Estudo Retrospectivo Multicêntrico do Treinamento de Restrição do Fluxo Sanguíneo Após Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

Resumo

Este estudo avaliou as vantagens do treinamento de restrição do fluxo sanguíneo no aumento da força muscular e na recuperação funcional após a reconstrução do ligamento cruzado anterior.

Resumo

Fraqueza do quadríceps e recuperação funcional tardia são comuns após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA). Os protocolos convencionais de reabilitação muitas vezes não conseguem fornecer carga muscular adequada no estágio pós-operatório inicial. O treinamento de restrição do fluxo sanguíneo (BFRT), que combina resistência de baixa carga com oclusão vascular, tem o potencial de aumentar a hipertrofia muscular e funcionar no pós-operatório precoce. Este estudo teve como objetivo avaliar se o BFRT oferece resultados superiores em comparação com a reabilitação padrão na recuperação precoce da RLCA. Este estudo de coorte retrospectivo multicêntrico incluiu 428 pacientes com RLCA tratados entre dezembro de 2021 e dezembro de 2024 em três hospitais. Para minimizar o viés de seleção e alcançar características basais equilibradas e comparáveis, a correspondência de pontuação de propensão (PSM) 1:1 foi realizada usando uma largura de paquímetro de 0,02. Após a triagem e pareamento do escore de propensão, 316 pacientes (158 por grupo) foram incluídos na análise final. Os resultados funcionais, incluindo repetições de 30 segundos sentadas e em pé, elevação do calcanhar unipodal de 1 minuto, distância percorrida em 6 minutos (DTC6) e os escores do Comitê Internacional de Documentação do Joelho (IKDC), foram avaliados em 0 semanas, 4 semanas, 8 semanas e 12 semanas de pós-operatório. Efeitos significativos de tempo, grupo e interação foram observados em todas as medidas (p < 0,05). Em todas as avaliações de acompanhamento pós-operatório (4 semanas, 8 semanas e 12 semanas), o grupo BFRT demonstrou resultados estatisticamente superiores em comparação com o grupo controle em todas as medidas funcionais, incluindo repetições de sentar e levantar de 30 s, elevação do calcanhar unipodal de 1 minuto, DTC6 e escores IKDC (p< 0,05 para todas as comparações). Conclusivamente, o BFRT acelera a recuperação funcional precoce após a RLC. Dada a sua segurança e viabilidade, pode ser recomendado como adjuvante aos protocolos de reabilitação padrão na prática clínica.

Introdução

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) estão entre as lesões mais comuns do joelho relacionadas ao esporte. A reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA) é o tratamento cirúrgico primário, mas é frequentemente associada à atrofia pós-operatória do quadríceps, fraqueza muscular e recuperação funcional tardia¹. Dados epidemiológicos sugerem uma incidência de aproximadamente 68,6 casos por 100.000 indivíduos anualmente, com quase 75% dos pacientes necessitando de RLCA em 1 ano². A atrofia muscular pós-operatória e os déficits de força prolongam o tempo de recuperação e aumentam o risco de relesão. Os pacientes não retornam ao esporte devido à fraqueza muscular persistente ^3,4,5. Estudos têm demonstrado que a perda de força do quadríceps pode ocorrer nos primeiros 6 meses após a cirurgia, e esse déficit pode persistir por mais de 12 meses, tornando-se um fator chave que contribui para o aumento do risco de relesão e má recuperação funcional⁶.

Os protocolos convencionais de reabilitação, como o treinamento de resistência de alta carga, costumam ser desafiadores no pós-operatório precoce devido à sensibilidade da ferida operatória e ao comprometimento da integridade do tecido. Em adolescentes, o treinamento de força de alta carga não é recomendado devido a preocupações com o desenvolvimento esquelético. Portanto, há uma necessidade urgente de explorar alternativas seguras e eficazes. O treinamento de restrição do fluxo sanguíneo (BFRT), que combina exercícios de resistência de baixa carga com oclusão vascular periférica, ganhou recentemente atenção considerável na reabilitação da RLCA. Acredita-se que seu mecanismo envolva efeitos de isquemia-reperfusão que ativam vias de sinalização anabólica, mitigando a atrofia muscular e promovendo a recuperação da força ^7,8.

Estudos clínicos atuais mostraram que o BFRT, mesmo sob cargas relativamente baixas, pode reduzir significativamente a atrofia do quadríceps no pós-operatório precoce, aumentar o torque extensor do joelho e acelerar o curso da recuperação funcional. No entanto, os dados multicêntricos permanecem heterogêneos e alguns estudos não conseguiram demonstrar ganhos adicionais de força a longo prazo com BFRT durante o acompanhamento prolongado. Portanto, à luz da atual carga epidemiológica da RLCA e da necessidade clínica de reabilitação pós-operatória, é necessária uma investigação mais aprofundada para esclarecer a eficácia e aplicabilidade do BFRT ^9,10. Nesse contexto, esta análise retrospectiva multicêntrica tem como objetivo avaliar sistematicamente o efeito do BFRT na recuperação de força, resultados funcionais e taxas de retorno ao esporte em pacientes com RLCA. A metodologia e os resultados são detalhados a seguir.

