Uma Técnica Cirúrgica Padronizada para Canthopexy Transnasal Medial.

Resumo

A canthopexia medial permite a correção da posição e fixação do tendão do cantal medial. Devido às dificuldades técnicas desse procedimento, é necessário um protocolo detalhado para fins educacionais. Aqui, descrevemos uma técnica padronizada e reprodutível para canthopexia transnasal medial bilateral por meio de uma abordagem orbitonasal.

Resumo

A canthopexia medial é uma técnica cirúrgica que permite a correção da posição do canto medial, correspondente ao ângulo medial da fissura palpebral. A posição anormal do canto medial é observada no caso do telecanto (distância intercantal excessiva) ou distopia do canto medial medial (canto medial deslocado), encontrados em malformações craniofaciais congênitas ou após trauma craniofacial ou resseção tumoral que afeta as órbitas.

Corrigir a posição do canto medial é um desafio para o cirurgião em formação, devido à dificuldade das técnicas. A canthopexia transnasal medial tem como objetivo reposicionar e fixar o tendão cantal medial contralateralmente com fios. Essa técnica é difícil de realizar, devido à necessidade de passagens transnasais sucessivas de vários fios com acesso cirúrgico limitado, além do pequeno tamanho e fragilidade do tendão cantal medial. Assim, é necessária uma curva de aprendizado.

Até o momento, a literatura sobre a descrição da técnica para canthopexia transnasal medial é escassa, e várias variações da técnica são descritas. Nosso objetivo era descrever uma técnica padronizada e reprodutível para canthopexy transnasal medial bilateral por meio de uma abordagem orbitonasal, baseada na técnica de Paul Tessier, com a qual nossa equipe tem experiência há vários anos.

Introdução

Uma posição anormal do canto medial é observada no caso do telecanto, que é definido por uma distância intercantal excessiva ou distopia cantal medial, correspondente a um canto medial deslocado. O telecanto pode ser uni- ou bilateral, resultando em arredondamento da fissura palpebral, bem como achatamento do carunculo. Isso pode levar a consequências funcionais, como epifora ou pseudoptose (falsa sensação de pálpebra caída), além de consequências estéticas. A distopia telecanto e/ou cantal medial são encontradas em várias malformações craniofaciais congênitas (como síndromes craniosinostose, distostose orodigitofacial, síndrome de Waardenburg, etc.) ou após trauma craniofacial ou resseção tumoral que afeta as órbitas. Nesses casos, é necessário reposicionar o tendão cantal medial para corrigir consequências morfológicas e funcionais. Canthopexia medial é uma técnica cirúrgica que permite corrigir a posição do tendão cantal medial, correspondente ao ângulo medial da fissura palpebral, de forma estável e permanente.

Anatomicamente, o ligamento cantal medial contém dois feixes: um feixe anterior, que é mais forte e espesso, inserindo-se anterior à crista lacrimal anterior, e um feixe posterior, que é mais fino e frágil, inserindo-se na crista lacrimal posterior. O saco lacrimal está localizado no sulco lacrimal, na parte posterior do tendão cantal^{medial 1}.

A canthopexia transnasal foi descrita pela primeira vez por Françoise Firmin em 1972 e depois codificada por Paul^{Tessier 2}. Até o momento, a literatura sobre a descrição da técnica para canthopexia transnasal medial é escassa, e várias variações da técnica são^{descritas 3,4}.

Nosso objetivo era descrever uma técnica padronizada e reprodutível para canthopexy transnasal medial bilateral por meio de uma abordagem orbitonasal, baseada na técnica de Paul Tessier, com a qual nossa equipe tem experiência há vários anos. ⁵

De fato, a execução dessa técnica nem sempre é simples, especialmente no caso da canthopexia medial bilateral. Essa dificuldade é explicada pela necessidade de passagens transnasais sucessivas de vários fios com acesso cirúrgico limitado, além do tamanho pequeno e fragilidade do tendão cantal medial. Esses fatores tornam a execução dessa técnica desafiadora; Por isso, é importante acompanhar cuidadosamente cada etapa para alcançar um bom resultado.

Devido à dificuldade da técnica, é necessário um protocolo detalhado que ilustre passo a passo as diferentes etapas do procedimento para facilitar o aprendizado e a execução.

