Artigo de método

Tratamento do Tumor Pancreático Benigno do Segmento Médio Usando Pancreatectomia Central Laparoscópica com Reconstrução do Ducto Pancreático de Ponta a Ponta

DOI:

10.3791/69368

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2 de janeiro de 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

Neste artigo

Resumo

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Este artigo apresenta a pancreatectomia central laparoscópica com anastomose ponta a ponta do ducto pancreático como uma importante abordagem cirúrgica para tumores benignos e malignos de baixo grau do pâncreas do segmento médio.

Resumo

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Tumores benignos e malignos de baixo grau do corpo pancreático do segmento médio representam um subconjunto prognósticamente favorável de neoplasias pancreáticas. Para esses tumores, as abordagens cirúrgicas historicamente empregadas na prática clínica incluem pancreatectomia distal, pancreatectomia do segmento médio seguida do fechamento do coto pancreático proximal e pancreaticojejunostomia ou pancreaticogastrostomia para o coto distal, enucleação local do tumor pancreático ou pancreaticoduodenectomia frontal. No entanto, essas abordagens históricas podem remover tecido pancreático excessivo, alterar a anatomia pancreática e intestinal nativa, causar traumas cirúrgicos significativos, levar a complicações pós-operatórias como vazamento anastomótico e correr o risco de lesões ao ducto pancreático principal (especialmente com enucleação local). Este estudo apresenta uma abordagem cirúrgica inovadora: pancreatectomia central laparoscópica (PLC) com reconstrução do ducto pancreático de ponta a ponta para tumores médios do pâncreas. Essa técnica preserva a anatomia fisiológica do pâncreas e restaura a continuidade principal do ducto pancreático. Nossos achados demonstram que a pancreatectomia central laparoscópica com reconstrução do ducto pancreático de ponta a ponta é um procedimento seguro e viável. Propomos que essa abordagem representa uma alternativa promissora para a resseção do tumor pancreático do segmento médio.

Introdução

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Tumores benignos do pâncreas do segmento médio incluem principalmente cistadenoma seroso, cistadenoma mucinoso e neoplasia mucinosa papilar intradutal (IPMN), juntamente com tumores malignos de baixo grau, como a neoplasia pseudopapilar sólida (SPN); Essas lesões geralmente apresentam um excelente prognóstico, com a resseção completa alcançando taxas de sobrevivência em 5 anos superiores a 95%1,2. Para esses tumores pancreáticos, a realização de pancreatectomia distal pode remover tecido pancreático excessivamente normal e causar comprometimento pós-operatório das funções endócrinas e exocrinaspancreáticas 3,4; realização de pancreatectomia do segmento médio seguida do fechamento do coto proximal e pancreaticojejunostomia ou pancreaticogastrostomia altera a anatomia nativa do pâncreas e dointestino 5; A enucleação local do tumor pancreático corre o risco de lesões ao ducto pancreático principal durante o procedimento e, para tumores malignos médios do pâncreas potencialmente de baixo grau, apresenta um risco oculto de resseçãoincompleta 6; Realizar a pancreaticoduodenectomia envolve diretamente um procedimento complexo com altos riscos, traumas significativos e potenciais complicações, como esvaziamento gástrico tardio, fístula pancreática, vazamento biliar e vazamento anastomóticogastrojejunal 7,8.

A pancreatectomia central laparoscópica (PLC) com reconstrução do ducto pancreático de ponta a ponta é um procedimento cirúrgico inovador e que preserva a função, projetado para tumores malignos benignos ou de baixo grau localizados no pescoço/corpo do pâncreas 9,10. Sua principal vantagem está na remoção precisa da lesão, ao mesmo tempo em que se restaura a continuidade fisiológica do ducto pancreático principal por meio de uma meticulosa reconstrução anastomótica de canal a ducto. Essa técnica preserva ao máximo a anatomia pancreáticanormal 11.