Protocolo

A aprovação ética foi concedida pelo Comitê de Ética do Hospital de Medicina Tradicional Chinesa do Condado de Suining (Aprovação nº 20240116001). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os participantes antes de sua inclusão no estudo. Detalhes dos instrumentos e softwares utilizados neste estudo podem ser encontrados na Tabela de Materiais.

Informações demográficas e gerais dos participantes

Um total de 428 pacientes submetidos à RLCA entre dezembro de 2021 e dezembro de 2024 no Hospital de Medicina Tradicional Chinesa do Condado de Suining, no Primeiro Hospital Afiliado da Universidade de Soochow e no Hospital de Reabilitação de Xuzhou foram revisados retrospectivamente. Após a exclusão de 112 pacientes e aplicação do propensity score matching (PSM) 1:1, foram incluídos 316 pacientes, sendo 158 em cada grupo: o grupo BFRT e o grupo de reabilitação convencional (Figura 1). A alocação de pacientes para o grupo BFRT ou de reabilitação convencional foi baseada no caminho clínico estabelecido para cuidados pós-operatórios¹¹ e na tomada de decisão compartilhada entre o médico e o paciente¹².

O grupo controle incluiu 85 homens e 73 mulheres, com idades entre 18 e 55 anos, com idade média de 35,85 ±5,41 anos. O lado afetado foi o esquerdo em 92 casos e o direito em 66 casos. O grupo BFRT incluiu 82 homens e 76 mulheres, com idades entre 19 e 53 anos, com média de idade de 36,15 ±4,72 anos. O lado afetado foi o esquerdo em 88 casos e o direito em 70 casos. Não houve diferenças estatisticamente significativas nas características basais entre os dois grupos (p > 0,05), indicando comparabilidade (Tabela 1).

O estudo adotou os seguintes critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão incluíram RLCA realizada de acordo com as Diretrizes de Prática Clínica de 2022 para lesão do LCA, reconstrução primária do LCA com feixe único, adesão pós-operatória à reabilitação e classificação de Outerbridge não superior ao grau II. Os critérios de exclusão incluíram outras patologias significativas do joelho, osteoporose grave, disfunção de órgãos importantes (cardíaca, hepática ou renal), coagulopatia e lesões neurovasculares do joelho.

Intervenções de reabilitação

Para garantir a consistência em todo o estudo multicêntrico, um protocolo de reabilitação convencional padronizado foi implementado em todos os três centros participantes. Esse protocolo foi desenvolvido com base nas diretrizes estabelecidas de reabilitação pós-operatória do LCA^11,13 e formalmente endossado por meio de consenso de especialistas entre as instituições participantes. Os principais componentes são os seguintes. Metas e princípios do protocolo padronizado: todos os centros aderiram a objetivos idênticos em fases - fase inicial focada na redução do inchaço e da dor, restaurando a amplitude de movimento articular; A fase posterior enfatizou o fortalecimento muscular progressivo - guiado pelo princípio da carga progressiva. Variabilidade permitida e medidas de controle para o uso do equipamento: Embora os centros tenham permissão para usar dispositivos de reabilitação disponíveis localmente, mas funcionalmente equivalentes (por exemplo, diferentes marcas de treinadores de quadríceps ou pranchas de equilíbrio), os exercícios prescritos, grupos musculares direcionados e critérios de progressão de intensidade foram estritamente padronizados em todos os locais. Garantia de qualidade: Para minimizar a variabilidade da implementação, foi estabelecida uma equipe de supervisão centralizada. Reuniões virtuais mensais foram realizadas para revisar os formulários de relato de caso, fornecer treinamento padronizado e abordar questões clínicas, garantindo a entrega consistente da intervenção em todos os centros. Análise de sensibilidade para efeitos centrais: Para avaliar possíveis influências específicas do local nos resultados, o centro foi incluído como um efeito aleatório em um modelo linear misto. As análises de sensibilidade não revelaram variância estatisticamente significativa atribuível aos efeitos centrais (p > 0,05) para os desfechos primários e secundários, confirmando que pequenas diferenças operacionais não comprometeram a consistência ou validade dos resultados gerais.