Protocolo

O protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa humana Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Foi obtido consentimento informado de todos os participantes para este estudo.

1. Avaliação pré-operatória

1. Realize avaliação pré-operatória da distância intercanthal com medições da distância intercanthal com um calibre.
2. Realize uma tomografia computadorizada pré-operatória para avaliar as estruturas ósseas orbitais e garantir estabilidade suficiente para a passagem dos fios de aço e fixação do tendão cantal medial.

2. Instalação

1. Sob anestesia geral, posicione o paciente em deitado, com intubação oro-traqueal centrada.
2. Desinfete o paciente de acordo com o protocolo local e cubra o paciente usando uma técnica estéril.
3. Desinfete a fossa nasal e a absorção endonasal com nafazolina (armazenamento e uso em temperatura ambiente).
4. Além das precauções padrão seguidas classicamente (desinfecção das mãos, luvas estéreis adaptadas), garanta proteção dos óculos e siga precauções específicas ao usar fios de aço para evitar lesões cutâneas. É recomendado usar dois pares de luvas.

3. Desenho das linhas de incisão

1. Desenhe a linha de incisão de cada lado de acordo com a incisão orbitonasal de Tessier, seguindo uma linha em forma de baioneta no canto medial, que continua com uma abordagem subtarsal (Figura 1). Crie uma sucessão de linhas quebradas para facilitar a dissecação e limitar o risco de cicatrizes retráteis visíveis residuais.
2. No caso de canthopexia transnasal medial unilateral, desenhe a linha de incisão de acordo com a abordagem orbitonasal de Tessier no lado afetado e, no lado contralateral, desenhe uma linha de incisão arqueada medindo aproximadamente 1,5 cm, anterior ao tendão cantal medial (MCT) (Figura Suplementar 1).

4. Realização da abordagem orbitonasal

1. Infiltre-se nos locais da incisão e na região do canthus medial com infiltração subperiósteal com adrenalina-lidocaína a 1% (armazenamento a 2 °C e 8 °C, uso em temperatura ambiente) na ausência de contraindicação.
2. Realize uma incisão cutânea com uma lâmina de 11 bisturi até atingir o plano do músculo orbicular, estendendo-se lateralmente até o canto lateral, de acordo com as linhas de incisão definidas
3. Continue a dissecação com tesouras de Ragnell no plano pré-septal até o perióstio, no local da margem infraorbital.
4. Realize a incisão do periósteo com uma lâmina de 15 bisturis ao longo da margem infraorbitária.
5. Dissecar a margem infraorbital em um plano subperióstico com um elevador e agredir o assoalho orbital e a parede medial por aproximadamente 2 cm para obter boa exposição.
6. Após a exposição, sonde a passagem lacrimal inferior com uma sonda lacrimal para facilitar a dissecação.
7. Dissecar gradualmente o músculo orbicular com tesouras Ragnell até que o MCT fique exposto.
8. Isole o MCT ao longo de todo o seu comprimento e separe-o do plano periosteal com tesouras Ragnell e um elevador.
9. Dissecar a parede medial em um plano subperiósteal com um elevador, empurrando o saco lacrimal para baixo, assim como a borda orbital superior e a parte interna do teto orbital. Tome cuidado para não fraturar a lâmina muito fina da papiracea durante a dissecação.
10. Libere as passagens lacrimais e o saco lacrimal até o canal lacrimonasal usando um elevador.
11. Expor o processo ascendente da maxila com um elevador.

5. Realização da abordagem orbitonasal contralateral

1. Realize a abordagem orbitonasal contralateral de acordo com o mesmo procedimento descrito anteriormente (seção 4).
2. No caso de canthopexia medial unilateral, realizar uma abordagem orbitonasal no lado afetado, o lado onde o canthus medial precisa ser reinserido, e realizar contralateralmente uma incisão arqueada medindo aproximadamente 1,5 cm com o uso de uma lâmina de 15 bisturis, anterior ao MCT, medindo aproximadamente 10 mm (Figura Suplementar 1).

