Aplicação da Pancreaticogastrostomia Simplificada com ponte de stent em pancreaticoduodenectomia aberta

Resumo

Aqui, apresentamos a técnica de ponte de stent-stent-pancreaticogastrostomia (PG), que utiliza um stent para conectar o pâncreas remanescente ao estômago durante a pancreaticoduodenectomia aberta. A PG de ponte de stent visa simplificar a anastomose, alcançar a completa desviação do suco pancreático e minimizar a manipulação do remanescente pancreático.

Resumo

A técnica padronizada para anastomose pancreática na pancreaticoduodenectomia (DP) não alcançou aceitação consistente devido à complexidade técnica persistente e à incidência de fístula pancreática pós-operatória (POPF). Este artigo apresenta um caso em que uma pancreaticogastrostomia simplificada de ponte de stent (PG) é empregada. O paciente é colocado em posição supina e uma incisão abdominal longitudinal na linha média é feita. Após uma DP subtotal que preserva o estômago, é realizada a reconstrução. Um cateter de polietileno de tamanho adequado é inserido para fazer a ponte entre o ducto de Wirsung e o estômago, permitindo a drenagem do suco pancreático para a cavidade gástrica. Todo o coto pancreático é continuamente suturado. O duto de Wirsung e o cateter de polietileno são enrolados e ligados. Duas suturas descontínuas em forma de oito são pré-dispostas sem nó, e uma incisão é feita na parede gástrica posterior. A extremidade distal do cateter de polietileno é inserida na cavidade gástrica para proporcionar drenagem interna. Duas suturas soromusculares de cordão da bolsa são apertadas para aproximar o remanescente pancreático ao lúmen gástrico. O omento gástrico com gordura pré-peritoneal adjacente está posicionado sobre o local da anastomose. As etapas procedurais da PG de ponte de stent são descritas em detalhes para demonstrar a viabilidade técnica. Ao desviar o líquido pancreático e limitar a manipulação do tecido pancreático restante, a técnica visa reduzir o estresse mecânico na anastomose. É necessária mais experiência para esclarecer indicações ótimas e resultados de longo prazo.

Introdução

Pancreaticoduodenectomia (DP) apresentou resultados^{progressivos 1}; Ainda assim, continua apresentando certos desafios devido à sua complexidade^{inerente 2}. Fístula pancreática pós-operatória (FPOP) clinicamente relevante pode levar a infecção intraabdominal, hemorragia e desfechos potencialmente^{fatais 3}. Os cirurgiões têm reconhecido cada vez mais a importância de uma abordagem reconstrutiva baseada em evidências para melhorar os resultados dos pacientes e avançar os padrões clínicos, minimizando assim o risco de POPF. Entre várias anastomoses pancreáticas na pancreaticojejunostomia (PJ) ou pancreaticogastrostomia (PG)⁴, os estudos não demonstraram diferença significativa nos^desfechos5. A anastomose PG invaginante, de camada simples ou dupla, onde o coto pancreático remanescente é inserido na cavidade gástrica com um stent externo, é a variante preferida na PG. No entanto, esse método envolve riscos de stent escorregar ou^{oclusão 4}. O uso de stents internos envolve risco de migração em até 17% dos^{pacientes 5}, e stents internos biodegradáveis^{são bastante infrutíferos 6}.

Os potenciais mecanismos subjacentes à FPOPP consistem principalmente em vazamento leve de suturas, suprimento sanguíneo deficiente no local da anastomose, tensão anastomótica e atraso na cicatrização^{anastomotica 7}. Além disso, o material de sutura induz alterações no pâncreas semelhantes às da pancreatite aguda, o que apoia a justificativa para o uso de pontos mais finos e^{menos 8}. Nesta apresentação em vídeo, apresentamos o PG de ponte de stent, que utiliza um cateter de polietileno de tamanho adequado para fazer a ponte entre o ducto de Wirsung e o estômago, visando simplificar a reconstrução e facilitar o desvio controlado do suco pancreático. Para pâncreas moles com diâmetros de ductos pequenos, utiliza-se um cateter peridural^{modificado 9}. No entanto, as evidências clínicas sobre o stent ainda não são totalmente claras. As anastomoses sobre stents internos ou externalizados ficam a critério do cirurgião. A questão do acompanhamento a longo prazo para os stents internos ainda precisa ser resolvida, e é necessária uma validação clínica adicional em um ambiente randomizado.