O protocolo de reabilitação convencional para ambos os grupos foi o seguinte. Nas semanas 0-2 pós-operatórias, comece os exercícios de amplitude de movimento (ADM) ativa do joelho sem dor 3x-5x por dia. Enquanto estiver sentado ou deitado em decúbito dorsal, mova suavemente o joelho dentro de uma faixa confortável e não dolorosa. Para o controle do edema, instrua o paciente a manter uma posição supina com o tornozelo elevado acima do joelho e o joelho acima do coração. Faça com que o paciente execute bombas de tornozelo por 30-50 repetições por série, 3 séries por sessão, 2x ao dia. Instrua o paciente a realizar elevações da perna esticada, mantendo a extensão total do joelho e levantando a perna em um ângulo de 15°-30°. Segure por 5-10 s. Realize 10 séries de 10 repetições por dia. Aplique crioterapia por 10-15 min por sessão após o exercício ou quando ocorrer dor. O treinamento da ADL abrangeu transferências da cama para a cadeira, vestir-se, ir ao banheiro e se arrumar. Na semana 2 pós-operatória em diante (reabilitação ambulatorial/hospitalar), inicie o treinamento de resistência progressiva usando máquinas de extensão/flexão do joelho por 15-30 repetições x 3-5 séries, 2x-3x por semana. Implemente o treinamento de equilíbrio, progredindo da postura de perna dupla para a perna única. Segure por 30 s por 10 repetições por dia. Inicie o treinamento avançado de AVD (caminhada, subir escadas). Em seguida, prossiga para o treinamento de força progressiva, conforme apropriado.

Grupo de treinamento de restrição de fluxo sanguíneo (BFRT)

Os pacientes do grupo BFRT receberam o mesmo protocolo padrão do grupo controle, com a adição da aplicação do manguito BFR durante o treinamento resistido.

Configuração do BFRT e determinação da pressão: Forneça instruções de pré-medição. Informe o paciente sobre a finalidade e o procedimento da avaliação da pressão de treinamento de restrição do fluxo sanguíneo (medição LOP). Confirme se não há contraindicações, como doença vascular, diabetes grave ou distúrbios de coagulação. Instrua o paciente a deitar em uma posição supina ou sentada confortável; A supina é preferida para melhor palpação ou visualização da artéria pediosa dorsal. O membro afetado deve ser estendido e relaxado, sem cruzamento ou tensão. Avalie a integridade da pele para evitar colocar o manguito sobre feridas abertas ou áreas comprometidas. Enrole a perna da calça até a região da virilha para expor a coxa. Localize o terço proximal do fêmur; isso pode ser medido usando uma fita métrica da espinha ilíaca ântero-superior (ASIS) até a borda superior da patela. Selecione um manguito de largura apropriada (geralmente 12-15 cm) e enrole-o ao redor da área designada. Garanta um aperto moderado sem comprimir a pele. O manguito deve ser colocado plano, sem dobras, torções ou risco de escorregar. A saída (conector) deve estar voltada para fora para uma conexão conveniente ao sistema de pressão. Conecte o manguito ao dispositivo da bomba de pressão. Lâmpadas de enchimento manual podem ser usadas. Certifique-se de que o dispositivo esteja funcionando corretamente, que o medidor esteja calibrado para zero e que os valores de pressão sejam claramente visíveis. Verifique se todas as conexões estão vedadas. Esvazie o manguito temporariamente para permitir o relaxamento. Palpe a artéria pediosa na lateral do pé, entre o primeiro e o segundo metatarsos. Se o pulso não for facilmente palpável, use um dos seguintes: um estetoscópio colocado sobre o local do pulso ou um detector de fluxo Doppler portátil. Uma vez identificada, marque ou fixe a sonda na posição correta para uso posterior. Encha o manguito a uma taxa lenta (aproximadamente 10 mmHg/s) enquanto monitora continuamente o pulso. Registre a pressão na qual o pulso desaparece completamente. Esse valor é o LOP para um teste. Desinfle completamente o manguito e aguarde 5 min. Repita a medição 2x para um total de três tentativas. Calcule a média dos três valores de LOP para estabelecer o LOP final para o paciente, conforme indicado abaixo.
Exemplo: LOP Trial 1 = 130 mmHg, Trial 2 = 128 mmHg, Trial 3 = 132 mmHg
então LOP final = (130 + 128 + 132)/ 3 = 130 mmHg.
Calcule a pressão alvo de treinamento. A pressão de treinamento deve ser ajustada entre 60% e 80% do LOP. Fórmula: Pressão Alvo = LOP x (0,6-0,8)
Exemplo: LOP = 130 mmHg, então pressão alvo = 78-104 mmHg. Faixa segura recomendada: 50-150 mmHg (para evitar oclusão completa ou risco).
Considerações especiais: Para pacientes com pressão alta ou circunferência de membro grande, podem ser necessários ajustes na pressão de insuflação. Se duas leituras de LOP diferirem em mais de 10 mmHg, faça uma medição adicional para precisão. Antes do exercício, infle o manguito até a pressão alvo e monitore o paciente por 1-2 minutos quanto a quaisquer reações adversas (por exemplo, dor intensa, dormência).