6. Criação do fio transósseo

1. Realize o caminho ósseo: perfure o processo maxilar frontal com o maior pino quadrado (3 mm de diâmetro) atrás da crista lacrimal anterior ou na altura da crista lacrimal posterior, em uma direção ligeiramente para trás para aplicar tração do canto medial na direção do ápice orbital. Proteja o olho e o saco lacrimal com um afastador maleável durante essa etapa.
2. Depois, use o pino quadrado fino (1 mm de diâmetro) para perfurar o septo nasal com uma trajetória posterior e mais profunda que a primeira perfuração (passo 6.1).
3. No lado contralateral, faça a perfuração no nível da crista lacrimal, logo acima da borda superior do tendão cantal medial. Certifique-se de proteger o globo ocular e o saco lacrimal durante essa etapa.

7. Criação de um fio transnasal "shuttle" usando fio de aço 1# não travado para passar os fios metálicos através dos defeitos ósseos

1. Primeiro, forme um laço dobrando o fio ao meio, garantindo que ele passe pelo osso começando de um lado em direção ao lado contralateral.
2. Insira dois laços adicionais cabeça a cabeça (Figura 2) usando o primeiro laço inserido no passo 6.1; esses laços permitirão a passagem de fios de aço que serão inseridos no MCT (seção 8), de cada lado.
   NOTA: Deve-se tomar cuidado para evitar que os fios fiem se enrosquem ao passá-los pela pirâmide nasal.
3. Para canthopexia medial unilateral, execute o passo 7.1, insira o laço do lado afetado para o lado contralateral e então insira apenas um laço adicional, usando o primeiro laço inserido no passo 7.1, como guia.

8. Inserção de fios escalonados no tendão cantal medial e passagem transnasal contralateral com o fio "shuttle"

1. Passe cuidadosamente três fios de aço de travamento 3/0 diferentes pelo tendão canthal medial, garantindo uma pega firme.
2. Corte cada um dos três fios com comprimentos diferentes para evitar confusão e prenda-os com grampos tipo 'mosquito'.
3. Passe os fios pelo laço metálico do lado afetado em pares e dobre-os sobre si mesmos (Figura 3).
4. Puxe gradualmente o laço, permitindo a passagem transnasal dos fios.
5. Depois que o laço for passado, remova-o e coloque os diferentes fios de aço em pares.
   NOTA: Deve-se ter cuidado para evitar uma lesão ocular no paciente ao passar os fios de aço.

9. Fixação contralateral do tendão do canthus medial bloqueando os fios de aço em uma fissura metálica

1. Crie uma fenda metálica torcendo e apertando três ou quatro fios de aço número 1, cada um com cerca de 1 cm de comprimento, juntos.
2. Fixe os fios de aço na fendela, posicionados contra o processo maxilar. É importante alcançar uma correção excessiva.
3. Realizar a inserção de fios em etapas no tendão côntico medial contralateral, passagem transnasal contralateral com o fio "shuttle" e fixação do tendão do canto medial bloqueando os fios de aço em uma cala metálica, conforme descrito anteriormente (seções 8 e 9).

10. Fechamento da pele

1. Para o fechamento da aproximação orbitonasal, feche em duas camadas: reaproximar o periósteo maxilar ao tecido periorbital usando suturas de poliglactina 4/0 e realizar o fechamento da pele com suturas de polipropileno 6/0.
2. Para o lado contralateral, em caso de canthopexia unilateral, feche em uma camada a pele com suturas interrompidas de polipropileno 6/0.
   NOTA: O procedimento já está completo. Consulte procedimentos institucionais padrão para gerenciar resíduos cirúrgicos e químicos (fios de aço usados, suturas usadas, etc).

11. Cuidados pós-operatórios

1. Administrar lágrimas artificiais, aplicar pomada oftálmica como Sterdex (Oxitetraciclina, Dexametasona) duas vezes ao dia e usar compressas oculares frias (compressas embebidas em soro fisiológico frio) por 48 horas para reduzir o edema.
2. Monitore a visão, incluindo a percepção da luz, várias vezes ao dia.
   NOTA: A frequência do exame oftalmológico deve ser decidida pelo cirurgião, de acordo com os aspectos clínicos, evolução pós-operatória e práticas institucionais.

