição operatória e anestesia

1. O paciente foi solicitado a aderir a uma dieta com baixo teor de gordura, sal e açúcar no dia anterior à operação cirúrgica e abster-se de consumir alimentos ou água por pelo menos 8 h antes da cirurgia.
2. O paciente foi colocado em decúbito dorsal com a cabeça elevada e ligeiramente inclinada para a direita.
3. A anestesia geral foi administrada com sevoflurano a 1%-4%, ciclofofol (10 mg/mL), cisatracúrio (2 mg/mL) e sufentanil (5 μg/mL). Foi realizada intubação endotraqueal. O efeito anestésico foi avaliado com base nas condições pós-anestésicas e intraoperatórias do paciente, incluindo a presença de um bloqueio anestésico completo, a ausência de drogas adicionais durante o procedimento e a estabilidade dos sinais vitais.

3. Procedimento cirúrgico (Figura 2)

1. A anestesia local da mucosa nasal foi realizada com uma mistura de lidocaína a 1% e epinefrina a 0,1%.
2. O processo uncinado foi ressecado com faca de uncinectomia em forma de foice, e sua extremidade caudal foi completamente removida com pinça mucosa. Uma incisão longitudinal foi feita ao longo da borda medial da bolha ethmoidalis, que foi então completamente excisada usando um microdebridador elétrico. A lamela basal do corneto médio também foi removida.
3. Após a remoção dos seios etmoidais anteriores, os seios etmoidais posteriores foram ressecados seguindo uma estratégia de excisão medial a lateral. O óstio do seio esfenoidal foi identificado aproximadamente 1,5 cm acima da margem posterior do coanal. As estruturas ósseas das paredes medial e inferior do seio esfenoidal foram removidas preferencialmente para expor sua anatomia interna. A ressecção foi estendida medialmente até que o canal do nervo óptico estivesse totalmente exposto.
4. A estrutura óssea na face superior da parede anterior do seio esfenoidal foi completamente removida para estabelecer continuidade entre o teto do seio esfenoidal e o teto dos seios etmoidais posteriores. A parede orbital medial foi exposta, e a proeminência do canal do nervo óptico pôde ser identificada na junção entre os terços superior e médio da parede lateral da célula etmoidal mais posterior ou do seio esfenoidal.
5. A placa orbital etmoidal foi afinada, utilizando-se uma broca sinusal até que o osso se tornasse quase transparente. A camada óssea afinada, cuidadosamente elevada com dissecção do septo nasal. A remoção completa da placa orbital etmoidal, particularmente na região próxima ao ápice orbitário, antes da incisão da fáscia orbitária, permitiu exposição adequada da fáscia orbital profunda. Isso facilitou a ressecção completa do tumor após a incisão da fáscia orbitária.
6. Um corte de saída ligeiramente menor que a massa tumoral foi incisado na fáscia orbitária, revelando o tumor no espaço entre os músculos retos medial e inferior. Foi realizada ressecção completa do tumor. Após a incisão do septo orbital, normalmente ocorre hérnia significativa de gordura intraorbitária. Debulkar cuidadosamente a gordura prolapsada de forma fragmentada usando um microdebridador manual (um instrumento com formato semelhante a um punção esfenóide, mas com um canal de sucção interno conectado à sucção da parede, permitindo a remoção simultânea do tecido ressecado).
   NOTA: O uso de um microdebridador motorizado é desencorajado devido ao alto risco de ressecção excessiva de gordura. Essa abordagem proporciona exposição adequada do músculo reto medial e do tumor intraorbital. Crucialmente, a gordura não deve ser retraída para fora, pois isso pode levar a sangramento ou ressecção excessiva inadvertida da gordura orbital.
7. O tecido fascial orbital foi cuidadosamente reposicionado e aparado, seguido de hemostasia meticulosa com eletrocoagulação monopolar de baixa potência.
8. A cavidade nasal foi abundantemente irrigada com soluções seqüenciais de iodopovidona diluída (0,05%) e soro fisiológico a 0,9%.
9. Tampão nasal absorvível foi colocado nos seios etmoidal e esfenoidal para facilitar o reposicionamento adequado da gordura orbitária. A fáscia orbital incisada não precisa ser suturada; ele só precisa ser restaurado à sua posição original por meio de um enchimento.
10. A avaliação intraoperatória final confirmou que as pupilas bilaterais estavam isocóricas (3 mm de diâmetro) e reativas, marcando a conclusão do procedimento.