Comparado à pancreatectomia distal, pancreatectomia do segmento médio seguida pelo fechamento do coto pancreático proximal e pancreaticojejunostomia ou pancreaticogastrostomia para o coto distal e pancreaticoduodenectomia, este procedimento reduz significativamente a incidência de fístulapancreática pós-operatória 12. Crucialmente, preserva efetivamente a função endócrina e exocrina do pâncreasremanescente 13, mitigando substancialmente os riscos a longo prazo de complicações metabólicas, como diabetes mellitus recém-aparecido eesteatorreia 14,15. Assim, alcança um alto grau de integração entre cirurgia minimamente invasiva, precisão e preservação funcional.

A pancreatectomia central laparoscópica com reconstrução de ducto pancreático de ponta a ponta emprega principalmente a "Teoria do Fechamento de Pontes" do Professor Liu Rong. A seção a seguir detalha a técnica cirúrgica por meio de uma apresentação específicado caso 13.

As indicações para LCP com anastomose do ducto pancreático de ponta a ponta incluem principalmente: (1) tumores benignos ou malignos de baixo grau (como cistadenoma seroso, cistadenoma mucinoso, IPMN, SPN) confinados ao pescoço/corpo pancreático; o diâmetro ideal do tumor deve ser menor que 5 cm; (2) lesões que não invadam vasos principais (como veia porta, veia mesentérica superior) com margens de resseção negativas garantidas; (3) imagens pré-operatórias confirmando um ducto pancreático principal intacto e permeável tanto no lado cefálico quanto no da cauda, adequado para anastomose de ponta a ponta, e avaliação intraoperatória indicando uma distância entre os dois tocos pancreáticos inferior a 5 cm.

As contraindicações incluem principalmente: (1) câncer invasivo de pâncreas definido ou altamente suspeito; (2) invasão tumoral nos vasos críticos ao redor; (3) má condição do ducto pancreático remanescente (por exemplo, estenose severa, obstrução, discrepância significativa do diâmetro ou distância entre os dois tocos pancreáticos inferior a 5 cm) ou má textura pancreática que impede uma anastomose confiável.

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Protocolo

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O procedimento cirúrgico foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Popular Qingyuan, Universidade Médica de Guangzhou. O consentimento informado por escrito foi obtido da paciente e de sua família, aprovado pelo comitê de ética do hospital.

1. Informações gerais

NOTA: A paciente é uma mulher de 68 anos que apresentou um histórico de um mês de dor vaga na parte superior abdominal.

  1. Durante a avaliação, identifique uma lesão ocupante no corpo pancreático. Após a admissão, realize uma tomografia abdominal com contraste (Figura 1 e vídeo suplementar 1), que revela uma lesão ocupante no corpo pancreático, suspeita de cistadenocarcinoma, medindo aproximadamente 48 mm × 28 mm. Realize uma ressonância magnética abdominal (Figura 2 e vídeo suplementar 2), que demonstra uma massa no corpo pancreático mais compatível com uma Neoplasia Cística Serosa (NSQ); No entanto, não excluam a possibilidade de transformação maligna e incluam neoplasia pseudopapilar sólida no diagnóstico diferencial.
  2. Note o desconforto abdominal sintomático do paciente e os achados de imagem que sugerem alta probabilidade de lesão benigna, mas não podem descartar completamente malignidade. Estabeleça indicações cirúrgicas. Discuta a condição com a paciente e sua família, e prossiga com a escolha do tratamento cirúrgico.

