Seccionalectomia Anterior Direita Anatômica Laparoscópica com Abordagem Pediculada Hepática: Detalhes Técnicos e Ilustração de Caso Representativa

Resumo

Este artigo tem como objetivo apresentar uma nova abordagem laparoscópica guiada por cápsula de Laennec para seccionalectomia anterior direita, destacando seu potencial para melhorar a segurança, precisão e reprodutibilidade em ressecções hepáticas complexas.

Resumo

A seccionalectomia anterior direita anatômica laparoscópica permanece tecnicamente exigente devido à intrincada anatomia hepática e à necessidade de preservar o fluxo portal segmentar de entrada e saída durante a ressecção. Os principais desafios incluem hemostasia intraoperatória, prevenção de vazamento biliar e falta de abordagens padronizadas em todos os segmentos. A técnica de pedículo hepático oferece uma solução promissora para simplificar o procedimento e reduzir os riscos. Este artigo apresenta um caso clínico para ilustrar nossa abordagem institucional, que envolve o abaixamento da placa porta hepática ao longo da cápsula de Laennec, em seguida, a dissecção extracapsular e a ligadura do pedículo anterior direito (AP) para criar uma demarcação isquêmica em seu território de drenagem. O plano de transecção esquerda segue o planejamento pré-operatório com ligadura precisa dos ramos da veia hepática média (MHV). Para tumores próximos à dorsal da secção anterior direita, a ultrassonografia intraoperatória refina a transecção direita ao longo do plano da veia hepática direita (RHV), expondo toda a RHV para garantir uma ampla margem. As inovações para esta abordagem incluem: (1) ressecção guiada pela teoria da cápsula e do "portal" de Laennec, simplificando as etapas e reduzindo a disseminação do câncer por meio da excisão do território portal portador do tumor; (2) ultrassonografia intraoperatória para ajuste dinâmico do plano de transecção, garantindo precisão e adequação das margens. Esta apresentação de caso demonstra o potencial da abordagem para aumentar a segurança e a eficácia na seccionalectomia anterior direita laparoscópica e destaca sua viabilidade como uma estrutura reprodutível para cirurgias hepáticas complexas.

Introdução

A ressecção anatômica do fígado (RLA) é amplamente considerada um procedimento seguro e eficaz para o carcinoma hepatocelular (CHC)¹. A hepatectomia central permanece altamente desafiadora em cirurgias minimamente invasivas, devido à complexa anatomia hepática e à necessidade de preservar o fluxo portal segmentar de entrada e saída durante a ressecção². Apesar dos avanços nas técnicas e instrumentos cirúrgicos que expandem sua aplicação, a hemostasia intraoperatória e a prevenção de complicações como vazamento biliar continuam sendo os principais obstáculos³.

A ressecção anatômica laparoscópica oferece vantagens distintas, incluindo recuperação pós-operatória mais curta, menos complicações, preservação máxima do parênquima hepático saudável e remoção completa do tumor, fundamental para pacientes com CHC. Além disso, permite a excisão completa do território venoso portal portador do tumor, reduzindo o risco de recorrência e melhorando a sobrevida em longo prazo, em comparação com a ressecção não anatômica⁴.

A seccionectomia anterior direita, envolvendo ressecção dos segmentos V e VIII, é um procedimento hepático central que envolve os principais ramos da veia hepática média (MHV), veia hepática direita (RHV) e pedículo hepático anterior direito (AP). A seccionectomia anterior direita anatômica laparoscópica apresenta três desafios principais: controle da hemorragia durante a transecção do parênquima e exposição dos troncos de MHV e RHV, manejo ideal da VA e controle preciso do plano de transecção hepática para garantir uma ampla margem^{tumoral 2,5}.

Atualmente, três abordagens primárias são utilizadas na seccionectomia anterior direita⁶. A primeira é a abordagem do parênquima primeiro: dissecar o parênquima hepático antes de identificar as estruturas vasculares e biliares, que apresentam maior risco de sangramento⁷. A segunda é a abordagem da veia hepática: envolve o controle precoce das veias hepáticas, mas requer habilidades avançadas de dissecção anatômica⁸. A terceira é a abordagem do pedículo de Glissonean primeiro: isolar e controlar o pedículo de Glissonean alvo primeiro, depois seccionar o parênquima ao longo da linha de demarcação isquêmica ^9,10.

