Eficácia e segurança da esketamina intravenosa em pacientes idosos submetidos a prostatectomia radical laparoscópica

Resumo

Este estudo avalia a eficácia e a segurança da administração intravenosa de esketamina em pacientes idosos com câncer de próstata submetidos a prostatectomia radical laparoscópica, com foco na estabilidade hemodinâmica, recuperação pós-operatória e eventos adversos.

Resumo

Embora o uso de esketamina perioperatória tenha se tornado cada vez mais prevalente, as evidências que apoiam sua eficácia e segurança em pacientes idosos submetidos a cirurgia laparoscópica de câncer de próstata continuam limitadas. Este estudo retrospectivo avaliou o desempenho da esketamina intravenosa nessa população analisando 186 pacientes idosos tratados entre 2021 e 2024, divididos em grupo controle (n = 91; anestesia convencional) e grupo com esketamina (n = 95; anestesia convencional mais esketamina). A infusão de esketamina foi interrompida 30 minutos antes da conclusão da cirurgia. Parâmetros hemodinâmicos — frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (MAP) — foram registrados em cinco momentos: pré-intubação (T1), 1 min pós-intubação (T2), 1 h intraoperatório (T3), fechamento da pele (T4) e 5 min após a extubação (T5). Os desfechos secundários incluíram duração da anestesia, tempo de extubação, tempo de despertar, uso de analgésicos, escores da Escala de Sedação e Agitação de Riker, escores de dor na escala analógica visual (VAS) (imediatamente e às 6 e 24 horas pós-operatórias), escores do Mini-Exame do Estado Mental (MMSE), disfunção cognitiva pós-operatória (POCD) e eventos adversos.

Comparado ao grupo controle, o grupo da esketamina exigiu significativamente menos remifentanil, propofol e relaxante muscular (P < 0,05). Hemodinamicamente, a frequência cardíaca e a MAP foram mais altas no T2 e menores no T3 no grupo da esketamina (P < 0,05). Após a operação, a esketamina prolongou um pouco o tempo de despertar, mas reduziu a agitação e a tosse severa (P < 0,05), a estadia em unidades pós-anestésicas (URPA) reduzida (P < 0,05) e melhorou os escores de dor do SAV (P < 0,05). As pontuações de MMSE em 1 e 7 dias após a cirurgia foram maiores, e a incidência de POCD foi menor (P < 0,05). A única diferença notável de eventos adversos foi uma taxa maior de sonolência leve (P < 0,05); Outros eventos adversos não diferiram.

Esses achados sugerem que a esketamina pode ajudar a manter a estabilidade hemodinâmica e melhorar a recuperação pós-operatória em pacientes idosos submetidos a prostatectomia radical laparoscópica, reduzindo as necessidades anestésicas e melhorando os resultados cognitivos com risco adicional mínimo.

Introdução

O câncer de próstata é uma malignidade comum do sistema geniturinário^{masculino 1}, afetando predominantemente homens idosos. Sua incidência aumenta com a idade, ficando atrás apenas do câncer de pulmão entre os cânceres^{nessa população 2}. Nos últimos anos, avanços na tecnologia médica melhoraram as abordagens diagnósticas e terapêuticas, com a cirurgia laparoscópica transperitoneal emergindo como uma intervenção clínica chave que melhora significativamente os resultados cirúrgicos e acelera a recuperação^{pós-operatória 3}. No entanto, pacientes idosos que passam por essa cirurgia enfrentam desafios únicos relacionados à anestesia. Durante o período de despertar anestésico, eles são propensos a comportamentos agitados, motivados por múltiplos fatores: alta prevalência de doenças crônicas pré-existentes e medicamentos concomitantes, além de estímulos pós-operatórios como dor na incisão e desconforto relacionado ao^{cateter 4,5}. Além da agitação, pacientes idosos também enfrentam riscos de disfunção cognitiva pós-operatória (POCD) e instabilidade hemodinâmica perioperatória, que podem complicar os resultados cirúrgicos e prolongar internações^{hospitalares 6}. Enfrentar esses desafios é fundamental para otimizar o cuidado perioperatório para pacientes idosos com câncer de próstata.