2. Técnica cirúrgica

  1. Anestesia e acesso
    1. Certifique-se de que o paciente jejue por pelo menos 8 horas e evite tomar líquidos por pelo menos 4 horas antes da operação. Sob anestesia geral, realize intubação endotraqueal. Administre relaxantes musculares para alcançar o relaxamento abdominal. Inicie a cirurgia após confirmar sinais vitais estáveis após a anestesia. Após induzir a anestesia com sucesso, coloque o paciente em posição supina com as pernas abduzidas (posição de litotomia). Realize a desinfecção padrão da pele e aplique um drapeado estéril.
    2. Faça uma incisão vertical de 1 cm aproximadamente 5 cm abaixo do umbílico. Estabeleça o pneumoperitônio e insira um trocar de 10 mm sob visão direta. Sob orientação laparoscópica, coloque um trocar de 5 mm 2 cm abaixo da linha axilar anterior direita na margem costal, um trocar de 10 mm no local espelhado à esquerda, um trocar de 12 mm ao longo da linha média da clavícula direita ao nível do umbilico e um trocar de 5 mm no local simétrico à esquerda (Figura 3).
  2. Exploração
    1. Inicialmente, exploramos órgãos abdominais para avaliar a condição intraabdominal e garantir que não houvesse ascite evidente.
    2. Observe uma vesícula biliar distendida sem espessamento significativo da parede. Não identificar linfonodos marcadamente aumentados na cavidade abdominal. Confirme se o trato gastrointestinal está muito normal.
  3. Exposição e exploração do pâncreas
    1. Abra o ligamento gastrocólico usando um dissector ultrassónico. Divida a metade esquerda do ligamento segmentalmente até o plano avascular e continue a dissecação para a direita até a cabeça do pâncreas (Figura 4).
    2. Expor totalmente o pâncreas, observando sua aparência não edematosa e macia. Identifique uma massa localizada no pescoço e no corpo do pâncreas. Observe múltiplos cistos, cada um aproximadamente 0,3 × 0,3 cm, à direita da massa, e um único cisto medindo cerca de 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm acima e à esquerda. Note que todos os cistos são macios e bem circunscritos, sugerindo uma natureza benigna (Figura 5).
    3. Agora, planeje a resseção pancreática do segmento médio. Ajuste o procedimento cirúrgico definitivo de acordo com os resultados da patologia intraoperatória de seção congelada.
  4. Resseção pancreática do segmento médio
    1. Abra o omento menor. Retraa o estômago e o fígado para expor totalmente o pâncreas. Mobilize a borda inferior do pâncreas médio (Figura 6).
    2. Identifique a veia mesentérica superior e a raiz da veia esplênica. Prossiga com a dissecação para a esquerda ao longo da face posterior-inferior do pâncreas em direção à margem esquerda da lesão.
    3. Dissece a borda superior para expor a artéria hepática comum. Transecte o pescoço pancreático logo à direita da massa usando o dissecador ultrassónico. Divida bruscamente o ducto pancreático (aproximadamente 0,2 cm de diâmetro) com tesoura, observando o líquido pancreático transparente (Figura 7). Conclua a transeção do tecido pancreático restante e realize a hemostasia coagulando a superfície cortada.
    4. Liberte os vasos pancreáticos superiores. Isole a artéria esplênica e dissece cuidadosamente a parte posterior do corpo pancreático e a borda superior ao longo da artéria e veia esplênicas (Figura 8). Corte e divida todos os vasos que entram no pâncreas. Continue a dissecação até a margem esquerda da lesão (Figura 9).
    5. Transecte o pâncreas à esquerda da massa usando o dissecador ultrassônico. Divida acentuadamente o ducto pancreático (aproximadamente 0,3 cm de diâmetro), novamente observando o líquido pancreático claro. Divida o tecido pancreático restante e coagule a superfície cortada para a hemostase final.
  5. Recuperação de amostra e exame patológico
    1. Coloque o segmento central ressecado do pâncreas em um saco de coleta de amostras. Estenda a incisão umbilical aproximadamente 3 cm em direção ao umbilico para entregar a amostra.
    2. Envie a amostra para análise imediata em seção congelada. Ao receber o laudo de patologia dizendo "Lesão pancreática, favorecer tumor benigno", prossiga com a PLC planejada e a reconstrução do ducto pancreático de ponta a ponta (Figura 10).
  6. Reconstrução de ducto pancreático de ponta a ponta
    1. Aproxique as margens superiores do pâncreas com suturas Prolene 3-0 em forma de oito (Figura 11). Corte uma bainha de agulha de couro cabeludo calibre 24 em um stent de 11 cm e insira-o no ducto pancreático. Fixe o duto nas posições 6, 9, 12 e 3 horas usando pontos Prolene 4-0 em forma de oito (Figuras 12 e Figura 13).
    2. Coloque três pontos adicionais em forma de oito Prolene 3-0 para completar a anastomose pancreática de ponta a ponta.
  7. Inspeção final e colocação do ralo
    1. Lave a cavidade peritoneal com soro fisiológico normal e aspire até secar. Confirme a ausência de sangramento ativo ou vazamento pancreático.
    2. Introduza um dreno de silicone 24-French pela parede abdominal esquerda e posicione-o acima do pâncreas. Coloque outro dreno idêntico pela porta direita, posicionando-o abaixo do remanescente pancreático. Verifique a contagem correta de instrumentos e esponjas, e feche todas as incisões.
  8. Conclusão da operação
    1. Vale notar que o procedimento foi tranquilo e a anestesia foi satisfatória. Registre uma perda estimada de sangue de 20 mL. Confirme que o paciente permaneceu hemodinamicamente estável durante toda a operação. Transfira o paciente para a enfermaria em boas condições.
    2. O tempo total operatório foi de 155 min, incluindo aproximadamente 60 minutos aguardando a análise intraoperatória da seção congelada. Estime a perda de sangue intraoperatório em 20 mL. Confirme que a análise da seção congelada indicou uma lesão pancreática benigna.
    3. Implementar o manejo pós-operatório, incluindo status Nil Per Os (NPO), antibióticos, nutrição parenteral, análogos de somatostatina e inibidores da bomba de prótons. No dia pós-operatório (POD) 1, registre um nível de amilase de líquido ascítico de 44.323 U/L, interprete isso como uma fístula pancreática pós-operatória de grau B e gerencie com drenagem contínua. Reverifique a amilase do líquido ascítico no POD 4, observando uma diminuição para 1.277 U/L. Simultaneamente no POD 1, observe um nível sérico de amilase de 513 U/L, diagnosticando pancreatite concomitante. Após confirmar a normalização dos níveis séricos de amilase no POD 4, inicie uma dieta líquida completa.
    4. Documente a ausência de diabetes pré-operatório. Monitore os níveis de glicose no sangue em jejum pós-operatório, variando entre 6,2-7,7 mmol/L. Remova o dreno abdominal direito no POD 17 e libere o paciente no POD 21. Remova o dreno abdominal esquerdo na clínica ambulatorial uma semana após a alta. Durante a hospitalização, trate dos problemas ginecológicos concomitantes e da massa da perna, reconhecendo isso como fatores que contribuem para a estadia prolongada.