Figura 2: Processo de remoção cirúrgica da endoscopia transnasal. (A) Os seios etmoidais foram totalmente abertos e a placa orbitária foi removida. (B) Fáscia orbital exposta após a remoção da placa orbital. (C) Abaulamento do músculo reto medial após incisão da fáscia orbital. (D) Reto inferior exposto. (E) O tumor foi revelado no espaço entre o reto interno e o reto inferior. (F) Remoção completa do tumor. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Todas as informações médicas do paciente estão listadas na Tabela 1 , juntamente com um resumo das condições básicas, acuidade visual pré e pós-operatória e patologia pós-operatória de todos os pacientes. Um total de oito pacientes com oito olhos (dois olhos direitos, seis olhos esquerdos) foram coletados. Havia sete mulheres (87,5%) e um homem (12,5%). A média de idade foi de 41,7 ± 14,2 anos, variando de 12 a 58 anos. Os sintomas pré-operatórios de três pacientes (37,5%) foram perda de visão, dois pacientes (25%) tinham exoftalmia, dois pacientes (25%) tinham exoftalmia combinada com perda de visão e um paciente (12,5%) era assintomático antes da cirurgia. A decisão de prosseguir com a intervenção cirúrgica em um paciente assintomático (12,5%) foi baseada em uma justificativa clínica multifacetada, consistente com os princípios padrão de neurocirurgia e oncologia orbitária. A ausência de sintomas subjetivos não exclui a necessidade de tratamento, particularmente na região anatomicamente complexa e de alto risco do ápice orbital. Todos os pacientes realizaram exame de TC que encontrou lesões intraorbitárias. A comparação da acuidade visual pré e pós-operatória mostrou que a acuidade visual diminuiu em dois pacientes (25%), não apresentou alteração em um paciente (12,5%) e melhorou em cinco pacientes (62,5%). O exame anatomopatológico pós-operatório determinou que cinco pacientes (62,5%) tinham hemangioma cavernoso, dois pacientes (25%) tinham schwannoma e um paciente (12,5%) tinha nasofaríngeo metastático. Não houve vazamentos liquóricos ou hemorragias pós-operatórias. Os oito pacientes foram acompanhados por 6 meses ou mais após a cirurgia, e não houve distúrbio do movimento ocular ou perda do campo visual. Não foi observada recidiva nos sete pacientes com quadro benigno patológico pós-operatório, enquanto o paciente com quadro maligno recebeu radioterapia pós-operatória.

Caso	Idade (anos)	Olho envolvido	Visão pré-operatória	Visão pós-operatória	Mudança de visão	Sintoma(s) principal(is)	Patologia pós-operatória
1/F	12	SO	1	0.8	Declinar	Globo ocular proeminente	Schwannoma
2/F	58	SO	1	0.6	Declinar	Sem sintomas óbvios	Hemangioma cavernoso
3/F	45	SO	0.1	0.1	Invariante	Visão diminuída	Schwannoma
4/F	44	OD	0.1	0.8	Melhorar	Globo ocular proeminente	Hemangioma cavernoso
5/M	51	SO	0.6	0.9	Melhorar	Globo ocular proeminente, visão diminuída	Carcinoma nasofaríngeo metastático
6/F	44	OD	HM	0.9	Melhorar	Visão diminuída	Hemangioma cavernoso
7/F	31	SO	0.6	1	Melhorar	Visão diminuída	Hemangioma cavernoso
8/F	49	SO	0.6	0.9	Melhorar	Globo ocular proeminente, visão diminuída,	Hemangioma cavernoso

Tabela 1: Informações médicas do paciente. Abreviaturas: F = feminino; HM = movimento da mão; M = masculino; OD = óculo dexter; OS = óculo sinistro.