Protocolo

Não é necessária aprovação ética para este procedimento como parte do cuidado clínico rotineiro. O consentimento informado é obtido do participante individual do estudo. A paciente é uma mulher de 70 anos diagnosticada com malignidade do pâncreas na cabeça, apresentando icterícia progressiva, que permaneceu indolor por 3 meses. Tomografia computadorizada (TC) com contraste revela uma malignidade pancreática na cabeça envolvendo a seção descendente do duodeno adjacente e da veia porta - veia mesentérica superior.

1. Preparação pré-operatória

1. Avalie cuidadosamente imagens pré-operatórias de tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (MRI) para determinar a localização exata do tumor e sua relação espacial com os tecidos ao redor. A Figura 1 ilustra a aparência da lesão em uma tomografia computadorizada com contraste.
2. Implementar o manejo perioperatório de acordo com os princípios padronizados do protocolo de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS), incluindo aconselhamento, pré-reabilitação e suporte nutricional.
3. Prescreva uma dieta suave no dia anterior à cirurgia e garanta o jejum a partir da meia-noite antes da operação.
4. Após a indução da anestesia geral usando procedimentos padrão, insira um cateter venoso central para administração de líquido e um cateter arterial periférico para monitoramento contínuo da pressão arterial.

2. Técnica cirúrgica

1. Ambiente da cirurgia: Coloque o paciente em posição supina. Faça uma incisão longitudinal ao longo da linha média do abdômen.
2. Fase de exploração e dissecação: Após a DP subtotal que preserva o estômago, realize a fase de reconstrução.
3. Fase de reconstrução
   1. Realize a hepaticojejunostomia aproximadamente 3–5 cm distal até a extremidade cega do jejuno, de forma retrocólica.
   2. Realize a gastrojejunostomia aproximadamente 65–70 cm distal à hepaticojejunostomia, utilizando uma abordagem antecólica.
   3. Em seguida, realize uma jejunostomia de Braun, que envolve uma anastomose lateral entre os laços jejunal aferente e eferente, a 20 cm distal do local da gastrojejunostomia, para prevenir gastrite por refluxo biliar.
   4. Por fim, execute a nova técnica de anastomose PG, conhecida como "método de ponte de stent". (Figura 2)
      1. Mobilização do pâncreas e colocação de stent no ducto pancreático: Isolar cuidadosamente o coto pancreático aproximadamente 2 cm para facilitar a criação da anastomose PG, ligar e dividir pequenas veias entre o pâncreas e a veia esplênica, e levantar o estômago para expor a parede gástrica posterior. Selecione um cateter de polietileno de tamanho apropriado (geralmente 6–10 franceses); para um pequeno ducto de Wirsung de 0,1 cm, escolha um cateter peridural modificado. Corte os múltiplos furos laterais de drenagem de acordo com o comprimento restante do pâncreas, corte a extremidade distal em uma forma inclinada e insira a extremidade distal no ducto de Wirsung (Figura 2A).
      2. Suture continuamente todo o coto pancreático, aproximadamente 1 cm da borda cortada, para alcançar a hemostásia e fixar o cateter de polietileno. Além disso, faça um laço ao redor e liga o ducto de Wirsung e o cateter de polietileno com sutura não absorvível (4/0) (Figura 2B).
      3. Pré-disponha duas suturas descontínuas em forma de oito (3/0) sem nó na parede gástrica posterior, logo acima do remanescente pancreático (Figura 2C). Crie um orifício de camada completa na parede posterior do estômago, com seu diâmetro aproximadamente igual ao do ducto de Wirsung, para alcançar um bypass eficaz (Figura 2D).
      4. Insira apenas a extremidade distal do cateter de polietileno na cavidade gástrica como drenagem interna (Figura 2E). Depois, retrai suavemente o estômago para baixo, em proximidade ao remanescente pancreático para um seio relativamente curto.
      5. Aperte adequadamente as duas suturas descontínuas em forma de oito em caso de oclusão do stent, completando assim o procedimento de ponte de stent-pés (Figura 2F).
      6. Cubra as extremidades restantes da artéria gástrico-duodenal e do local anastomótico com o ligamento falciforme. Coloque dois tubos de drenagem na proximidade das anastomoses pancreáticas e biliares (Figura 2G).
      7. Localizar o local da anastomose com o omento gástrico com a gordura pré-peritoneal adjacente em caso de vazamento pancreático (Figura 2H).