Este artigo apresenta o protocolo padronizado do nosso centro para a aplicação da abordagem pedicular glissoneana guiada pela membrana de Laennec e pela teoria do "Gate" ^11,12. Integrada à ultrassonografia intraoperatória e à baixa pressão venosa central controlada (CLCVP), essa técnica visa simplificar o fluxo de trabalho, minimizar a perda sanguínea, garantir margens seguras e reduzir o risco de disseminação da veia porta no CHC¹³. No entanto, essa abordagem não é recomendada quando os tumores comprimem a primeira porta hepática ou invadem o ducto biliar ou ramos vasculares. Nessas circunstâncias, para mitigar os riscos de disseminação iatrogênica do tumor, como disseminação hematogênica por compressão intraoperatória ou disseminação peritoneal por ruptura tumoral, estratégias alternativas devem ser empregadas. Isso inclui dissecção do parênquima hepático ou dissecção da bainha intra-Glissoneana, em vez da dissecção extra-glissoneana da bainha e da estratégia baseada na teoria "Gate" descrita em nosso protocolo.

Protocolo

Este protocolo seguiu as diretrizes éticas do Hospital Zhuzhou Afiliado à Faculdade de Medicina Xiang Ya, e o consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes para a publicação deste artigo e materiais de vídeo associados.

NOTA: A lista de materiais e instrumentos, incluindo suas especificações, é apresentada na Tabela de Materiais.

1. Seleção de pacientes

1. Selecione pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) localizado na seção anterior direita do fígado.
2. Certifique-se de que esses pacientes não tenham invasão da veia porta, veia hepática ou ducto biliar e nenhuma metástase à distância.
3. Variantes anatômicas: Pedículos portais do segmento 6 ou 7 não originários do AP.

2. Apresentação do paciente

1. Observe que o paciente tem uma longa história de hepatite B e recebeu terapia antiviral a partir de 1 semana antes da cirurgia. Confirme a função hepática de Child-Pugh A e uma taxa de retenção de indocianina verde (ICG) de 15 min de < 10%.
2. Realize a reconstrução tridimensional (3D) pré-operatória. Calcule um volume hepático padrão (SLV) de 1079 mL. Estime o volume futuro do remanescente hepático (FLR) em 724 mL após a seccionalectomia anterior direita com preservação do RHV e MHV, resultando em uma relação FLR/SLV de 67,1%.

3. Técnica cirúrgica

1. Posicionamento do paciente: Posicione o paciente em decúbito dorsal com as pernas afastadas e eleve o tronco direito a 45°. Suspenda e prenda o membro superior direito. Certifique-se de que o cirurgião principal esteja à direita do paciente, o primeiro assistente à esquerda e o segundo assistente entre as pernas.
2. Colocação do trocarte: Faça uma incisão na pele abaixo do umbigo para estabelecer o pneumoperitônio e insira um trocarte de 10 mm aqui como porta de observação. Além disso, faça incisões cutâneas nos seguintes locais, respectivamente: 5 cm acima do umbigo na linha axilar média direita, abaixo do rebordo costal na linha axilar anterior direita, abaixo do apêndice xifóide e ligeiramente à esquerda do ponto médio da linha que conecta o umbigo e o apêndice xifóide. Insira Trocartes de 12 mm, 5 mm, 12 mm e 5 mm nessas incisões como portas de trabalho (Figura 1).
3. Exploração abdominal: Realize laparoscopia diagnóstica e confirme se os tumores estão localizados na seção anterior direita, sem metástases à distância no hemifígado esquerdo ou no abdome superior/inferior.
4. Colecistectomia: Comece a dissecção retrógrada do leito da vesícula biliar a partir da base. Exponha claramente o triângulo de Calot e isole cuidadosamente a artéria cística e o ducto. Antes de cortar e dividir essas estruturas com clipes Hemo-lock, confirme as relações anatômicas entre o ducto cístico, o ducto colédoco e o ducto hepático.
5. Mobilização hepática: Divida os ligamentos redondo e falciforme. Em seguida, exponha e abaixe o segundo hilo hepático para acessar a fossa caval. Em seguida, disseque os ligamentos hepatorrenal, triangular direito e coronário direito para mobilizar totalmente o fígado direito.
6. Oclusão do fluxo de entrada hepática: Use um cateter de Foley de 16 Fr para realizar a manobra de Pringle para um controle eficaz do fluxo de entrada hepático.
7. Dissecção do pedículo anterior: Realize uma seccionectomia anterior direita anatômica usando uma abordagem pedicular em primeiro lugar. Abaixe a placa hilar ao longo da cápsula de Laennec e, em seguida, disseque o pedículo anterior (AP) extrafascialmente. Usando a teoria do "portão" como guia, conecte os portões IV e V e, em seguida, ligue o pedículo (Figura 2A, B). Estabeleça uma demarcação isquêmica para definir a seção anterior direita.
8. Marcação e ajuste do plano de ressecção: Marque o limite isquêmico na superfície do fígado. Confirmar o alinhamento do plano de ressecção esquerdo com o tronco do MHV por ultrassonografia intraoperatória, garantindo uma margem tumoral esquerda adequada (Figura 3A,B).
   NOTA: Como o plano isquêmico direito não abrange totalmente o tumor, a localização guiada por ultrassom do tronco do RHV é usada para ajustar o plano de ressecção direito, garantindo uma margem tumoral segura.
9. Transecção do parênquima hepático: Incisar o parênquima hepático ao longo da linha marcada esquerda usando um bisturi ultrassônico. Exponha o tronco do MHV no ponto B e divida os ramos da veia hepática ventral do segmento 5 (V5v). Continue a incisão cefálica sob a orientação da reconstrução 3D pré-operatória para abordar os ramos V5v e da veia hepática ventral do segmento 8 (V8v) (Figura 3C-F). Incisar o plano de ressecção direito para expor totalmente o pedículo anterior (AP) (Figura 4A). Divida o AP usando um grampeador de corte, preservando o tronco RHV dentro do "triângulo APR"¹⁴. Seguindo o tronco da RHV nas direções cefálica e caudal, em seguida, maneje os ramos venosos dorsais da seção anterior direita (Figura 4B-F). Exponha totalmente o tronco da veia para garantir uma ampla margem direita do tumor (Figura 4G, H). Ressecar completamente a seção anterior direita, incluindo o tumor.
10. Recuperação e hemostasia da amostra: Coloque a amostra do fígado e da vesícula biliar em uma bolsa de amostra e extraia-os através de uma incisão subumbilical estendida. Suture a incisão e, em seguida, restabeleça o pneumoperitônio. Use a coagulação bipolar para obter uma hemostasia meticulosa da superfície de corte do fígado. Depois de confirmar a ausência de sangramento ou vazamento de bile, coloque tubos de drenagem no forame de Winslow e ao longo da superfície de transecção do fígado. Feche todas as incisões para concluir o procedimento.
11. Inspeção da amostra: Verifique se a amostra tem margens negativas. Inspecione a cápsula tumoral para confirmar sua integridade. Certifique-se de que a distância do tumor à margem de ressecção exceda 1 cm (Figura 5).