Discussão

Há uma grande variedade de tumores orbitais, incluindo hemangioma cavernoso, meningioma, schwannoma, neurofibroma e tumores fibrosos⁵. O tratamento cirúrgico é o tratamento primário para a maioria deles. Diferentes tumores orbitais têm diferentes propriedades, localizações e adjacências; portanto, os métodos cirúrgicos também variam. O ápice orbital é um espaço ósseo cônico relativamente estreito contendo muitas estruturas importantes, como nervos, vasos sanguíneos e músculos¹³. Os OATs causam regularmente exoftalmia, distúrbios do movimento ocular, perda de visão e outras consequências adversas. Portanto, a cirurgia para remover tumores orbitais é complicada, urgente e com maior probabilidade de causar complicações cirúrgicas graves. As complicações da cirurgia estão relacionadas à anatomia, patologia, métodos cirúrgicos e técnicas cirúrgicas. Portanto, é necessário selecionar métodos cirúrgicos apropriados e abordagens cirúrgicas com base em exames pré-operatórios detalhados e avaliação abrangente da localização, tamanho e natureza de um tumor. Os procedimentos cirúrgicos comuns podem ser divididos em abertura orbital anterior, abertura orbital lateral, abertura orbital intranasal, abertura orbital interna e externa combinada, abertura orbital transcraniana e ressecção do conteúdo^orbital14.

A abordagem endoscópica endonasal (EEA) surgiu como uma técnica fundamental para ACOs selecionados. O sucesso deste protocolo depende de várias etapas críticas. Primeiro, uma esfenoetmoidectomia ampla é realizada para expor completamente a parede orbital medial do saco lacrimal ao ápice orbital, fornecendo o espaço de trabalho e os pontos de referência necessários^15,16. A etapa crucial subsequente é a remoção óssea precisa da lâmina papirácea, concentrando-se inicialmente na porção mais fina sobre a lesão orbital. Em seguida, é necessária uma incisão meticulosa da periórbita, paralela ao músculo reto medial, para evitar lesão vascular e controlar a herniação da gordura orbitária. Finalmente, a dissecção dentro do espaço intraconal requer o trabalho através do corredor natural entre os músculos retos medial e inferior para acessar a lesão, minimizando a tração no nervo óptico 17,18,19.

A anatomia do nariz e do olho está intimamente relacionada. Com exceção da parede lateral da órbita, as outras paredes são circundadas pelos seios da face, e muitas estruturas são comuns ao nariz e ao olho. O osso da parede medial do olho é composto pelo processo frontal do seio maxilar, osso lacrimal e papelão etmoidal. As principais estruturas da parede medial do olho da frente para trás são a crista lacrimal anterior, a fossa dacriocística, a crista lacrimal posterior, os vasos sanguíneos etmoidais e relacionados, os nervos, o orifício orbital do canal óptico e o nervo óptico. O seio etmoidal posterior e o seio esfenoidal são anteriores ao quiasma óptico e à glândula pituitária, e o nervo óptico lateral está localizado na parede lateral superior do seio esfenoidal. Como resultado dessa adjacência anatômica, muitas doenças nasais são suscetíveis a sintomas oculares envolvendo a órbita, e muitas doenças oculares, especialmente aquelas próximas ao nariz, são tratadas com uma abordagem intranasal, que é direta e simples¹⁶.