Medidas de resultado

Avalie os resultados funcionais no início (T0) e em 4 semanas (T1), 8 semanas (T2) e 12 semanas (T3) de pós-operatório. Use quatro medidas primárias.
Teste de sentar e levantar de 30 segundos¹⁴: Avalie a função muscular dos membros inferiores com o teste de sentar e levantar de 30 segundos. Instrua os participantes a completar o maior número possível de ciclos completos de pé a sentar em 30 s em uma cadeira padrão com os braços cruzados sobre o peito.
Teste de elevação do calcanhar unipodal de 1 min¹⁵: Avalie a resistência muscular da panturrilha do membro afetado foi avaliada usando o teste de elevação do calcanhar unipodal de 1 min. Registre o número total de repetições corretas, definidas como uma elevação completa do calcanhar sem compensação postural, concluída em 1 min.
Teste de caminhada de 6 minutos (DTC6)¹⁶: Medir a capacidade funcional de marcha com a DTC6. Registre a distância total em m que um participante poderia caminhar em uma superfície plana em 6 min, com monitoramento de segurança.
Avaliação subjetiva do joelho do Comitê Internacional de Documentação do Joelho (IKDC)^17,18: Avalie a função do joelho relatada pelo paciente usando o Formulário de Avaliação Subjetiva do Joelho do IKDC. Este questionário produz uma pontuação padronizada de 0 a 100, onde pontuações mais altas indicam melhor função do joelho.

Análise estatística

Análise estatística: Realize análises estatísticas usando o software SPSS (versão 27.0). Avaliar a normalidade das variáveis contínuas por meio do teste de Shapiro-Wilk. Apresentar dados com distribuição normal como média ± desvio padrão (±s) e relatar dados com distribuição não normal como mediana com intervalo interquartil [M(IQR)]. Resuma as variáveis categóricas como frequência e porcentagem [n(%)]. Antes do pareamento do escore de propensão, realizar comparações entre grupos de variáveis contínuas usando testes t de amostras independentes para dados normalmente distribuídos ou testes U de Mann-Whitney para dados não distribuídos normalmente; comparar variáveis categóricas usando testes χ² ou testes exatos de Fisher, conforme apropriado. Dadas as medições repetidas em quatro pontos de tempo (T0, T1, T2, T3), empregue equações de estimativa generalizada (GEE) para avaliar os efeitos do tempo, grupo e a interação tempo x grupo em cada medida de resultado. Se um efeito de interação estatisticamente significativo for observado, realize mais comparações de pares dentro e entre grupos. Para análises post hoc, aplique a correção de Bonferroni para ajustar para comparações múltiplas, definindo o limite de significância em p < 0,0083 (ajustado α = 0,05/6 comparações) para controlar a taxa de erro familiar. Lide com valores ausentes usando várias imputações: gere cinco conjuntos de dados imputados, analise-os separadamente e, em seguida, agrupe os resultados para produzir estimativas robustas. Utilizar testes estatísticos bilaterais, com nível de significância nominal de α = 0,05; Considere os resultados estatisticamente significativos se P < 0,05.

Resultados

Conforme determinado pelo teste do qui-quadrado (χ²), as características demográficas basais dos dois grupos, incluindo sexo (p = 0,822), idade (p = 0,053) e lado afetado (p = 0,733), foram comparáveis, sem diferenças estatisticamente significativas. No início do estudo (T0), testes t independentes revelaram que todas as medidas de resultados funcionais também foram semelhantes entre o grupo BFRT e o grupo controle.

Discussão

O principal desafio da reabilitação pós-operatória após a reconstrução do LCA reside não apenas na força do enxerto e nas técnicas de fixação, mas também na perda de força induzida pela atrofia muscular, particularmente a atrofia do quadríceps, que afeta mais diretamente a recuperação funcional e o cronograma para o retorno ao esporte¹⁹. O treinamento de alta carga geralmente não é viável logo após a cirurgia. O BFRT surgiu como uma alternativa de baixa carga, com...

Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo

Nome	Empresa	Número de catálogo	Comentários
Manguito de Restrição de Fluxo Sanguíneo	Zhengzhou Dongheng New Material Technology Co., Ltd.	T-BFR-0355	Usado para oclusão proximal da coxa durante treinamento de resistência com baixa carga
Detector de fluxo Doppler	SonoSite Inc., Bothell, WA, EUA	HFL38x (REF P07682-30)	Usado para avaliação vascular e verificação da restrição do fluxo sanguíneo
Software de Estatísticas IBM SPSS	IBM Corp., EUA	Versão 26.0	Usado para análise de dados e estatística