Resultados

Após a cirurgia, o octreotida profilático não é administrado. Um tubo nasojejunal é colocado para uma dieta líquida a partir do primeiro dia pós-operatório. O tempo da operação é de 6 horas com perda de sangue de 100 mL. A recuperação pós-operatória do paciente é tranquila, sem evidências de FOP observadas, conforme definido pelos critérios¹⁰ do Grupo Internacional de Estudos sobre Fístula Pancreática (ISGPF) durante o período de acompanhamento. A tomografia pós-operatória confirma a posição ótima e a fixação segura do stent, e não há evidências de acúmulo de líquido ao redor da anastomose, exudação peripancreática ou dilatação do ducto pancreático (Figura 3). O tubo nasojejunal e os drenos intraabdominais são removidos no quinto dia pós-operatório, e o paciente recebe alta no oitavo dia pós-operatório. A patologia revela adenocarcinoma pancreático de 3 cm com diferenciação fraca a moderada, resseção R0 e 22 linfonodos negativos com 1 malignidade.

Figura 1. Tomografia computadorizada com contraste pré-operatório. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 2. Pancreaticogastrostomia de ponte de stent. (A) Insira o cateter de polietileno correspondente no ducto de Wisung como um stent. (B) Realizar suturação contínua em todo o coto pancreático. (C) Pré-disponha duas suturas descontínuas em forma de oito (3/0) sem nó no local da incisão, logo acima do remanescente pancreático. (D) Criar uma pequena gastrotomia posterior onde o cateter pode ser inserido sem tensão excessiva usando eletrocoagulação. (E) Insira apenas o cateter de polietileno correspondente na cavidade gástrica. (F) Aperte as duas suturas descontínuas em forma de oito ao redor da incisão para fixação e retraia a cavidade estomacal para o toco pancreático. (G) Envolver o coto da artéria gástrico-duodenal e o coto pancreático com o ligamento falciforme e o ligamento redondo. Coloque dois tubos de drenagem de fluxo fácil próximos às anastomoses. (H) Localizar o local da anastomose usando o tecido do omento. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Figura 3. Tomada computorizada pós-operatória com contraste aprimorado. A seta branca indica o posicionamento ideal e a fixação estável do stent. Há ausência de acúmulo de líquido ao redor da anastomose, exudação peripancreática ou dilatação do ducto pancreático. Por favor, clique aqui para ver uma versão ampliada desta figura.

Discussão

Como uma das cirurgias mais exigentes tecnicamente em cirurgia abdominal, a DP ou LPD tem sido realizada predominantemente em centros terciários^{de alto volume 1}. Seguir os princípios básicos da reconstrução da anastomose e ser capaz de realizar cirurgias de anastomose seguras, confiáveis, repetíveis e associadas a baixa incidência de FOP clinicamente significativa continua sendo crucial para alcançar excelentes resultados^{cirúrgicos 5}. Ao contrário da anastomose gastrointestinal, as anastomoses pancreáticas são diversas e continuam sendo o foco de pesquisas futuras na DP¹¹.

Os procedimentos críticos incluem suturar todo o coto pancreático, fixar o stent, garantir a fixação próxima do coto pancreático ao estômago e localizar o coto pancreático. Os pequenos ramos do ducto pancreático no remanescente pancreático podem causar vazamento^{pancreático 7}. Portanto, é essencial suturar continuamente o coto pancreático para reduzir o vazamento. Considerando que o deslocamento do stent é a complicação mais comum associada aos stents^{internos 5}, é de grande importância fixar firmemente o stent. Empregamos três etapas para fixar o stent: ligar o ducto de Wirsung junto com o cateter, suturar todo o coto pancreático e realizar dois pontos em forma de oito interrompidos na incisão da parede gástrica. Ao dissecar inicialmente o pâncreas e isolar o ducto pancreático, recomenda-se mantê-lo suficientemente longo para facilitar a ligação com o cateter. O cirurgião precisa ser cauteloso e amarrar o nó adequadamente para evitar obstruir o ducto pancreático. O retalho do omento maior e uma porção da gordura pré-peritoneal devem ser usados para localizar o local anastomótico. Foi sugerido que a FOP pode levar a complicações mais graves devido à redução ou tardio na formação de aderências^{abdominais 12}. O enfaixamento das extremidades residuais da artéria hepática e da artéria gastroduodenal ajuda a prevenir sangramentos intraabdominais invasivos após a resseção pancreática, isolando as artérias expostas de fístulas pancreáticas e^{infecções 13}.