Kennedy et al.⁽¹⁵⁾ relataram pela primeira vez que a endoscopia transnasal poderia ser usada para descompressão do nervo óptico da oftalmopatia associada à tireoide. Em 1999, o primeiro caso de endoscopia transnasal na remoção de um hemangioma cavernoso orbitário foi relatado por Herman et al.^(18). Com o desenvolvimento de disciplinas relacionadas ao nariz e o aprofundamento de conceitos minimamente invasivos, bem como o desenvolvimento contínuo da tecnologia endoscópica nasal, a cirurgia endoscópica transnasal foi desenvolvida e aplicada significativamente. Tem sido utilizada em doenças do sistema ductal lacrimal, reparo de fraturas orbitárias, ressecção de tumores orbitários mediais, descompressão orbitária e descompressão do nervo^óptico17,19.

Em nossa experiência, incorporamos modificações específicas para aumentar a segurança e a eficácia. Uma modificação importante foi o uso rotineiro de endoscópios multiangulares (45° e 70°), além do escopo de 0°, que fornecia uma visão panorâmica em torno dos cantos anatômicos, crucial para visualizar os aspectos superior e lateral do ápice orbital. Ao encontrar sangramento significativo do plexo venoso orbital, a solução de problemas envolve cautério bipolar controlado e o uso de agentes hemostáticos, em vez de sucção agressiva. Além disso, para tumores firmes e encapsulados, empregamos uma técnica de incisão da cápsula e realização de citorredução intracapsular antes da entrega da cápsula, minimizando assim o corredor de trabalho necessário¹⁴.

Em comparação com a abordagem transorbital tradicional, a ressecção endoscópica transnasal é mais conveniente para o tratamento de ACOs, especialmente neuropatia óptica. Essa abordagem faz uso da via potencial entre o reto medial e o reto inferior para entrar no cone muscular e no ápice orbitário, expondo o segmento intraorbital do nervo óptico e o segmento intraorbital da artéria oftálmica, facilitando o tratamento de lesões intraorbitárias localizadas abaixo do nervo óptico 20,21,22. Evita o aperto intraoperatório excessivo do globo ocular e o alongamento do nervo óptico e causa poucos danos aos tecidos importantes da órbita. A cicatrização facial também é evitada ^23,24. A importância primária da AEE em relação aos métodos existentes reside em fornecer acesso direto ao ápice orbital medial sem a necessidade de retração cerebral ou incisões na pele, evitando cicatrizes faciais e reduzindo o tempo de recuperação pós-operatória^20,21. Em comparação com a microorbitotomia lateral, minimiza a manipulação do nervo óptico e do globo, reduzindo potencialmente o risco de ptose pós-operatória, diplopia e neuropatia óptica^17,18.

No entanto, a ressecção endoscópica transnasal também apresenta certas limitações no tratamento de ACOs. A limitação mais significativa é o acesso restrito a lesões localizadas lateral ou superior ao nervo óptico, tornando-o inadequado para patologias nesses compartimentos sem risco de lesão iatrogênica¹⁹. Além disso, a técnica oferece um corredor cirúrgico estreito, o que pode tornar a manobrabilidade do instrumento desafiadora para tumores grandes. Além disso, a dependência de sistemas de orientação por imagem intraoperatória tem limitações; Após a abertura da periórbita, o deslocamento do conteúdo orbital pode levar a uma perda de precisão do registro, o que significa que a anatomia cirúrgica, e não apenas a navegação, deve guiar a dissecção final²⁴.

Por não poder ser operado através do nervo óptico, não é adequado para o tratamento de lesões laterais e externas do nervo óptico²². Em nossos prontuários, foram utilizados endoscópios nasais com ângulos de 0°, 45° e 70° durante a cirurgia, o que nos permitiu ter um campo de visão mais amplo. Para OATs, também precisamos usar uma broca de tamanho diferente para expor melhor o campo cirúrgico.