Para mitigar esses problemas, analgésicos perioperatórios e adjuvantes anestésicos desempenham um papel fundamental, mas agentes tradicionais apresentam limitações. A cetamina racêmica, um antagonista não competitivo dos receptores N-metil-D-aspartato (NMDA^{) 7}, é amplamente utilizada para anestesia intraoperatória e analgesia perioperatória adjuvante, mas está associada a uma incidência relativamente alta de eventos adversos (por exemplo, alucinações, tontura) e potência^{modesta 8}. Opioides, outro elemento fundamental da analgesia perioperatória, apresentam riscos de depressão respiratória, constipação e hiperalgesia induzida por opioides, riscos que são amplificados em pacientes idosos com^{comorbidades.} A dexmedetomidina, um agonista adrenérgico α₂ usado para reduzir a agitação, pode causar bradicardia e hipotensão, que são particularmente preocupantes em pacientes com disfunção^{cardiovascular 10}. A esketamina, o enantiômero S(+) da cetamina racêmica, surgiu como uma alternativa promissora a esses agentes, com propriedades farmacológicas que abordam as limitações das terapias tradicionais. Comparada à cetamina racêmica, a esketamina apresenta potência de duas a quatro vezes maior, metabolismo mais rápido e eficiente, e uma incidência significativamente menor de eventos^{adversos 11}. Também atua como um analgésico potente, com estudos demonstrando sua capacidade de reduzir os requisitos de opioides na cirurgia torácica enquanto mantém a homeostase hemodinâmica^{perioperatória 12}. Além disso, dados pré-clínicos e clínicos iniciais sugerem que a esketamina pode ter efeitos neuroprotetores, potencialmente reduzindo o risco de POCD—uma preocupação fundamental em pacientes^{idosos 13}. Essas características tornam a esketamina uma candidata convincente para melhorar o cuidado perioperatório em pacientes idosos submetidos à prostatectomia radical laparoscópica.

Apesar do crescente interesse pela esquetamina, as evidências de sua eficácia e segurança em pacientes idosos submetidos à cirurgia laparoscópica de câncer de próstata permanecem limitadas. Embora estudos anteriores tenham explorado o uso de esketamina^{perioperatória 14,15}, seu impacto específico nessa população de pacientes — com suas vulnerabilidades fisiológicas únicas e fatores de estresse cirúrgico — não foi confirmado. Este estudo retrospectivo, portanto, visa comparar a eficácia e segurança da esketamina intravenosa versus a anestesia convencional em pacientes idosos submetidos a prostatectomia radical laparoscópica. Ao avaliar a estabilidade hemodinâmica, os requisitos de medicamentos anestésicos, a agitação de emergência, a TOC e eventos adversos, esta pesquisa busca otimizar o manejo anestésico e melhorar a qualidade da recuperação pós-operatória para esse grupo de alto risco. Notavelmente, o estudo foca em pacientes com graus I a II da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), pois aqueles com ASA III ou disfunção grave de órgãos (por exemplo, doença cardíaca ou renal avançada) foram excluídos devido a possíveis efeitos de confusão na hemodinâmica e na recuperação.

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes institucionais de ética em pesquisa humana e aprovado pelo Comitê de Ética do Primeiro Hospital Popular da Cidade de Yongkang, Província de Zhejiang (ID de aprovação: YZ--20200657). Conseguimos um formulário de consentimento informado assinado de cada participante.

Desenho do estudo

Este estudo clínico retrospectivo analisou a eficácia e segurança da infusão intravenosa de esketamina em pacientes idosos submetidos a cirurgia laparoscópica de câncer de próstata. Um total de 186 pacientes idosos admitidos entre 2021 e 2024 foi dividido em grupo esketamina (n = 95) e grupo controle (n = 91) de acordo com o método de intervenção. O grupo controle recebeu anestesia convencional durante todo o processo cirúrgico, enquanto o grupo de esketamina recebeu esketamina intravenosa além do mesmo regime anestésico. Esse desenho garantiu consistência na estrutura anestésica enquanto isolava o efeito da esketamina (Figura 1).

Critérios de inclusão e exclusão

Os critérios de inclusão foram: (1) idade ≥ 65 anos, atendendo à definição de idoso da OMS; (2) submeção a cirurgia laparoscópica de câncer de próstata; (3) classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II; (4) estado mental normal e capacidade eficaz de comunicação; e (5) dados clínicos completos.

Os critérios de exclusão incluíam: (1) alergia ao medicamento do estudo; (2) presença de outros tumores de órgãos ou função anormal dos órgãos vitais; (3) histórico de alcoolismo, uso prolongado de antidepressivos ou condições relacionadas; (4) arritmia cardíaca severa ou hipertensão não controlada; e (5) disfunção cardiopulmonar.