Resultados

Detalhes intraoperatórios
O procedimento durou 150 min, com quatro oclusões intermitentes da manobra de Pringle totalizando 70 min. A perda sanguínea intraoperatória foi de 50 mL (Tabela 1).

Manejo e acompanhamento pós-operatório
No pós-operatório, o paciente recebeu terapia hepatoprotetora, antibióticos, ressuscitação fluídica intravenosa e suplementação de albumina. A tomografia computadorizada (TC) no...

Discussão

Atualmente, três abordagens primárias são empregadas para a secectomia anterior direita⁶. Em primeiro lugar, a abordagem do parênquima primeiro: dissecar o parênquima hepático antes de identificar as estruturas vasculares e biliares, o que acarreta um maior risco de sangramento⁷. Em segundo lugar, a abordagem da veia hepática: envolvendo exposição precoce e controle das veias hepáticas, adequada para tumores...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Software de reconstrução 3D	United Imaging	uSurgiPlan Abdômen 200	Reconstrução 3D do fígado e planejamento cirúrgico
Hemostat Absorvível (NEVE CIRÚRGICA)	Ethicon	2082	Agente hemostático oxidado e regenerado da celulose.
Unidade Eletrocirúrgica	Covidien	Force FX-8C	Gerador eletrocirúrgico de alta frequência para cortes e coagulação.
Grampeador endo-GlA	Golden Stapler Surgical	EC-160	Grampeador laparoscópico descartável para transecção de tecidos e grampeamento
Hem-o-lok	Tecnologia Médica Kefeng de Changzhou	ZJS ZJM ZJL	Cartucho de clipe descartável para ligadura de vasos/tecidos
Insufflator	OLYMPUS	UHI-4	Usado para criar pneumoperitônio durante cirurgia laparoscópica
Sistema laparoscópico / Sistema de vídeo	OLYMPUS	OTV-S300	Processador de vídeo e sistema de fonte de luz para visualização laparoscópica.
Ultrassom laparoscópico	BK Medica	BK2300	Sistema de ultrassom de alta resolução para imagem intraoperatória.
Sutura não absorvível (Prolene)	Ethicon	W8556	Sutura de polipropileno 5-0, agulha RB-1 de 17mm, 90 cm, não absorvível.
Sutura não absorvível (Surgipro II)	Covidien	VP-521-X	Sutura monofilamento de polipropileno 4-0, agulha V-20 de 26mm, 90 cm.
Sistema Cirúrgico Ultrassônico	Mindray	UP700	Sistema de energia ultrassônica para dissecação de tecidos e hemostasia em cirurgia.