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Resultados

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Confirme o diagnóstico patológico final como cistadenoma seroso (variante microcística) (Figura 14). Revise a tomografia computorizada pós-operatória, que demonstra densidade parênquimata pancreática uniforme sem alterações exudativas ao redor e confirma a posição satisfatória do stent do ducto pancreático (Figura 15). No acompanhamento pós-operatório de um mês, realize um ultrassom abdominal mostrando alterações pancreáticas pós-operatórias com coleta mínima de...

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Discussão

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Atualmente, para tumores benignos ou malignos de baixo grau no pâncreas do segmento médio, devem ser reconhecidas as seguintes opções cirúrgicas: enucleação local do tumor pancreático, pancreatectomia distal, pancreatectomia do segmento médio com fechamento do coto proximal e pancreaticojejunostomia ou pancreaticogastrostomia para o coto distal, pancreatectomia central com anastomose ponta a ponta e pancreaticoduodenectomia 3,4,5,6

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Divulgações

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Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Agradecimentos

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Somos gratos aos nossos colegas na sala de cirurgia.

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Materiais

Lista de materiais utilizados neste artigo
NomeEmpresaNúmero de catálogoComentários
Sutura de polipropileno 3-0 (Prolene)Johnson & JohnsonW8522Usado para a margem pancreática superior e reconstrução de ponta a ponta
Sutura de polipropileno 4-0 (Prolene)Johnson & Johnson8551HUsado para sutura em forma de oito do ducto pancreático
5/10/12 mm  Porto laparoscópico / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STUsado para acesso laparoscópico durante cirurgia
Bisturi Harmônico (Dissector Ultrassónico) Johnson & JohnsonHARHD36Usado para divisão de tecidos e hemostasia
Hemoclips/Aplicador de Clipes Eca.544230Usado para cortar e dividir vasos que entram no pâncreas
LaparoscópioOlympusWA50002LUsado para visualização laparoscópica
Tubo de agulha para veias cabeludos (aparado para ~11 cm)Jiangxi Hongda Medicalhttps://item.jd.com/49417785121.htmlSegmento aparado usado como stent de duto pancreático

Referências

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