Cálculo do tamanho da amostra

Um teste t de amostras independentes foi utilizado para análise de dados e estimação do tamanho da amostra. Com base em estudos anteriores sobre escores de dor^{pós-operatório 16}, o tamanho do efeito foi definido em 0,5, o nível de significância (α) em 0,05 (bicauda) e o poder estatístico (1 - β) em 0,8. O tamanho mínimo amostralístico necessário por grupo foi de 64 participantes. Um total de 186 pacientes foram finalmente inscritos, atendendo aos requisitos estatísticos do estudo.

Protocolo de anestesia

Todos os procedimentos cirúrgicos e anestésicos foram realizados por uma equipe fixa e padronizada composta por dois anestesiologistas assistentes (cada um com pelo menos 5 anos de experiência em anestesia laparoscópica urológica) e uma equipe especializada de enfermagem. Isso garantiu consistência no monitoramento intraoperatório, administração de medicamentos e resposta a eventos adversos.

Todos os pacientes passaram por jejum padronizado antes da cirurgia, sem alimentos sólidos por 8 horas e sem líquidos claros por 2 horas. Nenhuma pré-medicação foi administrada. Ao entrarem na sala de cirurgia, os pacientes eram conectados a um monitor multiparâmetro para registrar continuamente pressão arterial não invasiva (NIBP), eletrocardiograma (ECG), saturação de oxigênio pulsada (SpO₂), dióxido de carbono de final de maré (ETCO₂) e índice bispectral (BIS).

No grupo da esketamina, os pacientes receberam esketamina intravenosa (25 mg/mL) na dose de 0,2 mg/kg, seguida de propofol (10 mg/mL, Fresenius) com 1,5 mg/kg, sufentanil (50 μg/mL) com 0,3 μg/kg e cis-atracúrio (5 mg/frasco) com 0,2 mg/kg. O grupo controle recebeu as mesmas doses de propofol, sufentanil e cis-atracúrio sem esketamina.

A anestesia foi mantida com infusão de propofol ajustada em tempo real para manter um valor de BIS entre 40 e 60 (4-8 mg/(kg·h)). Remifentanil (1 mg/frasco) foi infundido entre 6 e 12 μg/(kg·h) para manter o índice de entropia espectral (SPI) entre 20 e 50. Sufentanil (0,15 μg/kg) foi administrado por via intravenosa 5 minutos antes da incisão cutânea e novamente 30 minutos antes do término da cirurgia. O cis-atracúrio (0,1 mg/kg) foi suplementado por via intravenosa se o relaxamento muscular intraoperatório fosse insuficiente, conforme avaliado pela estimulação em treino de quatro.

No grupo da esketamina, a esketamina foi infundida continuamente a 0,2 mg/(kg·h) usando uma bomba intravenosa durante a cirurgia, e a infusão foi interrompida 30 minutos antes da conclusão do procedimento. No grupo controle, todos os medicamentos de manutenção (exceto os suplementos cis-atracúrio) foram descontinuados 30 minutos antes do término da cirurgia.

A analgesia controlada pelo paciente (PCA) no pós-operatório foi implementada usando uma bomba contendo sufentanil (2 μg/kg) e granisetron (0,15 mg/kg; 1 mg/mL). A taxa de infusão de fundo foi definida em 2 mL/h, e os pacientes puderam administrar um bolus de 0,5 mL com um intervalo de bloqueio de 15 minutos.

Para pacientes com insuficiência renal leve [taxa de filtração glomerular (eGFR) estimada 60-89 mL/min/1,73 m²], a dose de cis-atracúrio foi reduzida em 20% para evitar relaxamento muscular prolongado. Nenhum ajuste de dose foi feito para esketamina, propofol, sufentanil ou remifentanil. Para pacientes com ≥ 75 anos, a dose inicial de propofol durante a indução foi reduzida em 10% (de 1,5 mg/kg para 1,35 mg/kg) para minimizar o risco de hipotensão.

O manuseio com esketamina foi realizado em um local bem ventilado, com luvas sempre usadas. Qualquer derramamento foi limpo imediatamente com solução de hipoclorito de sódio a 0,5%. Objetos cortantes eram descartados em recipientes à prova de perfuração, e medicamentos residuais ou materiais contaminados com sangue eram descartados de acordo com protocolos institucionais para resíduos citotóxicos e infecciosos.