Em um ECR multicêntrico, a PG tem se mostrado mais eficaz que a PJ na redução da incidência de^{POPF 14}. Do ponto de vista fisiopatológico, o aumento da pressão no lúmen do laço jejunal, combinado com os efeitos prejudiciais das enzimas pancreáticas ativadas na presença de enterocinase intestinal e bile na PJ, pode gradualmente levar à POPF fatal causada pela autodigestão¹⁵. A PG pode efetivamente alcançar a completa desviação do líquido pancreático, prevenir o acúmulo de vazamento pancreático e a subsequente ativação de enzimas pancreáticas na cavidade jejuno, interrompendo assim a reação fisiológica patológica^{em cascata 16}. Há também uma hipótese sugerindo que a fístula pancreática pós-operatória pode ser causada por danos acidentais ao ducto pancreático, semelhantes à pancreatite aguda, ou ao tecido pancreático frágil durante o processo de sutura ou atar¹⁷. Assim, recomenda-se suturas mais finas e^{com menos pontos 8}. Essa recomendação é particularmente aplicável ao lidar com tecidos pancreáticos moles, frágeis, com alto teor de gordura e diâmetro de pequeno ducto. Comparado ao PG 18 de ducto-mucosa ou com invaginação ponta a ponta^{, o} PG de ponte de stent reduz a tensão tangencial e as forças de cisalhamento ao posicionar apenas cateter na cavidade gástrica e ao reduzir os pontos de sutura. Além disso, uma gastrotomia posterior menor é criada, permitindo a inserção do cateter sem tensão excessiva. A curta distância entre o remanescente pancreático e o estômago permite que a parede gástrica funcione como uma cobertura sorosa para o remanescente pancreático. A parede gástrica espessa possui força desejável para retenção de sutura e rico suprimento sanguíneo. Também pode reduzir o risco potencial de corte de ponto causado por uma sutura de cordão de bolsa de espessura total de camada simples ou dupla do toco pancreático.

Os cirurgiões buscam métodos mais simples e seguros de anastomose pancreática para facilitar a cirurgia e promover a adoção do ducto para a mucosa para o método^{agrupado 11,18}. Modelos de risco existentes apresentaram precisão preditiva limitada, potencialmente levando a estimativas pouco confiáveis quanto ao impacto da técnica de anastomose e à duração^{cirúrgica 19}. A PG de ponte de stent pode reduzir o tempo de reconstrução pancreática sem manipulação excessiva do estômago e do remanescente^{pancreático 9}. Devido à complexidade desses procedimentos, os debates em torno da experiência dos cirurgiões dificultaram a adoção mais ampla e a disseminação desses ensaios clínicos, em grande parte devido a curvas de aprendizado íngremes e resultados iniciais^{subótimos 20,21}. Uma conclusão definitiva sobre o número de operações necessárias para superar a curva de aprendizado ainda^{não foi alcançada, 22}. Como essa cirurgia ainda está em seus estágios iniciais, muitos problemas permanecem incertos, como os efeitos colaterais a longo prazo do stent interno. Ainda são necessárias avaliações e validações adicionais dos efeitos terapêuticos acima e da segurança em um ambiente randomizado.

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Sistema de laparoscopia de fluorescência óptica 3D 4K (Stellar)	OptoMedic	Stellar	Equipamento de gravação de vídeo
VICRYL TM PLUS revestido	ETHICON	VCP772D	Sutura cirúrgica absorvível
VICRYL TM PLUS revestido	ETHICON	VCP752D	Sutura cirúrgica absorvível
Osmo Action 5 Pro	DJI	10120634062917	Equipamento de gravação de vídeo
PDS* Plus Antibacteriano com Irgacare MP 2360 UGLM VIOLETA MONOFILAMENTO	ETHICON	PDP304H	Sutura cirúrgica absorvível
Cateter de borracha de silicone	Chensheng	20100048	Tubo ductal pancreático
Instrumentos cirúrgicos	SHINVA		Instrumentos cirúrgicos