Devido à anatomia orbital especial, a operação orbital é propensa a uma variedade de complicações, como deficiência visual, ptose, distúrbios do movimento ocular, sangramento orbital e alterações na pupila. A ressecção endoscópica transnasal também aumenta o risco de infecção orbitária nasogênica. A ocorrência de complicações cirúrgicas não está relacionada apenas à natureza, localização e tamanho da lesão, mas também intimamente relacionada à escolha da abordagem cirúrgica²⁵. A TC e a RM orbitárias pré-operatórias podem determinar a localização da lesão e determinar se a maioria dos tumores orbitais é benigna ou maligna²⁶. O sistema de navegação por imagens pode realizar a reconstrução tridimensional de imagens pré-operatórias de TC e RM de pacientes e localizar a área operatória com precisão por meio do sistema de posicionamento por indução eletromagnética, auxiliando os médicos a avaliar com precisão a adjacência da lesão e o limite de segurança²⁷. O sistema de navegação por imagem tem um papel importante na cirurgia da base orbitonasal, tumores da base do crânio orbitário e ressecção de um tumor da base do crânio nasal. Mas não achamos que podemos confiar inteiramente no sistema de navegação de imagens durante a cirurgia. Além de erros sistemáticos na navegação, a pressão orbital muda depois que a fáscia orbital é cortada pelo nariz e parte da gordura orbital é removida, e a posição da lesão orbital em relação à estrutura circundante também muda em graus variados. Se a cirurgia continuar seguindo a orientação do sistema de navegação por imagem, é provável que ocorram diferentes graus de complicações. Um sistema de navegação por imagem é mais útil para ressecção de tumor ósseo orbitário ou remoção de corpo estranho, mas é limitado para ressecção de tumor não ósseo.

A limitação mais significativa é o acesso restrito a lesões localizadas lateral ou superior ao nervo óptico, tornando-o inadequado para patologias nesses compartimentos sem risco de lesão iatrogênica¹⁹. Além disso, a técnica oferece um corredor cirúrgico estreito, o que pode tornar a manobrabilidade do instrumento desafiadora para tumores grandes. Além disso, a dependência de sistemas de orientação por imagem intraoperatória tem limitações; Após a abertura da periórbita, o deslocamento do conteúdo orbital pode levar a uma perda de precisão do registro, o que significa que a anatomia cirúrgica, e não apenas a navegação, deve guiar a dissecção final²⁴.

Os tumores malignos representaram uma proporção relativamente baixa de tumores orbitais, mas foram propensos a recorrência e metástase. Para tumores malignos, radioterapia e quimioterapia direcionadas também são necessárias após a cirurgia. Neste estudo, um paciente com lesões malignas tinha história de radioterapia para carcinoma nasofaríngeo. Considerou-se no pré-operatório a recidiva do carcinoma nasofaríngeo e metástase orbitária, o que também foi confirmado pela patologia pós-operatória.

Por fim, é fundamental ressaltar que esses procedimentos são realizados de forma otimizada por uma equipe multidisciplinar coesa. Esta cirurgia não é o domínio de uma única especialidade, mas requer a colaboração entre otorrinolaringologistas experientes (otorrinolaringologistas) e oftalmologistas (cirurgiões oculoplásticos). O cirurgião otorrinolaringologista traz experiência em anatomia e navegação nasal endoscópica, enquanto o cirurgião oftalmológico fornece conhecimento crítico da dinâmica e fisiologia orbital. O planejamento pré-operatório e a tomada de decisões intraoperatórias são amplamente aprimorados por essa parceria, que agora é considerada o padrão de atendimento em centros de base de crânio de alto volume.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Console de energia integrado	Medtronic    América	1898001	Estéril, calor seco esterilizado, reusável
NasoPore	Instrumentos Stryker América	5400-010-004	Estéril, esterilizado por óxido de etileno, descartável
Sinoscópios e acessórios	KARLSTORZ    Alemanha	7230AA	Estéril, calor seco esterilizado, reusável