Indicadores de observação

Os desfechos primários incluíram frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (MAP) medidas na pré-intubação (T1), 1 minuto após a intubação (T2), 1 hora intraoperatório (T3), fechamento da pele (T4) e 5 minutos após a extubação (T5). Parâmetros adicionais incluíam duração cirúrgica, perda de sangue, duração da anestesia, tempo de despertar, tempo de extubação e as dosagens de remifentanil, propofol, sufentanil e relaxantes musculares.

Desfechos secundários incluíram incidência de agitação, tosse intensa e recuperação da respiração espontânea. As pontuações de dor na escala analógica visual (VAS) foram registradas imediatamente após a cirurgia e às 6 e 24 horas pós-operatórias (0 = sem dor, 10 = pior dor)¹⁷. Foram avaliadas as pontuações do Mini-Exame do Estado Mental (MMSE) e da disfunção cognitiva pós-operatória (POCD), juntamente com a incidência de eventos adversos como náusea, calafrios e depressão respiratória.

Análise estatística

Variáveis contínuas que seguiram uma distribuição normal foram expressas como média ± SD e comparadas entre grupos usando testes t de Student bidirecionados, após verificar a normalidade com o teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade da variância com o teste de Levene. Dados não distribuídos normalmente foram apresentados como mediana (Q₁, Q₃) e comparados usando o teste Mann-Whitney U. As variáveis categóricas foram expressas como n (%) e comparadas usando o teste χ². Medições hemodinâmicas repetidas foram analisadas usando ANOVA de medidas repetidas bidirecionais, com testes post hoc de Bonferroni e teste de esfericidade de Mauchly. A significância estatística foi definida em P < 0,05.

Resultados

A Tabela 1 apresenta uma comparação das características de base e dos dados pré-operatórios entre o grupo da esketamina (n = 95) e o grupo controle (n = 91). As variáveis incluíram idade, índice de massa corporal (IMC), estágio do câncer de TNM, classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) e a prevalência de comorbidades como hipertensão, histórico de tabaco e álcool, diabetes, doença coronária, asma e função hepática ou renal anormal....

Discussão

O câncer de próstata é uma malignidade urológica prevalente entre homens de meia-idade e idosos, com alta taxa de incidência. Na China, tanto a incidência quanto a mortalidade do câncer de próstata continuaram a aumentar^{anualmente, 18}. Para casos em estágio inicial, a resseção cirúrgica continua sendo a principal abordagem para prolongar a vida útil dos pacientes. A prostatectomia radical laparoscópica é amplamente utilizada clinicamente devido à sua invasividade ...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
BIS Vista Monitor	Medtronic	185-0151	Usado para monitorar a BIS, orientando a taxa de infusão de propofol para manter a BIS em 40-60
Cis-atracúrio	Hengrui Pharmaceutical	0594502	Usado em ambos os grupos para indução (0,2 mg/kg); 0,1 mg/kg adicionados se necessário durante a operação
Esketamina	Medicina Hengrui	KH080601	Usado no grupo experimental: 0,2 mg/kg para indução; 0,2 mg/(kg· h) via bomba intravenosa para manutenção (parada 30 minutos antes do término da cirurgia)
G*Power			Software para estimativa do tamanho da amostra
Máquina de Monitoramento do Paciente	Heal Force Bio-meditech Holdings Limitada	ZD120	Monitore pressão arterial, eletrocardiograma, saturação de oxigênio no sangue e dióxido de carbono no final do espiratório, etc
Propofol	Fresenius	4463021	Usado em ambos os grupos para indução (1,5 mg/kg) e manutenção. Taxa de manutenção ajustada pelo BIS (4-8 mg/(kg· h)), mantendo o BIS em 40-60
Remifentanil	Yichang Renfu	H20030197	Usado em ambos os grupos para manutenção nas áreas 6-12 e mu; g/(kg· h), mantendo SPI entre 20 e 50
SPSS 26.0	IBM Corp., Armonk, NY, EUA
Sufentanil	Yichang Renfu	1170118	Usado em ambos os grupos para indução (0.3 & mu; g/kg). Adicionais 0,15 & mu; G/kg dada 5 minutos antes da esfolagem e 30 minutos antes do término da cirurgia. Incluído na bomba de gel (2 & mu; g/kg)
Tolansetron	Hengrui Pharmaceuticals	H20061193	Incluído na bomba analgésica (0,15 mg/kg)