Resultados

Essa técnica é confiável e duradoura. É uma técnica que pode ser difícil de dominar, com uma curva de aprendizado íngreme, e requer uma abordagem metódica e uma adesão cuidadosa às etapas cirúrgicas sucessivas para alcançar resultados satisfatórios. Quanto à canthopexia bilateral, é importante ter particular cautela, especialmente com os diferentes pontos de aço passados transnasalmente, para evitar que se confundam. É fundamental realizar a canthopexia utilizando três pontos de aço dife...

Discussão

Essa técnica tem certas limitações. Em particular, pode ser desafiador determinar com precisão o grau de supercorreção necessário para alcançar um resultado ideal. A quantidade de tensão aplicada às suturas de aço nem sempre é fácil de controlar, e podem ocorrer assimetrias ou recaídas relacionadas à tensão. Usando essa técnica, não apresentamos complicações menores ou maiores. No entanto, pode ocorrer subcorreção do tendão canthal medial, ou recaída. Notavelmente, a canthopexia transnas...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Pinça de Dissecação Adson sem Gancho L 120 mm	BBRAUN AESCULAP	BD220R
Beyer Duplo Articulado Escuvo L 160 mm D 2 mm	MICROFRANCE INTEGRA	CP380-2
Cabo Bipolar Entrada Dupla Ref 40493IP ou HF0100034 ou HF0100033	PROCESSO INTEGRAL	4043IP
Pinça Bipolar L 160 mm	PROCESSO INTEGRAL	080416A
Alça Bistoury nº 3 L 130 mm	BBRAUN AESCULAP	BB073R
Pinça de Dissecação Debakey L 150 mm Mandíbulas 2 mm	BBRAUN AESCULAP	FB400R
Pinça de retração Desmarres L 140 mm L 14 mm - 18 mm	BBRAUN AESCULAP	OA312R
Retrator de pálpebra (um par)	BBRAUN AESCULAP	BT177R
Retrator Farabeuf (um par) L 110– 150 mm	LANDANGER	B80130
Retrator Farabeuf (um par) L 120 mm H 20– 25 mm L 7 e traço; 9 mm	LANDANGER	B80120
Cânula de Sucção Frazier D 3 mm	LANDANGER	196010203
Pinça de Dissecação Gillies com Gancho L 155 mm	BBRAUN AESCULAP	BD660R
Gancho Gillies (Um Par)	LANDANGER	B80350
Pinça Hemostática Halstead L 120 e traço; 140 mm com gancho curvo	LANDANGER	B50420
Pinças Hemostáticas Halstead sem Gancho Curvo L 120 e traço; 125 mm	LANDANGER	BH111R
Suporte de agulha Hasley L 130 mm com tungstênio BM012R	BBRAUN AESCULAP	BM012R
Tesoura de Iridectomia Curvada L 105&ntraço; 120 mm	LANDANGER	B89005
Tesoura de Iridectomia L Reta 105 mm	MEDLANE	3403
Kerrison Bone Punch L 180 mm Jaws 90 e degraus; 2 mm	BBRAUN AESCULAP	FK949R
Pinça Hemostática Kocher com ganchos retos L 160 mm	LANDANGER	B50210
Lâmina maleável L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm	MICROFRANCE INTEGRA	CP818-10
Tesoura Curva Mayo L 150 mm sem tungstênio	LANDANGER	B25485
Pinça de Dissecação MicroAdson com Gancho L 120 mm	BBRAUN AESCULAP	BD510R
Obwegeser Osteotome L 230 mm Largura curva 11 mm	BBRAUN AESCULAP	DO720R
Obwegeser Osteotome L 230 mm Largura curva 8 mm	STYKER	01-17852
Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm	MICROFRANCE INTEGRA	CP344A B C D
Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm	MICROFRANCE INTEGRA	CP344AT CP344BT
Tesoura Curva Ragnell L 150 mm	MICROFRANCE INTEGRA	CP616-15
Régua L 200 mm	KLS MARTIN	17-412-20-07
Suporte para Agulhas Ryder L 135 mm Mandíbulas 2 mm com tungstênio	BBRAUN AESCULAP	BM054R
Square Pin	KLS MARTIN	48.316.21.07
Tesoura Tessier L 140 mm Straight Sharp sem tungstênio	LANDANGER	B89030